Características clínicas asociadas al escurrimiento fecal ''soiling'' en pacientes operados de enfermedades anales
Clinical characteristics associated to fecal ''soiling'' in patients subjected to anal surgeries
Miguel Ángel Carrasco-Arróniz, Billy Jiménez-Bobadilla, Aracely Cruz-Palacios, Juan Antonio Villanueva-Herrero
Unidad de Coloproctología. Servicio de Gastroenterología. Hospital General de México.
]]> Correspondencia:
Recibido para publicacion: 20 diciembre 2012
Aceptado para publicacion: 10 enero 2013
]]> Resumen
Objetivo: Describir las características clínicas relacionadas con el escurrimiento fecal ''soiling'' que presentan los pacientes operados de enfermedad hemorroidal, fístula, fisura anal y drenaje de absceso.
Sede: Unidad de Coloproctología del Servicio de Gastroenterología del Hospital General de México ''Dr. Eduardo Liceaga''.
Diseño: Estudio de casos y controles.
Análisis estadístico: Medidas de tendencia central, t de Student, cálculo de momios (odds ratio; OR) y análisis no paramétrico con χ2.
Pacientes y métodos: Se aplicó un cuestionario de ocho ítems a 132 pacientes que acudieron a la consulta externa de nuestra unidad. El manchado de ropa interior, eritema anal, cicatriz, prurito y utilización de material para proteger la región anal, así como el cambio de alimentación, la presencia de materia fecal en el ano y la limpieza de la región anal sin haber evacuado fueron las variables evaluadas y comparadas entre pacientes operados y no operados.
Resultados: Se incluyeron 59 hombres y 73 mujeres con edad media de 45 años, 58 pacientes operados y 74 no operados. El manchado de ropa interior fue el síntoma más frecuente en los pacientes operados (37% versus 25%). Las otras variables con significancia estadística, al compararse ambos grupos, fueron: prurito, la presencia de una cicatriz y eritema anal. El OR para cirugía en pacientes con manchado de ropa fue 3.22 (95% IC 1.57-6.60), para prurito 2.24 (95% IC 1.11-4.52) y la presencia de una cicatriz anal 91.38 (95% IC 24.46-341.43).
Conclusiones: El soiling caracterizado como manchado de la ropa interior se presenta en al menos un tercio de los pacientes operados de cirugía anal. La presencia de eritema, materia fecal en el ano y una cicatriz anal asociadas hacen pensar en esta alteración.
Palabras clave: Soiling , cirugía anal, incontinencia, fístula.
]]> Abstract
Objective: To describe the clinical characteristics related to soiling present in patients subjected to anal surgery due to hemorrhoidal disease, fistula, anal fissure, and abscess drainage.
Setting: Coloproctology unit of the Gastroenterology Service of the General Hospital of Mexico ''Dr. Eduardo Liceaga''.
Design: Cases and controls study.
Statistical analysis: Central tendency measures, Student's t test, odds ratio (OR) and non-parametric analysis using χ2.
Patients and methods: We applied an eight-item questionnaire to 132 patients that came to the out-patient consultation of our unit. Soiling of underwear, anal erythema, scar, pruritus, use of material to protect the anal region, change in feeding habits, presence of fecal matter in the anus, and cleaning of the anal region without having defecated were the assessed variables and these were compared between operated and non-operated patients.
Results: We included 59 men and 73 women, average age of 45 years, 58 operated and 74 non-operated. Soiling of underwear was the most frequent sign in operated patients (37% versus 25%). The other variables with statistical significance when comparing both groups were: pruritus, presence of a scar and anal erythema. The OR for surgery in patients with underwear soiling was 3.22 (95% CI 1.57-6.60); for pruritus, 2.24 (95% CI 1.11-4.52) and presence of anal scar, 91.38 (95% CI 24.46-341.43).
Conclusions: Soiling of underwear was found in at least one third of patients subjected to anal surgery. The presence of erythema, fecal matter in the anus, and an anal scar should lead to consider this alteration.
Key words: Soiling, anal surgery, incontinence, fistula.
]]> Introducción
La incontinencia fecal se define como el paso de materia fecal recurrente no controlada, al menos una ocasión por mes, en un individuo con una edad mayor de 4 años.1 La incontinencia fecal es una afección silenciosa frecuentemente no reportada y que afecta aproximadamente al 2% de la población adulta sana.2,3
Clínicamente, la incontinencia fecal se puede clasificar en tres grupos:
a) Incontinencia pasiva: la descarga inconsciente e involuntaria de heces o gas.
b) Incontinencia de urgencia: la descarga de material fecal a pesar de intentos activos de retener el contenido intestinal.
c) Escape fecal ( seepage ) o '' soiling '': el escape inconsciente de pequeñas cantidades de materia fecal (manchado) después de una evacuación normal. 2,4
Rao define la palabra soiling, operacionalmente, como la descarga fecal involuntaria por lo menos una vez por semana, con un volumen de dos cucharadas soperas sin estar consciente, seguida de una evacuación normal junto con la presencia de manchado de ropa interior. El autor encontró que los pacientes con soiling padecían disinergia de piso pélvico, además de un vaciamiento incompleto de las heces posterior a evacuar, contribuyendo de manera importante a la fisiopatología de esta alteración.5 Otra causa de soiling es el aclaramiento insuficiente del conducto anal después de la defecación normal y aparece cuando las heces pegajosas se quedan adheridas a un conducto anal profundo (variante anatómica).6,7 Otra situación que permite un soiling es la enfermedad hemorroidal en pacientes que se sometieron a cirugía anal y que desarrollaron una cicatriz hipertrófica o el ''defecto en ojo de cerradura'' característica de una esfinterotomía en línea media posterior.8-10
El grupo de soiling es reportado con una prevalencia del 7 a 23% en centros de tercer nivel.5 Una alta incidencia de soiling ha sido históricamente observada después de la esfinterotomía interna y fistulotomía (35-45%).11
El soiling es un diagnóstico común en la consulta externa de coloproctología y la mayoría de las ocasiones es diagnosticado de acuerdo al criterio médico de quien realiza la evaluación. No se cuenta con una definición concluyente ni una evaluación consistente, ni existe una herramienta con la que podamos medir el soiling . El objetivo del presente trabajo es definir las características clínicas relacionadas al soiling que presentan los pacientes operados de enfermedad hemorroidal, fístula, fisura anal y drenaje de absceso.
]]>Pacientes y métodos
Se realizó un estudio observacional de casos y controles tomando una muestra de los pacientes que acuden a consulta en la Unidad de Coloproctología, de ambos sexos y con edad entre 18 y 65 años durante mayo de 2012. Se obtuvo por un muestreo probabilístico aleatorio simple, incluyendo a 132 pacientes. Para ello se utilizó el listado de pacientes que acudieron a consulta con técnica de sustitución en caso de que alguno no contestara el cuestionario completo y se excluyeron cuando los pacientes presentaban algún diagnóstico de incontinencia anal o cáncer rectal.
En la cédula se registró la edad cumplida en años, el sexo, el número de partos, número de cirugías anales; si tenía más de tres meses desde la última cirugía anal, el tipo de cirugía anal, y diarrea. Para determinación de los componentes relacionados con soiling se utilizaron ocho preguntas elaboradas por expertos en cirugía anorrectal, las cuales habitualmente se realizan solas o en conjunto para el diagnóstico de soiling (Cuadro I)
Se incluyeron a los pacientes sin cirugía y aquellos operados de hemorroidectomía, fistulotomía, esfinterotomía lateral interna parcial (ELIP), drenaje de absceso y colocación de setón.
Los datos obtenidos fueron capturados con el programa Excel 2010 en una base de datos. Se calcularon medidas de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas y razón de momios con intervalos de confianza utilizando χ2. Las variables se sometieron a un análisis multivariado de regresión logística y las variables cuantitativas se analizaron mediante t de Student. Se consideró p significativa cuando fue igual o menor a 0.05.
Resultados
Se incluyeron 132 pacientes, 73 controles (no operados) y 59 casos (operados), de los cuales 59 fueron hombres (44.6%) y 73 mujeres (63.4%). De los casos, 38 (64.4%) fueron mujeres y 21 (35.6%) fueron hombres; de los controles 36 (49.3%) fueron mujeres y 37 hombres (50.7%), OR = 0.88 (95% IC 0.43-1.79). Las cirugías realizadas fueron: fistulotomía en 23, colocación de setón en 11, ELIP en 10, hemorroidectomía en 10 y drenaje de absceso anal en 5.
]]> Los pacientes tuvieron una edad promedio de 44 años (DE ± 13.3), de los casos la edad fue de 44.8 (DE ± 12.2), con una mediana de 44; de los controles fue 44.4 (DE ± 14.3), con una mediana de 43 (p = 0.837).En relación al manchado de ropa interior, éste fue positivo en 25 (34%) controles y en 37 (62.7%) casos, OR 3.23 (IC 95% = 1.57 - 6.6). La utilización (colocación) de algún material para evitar el manchado durante el día fue positivo en 11 (15%) controles y en 25 (42.4%) casos, OR 4.14 (IC 95% 1.81 - 9.44). El prurito se presentó en 30 (41%) controles y en 36 (61%) casos, OR 2.24 (IC 95% 1.11 - 4.52). El cambio en la alimentación para evitar el manchado se presentó en 14 (19.2%) controles y 16 (27.1%) casos, OR 1.56 (IC 95% 0.69 - 3.53). Limpiar la región anal sin haber evacuado por sensación de estar sucio se presentó en 21 (26.5%) controles y 26 (44%) casos, OR 1.95 (IC 95% 0.95 - 4.01). La presencia de una cicatriz anal estuvo presente en 3 (4.1%) de los controles y 47 (79.7%) de los casos, OR 91.83 (IC 95% 24.47 - 341.44). La presencia de eritema anal estuvo presente en 4 (5.5%) controles y 13 (22%) casos, OR 4.88 (IC 95% 1.50 - 15.88) y la presencia de materia fecal en el ano en 13 (17.8%) controles y 16 (27.1%) casos, OR 1.72 (IC 95% 0.75 - 3.94). En el grupo de casos el manchado de ropa se presentó en el 68.4% de las mujeres y en 52.4% de los hombres, OR 0.51 (IC 95%= 0.17 - 1.52) (Cuadro II)
En el análisis multivariado por regresión logística se observó que el manchado de la ropa interior, la utilización de material para no manchar, el prurito, la limpieza del ano sin haber evacuado, la presencia de cicatriz en el ano y el eritema mantienen una asociación significativa, no así la presencia de materia fecal en el ano durante la exploración y el cambio de la alimentación.
Discusión
El soiling es una entidad clínica que se diagnostica frecuentemente en nuestra unidad, e incluso, un gran número de pacientes son enviados para su tratamiento con este diagnóstico. El término soiling o escurrimiento fecal fue utilizado en un primer momento en la pediatría y actualmente ha sido sustituido por encopresis, aunque algunos autores lo continúan utilizando indistintamente. Lo que coincide de manera operativa, tanto en niños como adultos, es que el soiling no es tan grave como la incontinencia fecal y que es una escasa cantidad de material fecal que se fuga y deja manchada la ropa interior.12,13
El término soiling es utilizado indistintamente en la revisión de la literatura que realizamos; en ella no encontramos una definición consensada y, en este estudio, nuestro objetivo no es dar una definición del soiling sino describir los datos clínicos que presentan los pacientes operados de patología anorrectal, clasificados con soiling . Al contrario de la incontinencia fecal,14,15 no existe una escala para la medición del soiling , por lo cual utilizamos una serie de preguntas que conforman las características que nosotros consideramos frecuentes en los pacientes que presentan soiling y que son consistentes en otros estudios.6,7,16,17 De las variables analizadas en nuestro estudio, el manchado de ropa interior, uso del material para evitar manchado, presencia de materia fecal en el ano y eritema son los datos clínicos con significancia estadística.
Las mujeres han sido consideradas con mayor riesgo para desarrollar trastornos de la continencia fecal posterior a una cirugía, esto debido a factores anatómicos como el ''gap'' fisiológico anterior del esfínter anal externo,18,19 a trastornos secundarios al embarazo y parto, así como alteraciones hormonales implicadas en la hipotrofia muscular del piso pélvico posterior a la menopausia.20-23 Nosotros no encontramos alguna diferencia entre hombres y mujeres para desarrollar manchado de ropa interior, uso de material para protegerse de manchado o eritema de la piel perianal posterior a una cirugía anal en concordancia con lo descrito por Van der Hagen.6
Junto con las condiciones anorrectales idiopáticas, la cirugía de esta región es un factor para el desarrollo de incontinencia fecal;24-26 sin embargo hay estudios que reportan que realmente, posterior a una cirugía, en los primeros meses, es difícil valorar la incontinencia y que entre un 35 a 45% el trastorno postquirúrgico es únicamente soiling .11 En nuestro estudio, de los 59 pacientes operados, 51 (87.5%) tenían al menos una de las variables estudiadas que utilizamos frecuentemente para definir soiling, pero sólo una tercera parte reportaba manchado de la ropa interior. Por lo tanto, el soiling parece ser más común de lo que se reporta de acuerdo a la definición que se utilice, y nos atrevemos a proponer que parece ser habitual posterior a una cirugía. En esta interpretación debemos tener cuidado al comentar con el paciente esta alteración, ya que ninguno de los pacientes, casos o controles, refirió tener algún problema que considerara como incontinencia fecal (gases, líquidos o sólidos) o alguna molestia o inconformidad con la evolución posterior al procedimiento quirúrgico realizado.
]]> La valoración de la cicatriz anal es importante de mencionar; posterior a una cirugía anal donde se realiza sección y/o sutura de una zona, queda una cicatriz y ésta puede causar el trastorno de soiling llegando a confundir al médico de una probable disrupción del complejo esfinteriano con una incontinencia secundaria. En este estudio, la intención no fue determinar el daño del esfínter anal, por lo cual prescindimos de la utilización de pruebas de fisiología anorrectal, las cuales son indispensables para valorar una incontinencia.27,28 Una cicatriz llega a atrapar la materia fecal dentro de la región perianal, no permitiendo así una limpieza adecuada y generando el exudado café claro que se observa en la ropa interior, el prurito y eritema de la piel circundante; esto ha sido ya caracterizado por otros autores.6,7En cuanto al tipo de cirugía, la ELIP y la fistulotomía son procedimientos que se relacionan con incontinencia fecal que puede ser en muchas ocasiones incapacitante; además, estas cirugías implican un corte del esfínter anal. Probablemente en estos casos se considera más una incontinencia fecal pasiva y no un soiling . El término de incontinencia fecal pasiva ha sido definido como un trastorno leve en el cual, predominantemente, hay pérdida de materia fecal durante la deambulación y existe un daño al esfínter anal; aunque en pacientes ancianos puede ser por cambios degenerativos del esfínter anal interno.29 En nuestro estudio, como ya mencionamos, incluimos pacientes con estas cirugías, sin embargo ninguno mencionó que no pudiera contener gases, líquidos o materia fecal. En el caso de los pacientes con setón, que también fueron incluidos para el análisis, es probable que el mismo setón pueda interferir con la limpieza adecuada del conducto anal y piel perianal, manifestándose como soiling .21,30
Es importante diferenciar el trastorno de incontinencia del soiling , ya que el tratamiento y pronóstico a largo plazo son diferentes. El tratamiento para el soiling es dirigido a una limpieza efectiva del conducto anal y vaciamiento del recto, mientras que la incontinencia fecal puede requerir hasta tratamiento quirúrgico.6,7,31,32
Es necesario realizar estudios que no sólo evalúen los síntomas relacionados con el soiling , sino también la calidad de vida de estos pacientes para poder tener una valoración objetiva del impacto que puede llegar a tener en estos pacientes. En cuanto al desarrollo de una escala de soiling , es un paso obligado ya que las escalas que actualmente existen no valoran realmente este trastorno.17
Por lo tanto, podemos concluir que el soiling caracterizado como manchado de la ropa interior se presenta en al menos un tercio de los pacientes operados de cirugía anal. La presencia de eritema, materia fecal en ano y una cicatriz anal asociadas deben hacer pensar en esta alteración.
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Nota
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