Nuevos paradigmas en el manejo de la apendicitis
New paradigms in the management of appendicitis
Federico Roesch-Dietlen, Alfonso Gerardo Pérez-Morales, Graciela Romero-Sierra, José María Remes-Troche, Victoria Alejandra Jiménez-García
Instituto de Investigaciones Médico-Biológicas y Facultad de Medicina de la Universidad Veracruzana. Veracruz, Ver. México.
]]> Correspondencia: Dr. Federico Roesch Dietlen
Recibido para publicación: 7 mayo 2012
Aceptado para publicación: 14 junio 2012
Resumen
]]> Objetivo: Analizar y comparar los resultados obtenidos con las diferentes técnicas quirúrgicas que existen y el manejo conservador de la apendicitis.Sede: Instituto de Investigaciones Médico-Biológicas y Facultad de Medicina de la Universidad Veracruzana.
Diseño: Revisión de la literatura.
Material y métodos: Se procedió a la revisión bibliográfica de los principales artículos científicos publicados en los últimos 6 años, así como las bases de datos en las fuentes electrónicas de las bibliotecas EBSCOhost, Cochrane y UpToDate. Se analiza y presenta toda la literatura crítica sobre el tratamiento de la apendicitis complicada y no complicada por medio de cirugía convencional, cirugía laparoscópica, NOTES®, cirugía a través de un solo puerto, manejo médico y/o manejo conservador, publicadas entre los años 1996 y 2012.
Resultados: La apendicetomía convencional ha sido durante muchos años el estándar de oro para su manejo. En 1982, se introdujo el abordaje laparoscópico que ha demostrado ser tan seguro y eficiente como la cirugía convencional; posteriormente, en 2004, se introdujo la cirugía endoscópica a través de orificios naturales (NOTES®), y en 2007, la cirugía a través de un solo puerto. Recientemente, han aparecido publicaciones sobre su manejo conservador con cirugía de intervalo, lo cual evita un gran número de intervenciones innecesarias con morbimortalidad, comparables a los pacientes sometidos a cirugía en forma urgente.
Conclusiones: La apendicetomía continúa siendo el estándar de oro del manejo de la apendicitis aguda; sin embargo, han surgido alternativas de manejo diferentes al criterio quirúrgico tradicional, las cuales han demostrado ser útiles y permiten disminuir la cirugía innecesaria, sin incremento de la morbimortalidad.
Palabras clave: Apendicitis, manejo quirúrgico, tratamiento conservador.
Abstract
Objective: To analyze and compare the results obtained with the diverse surgical techniques currently in use and the conservative management of appendicitis.
]]> Setting: Institute of Medical Biological Research and School of Medicine of the University of Veracruz, Mexico.Design: Review of the literature.
Material and methods: We performed a bibliographical review of the main scientific articles published in the last 6 years, as well as of the databases contained in the EBSCOhost, Cochrane and UpToDate electronic libraries. We analyze and present critical literature on the management of complicated and non-complicated appendicitis by means of conventional surgery, laparoscopic surgery, NOTES® surgery, one-port surgery, medical handling and/or conservative management, published between 1996 and 2012.
Results: Conventional appendicectomy has been for many years the gold standard for its management. In 1982, the laparoscopic approach was introduced and has shown to be as safe and efficient as conventional surgery; later on, in 2004, the natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES®) was introduced, and surgery through only one port was introduced in 2007. Recently, reports on the conservative management with interval surgery have been published, which avoids a large number of unnecessary intervention with morbidity and mortality comparable to that of patients subjected to emergency surgery.
Conclusions: Appendicectomy remains the gold standard for the management of acute appendicitis; however, alternatives have arisen for a different management to that of the traditional surgical criterion, which have demonstrated to be useful and have allowed diminishing unnecessary surgeries, without increasing morbidity and mortality.
Key words: Appendicitis, surgical treatment, conservative management.
Introducción
La apendicitis aguda constituye la urgencia calificada más frecuentemente atendida en los Servicios de Urgencia de los hospitales (13-40%). Se considera que entre el 7 y 12% de la población mundial desarrollará la enfermedad en algún momento de su vida, su mayor frecuencia ocurre en la segunda y tercera década, aunque se puede presentar en cualquier edad, con predomino del género masculino sobre el femenino en una proporción de 2-3:1.1
En México, en el año de 2008, se atendieron 60,668 casos de apendicitis aguda en todas las instituciones del sector salud del país, con un total de 225,839 días/estancia.2
]]> Su manejo, desde hace más de 250 años, ha sido la apendicectomía, la cual se realiza en forma convencional abierta, sin embargo, con el desarrollo de la tecnología se ha modificado su abordaje, utilizando la vía laparoscópica y, recientemente, por endoscopia a través de orificios naturales o por un solo puerto a través de la cicatriz umbilical.Recientemente, diversos autores han propuesto alternativas no quirúrgicas de manejo conservador que han mostrado ser eficaces.
Ante estas nuevas evidencias, consideramos de gran importancia la necesidad de realizar un análisis sobre la evolución del manejo de la apendicitis aguda. Por tanto, el objetivo del presente trabajo es analizar y comparar los resultados obtenidos con las diferentes técnicas quirúrgicas que existen y el manejo conservador de la apendicitis.
Material y métodos
La revisión de la literatura y selección de los artículos se realizó en las fuentes electrónicas: MEDLINE, EBSCO, Cochrane Library, Embase y UpToDate, tomando como palabras clave: Tratamiento de la apendicitis complicada y no complicada, cirugía convencional, cirugía laparoscópica, NOTES, cirugía a través de un solo puerto, manejo médico y/o manejo conservador, publicadas entre los años 1996 y 2012. La selección de los artículos revisados fue realizada por dos cirujanos, en forma independiente y de común acuerdo en los conceptos y contenidos de los mismos.
Resultados
Cirugía abierta
La primera apendicectomía realizada con éxito se atribuye a Claudius Amayand en Inglaterra en el año de 1736,3 y la primera serie de casos reportada corresponde a Ronald Fitz, quien publicó sus resultados en 247 pacientes con apendicitis perforada en el año 1886.4 Charles McBurney, en 1889, estableció la indicación temprana para evitar complicaciones.5 Durante casi 250 años, el abordaje quirúrgico fue realizado mediante una laparotomía y con la recomendación de realizarlo en las primeras 12 horas de iniciado el cuadro, con lo cual se evita el riesgo de perforación y septicemia.6
Cirugía laparoscópica
En el año 1982, Kurt Semm realizó la primera apendicectomía por laparoscopia, durante una intervención por patología ginecológica.7 Jörg H. Schreiber, en 1987, fue el primero en realizarla en un caso diagnosticado de apendicitis aguda y describe una serie de 70 casos.8 Goetz F y su grupo, en 1990, reportaron su serie de pacientes tratados satisfactoriamente con este método.9 A partir de entonces, la técnica se popularizó, ganando rápidamente adeptos por las enormes ventajas que ofrece, como son: menor dolor postoperatorio, baja incidencia de infección de la herida, reinicio temprano de la vía oral, estancia hospitalaria corta, menor tiempo de rehabilitación e incapacidad y mejor aspecto cosmético.9 Desde entonces, numerosos estudios han publicado su experiencia con esta técnica y han demostrado una morbilidad general muy aceptable del 0.8 a 1.2%, con mortalidad inferior a 0.5%, con promedio días/estancia de 2.9, inicio de la vía oral al 1.5 día, índice de conversión de 2.1% y necesidad de reintervención en sólo el 1.6% y complicaciones postoperatorias en el 1.2%, con tiempo quirúrgico promedio de 90 minutos. Actualmente es considerada como el ''estándar de oro'' del manejo de la apendicitis aguda (Cuadro I).10-21
]]>
Masoomi y cols.22 recientemente publicaron la experiencia durante 3 años en 900 hospitales de la Unión Americana, analizando los resultados en 573,244 casos de apendicitis manejados con cirugía abierta (34.8%), comparados con cirugía laparoscópica (65.2%) concluyendo que, tanto en la apendicitis perforada como en la no perforada, la cirugía laparoscópica ha demostrado menor morbilidad y mortalidad, estancia hospitalaria más corta y un costo similar mayor en los casos no complicados, pero menor en aquellos casos complicados, por lo que debe ser considerada como el procedimiento de elección para esta enfermedad (Cuadro II).
Sus desventajas están relacionadas con la disponibilidad del equipo, así como con contar con personal calificado para su realización las 24 horas del día; otra limitante es el costo más elevado que la vía tradicional. Estos factores limitan la posibilidad de poder realizarla en todos los hospitales que atienden esta urgencia, por lo cual en nuestro medio y en muchos países en vías de desarrollo, la cirugía abierta continúa siendo un procedimiento seguro, confiable y factible en todos los Servicios de Urgencia.23-31
Cirugía endoscópica a través de orificios naturales (NOTES ®)
Catorce años después, en 2004, Antony Kallo32 desarrolló la cirugía endoscópica a través de la pared gástrica, a lo cual se denominó ''natural orifice transluminal endoscopic surgery'' (NOTES®), y ese mismo año, en la India, Rao J. y Reddy N. realizaron la primera apendicetomía empleando el acceso transgástrico,33 y dos años después, en 2006, Palanivelu y cols. la realizaron por vía transvaginal.34 Tanto en la Unión Americana, Europa y Asia muy pronto se establecieron Comités Internacionales para crear puntos de encuentro entre la producción científica y su aplicación clínica, teniendo como objetivos: crear estándares de calidad para la nueva tecnología y centros específicos de adiestramiento, así como un registro de las actividades (por centro y por procedimientos) y desarrollo de investigación, los cuales se establecieron para Europa, Asia, Estados Unidos de Norteamérica, América Central y del Sur y en el Congreso Mundial de Gastroenterología, celebrado en Londres en 2009, dichos comités rindieron su primer informe, dando a conocer que la apendicectomía se ha realizado prácticamente por NOTES en todo el mundo, sobre todo en la India, Asia y en los Estados Unidos de Norteamérica.35-43
]]> Sin embargo, a pesar de su implementación, NOTES requiere de un equipo sumamente complejo con un alto costo, el empleo del abordaje a través de una cavidad natural, lo cual plantea el riesgo de contaminación y no se cuenta con una técnica que garantice el cierre efectivo del mismo; la imagen intraabdominal es más reducida, el manejo de los instrumentos tiene gran dificultad y existe controversia sobre quién debe realizarla: ''El cirujano para quien es una técnica más o el endoscopista quien tiene ante sí una oportunidad de ampliar los límites de su quehacer'', por lo que su empleo ha empezado a decrecer.Cirugía de un solo puerto
En 2007, se retomó el concepto del abordaje con un solo puerto a través de la cicatriz umbilical que había sido descrita por primera ocasión por Pelosi en 1992,44 procedimiento inicialmente realizado solamente en población infantil y pronto aceptada por los cirujanos generales, debido a lo fácil de su ejecución por el dominio previo en cirugía laparoscópica, abordaje que ha permitido en la actualidad realizar prácticamente todo tipo de cirugía intraabdominal con igual efectividad, seguridad y resultados que la cirugía laparoscópica convencional y sin incremento en el costo; siendo su único inconveniente el acostumbrarse a realizar las maniobras quirúrgicas en forma cruzada. Actualmente han sido publicados diversos artículos que muestran sus ventajas sobre NOTES, con resultados similares a la técnica convencional laparoscópica (Cuadro III).45-58
Manejo conservador
]]> En el año de 1959, en Inglaterra, Coldrey E fue el primero en sugerir la posibilidad del manejo conservador de la apendicitis aguda como alternativa en pacientes que sufrían el problema en travesías prolongadas, en submarinos, en frentes de batalla o en pacientes pediátricos o ancianos.59 Su propuesta no ganó adeptos, pero no fue sino hasta 1995, cuando Eriksson S publicó los resultados del primer estudio controlado en pacientes manejados conservadoramente, comparándolos contra apendicetomía.60 A partir de esta publicación diferentes grupos se han sumado a este nuevo concepto. Dicha propuesta establece que el 80% de los casos de apendicitis aguda pueden resolverse satisfactoriamente evitando entre el 10 y 16% la cirugía innecesaria y disminuyendo del 6 al 20% la cirugía en pacientes diagnosticados, evitando el costo de una cirugía.Styrud J, en Estocolmo, realizó un estudio prospectivo, aleatorizado en 6 hospitales durante un periodo de 4 años que incluyó 252 casos de apendicitis, de los cuales la mitad fueron manejados conservadoramente con terapia antimicrobiana y analgésicos y con seguimiento a 1, 6 y 54 semanas, obteniendo excelentes resultados con el manejo conservador hasta en el 85.49%, teniendo solamente que intervenir a las 48 horas al 14.51% de los pacientes que iniciaron el protocolo, y al año de seguimiento hubo necesidad de operar al 12.34%. La morbilidad en ambos grupos fue similar y en ninguno de los grupos hubo mortalidad. Concluye que la apendicitis aguda puede ser tratada con antimicrobianos, teniendo la posibilidad de intervenirlos quirúrgicamente si el cuadro no cede a las 48 horas, y que evitó la cirugía en el 73.15% de los casos.61 Hung WL, en Taipei, en un estudio similar en 164 pacientes, menciona que sólo el 25.5% de los pacientes que iniciaron el protocolo de manejo conservador requirieron cirugía y que el costo/promedio de atención se abatió en un 40% en relación con los pacientes operados.62
Malik A, en la India, estableció el protocolo de manejo conservador, administrando ciprofloxacina + diclofenaco, inicialmente por vía endovenosa y, posteriormente por vía oral, proponiendo la monitorización de los siguientes parámetros: valoración del dolor (escala analógica visual), hipertermia, cifra de leucocitos, proteína C reactiva (PCR) y ultrasonido en los días 1, 7, 12 y 30. Observó un descenso significativo en el dolor, cifra de leucocitos y cambios ultrasonográficos favorables en el 90% de los casos a partir de las 12 horas de iniciado el manejo, permaneciendo elevada en todos la PCR. De todos los pacientes estudiados, sólo el 10% requirió cirugía y la mortalidad fue de 0%, concluyendo que el manejo conservador es una alternativa útil, sobre todo en aquéllos en donde los hospitales se encuentran retirados de los centros primarios de atención (Cuadro IV).63 Los resultados confirman que el manejo conservador evita un gran número de cirugías innecesarias y que no existieron diferencias estadísticamente significativas en los resultados entre ambos manejos.64
Recientemente, Ingraham A analizó el efecto de la cirugía demorada para apendicitis aguda, pudiendo observar en una cohorte de 4,934 pacientes en los cuales se realizó la apendicetomía retrasada hasta por 12 horas que no existió diferencia en complicaciones y evolución comparada con pacientes sometidos en las primeras 6 horas a cirugía, por lo que considera que el tiempo no es tan apremiante para decidir el momento de la cirugía.65 Simillies y cols. publicaron un metaanálisis comparando tratamiento conservador vs apendicectomía en 16 estudios retrospectivos y uno prospectivo, en el cual analizan 847 pacientes con manejo conservador y 725 con apendicetomía, apreciándose una tasa menor de complicaciones en pacientes manejados conservadoramente, sin diferencia en duración de la hospitalización, empleo de antimicrobianos y costo;66 lo cual fue confirmado por Varadhan K y cols.67
Vons y Barry, en Francia, reportan un estudio prospectivo aleatorizado en el cual participaron 6 hospitales universitarios donde compararon el manejo conservador vs apendicectomía en una grupo de 239 pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda; a 120 se les administró amoxicilina con ácido clavulánico a dosis de 3 g/día de 8 a 15 días, y 119 pacientes fueron sometidos a apendicectomía temprana. Solamente 12% de los pacientes con manejo conservador requirieron intervención quirúrgica en un periodo menor a 30 días, mientras que de los sometidos a apendicectomía, el 2% requirió nueva intervención. En el seguimiento a 1 año, el 26% tuvo un cuadro recurrente de apendicitis que fue resuelto quirúrgicamente en forma satisfactoria.68 Estos hechos relevantes han sido discutidos en diferentes foros internacionales, existiendo gran controversia con el manejo conservador, argumentándose que la apendicectomía es una alternativa muy segura, que permite establecer el diagnóstico de certeza, descarta otro tipo de patología agregada inclusive maligna, resuelve el problema en forma definitiva y que en el manejo conservador existe una elevada recurrencia de apendicitis.69-73
Recientemente, Ansaloni L, en Italia, publicó un metaanálisis de los estudios prospectivos aleatorizados que se han publicado en la literatura en los últimos 6 años, e incluyó cuatro series, que engloban un total de 741 pacientes en los cuales se compararon los resultados de cirugía vs tratamiento médico, encontrando que la cirugía fue más eficaz en resolver los casos de apendicitis demostrada, mientras que el índice de complicaciones fue mayor en el grupo quirúrgico y no hubo diferencia en los resultados globales en ambos grupos, por lo que concluye que el manejo conservador es una alternativa que debe considerarse actualmente en el manejo de la apendicitis (Cuadro IV).74
Las evidencias que existen en la actualidad han permitido establecer nuevos paradigmas del manejo de esta enfermedad:
1. Que la intervención quirúrgica puede ser diferida hasta 24 a 36 horas sin que exista un incremento de la morbimortalidad.
2. El manejo conservador es un recurso valioso que puede emplearse en casos con apendicitis aguda, siempre bajo un protocolo de vigilancia.
3. Los pacientes, en quienes en un lapso de 48 a 72 horas sometidos a manejo conservador persistan los datos de infección (taquicardia, hipertermia, leucocitosis y signos ultrasonográficos), deberán ser sometidos a apendicectomía de intervalo.
]]> 4. Este manejo conservador permite evitar la cirugía innecesaria hasta en un 50% de los casos.69,75-78Será necesaria la realización de estudios prospectivos, comparativos aleatorizados de un mayor número de casos, los que determinen, en el transcurso de los próximos años, cuál será la mejor estrategia en el tratamiento de la apendicitis aguda.
Discusión
La apendicitis constituye una de las emergencias más frecuentes atendidas en los hospitales de todo el mundo y la mejor opción de tratamiento fue realizar una apendicectomía en forma temprana, con lo cual se evita el incremento de la morbimortalidad.
Desde hace 250 años, la cirugía abierta ha sido un procedimiento útil, efectivo, de bajo costo, el cual puede ser realizado por cualquier cirujano general y sin necesidad de derivar pacientes a centros de alta especialidad.
En las últimas tres décadas, los avances tecnológicos han permitido realizar el abordaje laparoscópico y la experiencia ha mostrado que es una técnica confiable, segura y eficaz, con morbilidad y mortalidad similar a la convencional, con tiempos quirúrgicos aceptables, bajo índice de conversión, menor dolor postoperatorio, menor incidencia de infección de la herida quirúrgica, estancia hospitalaria corta y que permite una pronta reintegración al trabajo y mejor aspecto cosmético, comparado con la cirugía convencional en todas las series publicadas; teniendo como desventajas el requerir equipo y personal calificado y su mayor costo comparado con la técnica convencional.
A partir del año 2004, fue desarrollada la cirugía endoscópica NOTES® y la apendicectomía se ha realizado por vía transgástrica y transvaginal, sin embargo, requiere equipo aún más complejo y costoso que la cirugía laparoscópica. El procedimiento ha mostrado que es factible, sin embargo, su complejidad y el hecho de que el abordaje requiere la perforación de un órgano contaminado y las dificultades de realizar la cirugía con un campo muy reducido han motivado que no sea un procedimiento tan aceptado como la laparoscopia, por lo que debemos esperar los reportes de series de casos para validar su eficacia y resultados.
En 2007, se introduce la ''cirugía de un solo puerto'' universalmente aceptada por los cirujanos, con igual efectividad, seguridad y resultados que la cirugía laparoscópica convencional y sin incremento en el costo, siendo la apendicectomía uno de los procedimientos susceptibles de realizarse por este abordaje.
Por otro lado, han aparecido diversos reportes sobre el manejo conservador de la apendicitis, administrando antimicrobianos y analgésicos, con lo que se evita un número importante de apendicectomías, teniendo la opción de realizar la cirugía en un intervalo de 24 a 48 horas en caso de persistir las manifestaciones de la enfermedad. Los estudios son prometedores y esta conducta se ha debatido en diversos foros internacionales, y aunque ha sido aceptado por diversas instituciones, es recomendable utilizarlo sólo bajo protocolos estrictos de seguimiento para valorar su utilidad práctica y las ventajas sobre la conducta quirúrgica.
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