Aislamientos microbiológicos: experiencia en obstetricia crítica

Microbiological results: experience in an obstetric critical care unit

Jesús Carlos Briones Garduño,* José Antonio Viruez Soto,^‡ Carla María Vallejo Narváez,^‡ Ricardo Emanuel Vargas Arias,^‡ Ricardo Ortiz Bolaños,^‡ Manuel Antonio Díaz de León Ponce^§

* Académico de Número de la Academia Mexicana de Medicina. Titular de la Academia Mexicana de Cirugía. Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva de Ginecología y Obstetricia del Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga". Profesor titular de la especialidad de Medicina Crítica en Obstetricia EAEM y UNAM.

^‡ Unidad de Terapia Intensiva de Ginecología y Obstetricia del Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga".

Fecha de recepción: 22 de julio 2015
Fecha de aceptación: 29 de septiembre 2015

RESUMEN

Introducción: Sepsis es la respuesta inflamatoria sistémica secundaria a infección y representa un gran reto para su diagnóstico y manejo en pacientes obstétricas ya que al evolucionar a choque séptico y disfunción orgánica múltiple la mortalidad materna y fetal llega a 27 a 59%. El objetivo del presente trabajo es describir el perfil microbiológico a partir de los cultivos solicitados en la Unidad de Cuidados Intensivos de Ginecología y Obstetricia del Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga" en el intervalo 01 junio 2014-01 enero 2015. Material y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo. En el periodo de estudio se atendieron 180 pacientes con media de edad de 29 años, 93 (52%) correspondieron a preeclampsia severa, 37 (21%) a hemorragia obstétrica, 36 (20%)a sepsis obstétrica y 14 (7%) a otros diagnósticos. Resultados: Se solicitaron 323 cultivos en total, de los cuales 221 (68%) resultaron negativos. El principal sitio de aislamiento, fue el tracto urinario (33%) cuyo microorganismo asociado en mayor porcentaje fue Escherichia coli (64%) encontrándose como generador de infección de vías respiratorias bajas así como bacteriemia a Staphylococcus aureus en un tercio de casos. El empleo de cefalosporinas de tercera generación, quinolonas, aminoglucósidos e incluso piperacilina/tazobactam no resulta de primera elección debido a la alta resistencia (todas por encima del 50%). Discusión y conclusión: El presente estudio aporta información novedosa sobre el perfil microbiológico en Unidades Especializadas de Cuidado Intensivo de Ginecología y Obstetricia, información actualmente escasa.

Palabras clave: Microbiología, sensibilidad, resistencia, medicina crítica en obstetricia.

ABSTRACT

Key words: Microbiology, sensitivity, resistance, critical care in obstetrics.

INTRODUCCIÓN

Las infecciones son un problema en todos los hospitales públicos y privados. Esta problemática implica un mayor costo para las instituciones, los pacientes y sus familiares, aumenta la estancia hospitalaria e incrementa la morbilidad y la mortalidad. Las infecciones tienen características propias en cada región y hospital lo cual se refleja con claridad en las series publicadas, en las cuales sin embargo, la incidencia y el tipo de infecciones resultan diferentes.

Perfil microbiológico en la embarazada: Durante el embarazo se producen cambios anatómicos y hormonales que predisponen a la aparición de infecciones del tracto genital inferior (TGI). Sin embargo, la infección de tracto urinario (ITU) es la patología infecciosa bacteriana más frecuente. Los esfuerzos por lograr una detección precoz y tratamiento adecuado se basan en la toma sistemática de urocultivo al inicio del embarazo, estudiando los agentes causales y la sensibilidad de éstos a los antibióticos recomendados durante la gestación. Las infecciones durante el embarazo se asocian a un gran número de complicaciones ginecoobstétricas, tales como parto prematuro, rotura prematura de membranas (por una actividad colagenolítica incrementada), aborto espontáneo, corioamnionitis, endometritis postparto, enfermedad inflamatoria pélvica, restricción en el crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer. Así también, por la importancia de la detección de las infecciones del TGI durante el embarazo, debe considerarse la detección de candidiasis, vaginosis bacteriana y tricomoniasis, con el objeto de instaurar un tratamiento precoz y evitar las posibles complicaciones maternas y perinatológicas.^1-3

Perfil microbiológico en cuidados críticos: En relación con los aislamientos bacterianos, se menciona que entre 9 y 24% de los pacientes en Cuidados Críticos se encuentran colonizados por Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR), además de ser responsable de 20 a 30% de las bacteremias y causar 47% de neumonías asociadas a ventilación mecánica. Diversos estudios sugieren además que las infecciones por SAMR se asocian a una mortalidad elevada en comparación a infecciones por Staphylococcus aureus meticilino sensible (SAMS). La vancomicina ha sido el tratamiento de elección para la infección por SAMR; sin embargo, esta práctica se encuentra actualmente cuestionada, no sólo por cultivos que son francamente resistentes a vancomicina sino por incidencia elevada de Staphylococcus aureus vancomicina-intermedio (SAVI). Las nuevas alternativas para el tratamiento de SAMR a considerar son quinupristina-dalfopristina, linezolid, daptomicina y tigeciclina.^4,5 El aislamiento de Staphylococcus aureus catalasa negativo (SCN) en hemocultivos, por lo general se debe a contaminación, motivo por el cual sólo se considera pertinente un hemocultivo con SCN cuando existe aislamiento al menos en dos hemocultivos tomados en tiempos y sitios distintos.⁶ Las bacterias Gram negativas, como Klebsiella sp, Enterobacter sp, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter sp, se relacionan con el abuso de antibióticos y no hace mucho se describen como parte del grupo ESKAPE; es decir, Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella, Acinetobacter, Pseudomonas y Enterobacter, las cuales son bacterias de origen nosocomial, muy resistentes y un problema de salud pública por la dificultad para su tratamiento y por el desarrollo deficiente de nuevos antimicrobianos. Los hallazgos de varias cepas de Klebsiella, Enterobacter e incluso E. coli resistentes a ceftazidima obliga a reconocer un problema de gérmenes productores de B-lactamasas de espectro extendido (BLEE), sin duda derivado del abuso de antimicrobianos de amplio espectro, en especial cefalosporinas, lo cual provoca el uso más frecuente de carbapenémicos. Si no se emprenden medidas para controlar mejor el uso de antimicrobianos dentro del hospital, se creará un grave problema de multirresistencia y de infecciones con levaduras o bacterias del grupo ESKAPE. En relación con el género Enterococcus, las especies de mayor importancia clínica son Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium, en tanto que E. gallinarum, E. avium, E. durans, E. hirae y E. casseliflavus se aíslan, en conjunto, con una frecuencia menor de 10%. Los Enterococcus se caracterizan por presentar resistencia natural a la actividad bactericida de los antibióticos Betalactámicos, lincosamidas, aminoglucósidos, trimetoprima/sulfametoxazol y polimixinas. En el tratamiento clásico de las infecciones enterocócicas se indica el uso de penicilina, ampicilina o glucopéptidos pero sólo en infecciones severas (endocarditis, meningitis) se requiere la terapia combinada de un antibiótico inhibidor de la síntesis de pared celular junto con un aminoglucósido, con el objeto de lograr sinergia bactericida. La emergencia de enterococos con resistencia antibiótica múltiple ha generado un desafío clínico-terapéutico. Enterococcus faecium es dentro de su género, la especie que se relaciona con mayor frecuencia con resistencia a múltiples antibióticos, incluyendo vancomicina.² En el caso en particular de Acinetobacter baumannii multidrogo resistente, bacteria ampliamente relacionada a casos de neumonía asociada a ventilador mecánico, se describe que las pacientes generalmente recibieron tratamiento antibacteriano de amplio espectro dentro los siete días previos (siendo éste incluso un factor pronóstico), con mortalidad de hasta 64.3%.⁷

La sepsis es la respuesta inflamatoria sistémica secundaria a infección y representa un gran reto para su diagnóstico y manejo. Cuando evoluciona a choque séptico y disfunción orgánica múltiple su mortalidad llega a ser de 27 a 59%, con estancias hospitalarias prolongadas y elevados costos de atención.⁸ En general, se describe que las complicaciones sépticas se presentan hasta en el 35% de pacientes en Cuidados Intensivos Obstétricos.⁹ De esta manera, los procesos infecciosos en obstetricia crítica se pueden clasificar como infecciones asociadas al embarazo (corioamnionitis, miometritis, endometritis, endomiometritis, aborto séptico, enfermedad inflamatoria pélvica) e infecciones no asociadas al embarazo.¹⁰ En estas pacientes el tratamiento debe individualizarse, debido a la posibilidad de desarrollo de gérmenes multirresistentes, así como la función renal, hepática y condición general de cada paciente.^11,12

El objetivo del presente trabajo es describir el perfil microbiológico a partir de los cultivos obtenidos en la Unidad de Cuidados Intensivos de Ginecología y Obstetricia (UCIGO) del Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga" en el intervalo de 1 junio 2014 al 1 enero 2015.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se analizaron retrospectivamente los informes de cultivos-antibiogramas solicitados de pacientes internadas en la UCIGO, se presentan los microorganismos aislados, el sitio de aislamiento así como la sensibilidad y resistencia. Todas las pacientes fueron tratadas acorde a las Guías de Práctica Clínica de la Secretaría de Salud de México.

RESULTADOS

En el periodo 1 de julio de 2014 al 1 de enero de 2015 se atendieron 180 pacientes en la UCIGO cuyas características se mencionan en el cuadro I. Se solicitaron 323 cultivos en total, de los cuales 221 (68%) resultaron negativos. Los resultados de los cultivos positivos se expresan en el cuadro II. La relación de antimicrobianos y su sensibilidad/especificidad se encuentran en el cuadro III.

Es evidente destacar el mayor tiempo de estancia relacionada a sepsis obstétrica, resaltando la importancia de esta problemática de manera similar a cualquier otra Unidad de Cuidados Intensivos. Llama la atención que aproximadamente un tercio de los cultivos solicitados no tuvieron desarrollo, lo cual induciría a considerar una sobreutilización de estos recursos. Dentro de los aislamientos obtenidos, el principal sitio de aislamiento, de esperarse en una Unidad de Cuidados Intensivos de Ginecología y Obstetricia, es el tracto urinario, causado en su gran mayoría por Escherichia coli, por otra parte Staphylococcus aureus se encuentra relacionado en un tercio de infecciones respiratorias así como de bacteriemia, de manera concordante con la literatura. El empleo de cefalosporinas de tercera generación, quinolonas y aminoglucósidos no resulta de primera elección, debido a la alta resistencia que se presenta, tomando en cuenta que gran parte de las pacientes ya reciben estos antibióticos de forma previa, al igual que cabe resaltar la alta resistencia a piperacilina/tazobactam, antibiótico también de amplia utilización en salas de internación. Por otro lado, debe considerarse el empleo de carbapenémicos así como de vancomicina en este grupo de paciente, con base en los resultados, los cuales apoyan la terapia de de-escalación al igual que en cualquier Unidad de Cuidados Intensivos Polivalentes, buscando reducir el tiempo de internación, la persistencia del cuadro séptico y los costos relacionados. El presente estudio aporta información novedosa sobre el perfil epidemiológico bacteriano en Unidades de Cuidado Intensivo de Ginecología y Obstetricia, información actualmente escasa.

REFERENCIAS

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Correspondencia: ]]> Dr. José Antonio Viruez Soto
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Col. Doctores, C.P. 06720,
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E-mail: antonioviruez@hotmail.com

Nota

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