Presentación sistémica de Aspergillus spp con semiología neurológica en un Pastor Alemán: informe de un caso clínico
Systemic presentation of Aspergillus spp with neurological involvement in a German Shepherd: clinical case report
Ana Laura Hernández Tapia* Eduardo Carlos Santoscoy Mejía** José Ramírez Lezama*** Roberto A. Cervantes Olivares† Joaquín Arturo Quiroz Mercado‡
* Hospital Veterinario de Especialidades, Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, Universidad Nacional Autónoma de México, 04510, México, D.F., Tel.: 5622–5864, correo electrónico: heta30@hotmail.com
** Hospital Veterinario de Especialidades, Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, Universidad Nacional Autónoma de México, 04510, México, D.F., Tel.: 5622–5864.
]]> *** Departamento de Patología, Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, Universidad Nacional Autónoma de México, 04510, México, D.F.† Departamento de Inmunología y Microbiología, Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, Universidad Nacional Autónoma de México, 04510, México, D.F.
‡ Hospital Veterinario de Especialidades, Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, Universidad Nacional Autónoma de México, 04510, México, D.F., Tel.: 5622–5864.
Recibido el 19 de noviembre de 2008
Aceptado el 28 de octubre de 2009
Abstract
Infections of the central nervous system are uncommon in dogs. Pathogenic fungi such as Aspergillus, Cryptococcus spp, Blastomyces dermatitidis and Coccidioides immitis have been reported. An Aspergillus infection is mainly a respiratory event and very seldom it may become disseminated, the German shepherd seems to be the more prone to this type of aspergillosis specially if an immunological deficiency is present. A 1.5 year old female German Shepherd from Cancun, Quintana Roo, State, in the southeast of Mexico was presented to the small animal hospital, she showed tetraparesis, hiporeflex and deep retarded sensitivity in all four members, loss of sensitivity in the left side of the face, absence of pupil reflex and menace reflex as well as absence of muscular tone of the vulva and anal sphincter. The third day after presentation, she died. At necropsy polyencephalomalace, mielitis and diffuse leucomielitis piogranomalotosus were found. In the cytology of lymph node and other tissues aspergilli like hiphae were observed, this was confirmed by using the highly specific double diffusion test. Then, a PCR test was carried out with tissue fixed in 10% formaldehyde, but it failed probably due to destruction of the DNA.
Key words: Systemic Aspergillosis, Neuroinfection, Immunosuppression, Mycosis, German Shepherd.
]]>Resumen
La infección del sistema nervioso en el perro es poco común; posibles causas son Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatidis y Coccidioides immitis. La infección por Aspergillus spp afecta al aparato respiratorio y en pocas ocasiones se presenta de manera diseminada. Sin embargo, en el Pastor Alemán hay mayor incidencia de éste, pues dicha infección se asocia con una deficiencia inmunológica. Se describe el caso de una perra de raza Pastor Alemán, de 1.5 años de edad, referida de Cancún, Quintana Roo, México, con tetraparesis, hiporreflexia y sensibilidad profunda retardada en los cuatro miembros, disminución de sensibilidad en el lado derecho de la cara y ausencia de reflejo pupilar y de amenaza en ojo derecho; además de ausencia de tono vulvar y de esfínter anal. A los tres días después del ingreso la perra falleció. A la necropsia se encontró polioencefalomalacia, mielitis y leucomielitis piogranulomatosa difusa. En la citología de linfonodo y en la histopatología de diferentes tejidos se identificaron hifas compatibles con Aspergillus spp. Con el fin de dar certeza al diagnóstico, se realizó prueba de doble inmunodifusión, que es altamente específica, la cual confirmó el diagnóstico de Aspergillus spp. Posteriormente se corrió PCR a partir de una muestra de tejido en formalina al 10%, para identificar la especie, en donde no se lograron resultados, probablemente debido a la destrucción del ADN por el formaldehído.
Palabras clave: Aspergilosis sistémica, Neuroinfección, Inmunosupresión, Micosis, Pastor alemán.
Introducción
La inflamación del sistema nervioso se caracteriza por aumento del riego sanguíneo, exudación de líquidos, migración leucocitaria al área de la lesión y disfunción del sistema nervioso central. A causa de la estrecha relación anatómica del sistema nervioso, más de un área puede estar involucrada en un proceso inflamatorio, por lo que pueden presentarse con semiótica focal, multifocal o difusa. Una etiología poco registrada es la micosis ocasionada por Aspergillus spp.1
La aspergilosis en los animales domésticos es producida por diferentes especies del género Aspergillus, siendo Aspergillus fumigatus, Aspergillus terreus y Aspergillus deflectus los más frecuentes. El Aspergillus spp es un patógeno oportunista saprofito, formado por hifas septadas, se le halla en el suelo, en los vegetales, los piensos y, de forma secundaria, en la atmósfera. La aspergilosis se contrae a partir de fuentes ambientales, por inhalación o por ingestión.2,3
La capacidad inmunitaria del portador es un determinante fundamental en el desarrollo de la infección. Alteraciones en la inmunidad mediada por células, trastornos inmunosupresores como quimioterapia, terapéutica con glucocorticoides, tratamientos prolongados con antimicrobianos, e infección concurrente, suelen relacionarse con la diseminación sistémica de la enfermedad.4 Se menciona al Pastor Alemán como una raza predispuesta a infecciones oportunistas (en especial por aspergilosis o hialohifomicosis) por un defecto en la inmunidad específica en donde se ha encontrado baja actividad en la IgA. 5,6
La aspergilosis se ha informado con mayor frecuencia como una afección respiratoria en razas dolicefálicas, la especie más involucrada es A. fumigatus; la presentación sistémica se ha informado en pocas ocasiones, en la mayoría de los casos en perros Pastor Alemán, en los que se ha identificado A. terreus y A. deflectus. La vía de entrada más frecuente son las vías respiratorias, con diseminación hematógena subsiguiente.6
]]> La aspergilosis diseminada afecta múltiples órganos y se desarrolla durante varios meses, casi todos los perros presentados a consulta manifiestan una enfermedad terminal. La semiótica neurológica se caracteriza por claudicación, dolor vertebral, que progresa a paraparesia, paraplejia y tetraplejia. El inicio súbito de la paraplejia puede resultar por extrusión de un disco intervertebral infectado o subluxación vertebral. Otros signos clínicos comprenden anorexia, pérdida de peso, atrofia muscular, pirexia, debilidad, letargia, vómitos y linfadenomegalia. Es probable la presentación de uveítis o endoftalmitis clínicamente aparentes meses antes de que se presente la enfermedad generalizada.4Los sitios frecuentes de diseminación embólica de los microorganismos micóticos son los discos intervertebrales, los glomérulos renales y la uvea.4,5,7 La discoespondilitis puede atribuirse a trombosis y vasoconstricción secundaria al proceso inflamatorio. La mayoría de los perros con aspergilosis diseminada no suelen tener afección nasal.4
Los hallazgos en laboratorio clínico consisten en eosinofilia, monocitosis, hiperproteinemia, aumento de urea, creatinina, fosfatasa alcalina y aminotransferasa. Las radiografías de los huesos largos afectados revelan áreas de lisis y destrucción cortical con alteraciones similares en el esternón y los cuerpos vertebrales acompañados de discoespondilitis.
Los métodos diagnósticos para aspergilosis incluyen examen citológico de orina, sangre, líquido sinovial, linfonodos, hueso o material de disco intervertebral, cultivo micológico, histopatología y serología. Sin embargo, ninguna de estas pruebas es lo bastante precisa cuando se considera de manera aislada. Por lo anterior, el criterio diagnóstico requiere que el perro sea positivo cuando menos a dos y de preferencia a tres pruebas diagnósticas.4
Esta micosis se caracteriza por la formación de lesiones nodulares, donde el centro está constituido por una zona de necrosis, en la que se pueden distinguir las hifas de los hongos. Las áreas de necrosis están rodeadas por una reacción inflamatoria variable, dependiendo del curso de la infección. Así, en los cursos agudos esta reacción es escasa y está constituida principalmente por neutrófilos y escasos macrófagos, acompañada por la invasión de vasos sanguíneos que da lugar a una vasculitis y trombosis. En la forma crónica, el infiltrado inflamatorio es abundante y está formado por células gigantes, macrófagos, linfocitos, células plasmáticas y tejido conectivo fibroso.8 Las alteraciones macroscópicas incluyen osteomielitis focal y múltiples granulomas pálidos en riñones y bazo que también pueden observarse en linfonodos, miocardio páncreas, cerebro y médula espinal.4
La prueba de ELISA puede proporcionar una rápida confirmación serológica, pero no todos los perros con infección diseminada tienen anticuerpos detectables para Aspergillus. Se está utilizando PCR en forma experimental y clínica limitada a fin de mejorar la sensibilidad y especificidad de la detección de Aspergillus.
El tratamiento incluye terapéutica de apoyo con líquidos y antimicrobianos de amplio espectro, aunada a antimicóticos como itraconazol, anfotericina B, ketoconazol o fluconazol durante periodos largos; sin embargo, el pronóstico es grave cuando la presentación es sistémica.4
Material y métodos
Descripción del caso
]]> Fue presentada al Hospital Veterinario de Especialidades de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, de la Universidad Nacional Autónoma de México (FMVZ–UNAM) una perra Pastor Alemán de 1.5 años de edad, que había vivido en Cancún, Quintana Roo, y los últimos dos meses en la ciudad de Veracruz, Veracruz, ambas entidades en México. El calendario de vacunación se encontraba completo y con tratamiento preventivo contra Dirofilaria un mes atrás. El propietario informó de enfermedad respiratoria, presencia de garrapatas y probable contacto con roedores.El motivo de la consulta fue dolor en cuello, claudicación de miembros torácicos, anorexia, fiebre, hematemesis, paraparesis con progresión a tetraparesis, con diez días de evolución. Se administró tratamiento con enrofloxacina, dexametasona, antiinflamatorios no esteroidales, tetrazepam y complejo B, sin informar mejoría.
Al examen físico se encontró una paciente alerta, con 7% de deshidratación, linfadenomegalia de poplíteos e inguinales, dolor en abdomen medio, condición corporal 2/5,* fiebre y conjuntivas hiperémicas. Se observó tetraparética, con ausencia de tono del esfínter anal y vulvar, pérdida de sensibilidad en la cola, dolor a la extensión y flexión del cuello y a lo largo de la columna vertebral. Los reflejos miotáticos de los miembros torácicos y pélvicos se encontraron hiporreflejos con sensibilidad profunda retardada. La vejiga se encontró plétorica y de difícil vaciamiento. En la evaluación de nervios craneales se observó ausencia de reflejo pupilar y de amenaza en ojo derecho, así como disminución de sensibilidad en el lado derecho de la cara.
El examen oftalmológico mostró hiperemia conjuntival bilateral. El ojo derecho presentó miosis sin respuesta pupilar, hiperemia y tumefacción del iris y opacidad del segmento posterior (Figura 1). El ojo izquierdo no mostró alteraciones.
Se realizó estudio radiográfico de la columna vertebral, pero no se observaron cambios aparentes. En el estudio de tórax no se apreciaron alteraciones en campos pulmonares, de manera incidente se observó lisis ósea en las esternebras 6 y 7, lo cual es sugerente de osteomielitis (Figura 2). En el estudio de abdomen se observó esplenomegalia (Figura 3).
Resultados
Hemograma
Proteínas totales, 80 g/L (rango 60–75), neutroníos, 15.2 x 109 /L (rango 6.0–11.5), presencia de anisocitosis, policromasia, metarrubricitos y rubricitos. Se interpretó neutrofilia e hiperproteinemia por inflamación crónica y presencia de células inmaduras de la línea eritroide asociadas en hematopoyesis activa.
Bioquímica
Urea, 40.14 mmol/L (rango 2.1–7.9); creatinina, 313 µmol/L (rango 60–130); ALT, 192 U/L (rango < 70); AST, 294 U/L (rango < 55 ); fosfatasa alcalina (FA), 255 U/L (rango < 189); amilasa, 2 553 U/L (rango < 1 110); globulinas, 41 g/L (rango 23–39); fósforo, 2.16 mmol/L (rango 0.80–1.80). Interpretación: hiperazotemia renal, hiperamilasemia e hiperfosforemia asociadas con insuficiencia renal aguda. Incremento de ALT y AST por degeneración hepática, incremento de FA de origen esteroidal e hiperglobulinemia por inflamación crónica.
Urianálisis
]]> Se encontraron cúmulos de leucocitos y hematuria asociados con inflamación de vías urinarias, así como proteinuria de origen posrenal. La densidad se encontraba por debajo del punto crítico (1.016) asociado en insuficiencia renal aguda.En el estudio de gasometría se encontró acidosis metabólica hiperclorémica [(pH 7.28) (rango 7.35–7.45); HCO3, 9.6 mmol/L (rango 17–25); cloro, 123 mmol/L (rango 108–117)], asociada con insuficiencia renal aguda.
En el ultrasonido del ojo derecho se observaron cambios sugerentes de desprendimiento de retina y engrosamiento a nivel del cuerpo ciliar compatible con uveítis (Figura 4a y 4b). En el ultrasonido abdominal se observó esplenomegalia, así como ecogenicidad mixta en hígado y bazo.
Se realizó prueba de inmunofluorescencia directa para diagnóstico de moquillo, microaglutinación en suero para diagnóstico de Leptospira, y pruebas de serología para Ehrlichia spp y Dirofilaria, las cuales fueron negativas.
Se efectuó aspirado con aguja fina de linfonodo mamario caudal izquierdo (Figura 5), del que se informó en días posteriores como alteración inflamatoria piogranulomatosa con hifas y levaduras intralesionales compatibles con Aspergillus spp (Figura 6).
Asociando la tetraparesis, insuficiencia renal y afectación ocular a probable infección por leptospirosis, se dio tratamiento sintomático consistente en terapia de líquidos, antibióticos, analgésicos, neuroprotectores (complejo B y vitamina E), diazepam, bicarbonato y protectores gástricos. Hubo progresión de signos clínicos y la paciente murió tres días después de su ingreso al hospital.
]]> El cuerpo se envió a necropsia y en el estudio histopatológico se informó uveítis anterior piogranulomatosa grave difusa en el ojo derecho (Figura 7), polioencefalomalacia grave difusa (Figuras 8, 9), mielitis y leucomielitis piogranulomatosa grave difusa (Figura 10), nefritis piogranulomatosa multifocal grave (Figura 11), serositis piogranulomatosa grave difusa, esplenitis piogranulomatosa grave, linfadenitis piogranulomatosa grave difusa y tiroiditis piogranulomatosa grave difusa.
Se realizó tinción de Grocott en todos los tejidos en donde se observaron abundantes hifas de Aspergillus spp (Figura 12), lo cual se confirmó con la prueba de doble inmunodifusión (Figura 13), quedando como diagnóstico final aspergilosis diseminada con afectación neurológica.
Discusión
En México se ha informado de casos de aspergilosis en varias especies animales.9,10 En perros se han documentado casos de aspergilosis nasal desde hace 16 años; sin embargo, no hay datos publicados de neuroinfección causada por este agente. Se menciona a la aspergilosis como una micosis de distribución nacional, en la que aparentemente las condiciones climáticas no representan un factor debido a que la enfermedad se ha registrado en todo tipo de climas y estaciones del año.
En el perro la aspergilosis es una enfermedad que se caracteriza por afectar principalmente el tracto respiratorio superior y, con poca incidencia, se ha informado una presentación diseminada con afección al sistema nervioso. Por tal motivo, al determinar los diagnósticos presuntivos en esta paciente no se consideró la micosis como causa primaria de la neuroinfección.
]]> Por el contrario, la leptospirosis constituye una enfermedad de alta incidencia, causa daño renal, uveítis, es de semiótica neurológica y al considerar que hubo contacto con roedores y que las pruebas preliminares determinaron daño renal, uveítis y afección neurológica, el manejo médico se orientó hacia una neuroinfección por leptospirosis.Se descartaron otras patologías probables de neuroinfección, como moquillo canino (por historia de enfermedad respiratoria), ehrlichiasis (por infestación con garrapatas) y dirofilariasis (por tratarse de una patología frecuente en el lugar de residencia de la paciente). Los resultados de estas pruebas, incluyendo leptospirosis, fueron negativos.
Se realizaron pruebas diagnósticas complementarias que incluyeron estudio radiográfico de campos pulmonares, de abdomen y de columna vertebral, así como ultrasonido abdominal y ocular, las cuales en ese momento no parecían ser concluyentes de una patología.
Se realizó una revisión retrospectiva de este caso, considerando la reseña, historia clínica y análisis de los resultados de las pruebas diagnósticas, de lo anterior se concluye lo siguiente: a) El Pastor Alemán es una raza que se encuentra predispuesta a infecciones oportunistas en especial por aspergilosis, debido a una deficiencia inmunológica.4,5,11 Existen otros factores que incrementan la diseminación de la enfermedad. En este caso, el haber recibido tratamiento previo con glucocorticoides favoreció la diseminación sistémica. b) Los signos clínicos como claudicación, dolor vertebral con progresión a paraparesis y finalmente tetraparesis, corresponden a los signos neurológicos informados en la literatura en el caso de una diseminación sistémica con afección neurológica.4,5 c) Los resultados de laboratorio indicaron hiperazotemia renal, hiperamilasemia, hiperglobulinemia, incremento de AST, ALT y FA, asociando esto último en el daño renal y degeneración hepatocelular, siendo alteraciones frecuentes que se han informado en el caso de infección diseminada. Sin embargo, estos hallazgos no son específicos de dicha enfermedad.4,5 d) No se encontraron cambios radiográficos en el estudio de columna vertebral, ni de campos pulmonares. De manera incidental se encontró lisis ósea en las esternebras 6 y 7, lo anterior sugirió osteomielitis, que en este caso se asoció posteriormente con la diseminación del hongo.4 e) En el estudio radiográfico de abdomen se encontró esplenomegalia confirmada en el ultrasonido, en donde además se observó alteración de la ecogenicidad en el bazo, hígado y riñón, que después se asociaron con los nódulos piogranulomatosos multifocales presentes en estos órganos.12 f) Se ha publicado que la aspergilosis diseminada puede causar uveítis anterior, coriorretinitis, panuveítis, desprendimiento exudativo de retina, neuritis óptica o endoftalmitis.13 En este caso se manifestó clínicamente como una uveítis, desprendimiento de retina y miosis. Este hallazgo se confirmó mediante el ultrasonido ocular y finalmente a la necropsia. g) Se realizó punción de linfonodos al segundo día de hospitalizada cuando se dio un diagnóstico de inflamación piogranulomatosa y se registraron hifas de Aspergillus spp; este resultado habría orientado el diagnóstico, pero desafortunadamente se obtuvo después de la muerte de la paciente. h) En cuanto a la semiótica neurológica presentada en la paciente (paresis, tetraparesis, hiporreflexia, disminución de la sensibilidad, etc.), ésta fue causada por la diseminación de Aspergillus spp al sistema nervioso, originando en encéfalo y médula espinal áreas multifocales de infiltrado inflamatorio, zonas hemorrágicas y áreas de malacia.
Finalmente se logró llegar al diagnóstico de aspergilosis con los cambios histopatológicos que orientaron al patólogo hacia una infección micótica, por lo que se realizó tinción de Grocott en varios tejidos, lo que permitió la visualización de hifas de Aspergilllus spp, que posteriormente fue confirmada con la prueba de doble difusión realizada en el Departamento de Microbiología e Inmunología de la FMVZ–UNAM, en donde también se efectuó PCR, pero no se logró identificar la especie.
En cuanto a la vía de entrada de la infección, se sabe que la forma más común es la vía respiratoria, en donde el hongo puede afectar sólo vías respiratorias altas con una diseminación hematógena subsiguiente, sin una afección nasal aparente, por lo que se orientó más hacia esta vía de entrada. Otras vías citadas probables son la gastrointestinal, a través de una herida, o quemaduras, ocular y ótica (en el caso de una otitis).
En este caso no se descarta la posibilidad de una vía de entrada peritoneal a través de alguna herida, ya que la paciente realizaba pruebas de agilidad con aros en campo abierto boscoso (en Cancún, Quintana Roo) y pudo adquirir el hongo de esta forma, además de que no se encontraron cambios histopatológicos notables en campos pulmonares ni corazón, ello sugiere proliferación micótica en esta zona en comparación con abdomen, en donde los cambios son muy marcados. Sin embargo, estos datos no son concluyentes sobre la vía de entrada.
Los perros con enfermedad diseminada tienen un pronóstico grave vital. Al llegar la paciente al hospital, la infección era multifocal de mal pronóstico. No se logró llegar al diagnóstico antes del fallecimiento de la paciente, por lo que se dio un tratamiento sintomático; sin embargo, la paciente se encontraba en estado terminal, por lo que el desenlace era inevitable.
La aspergilosis diseminada es un padecimiento aparentemente raro, pero debe ser considerado en el diagnóstico diferencial de enfermedades neurológicas en el perro, sin olvidar que la infección diseminada por Aspergillus spp puede resultar en inflamación granulomatosa en múltiples órganos y sistemas, incluyendo el sistema nervioso central, causando déficit neurológico, además la raza Pastor Alemán es la más involucrada en este tipo de aspergilosis. No hay casos documentados sobre infección en personas a partir de perros o gatos. La infección ocurre a partir de fuentes ambientales comunes; sin embargo, las personas inmunosuprimidas no deben exponerse a animales enfermos.4,7
]]> Agradecimientos
Se agradece el apoyo de la MV Mónica Lores Alpízar y Cristina Martínez Elizalde por la recolección de datos. Al Departamento de Patología: MVZ Enrique Aguilar Hernández, MVZ Juan Francisco Muñoz Gutiérrez, MVZ Alma Rosa García Jiménez (histotecnóloga), Lucía Rangel Luna, María del Carmen Navarrete González, Ariel Deliber Sánchez López y Jaime Córdova López (fotógrafo) por su colaboración en la obtención de fotografías.
Referencias
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* Calificación de la condición corporal canina utilizando el sistema de cinco puntos c/c 2/5 = bajo peso.
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