Síndrome cardiorrenal: Nuevas perspectivas
Cardiorenal syndrome: New perspectives
Ernesto Lenin Chávez-López,* Omar Felipe Alemán-Ortiz,** Claudia Carolina Nando-Villicaña,** Emma Rosas-Munive***
* Servicio de Nefrología.
** Interno de Pregrado, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Anáhuac México Norte. ]]>
*** Servicio de Cardiología.
Hospital General de México, Secretaría de Salud.
Dirección para correspondencia:
Omar Felipe Alemán-Ortiz
Venustiano Carranza Núm. 23 bis,
Col. Cuautepec Barrio Alto, México, D.F.
Tel: 2227-0009
E-mail: faleman.o@gmail.com
RESUMEN
La disfunción cardiaca y la renal coexisten con alta prevalencia. Se ha definido a esta entidad clínica como síndrome cardiorrenal y una de sus características principales es la resistencia al tratamiento. Se han descrito múltiples hipótesis para explicar su fisiopatología, como la desregulación hemodinámica y, recientemente, mecanismos neurohumorales e inmunológicos que intervienen en su desarrollo y perpetuación. Se clasifica de acuerdo con su forma de presentación y componentes fisiopatológicos. Existen distintos enfoques terapéuticos para controlar o limitar el progreso de la enfermedad. Esta revisión discute y analiza la información actual sobre la fisiopatología, la clasificación y el tratamiento de esta entidad.
Palabras clave: Síndrome cardiorrenal, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal.
ABSTRACT
There is a high prevalence of heart failure associated to kidney failure or viceversa. This association has been defined as a clinical entity: cardiorenal syndrome and one of its main characteristics is the resistance to treatment. Multiple hypotheses have been proposed to explain the pathophysiology of this syndrome, such as hemodynamic deregulation and recently, other neurohormonal and immunological mechanisms involved in the development and perpetuation of this pathology. Classifications have been based on the form of presentation or physiopathological manifestations. Different therapeutic approaches have been proposed to control or limit the progress of this disease. This review discusses and analyzes the current information on pathophysiology, different classifications and treatment.
Key words: Cardiorenal syndrome, heart dysfunction, kidney failure.
INTRODUCCIÓN
]]> La correlación entre la falla renal y la cardiaca tiene una alta prevalencia; sin embargo, hasta apenas años recientes se ha reconocido. En 2004, el National Heart Lung and Blood Institute acuña el término síndrome cardiorrenal (SCR) y lo define como la extrema desregulación cardiaca y renal, lo que conduce a una entidad sindromática en la que el tratamiento para aliviar los síntomas congestivos de la insuficiencia cardiaca (IC) se ve limitado por la marcada disfunción renal.1 Ronco y colaboradores establecieron en 2008 una clasificación basada en la disfunción orgánica inicial y la temporalidad.2 Recientemente, Hatamizadeh y colaboradores propusieron la relación bidireccional del daño a través de vías hemodinámicas, neurohumorales e inmunológicas,3 interacción respaldada por estudios recientes (Figura 1).4
EPIDEMIOLOGÍA
]]> Insuficiencia cardiacaLa prevalencia de IC en los Estados Unidos es cercana al 10% en personas mayores de 65 años y en pacientes con más de 40 años la probabilidad de desarrollarla aumenta hasta 20%.5-8 Esta tendencia aumentó en las últimas décadas en países desarrollados,9,10 probablemente por la alta frecuencia de hipertensión arterial sistémica (HAS), mayor supervivencia de los pacientes con infarto agudo del miocardio (IAM) y el aumento de la población anciana.11 Se estima que 30% de los pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca descompensada (ICD) tienen antecedente de enfermedad renal crónica (ERC), 21% tiene elevación de creatinina de > 2.0 mg/dL y hasta 9% más de 3.0 mg/dL.6 Los componentes clínicos asociados con riesgo de desarrollar ICD son: la edad ≥ 75 años, HAS (72%), fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (FEVI) < 40% (59%), cardiopatía coronaria (57%), sexo femenino (52%), diabetes mellitus (DM) (44%), fibrilación auricular (31%) y, como rasgo importante, ERC en el 30% de los casos; 30 a 50% pueden tener FEVI conservada, característica más frecuente en ancianos y mujeres, sobre todo si se asocia con la obesidad, ERC, DM, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y cardiopatía coronaria, con pronóstico similar a la IC por disfunción sistólica.12-14
Las enfermedades del corazón ocupan los primeros lugares de mortalidad a nivel mundial, siendo la IC una causa directa. En México no se cuenta con datos precisos, aunque de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud 2012 (ENSANUT 2012), la prevalencia de HAS se ha mantenido constante en los últimos seis años.15 La frecuencia de IC es difícil de estimar por falta de información epidemiológica; sin embargo, un estudio multicéntrico, realizado en 2004, reveló que las dos causas más frecuentes de IC son HAS y cardiopatía isquémica. En este estudio, 44.9% de los individuos tenían DM y en 33% de los casos de IC sistólica la FEVI era < 30%.16
La disfunción renal es una patología comúnmente asociada a pacientes con IC, reportándose una prevalencia de 36 a 50% y hasta 25% de pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) presentan algún grado de IC; la frecuencia aumenta en pacientes que inician diálisis.17-19 Puede además presentarse daño renal agudo durante la descompensación de IC.20
Insuficiencia renal crónica
La prevalencia de personas con algún grado de ERC en los EUA es cuando menos de 10% en mayores de 20 años. La disminución en la tasa de filtrado glomerular (TFG) a menos de 60 mL/min está asociada con incremento gradual de todas las causas de mortalidad. Asimismo, la proteinuria, desde niveles de microalbuminuria, se asocia con mayor incidencia de eventos cardiovasculares21 y, de manera general, cualquier grado de ERC se relaciona firmemente con la presentación de eventos coronarios,22 incluso más que la DM aislada.23 Estudios abiertos han confirmado esta asociación.24
Estudios epidemiológicos ubican a México como el país de mayor incidencia global de ERC.25 El estudio de tamizaje para ERC en poblaciones adultas de riesgo más importante (Kidney Early Evaluation Program, KEEP) se realizó en sujetos con DM, HAS e historia familiar de ERC y encontró prevalencia de hasta 33%, con más de 70% en estadios 1 y 2 de la enfermedad.26 El seguimiento muestra una incidencia de 14% en estos grupos.2 En pacientes con terapias de remplazo renal la supervivencia es pobre (menor a 50% en el primer año), como se demostró en series realizadas en Jalisco, México.28
La ERC implica la convergencia entre factores de riesgo cardiovascular tradicionales y no tradicionales (uremia, anemia, hiperfosfatemia, hiperparatiroidismo secundario, calcificaciones coronarias y valvulares, hiperhomocisteinemia, inflamación e incremento del estrés oxidativo).7,23,24 La coexistencia de ateroesclerosis acelerada y calcificación vascular implica un perfil cardiovascular desfavorable.29 Adicionalmente, se ha identificado alguna forma de cardiopatía hasta en 80% de los pacientes sometidos a hemodiálisis,30 y en relación a estos fenómenos, una alta incidencia de muerte súbita de origen cardiaco.31
]]> CLASIFICACIÓN
La relación bidireccional del daño, la mutua interacción de ambos órganos en la regulación hemodinámica y el conocimiento de que existen otros mecanismos en el desarrollo del síndrome, le confieren gran complejidad. En 2008, Ronco y colaboradores clasificaron al SCR en cinco entidades fisiopatológicas.4 Recientemente, Hatamizadeh y colaboradores hicieron una propuesta basada en las manifestaciones clínicas más importantes (Cuadro I).3
SCR tipo 1: síndrome cardiorrenal agudo
El SCR tipo 1 se caracteriza por un rápido compromiso de la función cardiaca que genera lesión renal aguda (LRA). Puede ser dividido en cuatro subgrupos clínicos: edema pulmonar hipertensivo con función ventricular izquierda sistólica preservada, falla cardiaca descompensada aguda o crónica, insuficiencia ventricular derecha y choque cardiogénico.32 Los mecanismos de lesión son múltiples y complejos33 y su importancia radica en la repercusión clínica y su abordaje.
La LRA es más grave en pacientes con fracción de expulsión deprimida, alcanzando una incidencia de 70% en choque cardiogénico.34 La función renal es un factor de riesgo independiente para mortalidad a un año.35 Este cambio también acelera la patología cardiovascular por activación de vías inflamatorias.36 El principio clínico básico es la LRA por hipoperfusión, perpetuado por la asociación de bajo gasto cardiaco y aumento marcado en la presión venosa que resulta en congestión renal.
La segunda alteración importante es la disminución de la respuesta a diuréticos como consecuencia de la retención de sodio a nivel distal37 y postdiurético.38 En algunos pacientes, el volumen sistólico no aumenta y la taquicardia sustenta la adecuación del gasto cardiaco. El bloqueo de estos mecanismos y la compensación inotrópico-dependiente puede precipitar el choque cardiogénico.39
El diagnóstico precoz de la LRA sigue siendo un desafío. Existen marcadores clásicos como el aumento de la creatinina, pero esto se establece hasta 48 horas después de iniciado el daño.40 El desarrollo de nuevos biomarcadores ha dado una nueva pauta, pues pueden preceder al incremento en la creatinina, e incluso, tener implicación pronóstica, como ejemplo la lipocalina asociada con la gelatinasa de neutrófilos (NGAL).41,42 La cistatina C parece ser un mejor marcador en ERC.43 Ambos pueden predecir LRA a las 12 horas, aunque la NGAL superó a la cistatina C en determinación/tiempo.
Otros marcadores como la N-acetil-glucosaminidasa44 y la interleucina 18 (IL-18)45 se han propuesto como marcadores tempranos y de gravedad.
SCR tipo 2: síndrome cardiorrenal crónico
El SCR tipo 2 se presenta como IC congestiva crónica que causa en forma progresiva y potencialmente permanente ERC, entidad de mal pronóstico en edad avanzada, HAS, DM y síndrome isquémico coronario agudo (SICA).
]]> Es probable que la IC crónica genere a largo plazo hipoperfusión renal y sobreexpresión de vasoconstrictores (epinefrina, angiotensina, endotelina) con disminución de la sensibilidad y la liberación de vasodilatadores endógenos (péptidos natriuréticos, óxido nítrico). La hipovolemia, la introducción temprana de bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (S-RAA), la acción de los diuréticos y la hipotensión se han sugerido como promotores del síndrome.46 La deficiencia de eritropoyetina y la activación de su receptor pueden promover apoptosis, fibrosis e inflamación cardiaca.47,48 Los agentes estimulantes de eritropoyesis en pacientes con IC crónica, ERC y anemia mejoran la función cardiaca y favorecen la reducción del péptido natriurético tipo B (BNP).49SCR tipo 3: síndrome renocardiaco agudo
El SCR tipo 3 se caracteriza por LRA que genera disfunción cardiaca aguda. Los mecanismos de lesión son múltiples. La sobrecarga de líquidos contribuye al desarrollo de edema pulmonar. La hiperkalemia puede producir trastornos del ritmo y de la conducción cardiaca. La uremia afecta directamente la contractilidad miocárdica mediante la acumulación de factores depresores, especialmente cuando existe pericarditis. La acidemia produce vasoconstricción pulmonar, tiene efecto inotrópico negativo e incrementa el riesgo de arritmias.50,51 Finalmente, la isquemia renal puede inducir inflamación y apoptosis a nivel cardiaco. Si la isquemia es de origen renovascular, puede generar disfunción diastólica asociada a HAS por activación excesiva del S-RAA.52,53
Los biomarcadores de lesión cardiaca pueden ser auxiliares del diagnóstico y el tratamiento. Las troponinas cardiacas se correlacionan con la enfermedad renal. El BNP permite el diagnóstico de ICD aguda y crónica agudizada y es un predictor independiente de eventos cardiovasculares y de mortalidad global en pacientes con insuficiencia renal. En la IC, a pesar de los altos niveles de BNP sérico, su determinación no parece suficiente para prevenir el SCR.54,55
La mieloperoxidasa es un marcador de metabolismo alterado, estrés oxidativo e inflamación en los miocitos. El estrés oxidativo produce necrosis y apoptosis en los miocitos y se asocia a disfunción endotelial y arritmias. Las citocinas inflamatorias como el TNF-α y las IL-1 e IL-6, se han propuesto como posibles biomarcadores en esta entidad.56,57
SCR tipo 4: síndrome renocardiaco crónico
El SCR tipo 4 se caracteriza por una condición primaria de ERC que contribuye a decremento de la función cardiaca, hipertrofia ventricular, disfunción diastólica y aumento en el riesgo de eventos cardiovasculares.58
Las troponinas, dimetilarginina asimétrica, inhibidor del activador del plasminógeno 1, homocisteína, péptidos natriuréticos, proteína C reactiva, amiloide sérico, hemoglobina y albúmina modificada por isquemia son los principales biomarcadores propuestos.59
SCR tipo 5: síndrome cardiorrenal secundario
El SCR tipo 5 se caracteriza por la presencia simultánea de disfunción renal y cardiaca asociada con los trastornos sistémicos agudos o crónicos. Existen datos limitados acerca de la afección a otros sistemas orgánicos; sin embargo, se evidencia en enfermedades sistémicas como DM, amiloidosis, lupus eritematoso sistémico (LES) y sarcoidosis.60,61 La sepsis es la causa más común y grave que induce LRA y depresión miocárdica.62,63
]]> La viabilidad y aplicabilidad clínica de esta clasificación es difícil de establecer. A pesar de un mayor conocimiento de la fisiopatología y mejores herramientas diagnósticas, los elementos precursores del síndrome son difíciles de identificar; a menudo, las consecuencias orgánicas y clínicas son detectadas simultáneamente y es casi imposible determinar qué factor fue el precursor (Cuadro II).
FISIOPATOLOGÍA
]]> Se presentarán por separado los mecanismos patogénicos con fines didácticos, ya que todos participan de forma simultánea y no excluyente.Mecanismos hemodinámicos
Se pensaba que el SCR comenzaba con la disfunción ventricular izquierda que generaba disminución del flujo sanguíneo renal, con la resultante retención hídrica y aumento de la sobrecarga del corazón.58 Pero la disfunción ventricular es un mecanismo cierto pero insuficiente, pues la asociación lesiva se ha observado incluso en pacientes con fracción de expulsión ventricular conservada.64,65 Adicionalmente, la elevación de la presión venosa central (PVC) limita la formación de orina y el flujo sanguíneo renal, sobre todo si es causada por compresión venosa extrínseca (por ejemplo, la ascitis),66 pero el mecanismo no opera hasta que la presión intraabdominal es ≥ 20 mmHg,67,68 proceso similar al que ocurre en el síndrome compartimental abdominal.69 Algunos estudios revelan que la insuficiencia tricuspídea y la congestión venosa son factores que disminuyen la tasa de filtración glomerular (TFG) en pacientes con IC descompensada y FEVI disminuida.70,71
Mecanismos neurohumorales
Los siguientes sistemas integran mecanismos involucrados en el proceso; actúan como procesos compensatorios fisiológicos que, finalmente, contribuyen a mantener el deterioro orgánico.
Sistema nervioso autónomo: la persistente actividad adrenérgica altera la regulación de los receptores β-1 miocárdicos, disminuye el número de receptores β1 y β2 y afecta sus señales de traducción.72,73 Se desconoce si es un mecanismo de daño directo; sin embargo, el aumento de la activación simpática agrava la función cardiaca y renal.
Sistema renina-angiotensina-aldosterona: se activa con la disminución de la perfusión renal. Su efecto principal, la vasoconstricción, resulta en un aumento de la postcarga y disminución del gasto cardiaco. La angiotensina II participa en la síntesis de citocinas renales, regula la proliferación celular, favorece la fibrosis y la apoptosis, provocando hipertrofia vascular y disfunción endotelial. Los receptores de mineralocorticoides presentes en los cardiomiocitos y fibroblastos promueven la hipertrofia y la dilatación cardiaca.74,75 La actividad aumentada de aldosterona promueve la disfunción endotelial.76
Arginina vasopresina: causa vasoconstricción a través de receptores V1 con aumento en la postcarga y promueve retención de agua mediante el receptor V2, cuya acción antidiurética agrava el componente hemodinámico.77
Adenosina: la adenosina tiene efectos reguladores en la función renal a través de receptores A1. El efecto global es la disminución de la TFG, el aumento en la reabsorción de sodio en el túbulo proximal y la resistencia a los diuréticos.78,79 Los niveles de adenosina se elevan tanto en falla cardiaca como en la hipoxia.80,81
Mediadores inflamatorios y daño celular oxidativo
]]> La mala adaptación hemodinámica causa activación del S-RAA. La angiotensina II produce la activación de la oxidasa del dinucleótido de nicotinamida y adenina (NADH) y de la oxidasa del dinucleótido fosfatado de nicotinamida y adenina (NADPH) en las membranas del músculo liso vascular, los miocitos cardiacos y el epitelio tubular renal, produciendo radicales superóxido.82,83 Estos mecanismos contribuyen directamente a la lesión renal y regulan positivamente las citocinas, dando lugar a crecimiento celular anormal, inflamación y fibrosis. Existe asociación entre la gravedad de la enfermedad con el aumento de especies reactivas de oxígeno y NADPH.84La inflamación también contribuye a la anemia, por aumento de la hepcidina, que disminuye la disponibilidad de hierro e inhibe su liberación por los hepatocitos y macrófagos.85
Disfunción endotelial
Las enfermedades cardiaca y renal se han asociado de manera independiente a disfunción endotelial,86 generando actividad vasomotora anormal87 con vasoconstricción e hipoxia. Las células endoteliales liberan óxido nítrico en respuesta al roce del flujo laminar.88 La disminución de la tensión secundaria a la falla de bomba es un mecanismo potencial para disfunción endotelial,89 al igual que la disminución de la viscosidad sanguínea por anemia.90 El aumento del estrés oxidativo genera daño endotelial.91 La magnitud de la apoptosis se incrementa por el factor de necrosis tumoral (TNF-α) y la disminución del óxido nítrico.92,93
Aterosclerosis
La ERC es una causa identificada de aterosclerosis acelerada y se asocia con la disminución de la TFG;86,87 asimismo, la enfermedad aterosclerótica puede inducir disfunción renal por isquemia.88
Proteinuria
La albuminuria no sólo refleja daño glomerular, es un indicador sensible de disfunción endotelial generalizada y vasculopatía capilar. Existe una asociación exponencial entre albuminuria y riesgo cardiovascular por enfermedad coronaria; además, si la proteinuria es masiva puede causar retención de líquidos y agravar el compromiso hemodinámico.94
Anemia y metabolismo del hierro
La ferropenia es usual, incluso con niveles de ferritina normales95 y está fuertemente asociada a peor pronóstico. Por otra parte, la eritropoyetina puede prevenir la apoptosis y aumentar el número de miocitos.96 En la clínica, la anemia puede facilitar o exacerbar la IC.97,98
]]> Atrofia muscular y caquexiaLa caquexia es común en pacientes con ERC y falla cardiaca, siendo un factor de riesgo de morbilidad y mortalidad.99,100 La pérdida de masa muscular y tejido graso puede explicarse por la anorexia de la enfermedad crónica. Las vías inflamatorias y neurohumorales participan en el proceso. La angiotensina II puede favorecer la pérdida de masa muscular y el incremento en la actividad de la oxidasa de NADPH, además de tener efecto anorexigénico.101 Los frecuentes defectos de absorción intestinal empeoran el estado nutricional.
Deficiencia de vitamina D
La IRC cursa con deficiencia de vitamina D, defecto observado en la insuficiencia cardiaca.102 La vitamina D forma parte de los procesos reguladores de la presión arterial y de la hormona paratiroidea.103 Un estudio mostró el efecto antihipertrófico cardiaco por medio del receptor de la vitamina D y su señalización a través de la vía de la calcineurina.104
Factor de crecimiento fibroblástico 23 (FCF 23)
El FCF 23 es una hormona liberada por osteocitos y osteoblastos en presencia de sobrecarga de fosfato (por ejemplo, en ERC), promoviendo su eliminación renal.105 Permanece con una regulación positiva y exponencial conforme declina la TFG.106,107 Su incremento se asocia a hipertrofia del ventrículo izquierdo.108 Asimismo disminuye la expresión de vitamina D contribuyendo a la calcificación arterial.109 Estos cambios forman parte de las alteraciones en la homeostasis mineral y ósea.110 Algunos estudios muestran que la elevación de FCF 23 es predictor independiente de la mortalidad en pacientes con IC sistólica.111
FACTORES PRONÓSTICOS
Enfermedad cardiovascular con insuficiencia renal
]]> El riesgo de mortalidad en este grupo de pacientes se puede estimar mediante tres variables, dos de las cuales son reflejo de la función renal (creatinina > 2.75 mg/dL y nitrógeno ureico > 43 mg/dL) y la tercera, un parámetro hemodinámico, la presión arterial sistólica (PAS) ≤ 115 mmHg.7 La presencia de las tres variables eleva la mortalidad en casi 22%. El riesgo comienza a ser evidente con niveles de creatinina sérica mayor a 1.3 mg/dL y/o TFG < 60 mL/min.29 Smith y colaboradores mostraron que hasta 63% de pacientes con IC presentaban algún grado de disfunción renal y 29% tenían disfunción de moderada a severa (creatinina ≥ 1.5 mg/dL, cistatina C 1.56 o TFG ≤ 53 mL/min). La mortalidad a un año en pacientes con grado leve de ERC fue de 38%, elevándose hasta 51% en enfermedad moderada o severa. Se observó aumento de 15% en la mortalidad por cada 0.5 mg/dL de elevación de creatinina sérica y 7% por cada 10 mL/min que disminuía la TFG.112 Entonces, la disfunción renal es un factor de riesgo independiente de morbilidad y mortalidad cardiovascular.30,113Enfermedad renal con enfermedad cardiovascular
Los pacientes con ERC muestran riesgo elevado de complicaciones cardiovasculares, que en conjunto son la principal causa de muerte en pacientes sometidos a diálisis (45%). El riesgo de muerte por enfermedad cerebrovascular (ECV) es hasta 10 o 20 veces mayor que en pacientes con función renal normal.31,114 Los pacientes con ERC en estadios 2, 3 y 4 presentan mayor probabilidad de morir por causas cardiovasculares: 19.5, 24.3 y 45.7%, respectivamente, y de progresar hacia la terapia de sustitución renal (TSR) en 1.1, 1.3 y 19.9%, respectivamente.115 Según el estudio MERENA, de España, los pacientes con TSR presentan alta incidencia de compromiso cardiovascular, con 75% de hipertrofia ventricular izquierda (HVI), 40% de enfermedad coronaria y hasta 50% de riesgo de infarto agudo del miocardio en los dos primeros años del inicio de la intervención sustitutiva.116 Los pacientes con ERC que no han sido sometidos a diálisis frecuentemente presentan HAS (37%), dislipidemia (13%), DM (16%) y anemia (8.6%), factores de riesgo cardiovascular y marcadores de mal pronóstico.117
DIAGNÓSTICO
Los criterios propuestos para el diagnóstico son: insuficiencia cardiaca (FEVI < 40%), insuficiencia renal y compromiso hemodinámico.3 La detección de las etapas tempranas del síndrome resulta difícil, ya que requiere experiencia clínica y alto grado de sospecha. Lo complejo de la entidad obliga a detectarla de manera temprana. Debido a que puede ser oligosintomático de manera inicial, se sugiere análisis específico en pacientes de alto riesgo (Cuadro III).
La velocidad de filtrado glomerular estimada (eVFG) es útil para monitorear la progresión de ERC. La creatinina sérica es un criterio para definir la severidad de daño renal (criterios RIFLE).117
El uroanálisis ayuda a identificar la naturaleza del daño renal. Una marcada proteinuria (> 3.5 g/día) sugiere enfermedad glomerular. La microalbuminuria es un indicador temprano de daño renal.118
Los biomarcadores prometen ser un medio de diagnóstico temprano en pacientes con LRA.106,107 La NGAL es producida en células nucleadas y se asocia con daño renal isquémico. Los niveles de cistatina C pueden ser marcadores tempranos de IRA;119 sin embargo, la evidencia aún es insuficiente para considerarla una herramienta definitiva.
]]> Los electrolitos séricos son críticos. Los niveles de potasio elevado y de calcio bajo predisponen al desarrollo de arritmias. El electrocardiograma ofrece información para monitorear arritmias y cambios por isquemia. Los niveles de troponinas cardiacas pueden elevarse en pacientes con ERC, incluso sin datos de afección cardiaca.120La monitorización hemodinámica estrecha en pacientes susceptibles puede auxiliar al diagnóstico oportuno. Tanto el BNP, como el propéptido natriurético cerebral N-terminal (NT-pro BNP) son utilizados como biomarcadores para IC descompensada y sobrecarga de volumen, aunque en pacientes con ERC son poco precisos.121 En la radiografía de tórax se puede evidenciar la falla cardiaca con la presencia de cardiomegalia, líneas B de Kerley y fluido alveolar.
TRATAMIENTO
Hasta el momento no existe un tratamiento único para el SCR. El abordaje debe ser de forma multidireccional. No se ha demostrado que los tratamientos convencionales para insuficiencia cardiaca y renal ofrezcan beneficio adicional. El manejo de diuréticos e IECA, cuando la TFG es menor a 30 mL/min, debe llevarse a cabo con precaución. Las estrategias están encaminadas a proteger y, si es posible, lograr mejoría funcional (Cuadro IV).
Diuréticos
La congestión cardiaca (CC) causa síntomas de IC y contribuye a la remodelación cardiaca, por lo que la disminución de la CC es el principal objetivo de los diuréticos,122,123 tratamiento de elección en pacientes con IC en SCR; sin embargo, la excesiva diuresis puede empeorar la función renal y activar sistemas neurohumorales. La tasa de eliminación por diuréticos (TED) no debe exceder la tasa de movilización de fluido intersticial (MFI). En pacientes con enfermedad renal terminal, la MFI se ha estimado en 12-15 mL/min.124
Una alternativa es modificar la administración de diuréticos de asa a infusión continua en pacientes sin respuesta clínica. Otra alternativa para reducir la resistencia a diuréticos de asa es añadir agentes que actúan en la nefrona distal, como tiazidas o metolazona; alternativamente se pueden administrar altas dosis de antagonistas de receptor de la aldosterona, esquema más seguro en pacientes con IC crónica, aunque en pacientes con disfunción renal grave existe riesgo de hipercalemia.125
Ultrafiltración
Las congestiones pulmonar y sistémica son la principal causa de hospitalización en pacientes con falla cardiaca6 y contribuyen a resultados adversos.126 Los registros europeos muestran que el manejo hospitalario de la congestión a menudo es poco satisfactorio.127,128 La resistencia al tratamiento diurético incrementa la morbilidad y la mortalidad.130 El estudio ESCAPE mostró que los incrementos de la presión capilar pulmonar y sus cambios con la bipedestación, presentes con la sobrehidratación, son fuertes predictores de mortalidad tras el alta de los pacientes que tuvieron descompensación de IC.129
Hasta 60% de los enfermos con SCR agudo que reciben diuréticos, presenta empeoramiento funcional renal.142 Esta complicación presagia pobres resultados pronósticos.130,131 El empleo de dosis elevadas de diuréticos de asa es asociado con enfermedad renal más grave,132 y en algunos estudios observacionales este hecho se ha asociado con peores resultados cardiovasculares.130
La extracción mecánica de fluido (ultrafiltración [UF]) se ha propuesto como una alternativa razonable con pacientes en quienes fracasa el tratamiento farmacológico.133 Guazzi y colaboradores informaron que, al reducir en 20% el volumen plasmático, paradójicamente se presenta una reducción de la actividad de renina plasmática y de los niveles séricos de norepinefrina y aldosterona.134 Este y otros estudios observaron aumentos en la diuresis y la excreción de sodio posterior al tratamiento.135,136 Una gran ventaja es que estos beneficios parecen ser duraderos. De manera adicional, Agostini y colaboradores encontraron mejoría funcional en los parámetros respiratorios.137 Estudios posteriores muestran disminución en la tasa de reingresos hospitalarios en pacientes manejados con UF, respecto a los tratados con diuréticos.137 Muchos efectos benéficos parecen estar relacionados con un marcado descenso de la presión venosa sistémica138,139
Muchas han sido las modalidades empleadas en pacientes con SCR agudo y crónico y los resultados encontrados son variables pero, en general, con tendencia favorable hacia esta modalidad de manejo. El mejor perfil clínico parece presentarse en las terapias que incluyen hemofiltración y hemodiafiltración (Cuadro V).133
]]> El estudio ULTRADISC acerca de los efectos de la ultrafiltración frente al abordaje con diuréticos en pacientes con alteraciones hemodinámicas, aunado a IC descompensada, mostró mayor mejoría clínica y mayores descensos de la aldosterona y el NT-pro BNP en el grupo de UF.140Vasodilatadores
El objetivo terapéutico principal al emplearlos es disminuir la congestión cardiaca, el volumen intravascular, las presiones de llenado cardiaco y los síntomas. El enfoque consiste en disminuir la resistencia vascular sistémica. Para tal efecto, se han usado nitroprusiato de sodio, nitroglicerina y nesiritide. Son de suma importancia cuando hay mala respuesta a los diuréticos o necesidad de resolver los síntomas rápidamente. La reducción de la postcarga resultante aumenta el gasto cardiaco y el flujo arterial, mejorando la función renal en ciertos pacientes, como en aquellos con miocardiopatía dilatada e insuficiencia mitral.141,142
Inotrópicos
El efecto fundamental de cualquier agente inotrópico en SCR es mejorar la función cardiaca.143 Están indicados en pacientes con inestabilidad hemodinámica (índice cardiaco < 2.0 L/min/m2 e hipotensión), presión auricular derecha > 10 mmHg y empeoramiento de los síntomas a pesar de recibir la terapia convencional. También pueden ser benéficos en sobrecarga de líquidos y resistencia a diuréticos con insuficiencia renal y/o disfunción hepática.144
La disfunción renal severa puede ser consecuencia del bajo gasto cardiaco y, por tanto, la necesidad de utilizar inotrópicos es crucial. Paradójicamente, su empleo se asocia con mayor mortalidad.145 También pueden ser utilizados como un puente hacia el tratamiento definitivo (por ejemplo, trasplante renal) o, más a menudo, para disminuir la sobrecarga de volumen y la regurgitación mitral. En la práctica clínica se usan dobutamina, levosimendán y milrinona.146,147
IECA's y ARA's
Su papel en insuficiencia cardiaca avanzada con SCR no está bien definido;148 no se ha establecido de forma precisa el momento indicado para iniciarlos. En pacientes con insuficiencia cardiaca crónica tratados con inhibidores de la ECA, la creatinina sérica fue estable durante un periodo de seis meses.149 La vasodilatación de la arteriola renal eferente puede exacerbar la disfunción renal inducida por diuréticos.144 A pesar de esto, los pacientes con IC pueden beneficiarse con esta opción.148 Aun así, la tasa de prescripción de estos medicamentos está inversamente relacionada con la función renal en pacientes con IC.149,150 Los factores de riesgo para el empeoramiento de la función renal son su empleo en hipotensión, presiones de llenado ventriculares bajas, dosis altas de diuréticos de asa e hiponatremia.
En teoría, deben iniciarse en pacientes con congestión grave. Se recomienda disminuir la dosis del diurético al iniciarlos en pacientes con disminución de la función renal y utilizar dosis más bajas. Es importante evitar descensos abruptos de la presión arterial y mantener una estrecha vigilancia.151
]]>DISCUSIÓN
El síndrome cardiorrenal se presenta como una compleja interacción. En ocasiones, no se identifica con certeza la lesión inicial. Las anormalidades hemodinámicas, neurohumorales e inmunológicas descritas en pacientes con falla cardiaca y renal deben ser revisadas de manera individual; por tanto, se sugiere identificar componentes clínicos y bioquímicos para su diagnóstico temprano (Cuadro VI).
El analizar y conocer las interacciones no sólo debe enfocarse en las condiciones clínicas y tratarse como una patología única, ya que hasta ahora no se ha establecido el mecanismo promotor del daño.
El objetivo de esta revisión es identificar el grupo de alteraciones como un síndrome, conocer los mecanismos fisiopatológicos, establecer los posibles criterios y medios de diagnóstico e indicar el tratamiento óptimo para evitar las manifestaciones más graves. Se debe establecer un esquema de tratamiento personalizado, multidisciplinario e integral, dentro del cual no solamente se contemplen los fármacos.
Puede influir positivamente, incluir un plan nutricional con alimentos o suplementos que disminuyan la inflamación, y antioxidantes que mejoren la función mitocondrial. Dentro de éstos, parece lógico incluir:
1. Suplementación con arginina, y omega 3. Puede interferir en las vías moleculares de estrés oxidativo e inflamación.152
2. Vitaminas A, C, E, betacaroteno y ácido fólico. Potenciales terapéuticos para mejorar la función endotelial, disminuir al riesgo cardiovascular asociado con ateroesclerosis y efectos antiinflamatorios.153,154
3. Glutamina y lisina, que pueden inhibir la activación NF-kβ y la expresión de citocinas.155
4. Disminuir el consumo de grasas saturadas. La activación de macrófagos, la inducción de inflamación y el estrés oxidativo se relacionan fuertemente con su ingestión.156
]]> 5. Vitamina D.1046. Glutatión e isoflavonas, como antioxidantes y antiinflamatorios.157
Conclusiones
El SCR es común en pacientes con falla cardiaca e incluye una fase de daño renal progresivo y resistencia a los diuréticos, especialmente en procesos crónicos. Los mecanismos fisiopatológicos son múltiples. Los síntomas están asociados con la retención de agua y sodio. El tratamiento tradicional, tanto de la enfermedad renal como cardiaca, se había enfocado a las vías hemodinámicas; sin embargo, se conocen vías neurohumorales, cruciales en su progresión. De manera emergente, se ha establecido que las vías inflamatorias, anemia, caquexia y deficiencia de vitamina D perpetúan el daño. El objetivo es la instauración de un manejo individualizado y enfocado a los mecanismos fisiopatológicos dominantes y a sus manifestaciones clínicas.
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Nota
Este artículo puede ser consultado en versión completa en: http://www.medigraphic.com/revmexcardiol