Asociación de resincronizador biventricular y desfibrilador cardioverter automático implantable
Association of biventricular resynchronizer and implantable cardioverter defibrillator
Rogelio Robledo Nolasco,* José Constancio Ruiz Soto,* Francisco Méndez Espinoza,* Rafael Trujillo Cortés,* Mario Blanco Canto*
* Servicio de Hemodinamia y Electrofisiología. Centro Médico Nacional 20 de Noviembre ISSSTE.
]]> Correspondencia:
Resumen
]]> La insuficiencia cardíaca avanzada es un problema de salud mundial a pesar de la terapéutica actual. Los pacientes con miocardiopatía dilatada (MCD) presentan muerte súbita por arritmias ventriculares en el 30% al 60%. Tanto el desflbrilador cardioverter automático implantable (DCAI) como la resincronización biventricular (RBV) en forma independiente han demostrado ser efectivos y seguros para lo que fueron destinados. Actualmente están en proceso varios estudios asociando estos dispositivos y los resultados son alentadores. El propósito del presente trabajo es reportar los primeros tres casos en México con ambos dispositivos, en uno se asoció un marcapaso con un DCAI y los otros dos con dispositivos que tienen ambas funciones. Se incluyeron tres hombres con edades de 63, 65 y 54 años, dos de ellos con historia de infarto, en clase funcional de la NYHA de II a IV, fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (FEVI) de 25, 35 y 25%. Los tres mejoraron su clase funcional y la FEVI y dos han presentado descargas del DCAI.Palabras clave: Miocardiopatía dilatada. Resincronización biventricular. Desfibrilador cardioverter automático implantable.
Summary
Congestive heart failure (HF) remains a major and growing public health problem despite recent therapeutical developments. Thirty to sixty percent of patients with dilated cardiomyopathy (DCM) die suddenly from cardiac arrhythmias. Cardiac resynchronization therapy (CRT) and implantable cardioverter defibrillator (ICD) therapy are effective treatments for HF with a wide QRS and for ventricular arrhythmias respectively. Several trials are currently being performer to evaluate the cardiac resynchronization and implantable cardioverter defibrillator therapy with good results. The objective of this paper is to report the first three patients, in Mexico, that have received this combined therapy. In one patient, a three cameral pacemaker was associated with a unicameral ICD and the other two received a device with both functions. Patients were men, aged 63, 65, and 54 years, two of them with previous myocardial infarct and functional class II to IV of the NYHA. Left ventricular ejection fraction was of 25% in two patients and of 35% in the other. All patients improved their functional class and LVFE, two patients presented discharges of the ICD.
Key words: Dilated cardiomyopathy. Biventricular resynchronization. Implantable cardioverter defibrillator.
Introducción
La cardiología actual tiene dos grandes problemas a resolver, éstos son, la muerte súbita y la insuficiencia cardíaca resistente a tratamiento médico. Estas dos entidades coexisten, así los pacientes que tienen MCD presentan muerte súbita en el 64%, 59% y 33% cuando tienen clase funcional II, III y IV de la New York Heart Association (NYHA) respectivamente y fallecen más por falla cardíaca cuando más deteriorada es su clase funcional.1 El DCAI desde su nacimiento ha demostrado ser efectivo en el tratamiento de taquicardia ventricular (TV) o fibrilación ventricular (FV).2,3 Así también ha demostrado ser superior a los antiarrítmicos en la prevención secundaria de muerte súbita cardíaca.4–6 Los estudios de prevención primaria como el MADIT7 y el MUSST8 reportan mayor sobrevida en pacientes con taquicardia ventricular no sostenida y baja FEVI tratados con DCAI comparado con pacientes tratados con fármacos antiarrítmicos. Por otra parte, a mediados de la década pasada surge la llamada resincronización biventricular para el tratamiento de los pacientes con miocardiopatía dilatada, la cual consiste en la estimulación simultánea del ventrículo izquierdo (VI) con el ventrículo derecho (VD), restableciendo la secuencia electromecánica.9–11 Hasta el momento existen pocos reportes que se asocien el DCAI y la RBV en un solo dispositivo, hipotéticamente juntos serían de mayor beneficio. El estudio CAT12 incluyó pacientes con MCD sin evidencia de eventos arrítmicos y se detiene el estudio prematuramente porque la mortalidad, a un año, era semejante (la diferencia era sólo del 2.6%) en los que tenían y los que no tenían DCAI. Por otra parte Kuhlkamp V et al13 reporta mayor beneficio en esta asociación cuando además de MCD existen arritmias graves. Recientemente, el estudio MIRACLE ICD14 demuestra nuevamente la mejoría clínica de los pacientes y aunque su propósito no era valorar mortalidad, ésta fue del 7.5% a 6 meses cuando se asocian ambos dispositivos. En el presente trabajo reportamos los primeros tres casos en México donde se asocian el DCAI y la RBV en pacientes con MCD y presencia de arritmias ventriculares graves, los cuales hasta el momento presentan una evolución adecuada.
]]> Material y métodos
Primer caso
Hombre de 63 años con historia de infarto previo y MCD secundaria, en clase funcional II de la NYHA, con FEVI del 25%, DDVI de 61 mm y que fue hospitalizado por presentar taquicardia ventricular sostenida (TVS) de 180 lpm con trastorno hemodinámico, por lo cual recibió cardioversión externa. El electrocardiograma basal con ritmo sinusal y QRS de 80 ms sin ondas de necrosis. El estudio de medicina nuclear no reveló isquemia ni tejido viable. En un mismo tiempo se realiza coronariografía, ventriculografía y estudio electrofisiológico (EEF), no se encuentran lesiones coronarias y se ratifica la FEVI antes mencionada. En el EEF se desencadenan tres diferentes TVS, la primera en forma espontánea con ciclo de 330 ms (181 lpm), las otras dos desencadenadas con un extraestímulo, una con ciclo de 400 ms y la otra de 510 ms. El paciente acepta la RBV y la implantación de DCAI en dos dispositivos diferentes, lo anterior debido a que en el país aún no existía un dispositivo con ambas funciones.
La implantación de ambos dispositivos se realiza en forma simultánea. Por subclavia izquierda se implanta un DCAI unicameral (Profile MD V186HV3, Ventritex), el electrodo se colocó en la punta del ventrículo derecho, la taquicardia de 181 lpm aparece espontáneamente la cual tiene un umbral de defibrilación de 8 J y solamente se aplicaron 2 descargas. Se dejó programado manejo para dos taquicardias, la de ciclo de 400 ms con 2 rampas de 8 latidos al 85% y desfibrilaciones a 8, 12 y 30 J y la de ciclo de 330 solamente con mismas descargas. Para la RBV se utilizó una fuente bicameral (Trilogy de St Jude), dos electrodos de tornillo, uno de seno coronario (Medtronic 2188) y un adaptador en "Y". Se realizó senocoronariografía retrógrada con un catéter multipropósitos colocado por subclavia izquierda, las incidencias que utilizamos fueron la ante–roposterior con craneal de 40 grados (AP), la oblicua anterior derecha (OAD) y la oblicua anterior izquierda a 30 grados (OAI), mismas que se utilizaron para la introducción del electrodo. Por tres punciones de la subclavia derecha se introducen los electrodos, se coloca el primero de tornillo en tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD), el del seno coronario a la gran vena cardíaca y finalmente el de la orejuela derecha (Fig. 1). Los umbrales medidos fueron adecuados, los electrodos ventriculares se conectaron al adaptador en "Y", el ánodo al TSVD y el cátodo al SC y éste a su vez al puerto ventricular. Se deja programado en modo DDDOV con retardo AV de 100 ms, el QRS estimulado fue de 160 ms.
Durante su seguimiento de 3 años su clase funcional de la NYH A es I, alcanza 8 mets en la prueba de esfuerzo y FEVI es del 40%. Ha presentado 22 eventos arrítmicos, 5 resueltos con terapia antitaquicardia y 17 descargas efectivas, no ha presentado interferencia entre ambos dispositivos. Posterior a un año se le tuvo que recambiar la fuente debido a agotamiento prematuro.
Segundo caso
]]> Masculino de 65 años de edad el cual tiene historia de obesidad, hipertensión arterial sistémica, hipercolesterolemia y un infarto previo. Su padecimiento lo inició con dolor precordial en reposo por lo cual se le realiza coronariografía de urgencia, en ésta, se documenta lesión del 95% en la descendente anterior a la cual se le implanta un stent y queda sin lesión residual. Por ecocardiografía la FEVI fue del 30%. Cinco días después del procedimiento de intervencionismo presenta tres episodios de taquicardia ventricular monomórfica sostenida (TVMS) de 180 lpm por lo cual se realiza cardioversión eléctrica, sin evidencia de isquemia. Acepta implantación de DCAI y RBV. El dispositivo implantado (Medtronic InSync ICD, Model 7272) tiene ambas funciones y consiste de una fuente que pesa 112 g, que tiene tres puertos, uno atrial y dos ventriculares, tres electrodos, uno de ellos del DCAI de fijación activa, el del SC (Medtronic 2187 con el sistema de introducción AttainTM LDS Model 6216) y el atrial. El acceso fue por subclavia izquierda con tres punciones independientes, se introdujo primeramente el electrodo del VD el cual se fijó en el septum medio, los umbrales de sensado y estimulación fueron adecuados. Con estimulación rápida (180 ppm) se indujo una TVMS que degenera rápidamente a fibrilación ventricular; en total se aplicaron 4 descargas en 3 inducciones, el umbral fue de 16 J. Se programa una ventana de taquicardia hasta 170 lpm con 1 rampa de antitaquicardia y la ventana para FV con descargas de 16, 24 y 34 J. Una vez instalado el DCAI se canutó el SC con el catéter guía, se realiza senocoronariografía retrógrada en OAI, OAD y AP, se elige la vena posterolateral en donde se deposita el electrodo de SC y se obtienen umbrales de sensado y estimulación adecuados, se extrae el catéter guía seccionándolo en sentido longitudinal sin que el electrodo se movilizara de su posición. Finalmente se coloca el electrodo al atrio derecho. Cada electrodo se fija a su puerto correspondiente, una vez posicionados en el sitio adecuado (Fig. 2). El marcapaso se deja programado en DDDOV, con retardo AV fijo de 120 ms, el QRS estimulado fue de 180 ms (el basal era de 140 ms).
En el seguimiento de 6 meses, no ha habido evento arrítmico. Su clase funcional es I de la NYHA, alcanza 7 mets en la PE y su FEVI en el ECO es del 40%.
Tercer caso
Paciente masculino de 54 años de edad sin antecedentes de importancia. Inició su padecimiento con un evento de muerte súbita abortada, por lo cual es referido a nuestro hospital. El ECO reporta DDVI de 84 mm, con FEVI del 20%. Se le realiza coronariografía y ventriculografía, no se documentan lesiones coronarias angiográficas y se corrobora la FEVI. Acepta la implantación de DCAI y RBV, los elementos que conforman este dispositivo (CONTAK CD Guidant) son semejantes al del anterior paciente solamente difiere en las características del electrodo del SC y la forma en que se implanta, ya que éste tiene el sistema Easytrak. Nuevamente, el acceso fue por subclavia izquierda, primeramente se introdujo el electrodo del cardioverter en el ápex del VD donde los umbrales de estimulación y sensado fueron adecuados. No se pudo inducir TV con estimulación rápida o con extraestímulos, por lo cual se induce FV con T–shock, después de 3 inducciones y 3 descargas el umbral de desfibrilación fue de 7 J. Se dejó programada una zona de TV menor a 170 lpm con 2 terapias antitaquicardia y otra zona de FV con descargas de 7 J, 11 J y 31 J. Posteriormente se introdujo catéter guía y se canutó el SC, se realizó nuevamente senocoronariografía en las mismas incidencias antes mencionadas, se avanzó con el sistema Easytrack una guía (HI–Toque Whisper MS wire) 0.014" y se pasó a la vena posterolateral hasta la parte más distal. A continuación se introdujo el electrodo a través de la guía, hasta lo más profundo, donde se miden umbrales de sensado y estimulación, acto seguido a través del electrodo se avanza la guía de soporte (Finishing wire) y se retira el catéter guía sin que se desplace el electrodo y finalmente se extrae esta guía (Fig. 3). Una vez hecho lo anterior se coloca el otro electrodo a la orejuela derecha. Cada electrodo fue fijado al puerto correspondiente. El marcapaso se dejó en modo DDDRV con retardo AV de 100 ms, frecuencia básica de 70, máxima de 140, el QRS estimulado fue de 150 ms mientras que el basal era de 160 ms.
En el seguimiento de 45 días, presentó 3 descargas inapropiadas por mal sensado de la espiga atrial, por lo cual se disminuyó la sensibilidad. La clase funcional de la NYHA es de I, alcanzó 8 mets en la PE y la FEVI es del 28%.
Discusión
Gronda et al15 ha referido que la MCD es una pandemia por el gran número de pacientes que la sufren en todo el mundo. En Estados Unidos de América se destinan alrededor de 40 billones de dólares para el tratamiento de esta patología y su incidencia por año en ese país es de 400,000 nuevos casos, mientras que en Europa es de 580,000.16,17 La principal causa de la miocardiopatía dilatada es la cardiopatía isquémica, en nuestro reporte dos de los tres pacientes tenían historia de infarto previo. Una vez hecho el diagnóstico de falla cardíaca grave la esperanza de vida es de 3.2 y 5.4 años para hombres y mujeres respectivamente.18 En el estudio Framingham la sobrevida a 1, 2, 5 y 10 años en hombres fue de 57%, 46%, 25% y 11% mientras que en mujeres fue 64%, 56%, 38% y 21% respectivamente.18b Como mencionamos arriba, un gran porcentaje de pacientes con MCD presentan muerte súbita por arritmias, hay reportes que refieren que la RBV por sí sola disminuye la incidencia de la mortalidad total en estos pacientes.20–23
La indicación del DCAI fue TVS en dos pacientes que les causaba trastorno hemodinámico y uno por episodio de muerte súbita abortada, esto es, prevención secundaria. Las indicaciones para la RBV fueron la clase funcional, el DDVI y la FEVI y no se consideró el ancho del QRS, ya que en dos era menor de 120 ms diferente a lo que se reporta en la literatura, incluso se toma como criterio de inclusión, nosotros no lo consideramos así, ya que se ha demostrado que el ancho del QRS no es un buen predictor de desincronía ventricular.24–27 En el primer paciente tuvimos que asociar un DCAI y un marcapaso tricameral "adaptado", lo anterior debido a que aún en nuestro país no había disponibilidad de un solo dispositivo con las dos funciones, no hemos encontrado interacción entre ambos y las terapias y descargas han sido apropiadas. En la literatura solamente encontramos un reporte semejante, Walter S et al,28 aplica dicha asociación en 3 de los 5 pacientes que estudia, dos de ellos recibieron descargas inapropiadas por mal sensado del DCAI. Los otros dos pacientes recibieron dispositivos de diferentes casas comerciales cada uno con diferencias en su sistema de introducción del electrodo del SC, ambos sistemas facilitan enormemente la implantación de este electrodo en el sistema venoso y por tanto disminuye el tiempo de fluoroscopía y quirúrgico total. Como en la mayoría de las series publicadas los pacientes mejoraron su clase funcional de la NHYA, incrementaron los mets en la prueba de esfuerzo y se incrementó su FEVI de 26.6 ± 2.8 a 37.3 ± 4.6.25–27
Varios estudios están en proceso para investigar la asociación de estos dispositivos en los pacientes que tienen MCD. La implantación de este dispositivo debe tener clara indicación por ambos lados ya que no todos los pacientes con MCD ameritan DCAI, así lo demostró el estudio CAT13 en el cual se incluyeron 50 pacientes con DCAI y 54 pacientes en el grupo control, al año y a los 5 años fallecieron 4 y 2 pacientes y 13 y 17 en forma respectiva. Ansalone G et al29 refiere que ambos dispositivos están indicados en pacientes con evento de MSA, falla cardíaca con bloqueo de rama izquierda del haz de His y posiblemente en aquellos que sólo presentan las dos últimas características. Bochiardo et al30 reporta una mortalidad total del 12.5% al asociar DCAI y RBV y de este porcentaje sólo el 2.1% es por arritmias. Kuhlkamp V et al13 ha demostrado que cuando los pacientes tienen indicación de ambos dispositivos la efectividad del DCAI es mayor, de 81 pacientes que incluyeron en su estudio, 26 presentaron arritmias ventriculares y en el seguimiento promedio de 6 meses fallecieron sólo 5 pacientes de falla cardíaca. Por tanto y hasta el momento nos queda claro los pacientes con MCD deben tener indicación de DCAI para que se asocie con la RBV Recientemente fueron publicados los resultados del estudio MIRACLE ICD,14 todos los pacientes tenían indicación de ambos dispositivos en un grupo (187 pacientes) mantiene la función de los dos y en el otro (182 pacientes) sólo del DCAI, la mortalidad a 6 meses fue de 7.5% y 8.2% respectivamente, la metodología de este estudio, por sí misma, no nos permite saber si a los pacientes con ambos dispositivos les va mejor.
En nuestro país aún el número de DCAI implantados es muy reducido y la implantación de ambos dispositivos en un solo paciente lo es más y esto es debido a los problemas económicos más que la falta de pacientes o de tecnología.
Conclusiones
]]> La asociación de DCAI con RBV en paciente con miocardiopatía dilatada es posible y efectiva, tanto con dispositivos por separado como en uno solo. Si la RBV ha demostrado mejoría en la calidad de vida se espera que la asociación con DCAI incida en la mortalidad y por tanto se obtengan mayores beneficios. La asociación de marcapaso con DCAI en forma independiente es altamente segura cuando se establece una distancia de cuando menos 2.5 cm entre las puntas de los electrodos del desfibrilador y del marcapaso. El avance del diseño del sistema de introducción del electrodo del SC facilita la técnica y eleva las posibilidades de éxito.
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