Manejo quirúrgico de apendicitis complicada sin colocación de drenajes
Surgical management of complicated appendicitis without using drainages
Leonardo Rojas Mondragón, Marcos José Serrato Félix, Fernando E. Herrera Fernández
Departamento de Cirugía General del Hospital General del Estado ''Dr. Ernesto Ramos Bours'', Sonora, México.
]]> Correspondencia: Dr. Leonardo Rojas Mondragón
Recibido para publicación: 10 febrero 2012
Aceptado para publicación: 18 septiembre 2012
Resumen
]]> Objetivo: Evaluar las complicaciones en pacientes intervenidos por apendicitis complicada y manejados sin drenaje.Sede: Hospital General del Estado de Sonora ''Dr. Ernesto Ramos Bours'', México.
Diseño: Estudio retrospectivo, transversal, descriptivo y observacional.
Análisis estadístico: Porcentajes como medida de resumen para variables cualitativas.
Pacientes y métodos: Se incluyeron 101 pacientes con diagnóstico postoperatorio de apendicitis aguda complicada, en 97 de ellos no fue colocado drenaje. Las variables a evaluar fueron complicaciones postoperatorias, así como el uso de antibióticos en todos los pacientes, y los resultados se confrontaron con lo publicado acerca de complicaciones postquirúrgicas por apendicitis complicada.
Resultados: De los 97 manejados sin drenaje, 8 presentaron complicaciones (8.2%): fiebre en tres, seroma en uno, infección superficial del sitio quirúrgico en dos e infección profunda del sitio quirúrgico (formación de colecciones intraabdominales) en dos. Todos los pacientes respondieron a manejo terapéutico, sin reintervención.
Conclusión: El porcentaje de complicación fue de 8.2%, menor a lo reportado en la literatura revisada.
Palabras clave: Apendicitis aguda, apendicectomía, drenajes, apendicitis complicada.
Abstract
]]> Objective: To assess complications in patients subjected to surgery due to complicated appendicitis and managed without drainage.Setting: General Hospital of the State of Sonora ''Dr. Ernesto Ramos Bours'', Mexico.
Design: Retrospective, cross-sectional, descriptive and observational study.
Statistical analysis: Percentages as summary measure for qualitative variables.
Patients and methods: We included 101 patients with a diagnosis of acute complicated appendicitis; in 97 of them no drainage was used. Assessed variables were post-operative complications, as well as the use of antibiotics in all patients, and results were compared with the published literature on post-surgical complications due to complicated appendicitis.
Results: Of the 97 patients, managed without drainage, eight presented complications (8.2%): fever in three, seroma in one, superficial infection at the surgical site in two, and deep infection at the surgical site (intra-abdominal collections) in two. All patients responded to therapeutic handling, without re-intervention. Conclusion: The complication rate was 8.2%, which is below that reported in the reviewed literature.
Key words: Acute appendicitis, appendectomy, drainage, complicated appendicitis.
Introducción
La apendicitis aguda es una de las causas más frecuentes de síndrome abdominal agudo quirúrgico que se presenta en los hospitales del país, afecta principalmente a adultos y jóvenes, y resulta más difícil su diagnóstico en niños y ancianos.1-3
]]> Más de 250,000 casos al año son diagnosticados en los Estados Unidos; en México, es una de las primeras causas de atención y es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico en la mayor parte de los hospitales del país.2,4,5 La perforación ocurre en aproximadamente 19 a 35% de los pacientes. Complicaciones como abscesos de pared, abscesos intraabdominales, entre otras, son reportadas con mayor frecuencia en pacientes con enfermedades adyuvantes como la diabetes mellitus.6-8Durante años ha existido controversia acerca del uso de drenajes para disminuir la incidencia de complicaciones. Las nuevas generaciones de antibióticos de amplio espectro han marcado una pauta importante en la decisión, ya que permiten un mejor resultado en la evolución postquirúrgica de los pacientes.9,10
En la literatura se reportan porcentajes que van del 10 al 18%, y hasta 33% cuando existe material purulento.11-17
Por tanto, el objetivo del presente trabajo es evaluar el uso de drenaje en pacientes intervenidos por apendicitis complicada.
Pacientes y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo, transversal, descriptivo y observacional, en el servicio de Cirugía General del Hospital General del Estado de Sonora ''Dr. Ernesto Ramos Bours'', de pacientes de ambos sexos, mayores de 15 años de edad, atendidos y manejados por apendicitis complicada en el periodo comprendido entre enero y diciembre de 2009.
El manejo quirúrgico consistió en apendicectomía, drenaje y aspirado de líquido de cualquier característica; aseo adecuado y minucioso de la cavidad con solución isotónica de cloruro de sodio y cierre primario en la gran mayoría de los casos. Las variables a evaluar fueron complicaciones postoperatorias, así como el uso de antibióticos en todos los pacientes, y los resultados se confrontaron con lo publicado acerca de complicaciones postquirúrgicas por apendicitis complicada. El análisis estadístico se realizó por medio de porcentajes como medida de resumen para variables cualitativas.
Resultados
Fueron revisados 204 expedientes con diagnóstico de apendicitis aguda, se excluyeron 98 con diagnóstico temprano (apendicitis no complicada), o bien con hallazgo macroscópico de fase I, y además otros cinco (dos por haberse realizado hemicolectomía derecha, uno por defunción, uno por cuadro de trombosis mesentérica y uno más por ausencia de apéndice cecal), también cuatro con apendicitis complicada, pero con manejo por medio de cirugía y utilización de drenaje cerrado tipo Blake. De los 97 expedientes revisados, el rango de edad fue de 18 a 66 años, con promedio de 29.55 años para pacientes del sexo femenino, y de 17 a 79 años, con un promedio de 32.56 años, para el sexo masculino.
El abordaje quirúrgico en su mayor parte fue con abordaje a través de incisión transversa tipo Rocky Davis (Figura 1).
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Se presentaron complicaciones en ocho pacientes (8.2%) de los casos revisados. Las principales complicaciones que se presentaron fueron: fiebre en tres, seroma en uno, infección superficial del sitio quirúrgico en dos e infección profunda del sitio quirúrgico (formación de colecciones intraabdominales) en dos. Ninguno de los casos mencionados requirió reintervención quirúrgica (Cuadro I). Tres pacientes fueron manejados con herida abierta más cierre secundario y otro paciente cursó con líquido libre en cavidad durante el postoperatorio.
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La adecuada selección y el uso de antibióticos son primordiales en el manejo de apendicitis complicada; sin embargo, el uso de éstos para el manejo de los pacientes muchas veces se ve truncado, debido a la existencia y disponibilidad en el momento de diagnóstico del cuadro; sin embargo siempre se buscó la cobertura de la flora bacteriana colónica más frecuente (Figura 2).
]]> Discusión
El retraso en el diagnóstico puede desencadenar complicaciones que llevarán al paciente a un deterioro físico, aumento en la estancia hospitalaria, elevación de costos para los servicios de salud, retardo en la reincorporación a sus actividades cotidianas, e incluso pueden llevarlo a la muerte.5,7,8
Al no diagnosticar a tiempo un cuadro de apendicitis aguda, éste puede complicarse y desarrollar rápidamente perforación, absceso periapendicular, entre otros. Debido a las complicaciones comentadas, es aceptado un índice de laparotomías donde los hallazgos son apéndice normal en un rango de 20 a 40%. Sin embargo, se debe tener presente que una laparotomía negativa conlleva un riesgo de complicaciones postquirúrgicas de 13% aproximadamente.3,18
Para hacer frente a las complicaciones se ha buscado aumentar la exactitud diagnóstica, esto se ha logrado apoyando el diagnóstico en estudios complementarios, tales como ultrasonido y tomografía axial computarizada, mismos que han surgido demostrando sensibilidad y especificidad de 96.5 y 98% para la tomografía, y 80 a 89% de sensibilidad para el ultrasonido.4
A lo largo de los años, la clasificación de la apendicitis aguda ha sido tema de debate. Para valorar la gravedad de la apendicitis existen diferentes clasificaciones con bases clínicas e histológicas, la más utilizada de forma tradicional por los cirujanos se basa en la observación macroscópica de los hallazgos quirúrgicos y se divide en cuatro estadios. En el estadio I, el apéndice se aprecia con hiperemia y congestión; en el II, la apendicitis es flegmonosa, con erosiones de la mucosa, supuración y exudados fibrinopurulentos; en el III, está gangrenosa, con necrosis de la pared; el estadio IV es cuando se encuentra perforada. Sin embargo, esta clasificación no tiene un sustento bibliográfico, por lo que algunos autores utilizan otras: apendicitis aguda complicada o no complicada, apendicitis aguda perforada o no perforada. Esto demuestra que no existe un consenso unificado para su clasificación.19
La historia en la colocación de drenajes es tan antigua como la historia de la cirugía. Mas siempre ha sido objeto de controversia la colocación o la no colocación de drenajes en la práctica médica. Desde hace 100 años se han encontrado cirujanos a favor de la colocación de drenajes. Sin embargo, también ha existido desde entonces el escepticismo por parte de algunos cirujanos.9 Probablemente la efectividad de los antibióticos ha sido un factor que ha cambiado el paradigma. La colocación del drenaje para disminución de incidencia en complicaciones de pacientes postoperados es incierta. Para los años de 1960 y 1970, algunos autores se encontraban a favor de la utilización (Vinnicombe, 1964;20
Magarey21); otros los creían poco útiles (Davidson, 1971;22 Farrar, 197323); hubo algunos que llegaron a considerarlos perjudiciales (Gilmore y Martin, 197424).10
En 1979, O'Connor25 realizó una excelente revisión, concluyendo que la colocación de drenaje es de poca utilidad en apendicitis si ésta se encuentra con necrosis o perforada; sin embargo, está indicada cuando el cierre del muñón apendicular es imperfecto o se encuentra con necrosis. Schein,9 recientemente en un metaanálisis, define que la colocación de drenaje en cualquier fase de apendicitis no reduce las complicaciones.
Dentro de las guías del año 2010 para el manejo de infección abdominal, se menciona la utilización de drenajes, ya sean percutáneos o bien colocados durante la intervención quirúrgica, en pacientes con presencia de absceso periapendicular, según sea necesario. Así mismo, se menciona la necesidad existente sobre el uso de antibióticos de amplio espectro desde el momento en que se corrobora el diagnóstico de apendicitis aguda.26
Sims2 fue el primer cirujano en utilizar drenaje hacia la cavidad abdominal, después de realizar procedimientos ginecológicos en el último cuarto del siglo XIX. Desde entonces, los cirujanos han utilizado drenajes profilácticos después de realizar cirugías abdominales. Theodor Billroth mostró convencimiento acerca de que los drenajes podían salvar un gran número de vidas en cirugía gastrointestinal.27
]]> La apendicectomía es la cirugía gastrointestinal más realizada para pacientes con apendicitis aguda. Dos ensayos clínicos investigaron el valor del drenaje profiláctico después de la apendicectomía;13,27 los estudios se realizaron sin un cálculo de la muestra, por lo que fueron clasificados como nivel 2b. En muchos de los casos se demostró que la utilización de drenaje profiláctico es inútil y que puede aumentar de manera considerable la morbilidad, así como los costos del procedimiento. En conclusión, el estudio reveló que debe evitarse el uso de drenajes profilácticos en la apendicitis en cualquiera de sus etapas.Por tanto, podemos concluir que, en nuestro estudio, no usar drenajes en pacientes con apendicitis complicada no significó mayor morbilidad que la reportada en la literatura mundial al utilizarlos.
REFERENCIAS
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