Norma Oficial Mexicana NOM-037-SSA2-2012. Para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias

Mexican Official Norm NOM-037-SSA2-2012. For the prevention, treatment and control of dyslipidemias

Pablo Antonio Kuri Morales, Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud y Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades, con fundamento en los artículos 39 de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 4 de la Federal de Procedimiento. Administrativo; 3, fracciones II, XIV y XVIII, 13, apartado A), fracción I, 158, 159, 160 y 161 de la Ley General de Salud; 38, fracción II, 40, fracciones III y XI, 41, 47, fracción IV y 51 de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización; 28 y 33 del Reglamento de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización; 8 fracción V, 10, fracciones VII y XVI y 45 fracción VII, del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, me permito ordenar la publicación en el Diario Oficial de la Federación de la Norma Oficial Mexicana NOM-037-SSA2-2012. Para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias.

Considerando

Que en cumplimiento a lo previsto en el artículo 46 fracción I de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, el Proyecto de Modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-037-SSA2-2002, Para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias; para quedar como PROY-NOM-037-SSA2-2010. Para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias, fue aprobado por el Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades, en la Cuarta Sesión Ordinaria celebrada el día 23 de noviembre de 2010.

Que con fecha 3 de febrero de 2012, en cumplimiento del acuerdo del Comité y lo previsto en el artículo 47 fracción I de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, se publicó el Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-037-SSA2-2010. Para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias, en el Diario Oficial de la Federación, a efecto que dentro los sesenta días naturales posteriores a dicha publicación, los interesados presentaran sus comentarios al Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades.

Que en atención a las anteriores consideraciones, contando con la aprobación del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades, tengo a bien expedir y ordenar la publicación en el Diario Oficial de la Federación de la: Norma Oficial Mexicana NOM-037-SSA2-2012, para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias.

Prefacio

En la elaboración de esta norma participaron las unidades administrativas e instituciones siguientes:

Secretaría de Salud

Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades

Dirección General de Epidemiología

Dirección General de Calidad y Educación en Salud

Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva

Dirección General de Promoción de la Salud

Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán

Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

Hospital General de México

Secretariado Técnico del Consejo Nacional de Salud

Secretaría de la Defensa Nacional

Dirección General de Sanidad

Secretaría de Marina

Dirección General Adjunta de Sanidad Naval

Dirección General de Protección y Medicina Preventiva en el Transporte

Instituto Mexicano del Seguro Social

Unidad de Salud Pública

Coordinación de Programas Integrados de Salud

Coordinación de Salud en el Trabajo

Coordinación de Atención Médica

Coordinación de Planeación e Infraestructura Médica

Coordinación de Educación Médica

Coordinación de Investigación Médica

Unidad IMSS-Oportunidades

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

Coordinación de Asesores

Subdirección de Prevención y Protección a la Salud

Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia

Petróleos Mexicanos

Gerencia de Servicios Médicos

Secretarías de Salud de los estados de Aguascalientes, Baja California, Baja California Sur, Campeche, Coahuila, Colima, Chiapas, Chihuahua, Distrito Federal, Durango, Guanajuato, Guerrero, Hidalgo, Jalisco, México, Michoacán, Morelos, Nayarit, Nuevo León, Oaxaca, Puebla, Querétaro, Quintana Roo, San Luis Potosí, Sinaloa, Sonora, Tabasco, Tamaulipas, Tlaxcala, Veracruz, Yucatán y Zacatecas.

Universidad Nacional Autónoma de México

Instituto Politécnico Nacional

Escuela Superior de Medicina

Organización Panamericana de la Salud, Programa de Enfermedades no Transmisibles y Promoción de la Salud OPS/MEX.

Federación Mexicana de Diabetes, A.C.

Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología, A.C.

Colegio de Medicina Interna de México, A.C.

Asociación Nacional Mexicana de Educadores en Diabetes, A.C.

Cámara Nacional de la Industria Farmacéutica,

Sociedad de Nutriología, A.C.

Fundación Mexicana para la Salud, A.C.

Sociedad Mexicana de Cardiología

Asociación Nacional de Cardiólogos de México

Asociación Mexicana para la Prevención de la Aterosclerosis y sus Complicaciones A.C. (AMPAC)

Asociación Mexicana de Medicina Integrada

Clínica de Prevención del Riesgo Coronario S.A. de C.V.

Índice

0. Introducción 94

1. Objetivo y campo de aplicación 94

3. Definiciones 95

4. Símbolos y abreviaturas 97

5. Clasificación 98

6. Prevención primaria 98

7. Detección, diagnóstico y seguimiento 100

8. Tratamiento 101

9. Aspectos diversos de las dislipidemias 102

10. Concordancia con normas internacionales y mexicanas 103

11. Bibliografía 103

13. Vigencia 105

14. Apéndices 106

0. Introducción

Durante las últimas décadas, se ha incrementado la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, hasta llegar a constituirse en la primera causa de mortalidad en los Estados Unidos Mexicanos.

Entre las principales causas para el desarrollo de estas enfermedades se encuentra la aterosclerosis.

La aterosclerosis juega un papel central en tres de las primeras cinco causas de muerte en México. La aterosclerosis es un proceso multifactorial causado por factores de riesgo que dañan al endotelio en forma crónica. Entre las que se encuentran la edad, herencia, el tabaquismo, la vida sedentaria, la dieta no saludable, la elevación de la presión arterial sistémica, sobrepeso y obesidad, la elevación de los niveles de glucosa así como niveles de lípidos séricos inadecuados.

Las dislipidemias son unos de los principales factores modificables de riesgo cardiovascular. El escrutinio y el tratamiento de las dislipidemias es costo-efectivo en toda la población mayor de 20 años. Además, las dislipidemias y la hipertensión arterial se encuentran asociadas frecuentemente y presentan un efecto sinérgico sobre el riesgo cardiovascular.

Los factores de riesgo para diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular son similares, entre estos son la obesidad central, resistencia a la insulina, hiperglucemia, dislipoproteinemia y la hipertensión. Estas condiciones pueden aparecer de forma aislada o pueden exacerbarse por la inactividad física y fumar. Tienen un fondo familiar y aumentan con la edad.

Los resultados de la Encuesta Nacional en Salud y Nutrición (ENSANUT) 2006, muestran que el sobrepeso y la obesidad son problemas que afectan a un 70% de la población entre los 30 y 65 años, la prevalencia de diabetes por diagnóstico médico previo y de hallazgo de la encuesta en las personas adultas a nivel nacional fue de 14.42%, la prevalencia de hipertensión arterial fue de 30.8%. La prevalencia general de hipercolesterolemia fue de 26.5%, con 28.8% en las mujeres y 22.7% en los hombres.

Las dislipidemias pueden obedecer a causas genéticas o primarias, o a causas secundarias. En el caso particular de la hipercolesterolemia secundaria, se consideran como causas: la diabetes, la obesidad, el hipotiroidismo y el síndrome nefrótico.

De lo anterior se deriva la necesidad de sujetar a una norma, las acciones y programas del Sistema Nacional de Salud, que permitan reducir la incidencia y prevalencia de la enfermedad cardiovascular entre la población en general, por medio de la corrección de los niveles inadecuados de lípidos en el suero y lograr la adecuada prevención, detección y control de quienes sufren estas alteraciones o de quienes presenten el riesgo de desarrollarlas.

1. Objetivo y campo de aplicación

1.1. Esta Norma Oficial Mexicana tiene por objeto establecer los procedimientos y medidas necesarias para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias, a fin de proteger a la población de este importante factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, cerebrovascular y vascular periférica, además de brindar una adecuada atención médica.

1.2. Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria en el territorio nacional para el personal de salud que brinde atención médica a personas con dislipidemias o en riesgo de padecerlas o riesgo cardiovascular, en las instituciones públicas, sociales y privadas del Sistema Nacional de Salud.

2. Referencias

Para la correcta aplicación de esta Norma es conveniente consultar los siguientes documentos y la que la sustituya:

2.1. Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA3-2010. Para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad.

2.2. Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994. Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino.

2.4. Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994. Para la vigilancia epidemiológica.

2.5. Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009. Para la prevención, tratamiento y control de las adicciones.

2.6. Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-2009. Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y control de la hipertensión arterial sistémica.

2.7. Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004. En materia de información en salud.

2.8. Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2011. Para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de la mama.

2.9. Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005. Servicios básicos de salud, promoción y educación para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientación.

2.10. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998. Del expediente clínico.

3. Definiciones

Para los fines de esta Norma se entiende por:

3.2. Alimentación correcta, al conjunto de alimentos naturales y preparados que se consumen cada día con equilibrio, variedad y suficiencia en calorías, proteínas, carbohidratos, grasas, vitaminas, fibra y micronutrientes, así como la ingesta de agua, para tener una nutrición corporal adecuada que se traduzca en estado nutricional adecuado para la edad y sexo.

3.3. Aterosclerosis, es una enfermedad que afecta inicialmente a la íntima de las arterias de distribución, con daño endotelial e inflamación, que se caracteriza por depósito de lípidos y proliferación de tejido fibroso, con capacidad para la obstrucción de la luz del vaso ya sea por crecimiento de la placa o por ruptura y trombosis. Es la complicación más frecuente de la asociación de diabetes, hipertensión arterial e hipercolesterolemia, con incremento exponencial cuando se asocia al tabaquismo.

3.4. Ayuno, a la abstinencia de ingesta calórica, por un tiempo determinado. Para la determinación de lípidos tendrá que ser de 9 a 12 h.

3.5. Casos con diagnóstico conocido de dislipidemia en tratamiento, al conjunto de personas con diagnóstico conocido de dislipidemias que cursan con niveles de triglicéridos, colesterol total, C-HDL, C-no HDL o C-LDL controlados en respuesta al tratamiento o continúan sin control a pesar del tratamiento.

3.6. Casos en control, paciente con algún tipo de dislipidemia bajo tratamiento en el Sistema Nacional de Salud y que presentan niveles de colesterol total < 200 mg/dL, triglicéridos < 150 mg/dL y C-HDL = 40 mg/dL.

3.7. Caso nuevo de dislipidemia, paciente que cumple con los criterios de diagnósticos enunciados en esta norma y que es registrado por primera vez por el Sistema Nacional de Información en Salud.

3.8. Caso probable de dislipidemia, a la persona que en una toma ocasional para su detección, obtenga un nivel de colesterol total = 200 mg/dL o Triglicéridos > 150 mg/dL o C-HDL < 40 mg/dL o Colesterol no HDL > 160 mg/dL.

3.9. Colesterol, a la molécula esteroidea, formada por cuatro anillos hidrocarbonados más una cadena alifática de ocho átomos de carbono en el C-17 y un OH en el C-3 del anillo A. Aunque desde el punto de vista químico es un alcohol, posee propiedades físicas semejantes a las de un lípido.

3.10. Colesterol HDL (por sus siglas en inglés, C-HDL, High Density Lipoprotein), es la concentración de colesterol contenido en las lipoproteínas de alta densidad. Las HDL participan en el transporte reverso del colesterol, es decir de los tejidos hacia el hígado para su excreción o reciclaje. Son lipoproteínas que contienen apo A-I y flotan a densidades mayores en comparación con las lipoproteínas que contienen la apoB, debido a que tienen un alto contenido proteico. Por ello son conocidas como lipoproteínas de alta densidad.

3.12. Colesterol no HDL, es todo el colesterol que no es trasportado por el colesterol HDL y es potencialmente aterogénico. Se sugiere el uso del colesterol no-HDL (C-no-HDL) como una herramienta para evaluar el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular. El C-no-HDL se define como la diferencia entre el valor de colesterol total y el colesterol de las HDL (C-no-HDL = CT - C-HDL), y comprende las fracciones de lipoproteínas: LDL, IDL, y VLDL, e incluye partículas altamente aterogénicas como los remanentes de VLDL y Lp (a).

3.13. Detección, a la búsqueda activa de personas con dislipidemia no diagnosticada.

3.14. Diabetes mellitus, a la enfermedad sistémica, crónico-degenerativa, de carácter heterogéneo, con grados variables de predisposición hereditaria y con participación de diversos factores ambientales, y que se caracteriza por hiperglucemia crónica debido a la deficiencia en la producción o acción de la insulina, lo que afecta al metabolismo intermedio de los hidratos de carbono, proteínas y grasas.

3.15. Dieta, al conjunto de alimentos que se consumen cada día.

3.16. Dislipidemias, a la alteración de la concentración normal de los lípidos en la sangre.

3.17. Educación para la Salud, al proceso de enseñanza-aprendizaje de actitudes de la población en general que permite, mediante el intercambio y análisis de la información, desarrollar habilidades y cambiar actitudes con el propósito de inducir comportamientos para evitar el sobrepeso, la obesidad, el sedentarismo, el estrés, el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol, así como los factores del estilo de vida que propician el desarrollo de las dislipidemias y que se adquieren con una actitud contraria a cuidar la salud individual, familiar y colectiva.

3.18. Enfermedad cardiovascular prematura, a la aparición de manifestaciones de enfermedad cardiovascular en hombres menores de 55 años o mujeres menores de 65 años.

3.19. Estilos de vida saludable, se refiere a comportamientos que disminuyen los riegos de enfermar, tales como: alimentación correcta, adecuado control y tratamiento de las tensiones y emociones negativas; buen régimen de ejercicios, sueño y distracción; el control y la evitación del abuso de sustancias como la cafeína, nicotina y alcohol; una correcta distribución y aprovechamiento del tiempo.

3.20. Expediente clínico, al conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.

3.22. Hipercolesterolemia familiar, es la dislipidemia que se asocia a un mayor riesgo de aterosclerosis, es la entidad en que la anormalidad principal es la elevación de C-LDL como consecuencia de las mutaciones del gen del receptor LDL, de la apoB o del gen proprotein convertasa subtilisina kexina 9 (PcsK9). Existen dos formas las heterocigotas y las homocigotas, su transmisión puede ser autosómica dominante o recesiva. Se caracteriza por tener niveles de colesterol total mayor a 400 mg/dL. El arco corneal y los xantomas tendinosos son característicos de esta patología.

3.23. Hipercolesterolemia poligénica, a la entidad en que las elevaciones del C-LDL son superiores a 160 mg/dL y < 190 mg/dL y característicamente no se presentan xantomas. El diagnóstico se establece cuando por lo menos un familiar de primer grado tiene C-LDL por arriba de 160 mg/dL.

3.24. Hiperlipidemia familiar combinada, a la entidad que se manifiesta con distintos fenotipos, con fluctuaciones constantes en el perfil de lípidos, ausencia de xantomas, niveles de apo B > percentila 90 poblacional, historia familiar o personal de cardiopatía isquémica prematura, contar con un familiar con hipertrigliceridemia, un familiar con hipercolesterolemia y un familiar con ambas dislipidemias, asociación con síndrome metabólico.

3.25. Hipertrigliceridemia familiar, a la entidad en que se tienen valores de triglicéridos mayores de 200 mg/dL, con C-LDL normal o bajo. Los niveles de C-HDL están disminuidos, y niveles normales de apo B, coexisten en pacientes con diabetes tipo 2.

3.26. Hipolipemiantes, a los medicamentos que reducen los niveles de lípidos en la sangre.

3.27. Índice de masa corporal (IMC), es el peso corporal dividido entre la estatura elevada al cuadrado (kg/m²).

3.28. Manejo integral, al establecimiento de metas del tratamiento conductual y farmacológico, proporcionar educación a pacientes, seguimiento médico y vigilancia de complicaciones. Por otro lado implica también la detección y tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular u otras comorbilidades.

3.29. Persona en riesgo, a la persona con uno o varios factores para llegar a desarrollar una dislipidemia.

3.30. Peso corporal, de acuerdo con el índice de masa corporal (kg/m²), a la siguiente clasificación: índice de masa corporal > 18.5 y = 24.9 peso normal, índice de masa corporal = 25 y = 29.9 sobrepeso, índice de masa corporal = 30 obesidad.

3.32. Primer nivel de atención, a las unidades de atención que constituyen la entrada a los servicios de salud; están orientadas primordialmente a la promoción de la salud, prevención, detección, diagnóstico, tratamiento temprano y control de las enfermedades de mayor prevalencia.

3.33. Promoción de la salud, al proceso que permite fortalecer los conocimientos, aptitudes y actitudes de las personas para participar corresponsablemente en el cuidado de su salud y para adoptar conductas saludables, para facilitar el logro y la conservación de un adecuado estado de salud individual, familiar y colectivo mediante actividades de participación social, comunicación educativa y educación para la salud.

3.34. Proteína C reactiva de alta sensibilidad, es un indicador sérico de la presencia de inflamación.

3.35. Ración o porción, a la cantidad de alimentos expresada en medidas de uso común para cada grupo de alimentos que se utiliza para la prescripción dietética.

3.36. Resistencia a la insulina, a la disminución de la acción de esta hormona en los tejidos muscular, hepático y adiposo.

3.37. Segundo nivel de atención, a las unidades que atienden los problemas de salud que a causa de su complejidad no pueden ser resueltos en el primer nivel de atención.

3.38. Síndrome metabólico, al conjunto de anormalidades bioquímicas, fisiológicas y antropométricas, que ocurren simultáneamente y pueden producir o estar ligadas a la resistencia a la insulina y/o sobrepeso u obesidad central, que incrementan el riesgo de desarrollar diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular o ambas. Sus componentes fundamentales son: obesidad abdominal, prediabetes o diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial o presión arterial fronteriza, dislipidemia (hipetrigliceridemia y/o HDL bajo).

3.39. Tabaquismo, es la adicción al tabaco u otros productos del tabaco.

3.39.1. Para efectos de lo dispuesto en esta norma, se considerara como fumador a toda persona que hubiese fumado por lo menos un cigarrillo o consumido otros productos del tabaco, en el último mes o esté expuesta en forma sostenida al humo del tabaco.

3.41. Xantomas eruptivos, a los depósitos lipídicos subcutáneos con centro blanquecino, en sitios de presión, asociados a elevación de triglicéridos.

3.42. Xantomas tendinosos, a los depósitos lipídicos subcutáneos, en forma de protuberancias, localizados frecuentemente en el tendón de Aquiles o en los tendones de los músculos extensores de las manos, asociados a elevación del colesterol sérico.

3.43. Xantomas tuberosos, a los depósitos lipídicos subcutáneos localizados en rodillas y codos, asociados a disbetalipoproteinemia.

4. Símbolos y abreviaturas

APO B: Apolipoproteína B

APO CII: Apolipoproteína CII

CIE 10: Clasificación Internacional de Enfermedades Décima Edición

C-HDL: Colesterol de lipoproteínas de alta densidad


C-LDL: Colesterol de lipoproteínas de baja densidad

C-no-HDL: Colesterol no HDL

CT: Colesterol total

ENSANUT: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición

g: Gramos

HAS: Hipertensión arterial sistémica

HMG-CoA: Hidroximetil-glutaril-coenzima A

IDL: Lipoproteína de densidad intermedia

IMC: Índice de masa corporal

HC: Hidratos de carbono

Kcal: Kilocaloría

Kg/m²: Kilogramos por metro de estatura al cuadrado

LDL: Lipoproteínas de baja densidad

Lp: Lipoproteínas

mg: Miligramo

mg/día: Miligramos por día

mg/dL: Miligramos por decilitro

mL/día: Mililitros por día

NCEP: National Cholesterol Education Program

NOM: Norma Oficial Mexicana

POA: Producto de origen animal

TG: Triglicéridos

TSH: Hormona estimulante de la tiroides (por sus siglas en inglés Thyroid Stimulating Hormone)

VLDL: Lipoproteínas de muy baja densidad

VET: Valor energético total

%: Porcentaje

>: Mayor que

<: Menor que

=: Mayor igual que

=: Menor igual que

5. Clasificación

5.1.1. Los niveles recomendables considerados de lípidos para el riesgo cardiovascular, se encuentran en el Apéndice A.

5.1.2. Cálculo de riesgo, el riesgo cardiovascular en pacientes, según los factores de riesgo que tenga, se muestra en el Apéndice B.

5.1.3. Calculo de la edad vascular, es un concepto que expresa de manera más comprensible para pacientes y para el personal médico, el grado de riesgo para desarrollar enfermedad cardiovascular.

5.1.3.1. Para el cálculo de edad vascular referirse al Apéndice C.

5.2. Clasificación diagnóstica de las dislipidemias como enfermedad, se revisa en el Apéndice D.

5.3. Código de Registro de las Dislipidemias en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), décima revisión en el Apéndice E.

6. Prevención primaria

6.1. Las dislipidemias deben prevenirse mediante la recomendación de una alimentación correcta y actividad física adecuada. A excepción de las de origen genético o primarias.

6.2. Las acciones de prevención para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular deben tener como objetivo reducir la ingesta de grasas saturadas y de colesterol desde la niñez, derivadas de cinco estrategias: 1) Alimentación correcta, 2) Mantenimiento del perfil lipídico dentro de límites normales, 3) Mantener un peso saludable, 4) Mantener la presión arterial entre valores normales y 5) Prevención primaria y secundaria.

6.2.2. La prevención secundaria, se realiza en población con alto riesgo cardiovascular. Con un enfoque predominantemente clínico, orientado a la detección temprana y al tratamiento oportuno de las dislipidemias.

6.2.3. Se considera riesgo cardiovascular alto, cuando se tienen los factores de riesgo comentados en el Apéndice B.

6.3. El control integral, temprano y sostenido de los diversos factores de riesgo cardiovascular, es la principal herramienta para reducir la aparición de la enfermedad cardiovascular. Por lo tanto, los programas para el control de esta enfermedad deben incluir, como uno de sus componentes básicos, la prevención primaria.

6.4. Existen dos tipos de estrategia de prevención:

6.4.1. Poblacional, se aplica en forma indiscriminada a toda la población.

6.4.2. Alto riesgo, se detecta a la población en riesgo y se aplican las medidas establecidas.

6.5. Las acciones de prevención, en la población en general, deben tener un enfoque primordialmente sanitarista, tal como la promoción de estilos de vida saludables, lo cual disminuye el riesgo absoluto.

6.6. Las acciones que se realicen sobre población con alto riesgo, deben tener un enfoque predominantemente clínico, aunque tienen un limitado impacto poblacional, representan un gran beneficio individual, al disminuir el riesgo relativo de cada persona tratada.

6.7. Alimentación correcta.

6.7.2. Las acciones de promoción de la salud y de prevención de las dislipidemias se orientan principalmente al fomento de estilos de vida saludables, además de integrarse a las estrategias y programas para la prevención de las enfermedades del corazón, cerebrovasculares, obesidad, diabetes, hipertensión arterial y otros padecimientos crónicos.

6.7.3. El aporte calórico de la dieta, en una persona en peso adecuado una ingesta entre 20 a 25 kcal/kg, si su peso está por arriba de lo recomendado, el aporte será entre 15 a 20 kcal/kg de peso. Para más información ver el Apéndice F.

6.7.4. El contenido de grasa de la dieta corresponde al 25-30% de las calorías totales ingeridas, de las cuales < 10% corresponderá a las grasas saturadas, 10% grasas mono-insaturadas y 10% poliinsaturadas; si con estas indicaciones se continúa con niveles altos de colesterol, las cantidades de grasas saturadas, debe reducirse al 7% del contenido calórico total de la dieta. Se aconseja consumir menos de 200 mg de colesterol por día. Para más información ver el Apéndice F.

6.7.5. Para el cálculo de calorías y la composición nutrimental de hidratos de carbono, proteínas y lípidos revisar el Apéndice F.

6.8. Actividad física.

6.8.1. En el caso de personas con escasa actividad física o vida sedentaria se tiene que incorporar la práctica de actividad física hasta alcanzar al menos 30 minutos continuos, la mayor parte de los días de la semana o bien incrementar las actividades físicas en sus actividades diarias (hogar, centros de recreación, caminata, etc.). Consultar el Apéndice G.

6.9. Control de peso: El IMC recomendable para la población adulta es > 18.5 a < 25 kg/m².

6.9.1. El control de peso se lleva mediante un plan de alimentación y de actividad física adecuada a las condiciones y estado de salud de las personas; utilizando los criterios específicos de la Ley General de Salud y las Normas Oficiales Mexicanas para el uso de medicamentos en el control de peso y de acuerdo a las prácticas médicas de calidad.

6.9.2. Para detalles en el diagnóstico y tratamiento de la obesidad en la Norma NOM-008-SSA3-2010 citada en el punto 2.1 del apartado de referencias.

6.10.1. No se recomienda el consumo de alcohol. Si se consume de manera habitual no deberá exceder de 30 mL de etanol (dos copas de destilados) al día; en personas de talla baja deberán reducir este consumo, a la mitad.

6.10.2. En ninguna condición debe recomendarse el consumo de alcohol para el control de las dislipidemias.

6.11. Tabaquismo.

6.11.1. Por tratarse de uno de los factores de riesgo cardiovascular de mayor importancia debe suprimirse o evitarse definitivamente, tanto el tabaquismo activo como el pasivo.

6.12. Promoción de la salud.

6.12.1. La adopción y fortalecimiento de estilos de vida saludables necesarios para prevenir o retrasar la aparición de las dislipidemias dentro de la población general es impulsados mediante acciones de promoción de la salud.

6.12.2. La Promoción de la Salud se lleva a cabo entre la población general, mediante actividades de educación para la salud, de participación social y comunicación educativa, con énfasis en ámbitos específicos como la familia, la escuela, la comunidad y grupos de alto riesgo.

6.13. Educación para la salud.

6.13.1. Todas las instituciones que integran el Sistema Nacional de Salud deben privilegiar acciones educativas, principalmente en la infancia, adolescencia, padres y madres de familia así como el personal de educación del tipo básico, para construir o corregir conductas inapropiadas y construir comportamientos, que auxilien en la prevención de las dislipidemias y enfermedad cardiovascular.

6.13.3. Las instituciones que integran el Sistema Nacional de Salud deben promover la adopción de conductas correctas como la práctica de ejercicio y una alimentación saludable, principalmente entre las personas con exceso de peso, sedentarismo, consumo excesivo de sodio y alcohol, presión arterial fronteriza y mayores de 65 años de edad.

6.13.4. Las instituciones que integran el Sistema Nacional de Salud, deben buscar la estrategia para que la educación para la salud y otras acciones específicas para la prevención de las dislipidemias deben ser fortalecidas, principalmente en el primer nivel de atención, así como entre profesionales de la salud dedicados al cuidado general de las personas y en forma especial en guarderías y escuelas de educación del tipo básico.

6.13.5. Las instituciones que integran el Sistema Nacional de Salud, deben de implementar un programa básico que promueva entre la población estilos de vida saludables, que aproveche el impulso favorable que ha generado en los años recientes la conciencia sobre la trascendencia de este problema, para potenciar las acciones que han puesto en práctica instituciones de salud, organismos públicos y algunas empresas y asociaciones civiles.

6.14. Participación social.

6.14.1. El Sistema Nacional de Salud debe impulsar la participación de las autoridades municipales y comunitarias, así como de grupos y organizaciones sociales para promover la adopción de estilos de vida y conductas saludables, particularmente entre los grupos de mayor riesgo.

6.14.2. El Sistema Nacional de Salud, mediante la colaboración con organizaciones públicas y privadas, en particular con la industria alimentaria y organizaciones de establecimientos dedicados a la venta de alimentos, el Sector Salud establecerá acciones permanentes para que se ofrezcan al público alimentos saludables que contribuyan a la prevención y al control de las dislipidemias.

6.14.3. Mediante la coordinación de acciones con las instituciones y dependencias públicas y privadas, así como con las asociaciones de profesionales relacionados con las actividades físicas, el deporte y la educación física, el Sector Salud debe promover estas actividades entre la población en general.

6.14.4. El Sector Salud debe fortalecer la coordinación con asociaciones de profesionales de la comunicación para planear y ejecutar campanas educativas tendientes a desarrollar estilos de vida saludables.

6.14.5. El Sector Salud debe cuidar que se cumplan los lineamientos dietéticos adecuados en los desayunos escolares y en la venta de alimentos dentro de las escuelas.

6.15.1. El Sistema Nacional de Salud debe propiciar que la población general sea amplia y oportunamente informada, a través de los medios de comunicación sobre la importancia de un estilo de vida saludable y los factores de riesgo que deben ser modificados y/o prevenidos.

6.15.2. El Sistema Nacional de Salud debe efectuar campanas para educar a la población sobre la prevención de las dislipidemias.

6.15.3. El Sistema Nacional de Salud debe promover estrategias que propicien actitudes tendientes a mejorar la salud individual, familiar y colectiva en materia de las dislipidemias, en la población en general.

6.15.4. El Sistema Nacional de Salud debe promover el desarrollo de factores protectores para el control de esta enfermedad, como son el control de peso, práctica de actividad física y una alimentación saludable de acuerdo a las características de las regiones donde viven.

6.16. Prevención de las dislipidemias entre las personas de alto riesgo cardiovascular.

6.16.1. Cualquier persona con exceso de peso, sedentarismo, consumo excesivo de sal y/o de alcohol, insuficiente ingesta de potasio, hiperuricemia, presión arterial fronteriza, hipertensión arterial sistémica, antecedentes familiares de hipertensión arterial sistémica, antecedentes familiares de dislipidemias, datos de resistencia a la insulina, diabetes, síndrome metabólico y de los 65 años de edad en adelante, integran el grupo en mayor riesgo de llegar a desarrollar dislipidemias.

6.16.2. Las personas en situación de alto riesgo cardiovascular deben ser informadas y apoyadas para efectuar los cambios necesarios en sus estilos de vida y recibir información sobre la probable necesidad de tomar medicamentos por el resto de su vida.

6.16.3. La prevención específica de dislipidemias, debe formar parte de las actividades de prestación de servicios de salud, en todos los niveles de atención, así como de los profesionales de la salud dedicados al cuidado general de las personas y sus familias.

6.16.4. El Sistema Nacional de Salud debe coordinarse con las autoridades educativas para promover educación sobre estilos de vida saludables, conductas apropiadas y conocimiento de las enfermedades en los centros de educación de cualquier nivel.

6.16.6. El Sistema Nacional de Salud debe realizar las acciones para que la población en general sea informada a través de los medios de comunicación social, acerca de los riesgos de las dislipidemias y de las medidas básicas para su control.

7. Detección, diagnóstico y seguimiento

7.1. Detección.

7.1.1. En personas mayores de 20 años de edad, se puede realizar una prueba de detección rápida (química seca) aunque es necesaria la medición del perfil de lípidos y cálculo de lipoproteínas (CT, C-HDL, C-LDL, C-no-HDL y TG) en sangre. En personas sin factores de riesgo cardiovascular y en quienes la medición de los lípidos se encuentre en los límites recomendados en el Apéndice A, se realizara la repetición de la medición cada cinco años.

7.1.2. En personas con factores de riesgo o antecedentes familiares de trastornos de los lípidos, diabetes, hipertensión arterial o enfermedad cardiovascular manifiesta, se debe realizar a partir de los 20 años de edad, y con una periodicidad anual o bianual de acuerdo con el criterio de los profesionales de la salud.

7.2. Evaluación diagnóstica.

7.2.1. En la evaluación del paciente se establece un mejor diagnóstico de dislipidemia al incluir todo lo siguiente; historia clínica completa, búsqueda intencionada de factores de riesgo cardiovascular, evaluación de la dieta, evaluación de la actividad física, exploración física completa, con medición cuidadosa de la presión arterial y del perímetro abdominal, estudio de la familia, medición y calculo de lípidos sanguíneos (CT, C-HDL, C-LDL, C-no-HDL y TG), glucosa en ayuno y el calculo del riesgo cardiovascular global.

7.2.2. Una vez hecho el diagnóstico de dislipidemia, es importante que se establezca su clasificación y gravedad según los Apéndices A, C y D.

7.2.3. Se tiene que establecer un diagnóstico diferencial de dislipidemias secundarias, al detectar la presencia de una dislipidemia severa. Esto es de particular importancia en pacientes con hipertrigliceridemia, debido a que sus posibles etiologías pueden representar un riesgo cardiovascular bajo, moderado, alto y muy alto.

7.2.4.1. En pacientes con sospecha o con trastornos del metabolismo de los lípidos, se debe realizar una evaluación de la dieta y de la actividad física de acuerdo a lo indicado en los Apéndices F y G.

7.2.5. Exploración física.

7.2.5.1. Para establecer un mejor abordaje terapéutico, en la exploración física se debe buscar intencionadamente: xantomas, arco corneal, signo de Gabriel, soplos carotídeos, anormalidades en el examen de fondo de ojo, distribución de grasa corporal, hipertensión arterial, índice de masa corporal (IMC), perímetro abdominal y disminución en la intensidad de todos los pulsos periféricos. Si se tiene disponible el equipo, realizar también el índice brazo/tobillo.

7.2.6. El estudio de la familia es especialmente útil cuando se sospechan dislipidemias primarias, como la hiperlipidemia familiar combinada. Es importante registrar los siguientes datos de cada uno de los integrantes de la familia: edad, sexo, presencia de complicaciones vasculares, edad al momento de la aparición de estas últimas, presencia de otros factores de riesgo cardiovascular y, en su caso, edad al momento de la muerte, así como la causa de ésta.

7.2.7. Medición de lípidos en suero.

7.2.7.1. La medición en sangre de CT, C-HDL y C-no-HDL, puede hacerse sin ayuno previo. Para asegurar la validez, precisión y disminuir la variabilidad en la muestra sanguínea, antes de tomar la muestra, la persona en estudio debe permanecer sentada cinco minutos y con una aplicación de torniquete menor a un minuto. La medición de triglicéridos y el cálculo de C-LDL deben realizarse en una muestra tomada después de un ayuno de 9 a 12 horas. En caso de que la persona hubiese sufrido un evento de estrés físico como: enfermedades intercurrentes agudas, embarazo, cirugía o pérdida de peso las últimas seis semanas, no es útil practicarlo en ese momento.

7.2.7.2. En pacientes que hayan sufrido un infarto del miocardio, la medición de lípidos se debe realizar en suero durante las primeras 24 horas después del evento, es válida para la evaluación de las dislipidemias.

7.2.7.3. Las determinaciones de lípidos en sangre capilar (química seca o monitores de lípidos) son para fines de detección únicamente, no son para tomar decisiones terapéuticas.

7.2.8. Exámenes de laboratorio auxiliares.

7.2.8.2. La medición de proteína C reactiva de alta sensibilidad en pacientes de riesgo intermedio, para en su caso reclasificarlo como riesgo alto, si el resultado esta comprendido entre 2 y 9.9 mg/L, si existe 10 o más se considera inflamación sistémica, cuando se tenga la posibilidad de que se realice.

7.2.9. Diagnóstico diferencial de la dislipidemia como enfermedad. Para ver el diagnóstico de las diferentes dislipidemias revisar el Apéndice H.

7.3. Seguimiento.

7.3.1. En pacientes con los niveles de lípidos en suero adecuados a su nivel de riesgo, sin tratamiento, la medición de los lípidos en suero se debe reevaluar cada 5 años en pacientes de bajo riesgo, cada 1 ó 2 años en pacientes de riesgo intermedio, y anual en pacientes de alto riesgo.

7.3.2. En pacientes con los niveles de lípidos en suero adecuados a su nivel de riesgo y bajo tratamiento médico, la medición de los lípidos en suero se debe reevaluar cada 6 meses. Si no se encuentran en la meta deseada se realiza en 3 meses.

7.3.3. En la ''Guía del Tratamiento Farmacológico de Dislipidemias'' disponible en la página (http://cenavece.salud.gob.mx/programas/interior/adulto/descargas/pdf/guia_tx_farmacologico_dislipidemias.pdf ) se consultara el algoritmo de detección, diagnóstico y seguimiento de las dislipidemias.

8. Tratamiento

8.1. El esquema general para el tratamiento nutricio y farmacológico de pacientes con dislipidemias, se basa en el valor de lípidos del suero, en función de cálculo del nivel de riesgo de acuerdo a los Apéndices A y B y las recomendaciones en los Apéndices F y G.

8.2. Para el tratamiento específico de la dislipidemia, es necesario realizar el tratamiento y control adecuado, para reducir o eliminar otros factores de riesgo presentes, así como eliminar cualquier otra causa secundaria o haber identificado alguna causa primaria o genética.

8.3. Criterios para establecer un tratamiento.

8.3.1. La modificación conductual a un estilo de vida saludable es la base de la prevención y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, por lo tanto, estas medidas son de aplicación universal y deben recomendarse desde la infancia.

8.3.2. Son candidatos para tratamiento farmacológico permanente, pacientes que están fuera de los niveles deseados de lípidos, de acuerdo a su nivel de riesgo cardiovascular a pesar de las intervenciones no farmacológicas. La razón de ser del tratamiento farmacológico de las dislipidemias no es sólo la corrección del perfil de lípidos, sino la reducción del riesgo cardiovascular, para aumentar la expectativa y calidad de vida. Para ello, es necesario mantener el tratamiento de forma continua e ininterrumpida.

8.3.2.1. Los criterios para iniciar la terapia farmacológica y las metas del tratamiento, con respecto a los niveles se encuentran en el Apéndice A.

8.3.2.1.1. Es necesario el inicio inmediato del tratamiento farmacológico en pacientes que tengan riesgo cardiovascular alto, pacientes con riesgo intermedio o bajo con concentración de lípidos más del 10% arriba del nivel deseado. Pacientes con riesgo intermedio o bajo que no alcanzan en 3 meses valores deseables, se debe iniciarse tratamiento farmacológico.

8.3.2.1.2. En pacientes con síndrome coronario es necesario el inicio inmediato del tratamiento farmacológico con dosis altas de estatina, siendo la meta terapéutica un C-LDL < 70 mg/dL y una proteína C reactiva de alta sensibilidad < 2 mg/L.

8.3.2.1.3. En pacientes que serán sometidos a intervención coronaria percutánea, es ideal iniciar el tratamiento farmacológico con estatinas al menos 24 h antes.

8.4. Tratamiento nutricional.

8.4.1. El objetivo general de la terapia nutricional es reducir la ingestión de grasas saturadas, grasas trans y colesterol, manteniendo a la vez una alimentación balanceada.

8.4.3. A partir del momento en que se llegue a las metas de tratamiento, cada paciente será ingresado a un programa de vigilancia a largo plazo, en el cual, durante el primer año se le revisa trimestralmente y, después, dos veces por año. En estas visitas, además de la medición del colesterol, se reforzán las medidas dietéticas y de actividad física.

8.5. Tratamiento farmacológico.

8.5.1. En pacientes con dislipidemia, las modificaciones del estilo de vida son indispensables, sin embargo, en los casos que resultan insuficientes para alcanzar los niveles deseados de lípidos de acuerdo al nivel de riesgo cardiovascular, el tratamiento farmacológico es necesario.

8.5.1.1. Se debe informar a quienes inicien el tratamiento farmacológico de la dislipidemia, que la utilidad del mismo y de disminuir el riesgo cardiovascular es aumentar su expectativa y calidad de vida. También se debe informar, de riesgos posibles, reacciones adversas y costo.

8.5.2. Dentro de los fármacos reductores de lípidos séricos, están los siguientes: estatinas, fibratos, niacina de liberación extendida, ezetimiba, ácidos omega 3 y secuestradores de ácidos biliares. Las recomendaciones de las dosis, determinar los efectos adversos, contraindicaciones y seguimientos ver la ''Guía de tratamiento farmacológico de dislipidemias'' disponible en la página electrónica: http://cenavece.salud.gob.mx/programas/interior/adulto/descargas/pdf/guia_tx_farmacologico_dislipidemias.pdf

8.5.3. En el caso de que no se logren las metas del tratamiento con el fármaco inicial, se emplea otro fármaco, o una combinación de dos de ellos, aunque en la mayoría de los casos el uso cuidadoso de un fármaco resulta suficiente.

9. Aspectos diversos de las dislipidemias

9.1. Hipertensión arterial asociada a dislipidemia.

9.1.1. Pacientes con hipertensión arterial sistémica y otros factores de riesgo asociados, obtienen beneficio sustancial del tratamiento con estatina, aunque sus niveles basales de C-LDL sean < 130 mg/dL.

9.2.1. Pacientes con insuficiencia renal crónica, obtienen beneficio con el uso de estatinas, sin embargo tienen un mayor riesgo de desarrollar miopatía por hipolipemiantes, por lo cual deben de vigilarse estrechamente.

9.3. Diabetes asociada a dislipidemia.

9.3.1. En pacientes con diabetes mellitus, la medida terapéutica que disminuye en mayor magnitud el riesgo cardiovascular es el tratamiento hipolipemiante basado en estatinas. Sin embargo, dado que muchos de estos pacientes no alcanzan el control integral de su perfil de lípidos, se justifica la terapia combinada de estatinas con fibrato (excepto gemfibrozil), o niacina o ezetimiba.

9.3.2. La hipertrigliceridemia en pacientes con diabetes mellitus se trata con: óptimo control glucémico, cambios de estilo de vida, reducción de peso, evitar el consumo de alcohol, suprimir el tabaco, evitar fármacos u hormonas que eleven los niveles de triglicéridos (esteroides, glucocorticoides, anabólicos, estrógenos, diuréticos tiazídicos a dosis altas).

9.3.3. Si a pesar de las medidas anteriores, se persiste con hipertrigliceridemia después de alcanzar la meta de C-LDL, se añade un fibrato al tratamiento farmacológico o la niacina de liberación extendida es otra opción terapéutica. Las resinas de intercambio están contraindicadas en estos y estas pacientes.

9.3.4. Si a pesar de las medidas anteriores, el paciente persiste con niveles bajos de C-HDL se recomienda añadir la combinación de fibrato y niacina de liberación extendida.

9.4. Tratamiento de la quilomicronemia: Casos con concentraciones de triglicéridos > 1,000 mg/dL se encuentran en riesgo a corto plazo de tener pancreatitis. Su tratamiento requiere de un periodo de ayuno por 24-48 horas. Otra alternativa es el uso de una dieta baja en grasas (< 10%) y en azúcares simples (< 10%). En casos resistentes al ayuno, la plasmaferesis es una alternativa terapéutica. El empleo de los fibratos no es útil en esta condición.

10. Concordancia con normas internacionales y mexicanas

10.1. Esta Norma es parcialmente equivalente a las siguientes normas internacionales:

10.1.2. Hypertension Control: Report of a WHO.

10.1.4. OMS Prevención y lucha contra las enfermedades cardiovasculares en la comunidad. Informe del Comité de Expertos de la OMS. Serie de Informes Técnicos 732. OMS, Ginebra, 1986.

10.1.5. WHO. Prevention of Diabetes Mellitus. WHO Technical Report Series. Geneva 1994.

10.2. La presente norma no es equivalente a ninguna otra norma mexicana.

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12. Observancia de la Norma

La vigilancia de la aplicación de esta Norma corresponde a la Secretaría de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas, en sus respectivos ámbitos de competencia.

Las instituciones de atención médica pertenecientes al Sistema Nacional de Salud podrán solicitar, en cualquier momento, una evaluación de la conformidad, si así lo estiman pertinente.

13. Vigencia

Sufragio Efectivo. No Reelección.

México, D.F., a 25 de junio de 2012 - El Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud y Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades, Pablo Antonio Kuri Morales.- Rubrica.

* Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos - Secretaría de Salud