La distribución de recursos escasos en la atención de salud con base en la Teoría de las necesidades, ¿una idea añeja?

The distribution of healthcare scarce resources based on the Theory of needs; an old idea?

Alejandra Zúñiga-Fajuri

Universidad de Valparaíso, Chile; Universidad Diego Portales, Chile, alejandra.zuniga@uv.cl

Recepción: 9 de febrero de 2012.
Aprobación: 24 de enero de 2013.

Abstract

This paper discusses the moral dilemmas associated with the distribution of scarce resources, such as healthcare, in regard to Marx's principle of needs. It seeks to respond to the difficulties that conceptualization and boundaries of the concept of needs involve. We also study the ethical implications of giving space to personal responsibility or efficiency for the purpose of allocating scarce resources. We conclude, from the perspective of the analytical Marxism, that the satisfaction of basic necessities should prevail over distribution based on personal responsibility and individual contribution.

Key words: health, scarce resources, distribution, moral dilemmas.

Resumen

Se analizan los dilemas morales asociados con la distribución de recursos escasos —como el cuidado sanitario— en atención al principio de las necesidades de Marx, para lo cual se intenta responder a las dificultades que presenta tanto su conceptualización como su delimitación. Se estudian, además, las consecuencias éticas de reconocer un espacio al criterio de la responsabilidad personal o a la eficiencia para los efectos de adjudicar recursos escasos para concluir, desde la perspectiva del marxismo analítico, que si son nuestras necesidades lo que "nos hace humanos", su satisfacción debiera primar por sobre la distribución, con base en la responsabilidad personal o contribución individual.

Introducción¹

¿Puede el principio distributivo de la "atención por necesidad sanitaria" ser desplazado, en determinados casos, por otros criterios de adjudicación relacionados con la eficiencia o la responsabilidad individual? Para la doctrina distributiva de índole igualitarista, como el marxismo analítico, no es legítimo admitir las desigualdades sociales por el principio de responsabilidad individual o de eficiencia. El principio clásico de Marx "de cada cual según su capacidad y a cada cual según sus necesidades" es invocado por muchos en la actualidad como fórmula para la justa distribución de los recursos, cuando se le interpreta como un principio de igual satisfacción de necesidades.

Que esta máxima resulte útil, con todo, especialmente en el ámbito sanitario, dependerá de cuánto logremos especificar el concepto mismo de necesidades y de cómo conciliemos dicho concepto con el de responsabilidad personal y de eficiencia. Este es el objetivo de las líneas que siguen. Se busca fundamentar, desde la perspectiva del marxismo analítico, que si son nuestras necesidades lo que "nos hace humanos", su satisfacción debiera primar por sobre la distribución con base en la responsabilidad personal o contribución individual.

Definiendo y limitando la noción de necesidades

El reconocimiento de necesidades básicas como dato relevante para distribuir bienes, disponer de tratamientos y asignar derechos parece dividir aguas entre las diversas concepciones de la filosofía política, pues desde todas las perspectivas que se ha estudiado (psicología, sociología, antropología, ciencia política, economía) se pone siempre de relieve el obstáculo que conlleva la definición del concepto. Hay quienes han acudido al criterio de la determinación por "negación", destacando el problema de la privación de aquello que puede ser básico e imprescindible.

En este sentido, Galtung señala que existiría una necesidad humana en las situaciones en las cuales su no satisfacción puede ocasionar una "destrucción, desintegración o no existencia de un ser humano". Esta consideración de las necesidades nos coloca directamente en relación con la noción de "daño".

Mediante esta idea se quiere expresar que la carencia de aquello que se necesita repercute de forma directa en la calidad de vida humana y que tal perjuicio respecto a algún aspecto de la vida se mantiene a menos que se satisfaga la necesidad en cuestión, no habiendo otro tipo de alternativas. Por tanto, no es un mero contratiempo pasajero, sino una "degeneración" permanente de la calidad de vida humana que se mantiene en tanto no se obtiene la satisfacción adecuada (Añón, 2002: 136).

Por ello, si bien los problemas para acordar un concepto común de necesidades son reales, en el caso de las necesidades sanitarias "básicas" parece ser que los consensos sobre ciertos mínimos básicos parecen mayores que cuando se analizan otro tipo de necesidades. Para lograr la distinción de este concepto con otros conceptos afines como deseos, intereses, impulsos, aspiraciones, etc., resulta preciso una depuración terminológica.

En principio —e intuitivamente— podría decirse que las necesidades proporcionan razones de mayor peso que los deseos, intereses o voliciones. Ahora bien, la distinción resulta importante sobre todo debido a que las necesidades no constituyen un acto intencional. No elegimos nuestras necesidades, no es algo sobre lo que realicemos una acción positiva y, por tanto, no es algo sobre lo que podamos tener o no razones para hacer.

Sin embargo, desde los presupuestos de la psicología y desde otras posiciones, se ha incluido a las necesidades entre las categorías motivadoras de la acción —deseos, impulsos, voliciones— para explicar a través de ellas el comportamiento (Añón, 2002: 129). Así, la noción de necesidades ha servido para describir el conjunto de inclinaciones o potencialidades humanas que sugeriría la idea de motivación hacia algo.

Las necesidades, a diferencia de las otras posibles motivaciones para la acción, juegan un papel de primer orden como razones justificativas a nivel cotidiano. Las diferencias entre las distintas motivaciones se desdibujan, pues se utilizan las necesidades antes que los otros criterios porque todo el mundo sabe que no es lo mismo elegir o preferir algo apelando a la idea de necesidad que a las demás. La diferencia entre necesidades y deseos, y la mayor fuerza argumentativa de aquéllas, se daría precisamente por su carácter objetivo, por tratarse de situaciones o estados de cosas que no dependerían de la intención del sujeto. Esa distinción se completaría con el llamado "criterio del resultado", donde, mientras la satisfacción de los deseos proporcionaría un beneficio, la satisfacción de las necesidades permitiría evitar un daño.

La necesidad, entonces, se distingue en forma relevante de los deseos, pues el necesitar algo no es intencional, no depende del estado mental del agente, sino de la realidad. Si bien hay un sentido instrumental de necesidad que depende de los deseos del agente, hay un sentido "absoluto" en que el fin al cual la necesidad está condicionada, se encuentra fijado como parte del concepto. Ese fin es evitar un daño que está definido por normas relativas a ciertas circunstancias de florecimiento humano. Luego, el "principio de precedencia de las necesidades sobre los deseos" tiene como base lo siguiente: hay necesidades categóricas que no dependen de los deseos, que no se puede evitar tener y cuya privación constituye un perjuicio que debe distinguirse de la "mera ausencia de beneficio" que se produce cuando se frustra un deseo.

Para determinar el papel de las necesidades en el marco moral de una concepción liberal e igualitaria de la sociedad, Nino (2002) defiende que las necesidades, cuyo reconocimiento es relevante analizar, son las categóricas o absolutas, o sea, aquellas supeditadas a fines que no dependen de los deseos o preferencias de los agentes. Dado que el valor básico de su concepción de la sociedad es la "autonomía personal", esas necesidades deberían identificarse como estados de cosas que son prerrequisitos de esa autonomía. Pero la autonomía personal tiene dos caras: su creación y su ejercicio.

La primera no depende de los deseos o preferencias de la gente, pero la segunda sí. Para que las necesidades categóricas tengan un lugar central en una concepción liberal de la sociedad, la creación de autonomía debe tener preeminencia sobre su ejercicio (Nino, 2002). El concepto de necesidades básicas, por tanto, no sólo es central en una concepción liberal de la sociedad, sino que hace de puente —al permitir su satisfacción simultánea— entre las dos ideas básicas del liberalismo igualitario: la de que los fines de los individuos deben ser respetados y la de que todo individuo es un fin en sí mismo.

Las descripciones de las necesidades no proporcionan o no constituyen por sí mismas una justificación para hacer prescripciones. Es decir, aun si pudiera mostrarse empíricamente que las personas tienen determinadas necesidades básicas no sería autocontradictorio ni lógicamente extraño abstenerse de recomendar su satisfacción o realización, pues entre ambas cuestiones no existen implicaciones lógicas ni contextuales; de modo que si se identifica lo valioso con la satisfacción de necesidades, es más bien por la carga emotiva y persuasiva del término. Con todo, las necesidades sí constituyen razones para la acción aun cuando aceptemos que la existencia de una necesidad es una cuestión separada, diferente, de si tales necesidades deben o no ser satisfechas y si entre ambas no cabe una relación lógica (Añón, 2002).

Aun así, se pretende probar que una vez mostrada la existencia de una necesidad, puede argumentarse que constituye una buena razón para su satisfacción. Por ejemplo, si se afirma que los niños tienen necesidad de amor y afecto, podemos decir que ésta es una buena razón para satisfacerla; si mostramos que tal necesidad existe, resultaría lógicamente extraño y autocontradictorio abstenerse de exigir su satisfacción. Si bien no cabe una relación de inferencia lógica entre ambos aspectos, la relación tampoco es meramente contingente o casual. A menos que se entendiera o se caracterizara una necesidad como destructiva, se podría establecer una presunción general de que las necesidades constituyen un argumento suficiente para que aparezca un deber correlativo de satisfacción y justificar, a su vez, con razones el porqué se niega satisfacer determinadas necesidades. Ello respondería al carácter insoslayable de éstas.

Ahora ¿podemos concretizar una lista de necesidades básicas que cumplan con estos requisitos? Se ha sostenido que, con el fin de disponer de un nuevo marco conceptual en el cual inscribir un proyecto democrático y universal de producción de necesidades sociales, capaces de garantizar la autonomía y libertad de los ciudadanos, en una sociedad moralmente aceptable, debemos comprender a las "necesidades básicas" como aquellas de índole fisiológica, psicológica o social, cuya carencia o privación reiterada producen efectos negativos duraderos en los individuos.

Luego, las necesidades sociales son derechos morales que se transforman en derechos sociales y civiles a través de las políticas sociales, y cuyas formas concretas varían de cultura a cultura así como los modos de satisfacción. Si bien las necesidades humanas se construyen socialmente, son también universales; esto significa que, aunque son cambiantes y particulares a cada cultura —pues los satisfactores cambian—, se puede afirmar que se ha ido generando un consenso moral sobre ciertas necesidades básicas para el desarrollo de una existencia humana digna. Esta idea, en el caso de la salud, supone entender que la salud física puede considerarse transcultural.

Si quisiéramos establecer una distinción entre "necesidades básicas" y "necesidades intermedias", las primeras incluirían la salud física y la autonomía moral, aun cuando los medios y servicios (satisfactores) requeridos para satisfacerlas puedan variar según las culturas. El nivel óptimo de ambas categorías se define por su capacidad para evitar daños graves que se consideren una limitación fundamental y prolongada en la participación social. El cumplimiento de ese nivel óptimo lleva a un proceso de segundo orden emanado de esas necesidades básicas que permiten, precisamente, el desarrollo de la "autonomía crítica", entendida como libertad de acción y libertad política (participación crítica de la forma de vida elegida).

A su turno, los satisfactores de las necesidades intermedias, que se conciben como aquellas cualidades de los bienes, servicios y relaciones que favorecen la salud física y la autonomía humanas en todas las culturas, serían los siguientes:

1. Alimentación adecuada y agua potable

2. Vivienda que reúna las características adecuadas

3. Ambiente de trabajo libre de riesgos

4. Medio físico sin riesgos

]]> 5. Atención sanitaria apropiada

6. Seguridad en la infancia

7. Relaciones primarias significativas

8. Seguridad física

9. Seguridad económica

10. Control de nacimientos, embarazo y parto seguros

11. Enseñanza básica (Gough y Mc Gregor, 2007: 13).

Por su parte, Daniels y Sabin (2002) analizan la naturaleza de la noción de "necesidades sanitarias" intentando distinguirlas de las meras "preferencias" sanitarias, para lo cual caracterizan a las primeras como aquellas poseedoras dos propiedades centrales que las hacen especiales. Una, que son "objetivamente atribuibles", pues se las puede adscribir a alguien aunque esa persona no se haya dado cuenta de que las tiene o incluso aunque niegue tenerlas, ya que sus preferencias van hacia otra parte. Segundo, estas necesidades son "objetivamente importantes", pues se les da especial peso a los reclamos que se basan en ellas en distintos contextos morales. Así, una deficiente satisfacción de las siguientes necesidades haría peligrar el normal funcionamiento de los sujetos considerados como miembros de la especie natural. Los prerrequisitos son:

1. Nutrición adecuada y cobijo

]]> 2. Un lugar limpio, seguro y no contaminado para vivir y condiciones laborales adecuadas

3. Ejercicio, descanso y otras características determinadas por el tipo de vida particular

4. Servicios médicos preventivos, curativos y de rehabilitación

5. Otros servicios sociales de ayuda (Daniels y Sabin, 2002)

Por último, es evidente que, aun cuando el cuidado sanitario parecería ser una de las necesidades más universalmente compartidas, los Estados muchas veces carecen de recursos para satisfacer a todas las personas. Luego, ¿cuáles son los criterios de distribución sanitaria basados en la noción de necesidades que se esgrimen como legítimos al momento de realizar la repartición de los recursos sanitarios escasos? Uno de ellos —seguramente la comprensión más corriente en política sanitaria— está basado en la noción de igualdad de acceso. La "igualdad de acceso" no significa que todas las personas entren de la misma manera al sistema sanitario sino que, más bien, tengan la misma oportunidad o posibilidad de consumir recursos sanitarios, independientemente de su costo ¿Qué da derecho a un igual acceso? Para los miembros del prestigioso Hasting Center de Nueva Cork, la respuesta es sólo una: igual acceso por igual necesidad. Esto no significa que las personas tengan derecho a la misma parte de los recursos sanitarios, sino que sólo a aquella cantidad que necesiten, independiente del costo del tratamiento (Bayer et al., 1988).

Necesidades sanitarias vs responsabilidad personal

Después del nacimiento de sus gemelos, el riñón de Brenda Payton falló. Si bien recibió un transplante, lo perdió debido al rechazo. Para sobrevivir debía someterse a tratamientos regulares de hemodiálisis, que estaban garantizados por el sistema federal. Brenda era una paciente extraordinariamente difícil de cuidar. Con frecuencia no llegaba a sus citas médicas, llegaba tarde o ebria. Además de abusar de las drogas, era incapaz de mantener el peso adecuado prescrito por su doctor, aumentando su riesgo de sufrir una falla cardiaca. En 11 meses requirió ser hospitalizada para diálisis de emergencia 30 veces. Además de esto, Brenda solía pelear con los demás pacientes del centro de diálisis, insultándoles y exponiéndoles sus genitales. Incluso solía estropear las máquinas de diálisis y causar el derrame de la sangre, lo que no sólo la ponía a ella en peligro, sino también a los demás pacientes que se dializaban simultáneamente con la misma máquina.

Después de soportar más de tres años de ese comportamiento, su médico, John Weaver, le notificó que el centro no la atendería más. Le entregó los nombres de otros médicos, quienes, sin embargo, debido a que ya se había hecho conocida en su comunidad, no quisieron atenderla. Brenda acudió a los tribunales, los cuales, después de declarar que no consideraban que ese comportamiento estuviese justificado por su alcoholismo, aceptaron darle una oportunidad obligando a Weaver a atenderla siempre y cuando ella se comprometiera a seguir una serie de reglas mínimas de conducta. Rápidamente Brenda rompió cada una de las condiciones que se le impusieron; por lo tanto, la Corte, considerando que su conducta era "voluntaria e intencional", liberó al doctor Weaver de cualquier obligación de atenderla, decisión que fue confirmándose hasta la Corte Suprema del Estado de California, en Estados Unidos (Stell, 2002: 405-406). ¿Es justo hacer a Brenda responsable de sus acciones? ¿Puede la aplicación del principio de necesidades motivarnos a concluir de otro modo a como lo hizo la Corte de California?

Para entender las raíces del concepto de necesidades manejado por los marxistas analíticos,² es necesario revisar la noción concebida originariamente por Karl Marx. Si bien nunca formuló una teoría unitaria de las necesidades, sí construyó un concepto caracterizado por las ideas de una naturaleza humana que se entiende como un conjunto de capacidades realizadas bajo la presión de la existencia material de las necesidades. Luego, las necesidades son el producto de la acción humana y su evolución; su historia constituye una parte esencial del quehacer del hombre, hasta el punto de que la génesis de los seres humanos podrá ser entendida como la génesis de las necesidades.

La producción de necesidades nuevas se realizaría a través de lo que Marx llamaba "proceso de objetivación", que se vincula con la evolución e incremento de las necesidades y la relación básica entre el sujeto y el mundo alrededor. Además, este proceso de objetivación sería de carácter bilateral, pues el individuo, por medio de su actividad, no sólo forma y constituye a los objetos como lo que son en función de sus necesidades, sino también se transforma a sí mismo.

En Marx ello se manifiesta en el trabajo, la producción de riqueza, el desarrollo social, el crecimiento y despliegue de las capacidades humanas y el nacimiento de nuevas necesidades y formas de satisfacción. A diferencia del animal, que tiene un círculo limitado de medios y de modos de satisfacción de sus necesidades, los seres humanos logran la superación de las mismas y su universalidad, mediante la multiplicación de las necesidades y de los medios de satisfacción. De modo que sólo a partir de la concepción de las necesidades de las personas podemos hablar por primera vez aquí y también exactamente sólo aquí, de hombres. Los seres humanos son seres de necesidades para cuya satisfacción se constituye la sociedad civil en el marco de dos instituciones básicas: la propiedad y la división del trabajo.

Aunque Marx (1982: 124) distinguía entre distintas clases de necesidades, consideraba que todas, finalmente, eran necesidades sociales:

Las necesidades naturales, el alimento, el vestido, la calefacción, la vivienda, etc., varían con arreglo a las condiciones del clima y a las demás condiciones naturales de cada país. Además, el volumen de las llamadas necesidades naturales así como el modo de satisfacción son de suyo un producto histórico que depende, por tanto, en gran parte, del nivel de cultura de un país y, sobre todo, entre otras cosas, de las condiciones, los hábitos y las exigencias con que se haya formado la clase de los obreros libres.

A partir de esta concepción histórica de las necesidades, el autor desarrolla su conocida concepción de necesidades no alienadas, las cuales no se asimilan a las necesidades materiales del ser humano "natural" del tipo construido por Rousseau en su Emilio, sino se trata de las necesidades depuradas y refinadas que incorporan toda la aportación de la historia y se desarrollan desde las generaciones pasadas. Marx defenderá una economía de la abundancia que rechaza el criterio de simplicidad natural rousseauniano y que considera un error la falta de necesidades, pues sería a través de su incremento como el ser humano se haría un ser completo.

Así, su crítica al orden social burgués no se funda en que éste coopere con el aumento de las necesidades, sino por la manera "distorsionada" en que ese incremento se produciría. La propiedad y el dinero crean desigualdades artificiales entre las personas; esto da lugar a las necesidades "hinchadas" del rico y a las "crudas" necesidades del pobre. De modo que todas las instituciones burguesas colaborarían para el mantenimiento e incremento de la desigualdad en las necesidades.

Para Marx (1972: 258) no existen necesidades "naturales" y necesidades "artificiales", pues todas "son tan producidas (...) como los productos y como las varias actividades del trabajo" ¿Quiere decir con esto que las necesidades son sólo un producto ficticio? Evidentemente no. Lo que quiere decir es que las necesidades humanas son capaces de tal variación que luego resulta difícil distinguir "de qué" exactamente se tiene necesidad. "El hambre es hambre, pero el hambre que se satisface con carne cocida, que se come mediante un cuchillo o un tenedor, es un hambre muy distinta de la que devora carne cruda con la ayuda de manos, uñas y dientes".

La distinción que sí destacó el autor alemán es la existente entre las llamadas necesidades necesarias y las necesidades naturales. Las primeras serían las socialmente configuradas; esto es, la necesidad de comer carne cocida sentado en una mesa con mantel y cubiertos. Las segundas, en cambio, serían las mínimas imprescindibles para la autoconservación; en el ejemplo, la simple necesidad de comer.

Pero ¿ cuál es, en definitiva, la importancia de las necesidades para Marx ? Las necesidades formarían la categoría de valor llamada "riqueza humana" y expresarían un presupuesto de humanización, resultado de las relaciones de las personas con las objetivaciones sociales. Esto es, la riqueza se produce en la medida en que se desarrollan nuevas necesidades y nuevas formas de satisfacción, de modo que todos, ricos y pobres, nos definimos en torno a la idea de necesidades: "El hombre rico es, al mismo tiempo, el hombre 'necesitado' de una totalidad de exteriorización vital humana".

Por tanto, en la visión marxista, las necesidades no sólo serían la expresión ontológica de las capacidades de los seres humanos sino que, además, las personas desarrollarían a lo largo de su historia una diversidad de creaciones tanto materiales como creativas que lo convertirían en un ser "rico en necesidades". La noción de persona particular del marxismo utópico se relaciona tanto con la idea de seres humanos como seres "necesitados", como con una concepción de "seres morales".

¿Hemos de considerar como reales todas las necesidades que son sentidas como tales por los seres humanos, o sólo aquellas necesidades de las cuales son conscientes y que desearían ver satisfechas? Parece difícil establecer diferencias entre necesidades sobre la base de su realidad, por lo que los autores creen que todas ellas debieran ser reconocidas. Cosa distinta, por cierto, es argumentar también a favor de la tesis de que no sólo deberíamos considerar por igual todas las necesidades, sino que deberíamos intentar saciarlas.

Como ello es evidentemente imposible, Agnes Heller (1980) propone llevar a cabo juicios morales sobre las necesidades por medio de una norma ética, en virtud de la cual pudiera ser realizada la exclusión sin caer en la clasificación de necesidades como buenas o malas. Para ello decidió traer a colación una de las formulaciones del imperativo moral kantiano, por la cual se identifica a las personas como fines en sí mismos que nunca deben ser utilizadas como medios para otras personas.

A partir de este principio, distingue entre dos tipos de necesidades, primero, las "puramente cuantitativas": aquellas para cuya satisfacción algunos individuos se deben convertir en instrumentos de otros y que, por ello, va a clasificar como "necesidades alienadas". Segundo, las "necesidades cualitativas", que cumplirían con la máxima de que todas las necesidades deben ser reconocidas y satisfechas, a excepción de aquellas cuya satisfacción haría del ser humano un medio para otro ser humano.

De este modo, la necesidad será comprendida como el valor más importante en la jerarquía de valores para el marxismo: la riqueza del género humano que significa el despliegue de todas sus facultades materiales, psíquicas y espirituales. "Riqueza de la personalidad significa la apropiación y elaboración de todas estas facultades por parte de todos los individuos de la sociedad" (Heller, 1980: 136). Ello presume una relación consciente de todas las personas con el género humano y la idea de que todos pueden apropiarse del nivel dado de riqueza social.

Una distribución con base en la necesidad

Como el marxismo propone que todos los individuos deben satisfacer todas sus necesidades básicas, debe existir independencia entre lo que una persona aporta a la producción y lo que recibe como resultado de dicho proceso productivo. Un modo de aplicar esta máxima es la tesis del Ingreso Básico Universal de Van Parijs y Van der Veen. La idea es asegurar a todos los individuos un ingreso básico "no condicionado" sobre esta base: si lo que nos interesa es defender la libertad real de las personas —y teniendo en cuenta que toda libertad es un asunto relativo, no sólo a derechos, sino también a recursos—, entonces el Estado debiera ser capaz de garantizar esos ingresos a todos por igual.

La teoría sobre el Ingreso Básico Universal propone que cada miembro adulto de la sociedad pueda demandar un ingreso pagado por el gobierno a nivel universal en intervalos regulares y de modo independiente de su condición particular, es decir, sin considerar si la persona es rica o pobre, vive sola o con personas a su cargo y si tiene o no trabajo. En la versión de Van Parijs (2000), este ingreso se garantizaría no sólo a los ciudadanos, sino también a los residentes permanentes; su carácter de "básico" presupondría una cantidad de dinero con la que se pudiera contar toda la vida y a la cual pudiera sumarse los ingresos adicionales obtenidos de cualquier otra fuente. La "incondicionalidad" del ingreso implica que, a diferencia de los planes de ingresos mínimos que se habrían introducido en algunos países europeos, el de Van Parijs no incorporaría ninguna de las restricciones que aquellos plantearían para la recepción del subsidio, como por ejemplo, que sus beneficiarios hayan sido previamente contribuyentes, que demuestren que, si no está trabajando y no está incapacitado para ello, están dispuestos a aceptar un trabajo, que aprueben un cierto test de medios económicos, etcétera.

Por tanto, concluye este autor, sea que el sujeto quiera o no trabajar, el Estado deberá entregarle cada mes una cantidad suficiente para satisfacer sus necesidades básicas. Para el autor, el Ingreso Básico Universal es un poderoso instrumento de justicia social, capaz de asegurar a todas las personas una libertad real para alcanzar sus fines, y, a la vez, resolver el dilema de la pobreza, el desempleo y las demandas de los grupos feministas y ambientalistas (Van Parijs, 2000). Los fundamentos de esta propuesta, que pueden encontrarse en los escritos de Charles Fourier, Karl Marx, Mill y Joseph Charlier, se basan en que la división igual de las ganancias sociales se funda en la propiedad común del territorio de una nación.

Pero hay quienes consideran que garantizar un mismo ingreso a todas las personas no implica, automáticamente, una defensa justa para satisfacer sus necesidades básicas. Amartya Sen, en su crítica a la Teoría de la justicia de John Rawls, sostuvo que si lo que interesa es la libertad real de los sujetos, entonces no parece suficiente centrarse únicamente en los medios para la libertad en lugar de la amplitud de la libertad de la cual ciertamente se goza. Por ejemplo, argumenta Sen (1997: 114-115): "Considérese el caso de una persona que puede tener más renta y mejor alimentación que otra persona, pero menos libertad para vivir una existencia bien nutrida en razón de una tasa metabólica basal más alta, mayor vulnerabilidad a las enfermedades parasitarias o, por estar embarazada". Muchas de las personas que son pobres en términos de renta y de otros bienes primarios también tienen características como la edad, la discapacidad, la propensión a enfermedades, etc., que les hacen más difícil convertir bienes primarios en capacidades básicas, por ejemplo, la capacidad para desplazarse, para llevar una vida sana o para tomar parte en la vida social.

En el entendido del autor, su tesis supone una novedad frente a los enfoques utilitaristas y de bienestar, pues la métrica mental del deseo y su realización, y el cálculo de dolor-placer es engañosa. La medida de las privaciones de una persona puede estar camuflada en la métrica de utilidad, y esto es especialmente grave en el contexto de una diferencia arraigada de clase, género, casta o colectividad (Sen, 2000: 19).

El enfoque de Sen se diferencia del de Rawls por la particular base de información en la cual se concentra. Este último dejaría de lado algunas consideraciones de gran importancia para la evaluación sustantiva de la igualdad, así como de la eficiencia. Entre ellas estaría el hecho de la diversidad humana que se manifiesta desde que comenzamos a vivir con diferentes dotes de riqueza y compromisos heredados. A las diferencias del ambiente natural y social y las características externas también nos diferenciamos por nuestras características personales (por ejemplo: edad, sexo, capacidad física y mental); estas últimas son importantes para evaluar la desigualdad (Sen, 2000: 32).

Así, un ingreso igual puede dejar subsistir mucha desigualdad en cuanto a nuestra capacidad para realizar lo que valoramos. Por esta razón, la desigualdad respecto a una variable —por ejemplo, ingresos— podría llevarnos en una dirección muy distinta de la desigualdad en el ámbito de otra variable, por ejemplo: capacidad de funcionamiento o bienestar.

De este modo, dar igual cantidad de bienes a un hombre y a una mujer no sería justo, pues sus características biológicas y los factores sociales asociados al embarazo, a los cuidados de los recién nacidos, a la distribución convencional de los papeles en la familia, etc., colocan a la mujer en evidente desventaja. Ya que la capacidad de cada persona para convertir bienes primarios y recursos en libertades puede variar, la igualdad en la posesión de bienes primarios puede ir de la mano de grandes desigualdades. Luego, la tesis alternativa de Sen consiste en evaluar el enfoque de las capacidades al momento de determinar el grado de bienestar y libertad de una persona, pues el bienestar puede entenderse considerando la calidad de vida. Es decir, la vida puede examinarse como un conjunto de funcionamientos interrelacionados consistentes en estados y acciones.

La realización de una persona puede entenderse como el vector de sus funcionamientos, los que, a su vez, pueden abarcar desde cosas tan elementales como estar suficientemente alimentado, tener buena salud, evitar posibles enfermedades y mortalidad prematura, hasta realizaciones más complejas como ser feliz, tener dignidad, participar en la vida de la comunidad, etc. "Sostengo que los funcionamientos son constitutivos del estado de una persona y que la evaluación del bienestar tiene que consistir en una estimación de estos elementos constitutivos" (Sen, 2000: 54).

En conclusión, si la capacidad para alcanzar funcionamientos constituye las oportunidades y verdaderas posibilidades de libertad de las personas, es necesario garantizar cobertura de aquellos bienes básicos susceptibles de transformarse en libertad real. El fracaso que implica la pobreza se genera al mantener capacidades inadecuadas, además de insuficiencia de medios económicos para evitar ese fracaso. Tener unos ingresos insuficientes no es cuestión de encontrarse en un nivel de ingresos por debajo de una línea de pobreza establecida externamente, sino el de contentarse a la fuerza con unos ingresos inferiores a lo que es necesario para generar niveles de capacidades especificados para esa persona en cuestión (Sen, 2000: 135-136).

El propio Marx veía clara la distinción entre remuneración del trabajo e igual satisfacción de necesidades; afirmaba que en tanto algunos son superiores a otros física o mentalmente y por ello suministran más trabajo en el mismo tiempo —o puede trabajar durante más tiempo—, el derecho a la misma remuneración resulta ser finalmente un derecho desigual para un trabajo desigual (Sen, 2000: 138-139). La igualdad de ingresos puede no resultar en igual satisfacción de necesidades cuando éstas varían interpersonalmente y las capacidades de transformación de recursos conllevan una distinta satisfacción de necesidades.

La injusticia de valorar las vidas. La realidad de los derechos hoy

Algunas teorías de la justicia distributiva apelan al criterio de la responsabilidad personal para adjudicar recursos, sobre la base de que la principal obligación ética que conlleva la administración de bienes escasos es su conducción eficiente. Por ello, resultaría "injusto" permitir la aplicación de criterios que sin considerar, por ejemplo, la responsabilidad de los pacientes en el origen de su propia enfermedad, admitan que se trasplante un hígado a un alcohólico o un pulmón a un fumador empedernido. El modelo de distribución final que se adopte tendría que ser capaz de balancear estas distintas nociones de justicia —la justicia de la "necesidad" y la justicia de la "eficiencia"— aplicando uno u otro según lo exijan, en cada caso, las circunstancias de escasez y urgencia.

Con todo, parece legítimo preguntarse si la escasez de recursos esgrimida por los Estados es una condición permanente e inevitable. También se debería tener presente que si bien es cierto que los recursos no son infinitos, sí son "indefinidos", pues admiten muchas posibles adjudicaciones que implican que algunos presupuestos crezcan a costa de otros; esto significa que las prioridades siempre pueden reconsiderarse. ¿Son de verdad los recursos sanitarios escasos o es sólo una mala administración de los mismos? ¿Cuánto más podría hacerse de no gastarse en cosas como la compra de misiles o en la realización de millonarias modernas carreteras? Por cierto, una economía racional tendrá siempre que hacer elecciones entre necesidades, pues nunca se podrá satisfacerlas todas porque se caracterizan por ser potencialmente ilimitadas. Con todo, no es trivial reconocer que, junto con una adecuada fundamentación moral de los criterios de distribución de recursos que se utilicen, los Estados siempre debieran también justificar su jerarquización de necesidades (Zúñiga y De Lora, 2009).

¿Cuándo la doctrina de la necesidad excusa las muertes que son resultado de una determinada distribución de los recursos? Ante todo, debemos asegurarnos de que nos encontramos en una situación en la cual, independientemente de la política distributiva que adoptemos, algunas vidas se perderán y eso, como se sabe, es precisamente lo más complejo pues siempre podemos preguntarnos cuánto, por ejemplo, del pib anual deben los Estados invertir en salud. Si reordenamos nuestras prioridades, ¿seguirán habiendo muertes inevitables?

Pero volvamos a la discusión sobre una adjudicación "eficiente". Para Harris (2002), el principio que debiera gobernar nuestras decisiones de adjudicación de recursos escasos es aquel que sostiene que todas las personas merecen las mismas oportunidades de beneficiarse del sistema sanitario público y que ese derecho no es proporcional ni a las posibilidades de beneficiarse del servicio, ni a la calidad (resultados) del beneficio, ni al tiempo que se espera que ese beneficio pueda ser gozado.

Aún cuando esto pueda significar que se "desperdicien" recursos al dar la misma prioridad de atención a quien tiene muy pocas posibilidades de éxito y a quien, en cambio, tiene mejores posibilidades de sobrevivir al tratamiento, son muchas las razones para preferir este principio de colocación de recursos a cualquier otro (Harris, 2002). Así, puesto que parece totalmente racional tomar casi siempre el curso de acción y la oportunidad de vivir —pues continuar existiendo es claramente el sine qua non de cualquier otra meta—, existen fuertes razones morales para garantizar el financiamiento de todas las personas por igual, sean cuales sean sus expectativas de éxito.

Un distribuidor de recursos públicos tendrá, entonces, las mismas fuertes razones para promover el cuidado sanitario de A o de B, aun cuando pueda evaluarse, en cuanto a resultados, mejor a uno que a otro. Negar la igualdad de oportunidades sería una bofetada en la cara, pues ella reconoce el valor intrínseco y existencial que tienen las personas, su importancia objetiva (Harris, 2002).³ Como no existe modo de formalizar, a nivel de política pública, la información necesaria para ser totalmente sensible y respetuoso con las razones y circunstancias individuales, un distribuidor de recursos públicos no puede saber con detalle las razones por las cuales, incluso, la más pequeña posibilidad de continuar viviendo, es anhelada o necesitada. Por ello es preciso garantizar a todos las mismas oportunidades de acceso al cuidado sanitario, estando vedado a la autoridad formalizar principios que puedan significar valorar de manera diferente la vida de quienes son iguales.

Cuando nos preguntamos si se debe entregar prioritariamente el tratamiento al ejecutivo productivo o al crónicamente desempleado, o si debemos preferir a la madre de cuatro niños o al joven solitario, o si entre el conductor ebrio y su víctima debemos preferir a esta última, entonces estamos haciendo valoraciones morales, y aún cuando la selección incluya criterios médicos, nunca podremos asegurar que sólo se elige con base en ellos y no, también, con base en prejuicios (Harris, 2002).

Por ello, como la selección de pacientes puede significar, de alguna manera, una afrenta a la equidad, la opción de buscar mayor financiamiento para garantizar a todos las mismas oportunidades en materia sanitaria, no parece tan onerosa o poco atractiva. Del mismo modo, en el caso de los recursos "inevitablemente" escasos —como los órganos para trasplantes— parece haber fuertes razones para elegir un mecanismo de distribución que dé a todos la misma oportunidad de adjudicación: el azar.

No me cabe duda de que la propuesta de Harris, aunque moralmente atractiva, es de alguna manera irresponsable. Dejar este tipo de decisiones "trágicas" al azar es insensato pues se prefiere no resolver el problema con base en criterios racionales sólo porque la solución no puede ser perfecta. Por ello, autores como McKie y Singer (1998) consideran que debiéramos intentar distribuir los recursos de modo que se maximice el bienestar humano, dando el mismo valor a los intereses de todas las personas en el proceso, rechazando adjudicar recursos de manera sesgada. Elegir algún criterio imparcial de distribución (como el del bienestar del mayor número, por ejemplo) parece claramente preferible a "ningún criterio" de distribución, que es lo que finalmente plantea Harris cuando deja la resolución del problema del azar. Decidir de forma racional, valorando la información que se posee, es una alternativa superior a la de la suerte.

Si tenemos que elegir entre salvar la vida de Singer o la vida de Harris, deberemos salvar la que esperamos que se beneficie más de haber sido salvada. El hecho de que podamos tomar la decisión equivocada, y que nunca podamos saberlo, sólo es reflejo de nuestras humanas limitaciones. Pero afrontar la posibilidad de estar equivocados no debe impedirnos tomar las decisiones difíciles de la mejor forma que podamos, y no debe forzarnos a dejárselas a la suerte (McKie et al., 1998: 104).

Conclusión

El principio de las necesidades excluye las conexiones posibles entre los beneficios que se reciben de la economía y los factores genéticos y sociales moralmente arbitrarios que deciden nuestra capacidad para contribuir a dicha economía. También rechaza, en principio, la justicia de la inclusión de criterios utilitaristas o de responsabilidad personal a la hora de satisfacer lo que hemos acordado considerar como "necesidades básicas". ¿Se trata entonces de una demanda que se plantee hoy como excesiva, en particular para las sociedades latinoamericanas en vías de desarrollo? Creo que no. Muy por el contrario, las necesidades constituyen moralmente razones para la acción, aun reconociendo su carácter histórico y las dificultades para su conceptualización y delimitación.

Dicho de otro modo, aunque no todas las necesidades se cristalizan en derechos al no poder constituir buenas razones o razones suficientes para su reconocimiento, protección y garantía, podemos acudir a criterios de racionalidad y razonabilidad que nos permiten transformarlas en derechos sobre la base de un aparato discursivo racional susceptible de legitimación ante la comunidad.

Bibliografía

Añón, María José et al. (2002), Lecciones de derechos sociales, Valencia: Tirant lo Blanch.         [ Links ]

Bayer et al. (1988), "Toward Justice in Health Care", en Public Health and the Law, vol. 78, núm. 5, Washington, APHA Press.         [ Links ]

Crisp, Roger (2002), "Treatment According to Need: Justice and the British National Health Service", en Rhodes, Battin y Silvers [eds.], Medicine and Social Justice. Essays on the Distribution of Health Care, Oxford: Oxford University Press.         [ Links ]

Daniels y Sabin (2002), Setting Limits Fairly, Oxford: Oxford University Press.         [ Links ]

Gough y McGregor (2007), Wellbeing in developing countries: from theory to research, Cambridge: Cambridge University Press.         [ Links ]

Harris, John (2002), "Micro-allocation: Deciding Between Patients", en Helga Kuhse y Peter Singer [eds.], A Companion to Bioethics. Blackwell Companions to Philosophy, New York: Blackwell Publishing.         [ Links ]

Heller, Agnes (1980), Por una filosofía radical, Barcelona: Ediciones 2001.         [ Links ]

Marx y Engels (1974), La ideología alemana, Barcelona: Grijalbo.         [ Links ]

Marx, Karl (1971), Crítica al programa de Gotha, Madrid: Ricardo Aguilera editor.         [ Links ]

Marx, Karl (1982), El Capital, México: Fondo de Cultura Económica.         [ Links ]

McKie et al. (1998), The Allocation of Health Care Resources. An Ethical Evaluation of the 'qaly' Approach, Oxford: Dartmouth Publishing Company, Ashgate Publishing Limited.         [ Links ]

Nino, C. S. (2002), "Sobre los derechos sociales", en Carbonell et al. [comps.], Derechos sociales y derechos de las minorías, México: Universidad Nacional Autónoma de México.         [ Links ]

Sen, Amartya (1997), Bienestar, justicia y mercado, Barcelona: Ediciones Paidós.         [ Links ]

Sen, Amartya (2000), Nuevo examen de la desigualdad, Madrid: Alianza.         [ Links ]

Stell, Lance K. (2002), "Responsibility for Health Status", en Rhodes, Battin y Silvers [eds.], Medicine and Social Justice. Essays on the Distribution of Health Care, Oxford: Oxford University Press.         [ Links ]

Van der Veen (2002), "Equality of Talent Resources: Procedures or Outcomes?" en Ethics, vol. 113, núm. 1, Chicago: University of Chicago Press.         [ Links ]

Van Parijs, Philippe (2000), "A Basic Income for All", en Boston Review, vol. 25, núm. 5, Boston: MIT Press.         [ Links ]

Zúñiga F. Alejandra y De Lora, Pablo (2009), El derecho a la asistencia sanitaria. Un análisis desde las teorías de la justicia distributiva, Madrid: Iustel.         [ Links ]

¹ Este artículo forma parte del proyecto de investigación N° 1120022 financiado por el Fondo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico (FONDECYT), titulado "Una propuesta teórica para resolver los conflictos de equidad vigentes en el sistema privado de salud chileno".

² Si quisiera ponerse una fecha precisa al alumbramiento del "marxismo analítico", ella podría coincidir con la publicación del trabajo de Gerald Cohen denominado Teoría marxista de la historia en 1978. A partir del año siguiente, y a propósito de las críticas que se hicieron a dicha obra, algunos autores que se encontraban trabajando sobre marxismo comenzaron a reunirse anualmente en lo que llamaron el "grupo de septiembre" a fin de discutir sus respectivos escritos. Entre los más destacados miembros de dicho grupo estarían el propio Cohen, Elster, Roemer, Van Parijs y Van der Veen, entre otros.

³ Los argumentos de resultados son, para Harris, "una falacia fundamental", pues nos obligarían a admitir criterios de distribución que, por ejemplo, acuerden que la educación se entregue en proporción a la inteligencia, habilidad para concentrarse, diligencia, capacidad para el trabajo duro, etc., de los estudiantes. Con todo, si bien hay factores personales que afectan los resultados que son inmerecidos (como la edad, la posición social, el sexo, etc.), existen otros que no parecen serlo como, por ejemplo, el estilo de vida de una persona. ¿Nos parecería tan chocante una política social que entregara más recurso, no al alumno más brillante, sino al más esforzado? ¿Tiene o no un valor moral la recompensa con base en el mérito?

Información sobre la autora:

Alejandra Zúñiga Fajuri. Doctora en Derecho por la Universidad Autónoma de Madrid, España. Académica de la Universidad de Valparaíso y la Universidad Diego Portales, Chile. Líneas de investigación: filosofía política, derechos humanos y bioética. En coautoría con Agustín Squella y Luis Villavicencio, Curso de Filosofía del derecho, Santiago: Editorial Jurídica de Chile (2013); "Isapres, Tribunal Constitucional y distribución del derecho a cuidado sanitario", en Revista Médica de Chile, núm. 141, Santiago: Sociedad Médica de Santiago (2013); "Desigualdad sanitaria, libertarismo e igualitarismo", en Política y Gobierno, vol. XX, núm. 2, México: CIDE (2013).