Intoxicación grave con verapamilo
Severe intoxication with verapamil
Morales MG,* Guerrero SG,* García GR,* Villalobos SJ,* Camarería AG,* Aguirre SJ,** Martínez SJ***
* Residentes de Terapia Intensiva. Terapia Intensiva Dr. Mario Shapiro del Centro Médico ABC. México, D.F.
** Subjefe de Terapia Intensiva. Terapia Intensiva Dr. Mario Shapiro del Centro Médico ABC. México, D.F.
]]> *** Jefe de la Terapia Intensiva. Terapia Intensiva Dr. Mario Shapiro del Centro Médico ABC. México, D.F.
Correspondencia:
Dr. Gustavo Morales Muñoz.
Sur 136 Núm. 116, Col. Americas,
Delegación Alvaro Obregón 01120,
México, D. F. Tel. 52–30–82–88
Fax: 52–30–82–86
E–mail: jmartinez@abchospital.com
]]> Resumen
Los calcioantagonistas, cada vez más usados en cardiología, son causas infrecuentes de intoxicaciones secundarias a intentos de suicidio o por mal uso de los mismos. Informamos de un caso con las manifestaciones clínicas clásicas descritas en la literatura y realizamos una investigación del tratamiento actual de dicha intoxicación.
Palabras clave: Bloqueadores de los canales de calcio. Choque. Acidosis láctica.
Summary
Calcium channel blockers are currently widely used to treat many cardiological alterations; however, overdose and poisoning have been associated with morbidity and mortality mainly in those patients with suicidal attempts. We report a case and review the pathophysiology of overdose, treatment, and prognosis.
Key words: Calcium antagonists. Shock. Lactic acidosis.
Introducción
Cada vez es más amplia la indicación de bloqueadores de los canales de calcio (BCC) en medicina, los cuales se usan en el tratamiento de la hipertensión arterial sistémica y pulmonar, angina de pecho, arritmias, hemorragia subaracnoidea, miocardiopatía hipertrófica, etc., por lo que la incidencia de intoxicaciones es más frecuente, aunque en la literatura se han reportado casos aislados.
]]> En Estados Unidos el reporte anual de 1998 de American Association of Poison Control Center Toxic Exposure Surveillance System, (AAPCC's TESS) fue de 61 muertes atribuibles aBCC,1 esta cifra representó el 7.9% de todas las muertes reportadas y el 1.7% de todos los pacientes intoxicados fallecieron. Los medicamentos asociados a esta muerte fueron: 34 por verapamilo, 11 por diltiazen, 9 por nifedipino, 6 por amlodipino y 1 paciente con BCC desconocido. Nosotros reportamos un caso de intoxicación severa con BCC asociado a choque refractario.
Presentación del caso
Paciente masculino de 34 años de edad, sin antecedentes de toxicomanías y con las siguientes patologías: hipotiroidismo congénito, el cual se diagnosticó tardíamente y sustituido con levotiroxina 100 µg cada 24 horas, un control reciente de pruebas de funcionamiento tiroideo se reportó adecuado, hipertensión arterial sistémica de 7 años de diagnóstico en tratamiento con verapamilo: 180 mg al día y losarían 50 mg al día; nefroesclerosis por hipertensión arterial sistémica, dislipidemia en tratamiento con atorvastatina. Por indicación médica inicia con dieta hipocalórica, hiposódica para reducción ponderal y habiendo una respuesta notable en el descenso en la presión arterial, por lo que son suspendidos los antihipertensivos 3 días previos al inicio del padecimiento actual.
Inició padecimiento actual 6 horas previo a su ingreso después de haber ingerido 20 tabletas de verapamilo de liberación prolongada (3,600 mg), encontrado por su padre que es médico, en cama, somnoliento, bradicárdico, sin auscultar tensión arterial, es trasladado al hospital en ambulancia, se realizó electrocardiograma (ECG) que mostró bloqueo AV de 2do grado Mobitz 1, con bloqueo de rama izquierda. TA 70/40 mm Hg, FC 40 por minuto, FR 16 por minuto, saturación por oximetría de pulso 94% (FIO2 21%). Presentó vómito, observándose restos de tabletas de verapamilo (7 tabletas). La gasometría se reportó: pH 7.32, PaO2 57 mm Hg, PaCO2 32 mm Hg, HCO3 16 mm Hg, lactato 6 mmol/L, anión gap 20, radiografía portátil de tórax normal. Resto de laboratorios (Tabla I).
Se realizó lavado gástrico a través de sonda nasogástrica y se administró carbón activado. A la exploración física, somnoliento, sin dificultad respiratoria, con piloerección, mucosas orales hidratadas, la auscultación pulmonar con adecuado murmullo vesicular, ruidos cardíacos rítmicos, disminuidos de intensidad sin soplos, abdomen globoso, timpánico, sin peristalsis, extremidades sin pulsos palpables, piel fría y llenado capilar de 6 segundos.
Reanimamos con líquidos, gluconato de calcio 4 g, dopamina que se tituló a 10 µg/kg/min y norepinefrina 15 µg/min, a pesar de manejo persistió chocado, con ritmo nodal y frecuencia cardíaca 40 por minuto; ECG con ritmo nodal y conduciendo con bloqueo de rama derecha de haz de His (Fig. 1), se decidió colocar marcapaso temporal (FC 70 por minuto). Se trasladó a UTI donde se recibió hipotenso (TA 79/39 mm Hg), con dopamina a 10 µg/ kg/min y norepinefrina 15 µg/kg/min, en ritmo de marcapaso y anúrico. Se administró 2 g de gluconato de calcio e hidrocortisona por choque refractario (se sospechó en crisis suprarrenal), solución salina al 0.9% a 1,000 mL/hora, dos horas después se auscultaron estertores crepitantes en ambos hemitórax, PVC 17 cm H2O, oximetría de pulso 89% (FIO2 100%); se realizó radiografía de tórax en la que se evidenció hipertensión venocapilar pulmonar; se inició ventilación no invasiva con IPAP 12, EPAP 6 H2O, FIO2 40%, se logra TAM 55 mm Hg y decidimos administrar furosemide 100 mg/dL mejorando la congestión pulmonar y los parámetros ventilatorios. El lactato sérico progresivamente disminuyó hasta valores normales a las 5 h. La hiperglucemia se corrigió hasta las 16 horas con insulina rápida subcutánea (Fig. 2).
]]> Siete horas después se administró glucagón 2 mg; 15 min posterior, evolucionó a bloqueo AV de primer grado y 1 hora más tarde a ritmo sinusal, por lo que se dejó marcapaso a demanda (Fig. 3). Progresivamente se disminuyeron las aminas hasta suspenderlas y es egresado por mejoría a las 72 horas con electrólitos séricos, glucosa y creatinina sérica normales, radiografía de tórax y ECG normales.
Discusión
El efecto clínico de la toxicidad con BCC es por bloqueo de los canales del calcio tipo L en las células miocárdicas, células musculares lisas y células beta pancreáticas,2 provocando bradicardia, retraso en la conducción miocárdica, vasodilatación periférica, hipoinsulinemia con hiperglucemia, acidosis láctica y finalmente choque, que fue la evolución del paciente.
La farmacocinética del BCC de liberación inmediata, tiene un inicio de acción entre 30 minutos y 3 horas con duración de hasta 6 a 10 horas. En los de liberación prolongada el inicio de acción se retrasa y los efectos tóxicos se alargan. La mayoría de los BCC se excretan con pocos cambios por la orina, se unen con alta afinidad a las proteínas con un volumen de distribución grande que hacen ineficaz su eliminación por hemodiálisis.
En el metabolismo normal los miocitos obtienen su energía de los ácidos grasos libres; en estado de choque por BCC los miocitos usan como fuente de energía a la glucosa, sin embargo la hipoinsulinemia evita la entrada de glucosa a éstos, causando disminución del inotropismo, resistencia vascular sistémica y finalmente choque, que es refractario a aminas vasoactivas.
En la literatura mundial hay pocos estudios reportados, por lo que no existen estudios doble ciegos aleatorizados, multicéntricos que avalen el uso de terapéuticas que a continuación comentaremos, sin embargo han demostrado utilidad clínica en pacientes severamente intoxicados con BCC.2–4
Los efectos tóxicos clínicos por los BCC se explican por los siguientes mecanismos:5 (TablaII).
]]> a) Dilatación del músculo liso vascular: BCC inhiben el influjo de calcio, interfiriendo con la unión intracelular y liberación de calcio intracelular.b) Disminución de automatismo cardíaco: la entrada de calcio a las células del nodo S A y AV
es lo que provoca la despolarización y automatismo de estos marcapasos autónomos normales en el corazón. La inhibición de la corriente de calcio dentro de las células miocárdicas, disminuye la frecuencia cardíaca y prolonga la conducción AV (alarga el intervalo PR).
c) Disminución de la contractibilidad miocárdica: impiden la entrada de calcio a las células miocárdicas y provocan un acoplamiento inadecuado de miocina–actina.
d) Alteración del metabolismo de los miocitos cardíacos: se desplaza el metabolismo normal cardíaco y la utilización de los ácidos grasos libres, forzando a las células miocárdicas a volverse dependientes de carbohidratos y al mismo tiempo la utilización de éstos es deteriorado por los BCC por los siguientes mecanismos:
1) Inhiben la liberación de insulina mediada por calcio por las células beta de los islotes de Langerhans, provocando hipoinsulinemia.
2) La intoxicación con BCC provoca resistencia a la utilización de insulina.
3) Existe una disminución importante de gasto cardíaco disminuyendo la disposición de sustratos (Tabla III).
Todo esto lleva a una situación caracterizada por estado de choque, disminución del gasto cardíaco (CO), disminución de resistencias vasculares sistémicas (RVS), acidosis láctica, provocando ineficiencia de la acción presora. Si persiste la hipotensión, lleva a un círculo vicioso de hipotensión, mayor hipoperfusión e incremento de la acidosis láctica, disminución de la efectividad de aminas endógenas y exógenas, llevando incluso a una depleción de vasopresina, como se ha demostrado en múltiples etiologías de choques refractarios (choque séptico, cardiogénico) (Fig. 4).6–9
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Aunque en la literatura no hay reportes de la utilización de vasopresina en estos casos, es una consideración lógica ya que durante el choque refractario existe evidencia de niveles séricos bajos de vasopresina.6,8–10
La dosis recomendada en choque refractario de vasopresina es: Infusión 0.01 a 0.04 U/minuto y recientes estudios han recomendado dosis que van de 2 a 6 U/hora.11,12
La terapia en estos pacientes inicia con el soporte respiratorio y adecuada ventilación; la hipotensión deberá ser manejada con líquidos, la cual deberá ser de hasta 2,000 mL/hora monitorizando la PVC ya que es factible que presenten insuficiencia cardíaca secundaria a fallo de bomba. El lavado gástrico se consideró ya que estos medicamentos se absorben en promedio en 2 horas, aunque la forma "retard" hasta en 14 horas, lo que amplía la ventana de tratamiento. El uso de carbón activado a dosis de 1 g/kg/ dosis es otra opción terapéutica, la inducción del vómito no es recomendada. El uso de calcio intravenoso es una opción terapéutica inmediata y de acción rápida, de preferencia deberá usarse cloruro de calcio (CaCl2), ya que 1 g de ésta equivale a 3 veces más en mEq que 1 g de gluconato de calcio. La administración deberá ser en bolos de 1 a 2 gramos de CaCl en 5 minutos, éstos se pueden repetir cada 10 a 20 minutos (ya que el efecto dura de 15 a 20 min) hasta que exista mejoría en la frecuencia cardíaca o la tensión arterial. Se ha reportado la utilización de 12 gramos de CaCl2 en 2 horas, hasta mantener una concentración sérica de calcio entre 13 a 15 mg/dL y deberá indicarse una infusión de CaCl2 de 20 a 50 mg/kg/h para mantener el efecto. El mecanismo de acción del calcio no es claro, parece ser que existe un incremento de gradiente a través de los canales de calcio bloqueados que permite mayor difusión del calcio al espacio intracelular, por lo que el tratamiento enérgico con calcio deberá ser agresivo. La hipercalcemia iatrogénica no deberá evitar el tratamiento intensivo con calcio y se podrán monitorizar niveles de calcio cada 1–2 horas.
La terapia euglucémica con hiperinsulinemia que se inició en un principio en animales2,13 tiene efecto inotrópico positivo en estos pacientes y hay evidencias que sugieren que el incremento de la entrada de calcio a los miocitos es responsable de este efecto,3 además como mencionamos los BCC bloquean la liberación de insulina e incrementan la demanda de carbohidratos por el miocardio, las recomendaciones van de 0.1 a 1.0 unidad/kg/hora de insulina con administración adjunta de glucosa (hasta 23 g/hora) que ha comprobado igual efecto en humanos,4 su efecto máximo se alcanza en 30 minutos a 1 hora.
La segunda línea del manejo, la cual es simultánea con la primera, es el uso de aminas vasoactivas; no existe consenso de cuál usar primero, sin embargo considerando la presión arterial y la frecuencia cardíaca se podrá utilizar en caso de bradicardia isoproterenol a dosis de 2 a 10 mg/minuto, el uso de atropina en estos casos es controversial. Cuando exista hipotensión severa conpredominio de vasoplejía debe utilizarse adrenalina (hasta 1–10 µg/min), dopamina (6 – 25 µg/ kg/minutos), noradrenalina (1 – 30 µg/min)12 y si persiste el choque, dobutamina 2.5 a 20 µg/kg/ min. Considerar la colocación de marcapaso, que fue una opción terapéutica aplicada a nuestro paciente por bradicardia y choque refractario a aminas, si no hay respuesta el balón de contrapulsación intraaórtico sería una opción más. En caso de hipotensión refractaria se considerará uso de glucagón a dosis 2–5 mg en un minuto, seguido de una segunda dosis a los 5 minutos de 4 – 10 mg, una vez obtenida respuesta, se mantendrá esa dosis/hora en infusión.10 Ver Anexo para la secuencia rápida de tratamiento.
Conclusión
La intoxicación por BCC cada vez es más frecuente en la población general por lo que se deberá de estar preparado para el correcto tratamiento de esta urgencia, evitando complicaciones catastróficas para el paciente, permitiendo la recuperación del estado hemodinámico en las primeras 24 horas. Se agrega (Tabla IV) de secuencia rápida del manejo de intoxicación de BCC.
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