Mucocele en la vesícula biliar de un perro: hallazgos clínico–patológicos
Gallbladder mucocele in a dog: clinical and pathological findings
Gisela Martínez Romero*, Luis Enrique García Ortuño*, Fernando Constantino Casas* Karina Solís Carvajal**, Rosa Elena Méndez Aguilar**
* Departamento de Patología, Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, Universidad Nacional Autónoma de México, 04510, México, D. F., Telefax (+55) 5622–5888.
** Departamento de Medicina, Cirugía y Zootecnia para Pequeñas Especies, Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, Universidad Nacional Autónoma de México, 04510, México, D. F., Telefax (+55) 5622–5862.
]]>Correspondencia:
Luis Enrique García Ortuño,
Departamento de Patología,
Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia,
Universidad Nacional Autónoma de México,
04510, Telefax: (+55) 5622–5888,
correo electrónico: mvz_luisenrique@yahoo.com.mx
Recibido el 15 de agosto de 2007 ]]> Aceptado el 28 de abril de 2008.
Abstract
The aim of this work is to describe the clinical and pathological findings in a dog with gallbladder mucocele, in order to contribute to study this rare disease. The clinical case corresponds to a twelve–year–old, male, German Shepherd dog that presented jaundice and acute abdominal pain. Blood biochemistry revealed increased liver enzymes, hyperbilirrubinemia and hypercholesterolemia. The ultrasonography study showed gallbladder wall thickening and ecogenic uniform sediment, interpreted as biliary sludge. The dog was euthanized due to his poor condition. At necropsy it was found gallbladder mucocele and the histopathological diagnosis was biliary cystic mucinous hyperplasia. This pathology should be considered as a differential clinical diagnosis of any hepatobiliary disease accompanied by cholestasis. Ultrasonography is the main tool for the diagnosis of gallbladder mucocele and the recommended treatment is cholecystectomy.
Key words: Mucocele, Gallbladder, Cystic Hyperplasia, Cholestasis, Jaundice.
Resumen
El objetivo del presente informe es dar a conocer los hallazgos clínico–patológicos en un perro con mucocele biliar, con el fin de contribuir al estudio de esta lesión poco conocida. El caso corresponde a un perro de la raza Pastor Alemán, de 12 años de edad, que presentó ictericia y dolor abdominal. La bioquímica sanguínea indicó incremento de las enzimas hepáticas, hiperbilirrubinemia e hipercolesterolemia. La ultrasonografía mostró engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y sedimento uniforme ecogénico, interpretado como lodo biliar. Se decidió la eutanasia debido al progresivo deterioro de su salud. A la necropsia se encontró mucocele en la vesícula biliar y el diagnóstico histopatológico fue hiperplasia quística mucinosa biliar. Esta patología debe considerase como diagnóstico clínico diferencial de cualquier enfermedad hepatobiliar que curse con colestasis. La ultrasonografía es la principal herramienta para el diagnóstico de mucocele en vesícula biliar, el tratamiento recomendado es la colecistectomía.
Palabras clave: Mucocele, Vesícula biliar, Hiperplasia Quística, Colestasis, Ictericia.
]]> Introducción
Mucocele se define como la distensión de una cavidad por la inapropiada acumulación de moco.1 El mucocele de vesícula biliar se caracteriza por la acumulación anormal de moco, el cual distiende al órgano.1,2 En humanos esta patología es rara3,4 y ha sido descrita con poca frecuencia en medicina veterinaria.4
En humanos se sabe que el mucocele de vesícula biliar es una condición que puede presentarse como resultado de la obstrucción del conducto cístico, con estasis biliar como consecuencia e incremento en la producción de moco por el epitelio de la vesícula.3 La obstrucción puede ser primaria (enfermedades infiltrativas como neoplasias o inflamación) o secundaria (colelitiasis).2,3 En animales, la etiología de la formación del mucocele es incierta;1,2,5–8 sin embargo, se han propuesto diversos mecanismos propiciatorios, como colecistitis crónica, estasis biliar e hiperplasia quística de la mucosa de la vesícula biliar.1,2,4,8
La ultrasonografía es la técnica ideal para la evaluación de la vesícula biliar.8 El mucocele de vesícula biliar tiene características ultrasonográficas distintivas que se distinguen por bilis inmóvil, ecogénica y con patrón finamente estriado o estrellado al interior de la vesícula.1,2,9
La colecistectomía es un tratamiento efectivo debido a que se han encontrado óptimos resultados.1,4,8 El pronóstico para los perros con este padecimiento, a los cuales se les ha realizado la colecistectomía y sobrevivieron al procedimiento quirúrgico, es favorable.1
Este trabajo describe los hallazgos clínico–patológicos en un perro con mucocele en vesícula biliar, para contribuir al estudio de este problema poco descrito en México.
Caso clínico
El caso clínico corresponde a un perro de la raza Pastor Alemán, de 12 años de edad, que fue remitido al Hospital de Pequeñas Especies de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia de la Universidad Nacional Autónoma de México, con historia clínica de pérdida de apetito y depresión durante una semana.
El examen clínico reveló mucosas con ictericia marcada y ligero dolor abdominal craneal. En el hemograma se observó leucocitosis por neutrofilia y linfopenia, asociada con estrés crónico. La bioquímica sanguínea mostró incremento marcado en fosfatasa alcalina (FA, 3 165 U/L), alanina aminotransferasa (ALT, 1 122 U/L), aspartato aminotransferasa (AST, 293 U/L), hiperbilirrubinemia (221 µmol/L), hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. Los resultados del urianálisis fueron: bilirrubinuria y pigmentos de bilirrubina. El diagnóstico radiográfico y ultrasonográfico fue de hepatomegalia y probable neoplasia hepática.
]]> En la ultrasonografía* la vesícula biliar presentó engrosamiento de su pared, y en el lumen se apreció sedimento uniforme ecogénico, interpretado como lodo biliar. En el transcurso de 15 días, el perro se trató con doxiciclina 5 mg/kg vía oral dos veces al día, ranitidina 2 mg/kg y metoclopramida 0.2 mg/kg vía oral tres veces al día, debido a que presentó vómitos esporádicos. Posteriormente se utilizó ampicilina 20 mg/kg, colchicina 0.03mg/kg y prednisona 0.5 mg/ kg, así como terapia de líquidos con solución salina fisiológica al 0.9%.Se realizaron pruebas consecutivas de laboratorio (hemograma, bioquímica sanguínea y urianálisis) para evaluar la respuesta a la terapia y la progresión de la enfermedad. El perro presentó postración, diarrea, poliuria y polidipsia, sin respuesta al tratamiento. Se decidió aplicar la eutanasia por la mala calidad de vida del animal.
A la necropsia se encontró ictericia generalizada y hepatomegalia con bordes marcadamente redondeados. El hígado era amarillo verdoso con patrón difuso, sin flujo de bilis por el conducto biliar, debido a obstrucción. La vesícula biliar mostró distensión marcada con engrosamiento grave de su pared, y en su lumen se apreció abundante material negro gelatinoso, rodeado por otro material verde claro (Figura 1). La mucosa presentó múltiples quistes de 1 a 2 mm de diámetro. El conducto biliar contenía el mismo material descrito en la vesícula biliar.
El examen histopatológico de vesícula biliar y conducto biliar mostró agregados multifocales de linfocitos y células plasmáticas, así como discretas áreas de fibrosis en la mucosa y dilatación quística de las glándulas, con abundante material homogéneo, acelular en su interior (Figura 2), así como en el lumen de ambas estructuras. Se realizó la tinción de ácido peryódico de Schiff (PAS, por sus siglas en inglés) en cortes de vesícula y conducto biliar; el resultando fue positivo para mucina. La mucosa presentó proliferación del epitelio glandular grave, difusa con dos a siete capas celulares. La mayoría de los hepatocitos exhibían cambio vacuolar citoplasmático con pigmento ocre granular (colestasis). Alrededor de algunos conductos biliares se apreció infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos y células plasmáticas, así como fibrosis discreta. El diagnóstico final fue de mucocele e hiperplasia quística mucinosa grave, difusa, en vesícula biliar; colecistitis linfoplasmocitaria crónica, grave, difusa y degeneración hepatocelular grave con colestasis intrahepática.
La etiología y patogenia de mucocele en vesícula biliar es controversial. Se ha propuesto que esta patología puede ser resultado de inflamación crónica.1,3,4,10 Los posibles mecanismos de la inflamación involucran una combinación de efectos tóxicos de las sales biliares acumuladas, e isquemia por sobredistensión de la vesícula biliar.1 Se ha referido la posibilidad de que las infecciones bacterianas (Escherichia coli,1,2 Enterobacter sp, Enterococcus sp, Staphylococcus sp, Micrococcus sp y Streptococcus sp1) pueden estar involucradas como agente etiológico; por tanto, los procesos inflamatorios o infecciosos pueden ser factores que faciliten la formación de mucocele, pero no necesariamente tienen que estar presentes.1
Otros autores mencionan que el mucocele de vesícula biliar se forma de manera secundaria cuando hay obstrucción estructural o funcional del conducto cístico, lo cual produce estasis biliar. Si la obstrucción es crónica, la vesícula biliar comienza a distenderse y la mucosa absorbe la bilis, que es sustituida por la síntesis de moco.4,8 El mucocele también puede ser secundario a hiperplasia quística, ello resulta en incremento en la secreción de mucina y resorción de líquido. Las glándulas de la mucosa se dilatan formando quistes con abundante moco, que se acumula en el interior de la vesícula biliar. Algunas veces, la gran cantidad de bilis, que se vuelve espesa, ocasiona presión y necrosis de la pared, lo que provoca ruptura del órgano. Si es el caso, se presenta peritonitis química, aguda y estéril.1,4,8,11 También se ha sugerido que los progestágenos pueden inducir hiperplasia quística de la vesícula biliar en perros, aparentemente debido al efecto directo sobre las células del epitelio.1,12–14
]]> Los hallazgos macroscópicos e histopatológicos observados en vesícula biliar y conducto biliar de este perro, coinciden con los que se mencionan en la literatura.1–4,6,8 En este caso, además de la hiperplasia quística del epitelio de la mucosa biliar, también se observó infiltrado linfoplasmocitario y fibrosis, lo cual indicó un proceso crónico, por lo que es probable que la colecistitis crónica sea factor predisponente en la formación del mucocele de vesícula biliar. Sin embargo, no es posible determinar con precisión si la colecistitis fue el factor desencadenante o se presentó de manera secundaria a la presión de la pared por la marcada distensión de la vesícula biliar. En humanos se ha presentado hiperplasia quística primaria en vesícula biliar, conducto cístico y colédoco, sin otro factor involucrado.3 En el paciente en estudio, si el proceso inflamatorio se estableció de manera secundaria, se considera la posibilidad de hiperplasia quística primaria (como sucede en humanos), a pesar de que no se ha descrito en animales.La patogenia en este caso clínico incluye hiperplasia quística de las glándulas productoras de moco, y colecistitis crónica de origen no determinado, ello ocasionó distensión de la vesícula biliar por el aumento en la producción de material mucinoso y la formación del mucocele. El mucocele de vesícula biliar produjo, a su vez, obstrucción y estasis en el flujo biliar. La degeneración hepática que presentó el perro se ha observado en casos de colestasis crónica, debido a que los ácidos biliares acumulados en exceso pueden ser tóxicos para los hepatocitos.15
Los signos clínicos referidos en este caso, como ictericia, dolor abdominal, anorexia, pérdida de peso y postración, son inespecíficos y pueden simular otras enfermedades hepáticas; sin embargo, frecuentemente se han asociado con casos de mucocele de vesícula biliar.4,16 Otros signos que se han informado son taquipnea, taquicardia, fiebre2,16 y, en algunos casos, puede palparse una masa móvil en la cavidad abdominal.5 Muchos pacientes son asintomáticos, y el mucocele es un hallazgo incidental durante la cirugía o necropsia.
Los hallazgos de laboratorio están relacionados principalmente con daño hepático secundario a colestasis, y se observan con frecuencia en la mayoría de los perros con mucocele en vesícula biliar;1,2,4,8 sin embargo, estos cambios se pueden presentar en diversas enfermedades del sistema hepatobiliar.17 El marcado incremento de ALT, AST, FA e hiperblilirrubinemia en el animal, indicaron degeneración hepatocelular y colestasis.4,17
El método más adecuado y sensible para la evaluación de la vesícula biliar en perros es la ultrasonografía, pues es rápido, seguro y permite diferenciar entre obstrucción intrahepática y extrahepática.8,18 Los hallazgos ultrasonográficos en mucocele de la vesícula biliar deben diferenciarse de imágenes compatibles con lodo biliar.4,18 El examen del lodo biliar debe ser cuidadoso, ya que su apariencia puede ser similar a la de neoplasias hepáticas o de vesícula biliar, colecistitis y mucocele biliar.19 Se describen tres patrones ultrasonográficos de la bilis en casos de mucocele de la vesícula biliar: bilis ecogénica, patrón estrellado y patrón finamente estriado.1,2
En este caso clínico, aunque a través de la ultrasonografía se observó sedimento uniforme ecogénico (lodo biliar), no fue posible diagnosticar esta patología, a pesar de que el animal presentó signos clínicos y hallazgos en el laboratorio, sugerentes de obstrucción biliar; por tanto, es importante para el diagnóstico de esta patología, incluirla en los diagnósticos diferenciales.
En conclusión, esta patología debe considerase como diagnóstico clínico diferencial de cualquier enfermedad hepatobiliar, en la que los signos clínicos y las pruebas de laboratorio indiquen colestasis. La ultrasonografía es la herramienta más valiosa y confiable para el diagnóstico de esta patología; sin embargo, es necesario que el clínico considere la posibilidad de esta enfermedad. Si el diagnóstico se realiza adecuadamente, puede ser de pronóstico favorable.
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]]> *Aparato de ultrasonido: Ausonic Opus 1, transductor sectorial mecánico de 7.5 MHz, Australia. regresar ]]>