Valoración ecocardiográfica bi y tridimensional de aneurisma no roto del seno de Valsalva
Unruptured sinus of Valsalva aneurysm. Bi and three–dimensional echocardiography approach
Clara A Vázquez–Antona,* Julio Erdmenger Orellana,* Francisco Javier Roldan,* Ángel Romero–Cárdenas,* Jesús Vargas–Barrón*
* Departamento de Ecocardiografía, Instituto Nacional de Cardiología "Ignacio Chávez", México D.F.
]]> Correspondencia:
Recibido: 16 de mayo de 2005
Aceptado: 30 de mayo de 2005
Resumen
Los aneurismas de los senos de Valsalva son malformaciones raras que pueden ser congénitas o adquiridas. La causa más común de los adquiridos es la endocarditis aórtica. Actualmente la ecocardiografía se ha convertido en el método diagnóstico de elección. Se presentan dos pacientes en edad pediátrica con aneurismas del seno de Valsalva no roto y manifestaciones de falla cardíaca secundaria a insuficiencia aórtica aguda. Se compararon las imágenes ecocardiográficas bidimensionales transtorácicas y transesofágicas y en uno de ellos tridimensionales, analizando la calidad de la imagen, localización y detalles anatómicos del aneurisma, obstrucción o compresión de estructuras adyacentes y la presencia de otros defectos asociados. Se demuestra la utilidad de la valoración ecocardiográfica tridimensional en el abordaje diagnóstico de estas lesiones.
Palabras clave: Aneurisma del seno de Valsalva. Ecocardiografía tridimensional. Cardiopatías congénitas. Ecocardiografía transesofágica.
Summary
Aneurysm of the sinus of Valsalva is a rare anomaly that can be congenital or acquire. The most common among the acquire is aortic endocarditis. At the present time echocardiography has be come the election diagnostic method. We present two pediatric patients with unrupture aneurysm of the sinus of Valsalva and cardiac failure secondary to a acute aortic insufficiency manifestations. Transthoracic and transesophageal bidimensional images were compared, in one of them also three–dimensional image. Assessing the quality of images, localization and anatomical morphology of aneurysm, obstruction or compression and presence of associated defects. The usefulness of the three dimensional echocardiography assessment for these congenital malformations is demonstrated. (Arch Cardiol Mex 2005; 75: 148–153)
Keywords: Unruptured aneurysm of the sinus of Valsalva. Three–dimensional echocardiography. Congenital heart disease. Transesophageal echocardiography.
Introducción
]]> Los aneurismas de los senos de Valsalva aórticos son malformaciones raras que se presentan en menos del 0.1% de los pacientes con cardiopatías congénitas y en 0.05% de los casos de autopsia.1 Por lo general, sonde origen congénito y en ocasiones asociados a endocarditis bacteriana. La utilidad de la ecocardiografía bidimensional transtorácica y transesofágica en el diagnóstico de estas lesiones está bien establecida, sin embargo el advenimiento de técnicas nuevas como la ecocardiografía tridimensional han permitido definir con mayor precisión la morfología de diversas cardiopatías congénitas.2En este trabajo se presentan dos pacientes en edad pediátrica con aneurismas de seno de Valsalva no rotos asociados a endocarditis infecciosa, en quienes el diagnóstico se realizó con ecocardiografía bidimensional y en uno de ellos se complementó la valoración morfológica con ecocardiograma tridimensional.
Caso l
Paciente masculino de 9 años, asintomático hasta un mes antes de su ingreso cuando se le detectó soplo cardíaco. Ingresa por insuficiencia cardíaca descompensada. Al examen físico con pulsos amplios y soplo mesotelesistólico y diastólico largo en el foco aórtico. La radiografía de tórax con cardiomegalia grado I e hipertensión venocapilar pulmonar. Elecocardiogramatranstorácico (ETT) mostró en la aproximación paraesternal en ejes largo y corto un aneurisma no roto del seno de Valsalva no coronariano que protruía hacia la aurícula izquierda, insuficiencia aórtica severa y dilatación del ventrículo izquierdo con compromiso de la función ventricular izquierda (Fig. 1). Las imágenes transesofágicas (ETE) en corte transversal a nivel de la base confirmaron la presencia de un aneurisma no roto del seno de Valsalva no coronariano con flujo sistolodiastólico y destrucción de la valva, el cual comprimía el atrio izquierdo sin condicionar compromiso hemodinámico. El aneurisma se continuaba hacia la aorta ascendente (Fig. 2). La adquisición de imágenes ecocardiográficas transesofágicas para reconstrucción tridimensional se realizaron con un transductor multiplanar de 5–7 MHz y se procesaron con sistema Echo–Scan (versión 4.0 TomTec Gmb H Munich; Germany). Las imágenes tridimensionales en cortes sagitales y coronales mostraron con detalle el sitio de origen del aneurisma, su extensión y compresión del atrio izquierdo además de la destrucción de la valva no coronariana (Figs. 3 y 4). La cirugía confirmó los hallazgos. Se realizó cambio valvular por prótesis de St. Jude de 19 mm y resección del aneurisma con buenos resultados. El estudio anatomopatológico mostró tejido fibroso reparativo con pequeña vegetación fibrinoide compatible con endocartitis infecciosa en fase de resolución.
Caso 2
Masculino de 6 años de edad, con historia de fiebre y manifestaciones de insuficiencia cardíaca, se estableció el diagnóstico de endocarditis aórtica. Al examen físico se encontró con pulsos amplios, frémito supraesternal, chasquido de apertura, soplo sistólico y mesotelediastólico enfoco aórtico, irradiado a vasos del cuello. El electrocardiograma con hipertrofia y dilatación del ventrículo izquierdo. Las imágenes bidimensionales transtorácicas en ejes paraesternal largo y corto mostraron un aneurisma del seno de Valsalva coronariano derecho no roto que comprimía el atrio derecho sin condicionar alteraciones hemodinámicas, con vegetaciones en la válvula aórtica y aorta ascendente e insuficiencia aórtica severa (Fig. 5). En el ETE se observó válvula aórtica bivalva con insuficiencia severa, vegetaciones en la valva coronariana derecha, así como aneurisma del seno de Valsalva coronariano derecho no roto de 20 x 30 mm, con compresión del atrio y ventrículo derechos (Fig. 6). Los hallazgos quirúrgicos corroboraron el diagnóstico. Se realizó cambio valvular con implante de prótesis biológica INC (porcina con tronco de aorta y sin anillo) No. 22 y resección del aneurisma. El estudio anatomopatológico concluyó endocarditis bacteriana aguda y subaguda. Desarrolló bloqueo AV completo por lo que se le colocó marcapaso endocárdico. La evolución posterior fue satisfactoria.
]]> Discusión
Se ha considerado a los aneurismas de los senos de Valsalva como malformaciones congénitas ya que la patología fundamental de este tipo de anomalía es la separación entre la capa media de la aorta y el sitio de inserción de las valvas aórticas en su porción posterior.3 La capa media de la aorta se retrae y no forma parte del seno de Valsalva dilatado, el cual está formado de fibras de colágeno densas sin fibras musculares o tejido elástico. También se presentan secundarios a otras enfermedades sistémicas como sífilis, ateroesclerosis y endocarditis bacteriana. Cuando son adquiridos por lo general involucran a más de un seno de Valsalva y raramente se asocian a otras malformaciones congénitas, sin embargo, en ocasiones puede ser imposible determinar si la endocarditis es la causa o consecuencia del aneurisma. El seno coronariano anterior o derecho es el más frecuentemente involucrado, el no coronariano o posterior derecho está afectado en el 20% aproximadamente y el menos afectado es el seno coronariano izquierdo.4 Los aneurismas no rotos pueden comprimir las cavidades cardíacas, las estructuras vasculares adyacentes o entrar al espacio pericárdico. Se han reportado casos de obstrucción a la vía de salida del ventrículo derecho,5,6 del ventrículo izquierdo,7 disección de septum interventricularu obstrucción coronaria.8 La aorta ascendente por lo general se encuentra dilatada.
Los pacientes con aneurismas no rotos son asintomáticos en las primeras décadas de la vida,9–11 sólo presentan síntomas por las alteraciones hemodinámicas que condicionan por la compresión de estructuras adyacentes o anomalías de la válvula aórtica como engrosamiento de las valvas o insuficiencia la cual es frecuente como resultado del prolapso de la cúspide o distorsión del aparato valvular,12 tal como se manifestó en los 2 casos que se presentan.La ecocardiográfica bidimensional transtorácica es el método diagnóstico inicial de elección,5,9,13 proporciona información valiosa acerca del seno involucrado y las características anatómicas del aneurisma como se muestra en uno de nuestros casos, determina si existe obstrucción o ruptura a estructuras adyacentes y evalúa las anomalías asociadas; excluye además diagnósticos diferenciales como el túnel aorta–ventrículo izquierdo, sin embargo, el abordaje transesofágico está indicado como método complementario11,14–16 en donde se valora la dilatación de los senos aórticos asociados con los aneurismas y la presencia de la insuficiencia aórtica.
Con el advenimiento de la ecocardiografía tridimensional se ha logrado una mejor definición anatómica en diversas cardiopatías congénitas, incluyendo las alteraciones de la válvula aórtica.2,17 La ecocardiografía tridimensional ofrece una mejor evaluacióny entendimiento del defecto con detalles anatómicos de la localization e integridad de los aneurismas y su relación con estructuras adyacentes, confirmando que este método es de gran utilidad para definir la cardiopatía ya que proporciona detalles anatómicos útiles en la planeación del abordaje y tratamiento quirúrgico, es un método novedoso con aplicación en el estudio preoperatorio de los pacientes con éste y otros defectos cardíacos. El tratamiento quirúrgico está indicado aun en los pacientes asintomáticos, ya que pueden ser fuentes embolígenas8,18,19 y por el riesgo de ruptura.20 No se conoce la historia natural de los aneurismas no rotos ya que como se ha comentado son lesiones que no son detectadas por ser asintomáticas.
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