Fibrobroncoscopía y traqueotomía
Fiberoptic bronchoscopy and tracheotomy
Rafael Páramo* Edith Paredes* Alfredo Pérez Romo* Francisco Navarro* Raúl Cicero*
* Departamento de Endoscopía Torácica. Unidad de Neumología Alejandro Celis. Hospital General de México. Facultad de Medicina, UNAM.
]]> Correspondencia:
Trabajo recibido: 11–1–2007
Aceptado: 21–11–2007
RESUMEN
]]> La traqueotomía mantiene la permeabilidad de la vía aérea. La revisión directa de la tráquea a través de la cánula o el traqueostoma por fibrobroncoscopía (FOB), permite ver la mucosa en su porción distal y por arriba del traqueostoma; por esta vía se pueden realizar diversos procedimientos.Objetivo: Evaluar las condiciones de la mucosa traqueal por FOB en casos con cánula de traqueotomía y la utilidad de esta vía de acceso.
Material y métodos: Se practicó FOB en 38 pacientes con traqueotomía.
Resultados: Las indicaciones más frecuentes de la FOB fueron la aspiración de secreciones, el lavado bronquial con aspiración y la obtención de muestras para estudio bacteriológico. En todos se valoraron las condiciones de la mucosa traqueal, incluidos ocho enfermos con estenosis de la vía aérea en los que se evaluó la mucosa antes y después de procedimientos quirúrgicos. Se encontraron lesiones de la mucosa, anomalías de la pared traqueal, lesiones de las cuerdas vocales y subglóticas.
Conclusión: La FOB a través de la cánula o el traqueostoma permite la práctica de diversos procedimientos. La exploración endoscópica por abajo y por encima de la cánula de traqueostomía detecta alteraciones de la mucosa traqueal; en los casos de estenosis de la vía aérea superior, la visión retrógrada con FOB antes y después de las intervenciones quirúrgicas es un paso importante.
Palabras clave: Traqueotomía, fibrobroncoscopía, broncoscopio flexible de fibra óptica, estenosis de la vía aérea.
ABSTRACT
Tracheostomy preserves the patency of the airway. Direct exploration through the tracheal cannula or the tracheostoma by fiberoptic bronchoscopy (FOB) allows a view of the conditions of the tracheal mucosa above and below the tracheostoma. Different procedures may be performed thru this approach.
]]> Objective: To evaluate the anatomic conditions of the tracheal mucosa by FOB in cases with tracheotomy cannula, and the usefulness of this approach.Material and methods: FOB was performed in 38 patients with tracheotomy.
Results: Aspiration of secretions, bronchial lavage with aspiration and bacteriological sampling were the most frequent indications. The conditions of the mucosa were evaluated in all, including eight cases with airway stenosis, both before and after surgical reconstruction. Mucosal inflammation, tracheal anomalies, vocal cords and subglottic lesions were found.
Conclusions: FOB trough the cannula or the tracheostoma allows for preoperatory evaluation of the tracheal mucosa. Careful endoscopic exploration above and below the tracheotomy cannula and the tracheostoma may show alterations of the mucosa in cases of airway stenosis both before and after surgical procedures.
Key words: Tracheostomy, fiberoptic bronchoscopy, flexible fiberoptic bronchoscope, tracheal stenosis.
INTRODUCCIÓN
La evaluación directa de la vía aérea se hace habitualmente por fibrobroncoscopía (FOB) con fibroncoscopios flexibles (FFB) y en casos especiales con broncoscopios rígidos1; según el instrumento, la introducción se hace por vía oral o transnasal. Hay casos en que estas vías de acceso no pueden ser utilizadas por la presencia de una sonda traqueal o de dispositivos, tutores (stents), colocados en el árbol traqueobronquial2.
Cuando una cánula de traqueotomía ha quedado colocada en la tráquea, el empleo de fibrobroncoscopios flexibles es un importante recurso para comprobar su adecuada colocación3,4. De hecho, la presencia de una sonda endotraqueal equivale a una traqueotomía puesto que se excluyen las vías aéreas superiores, nasofarige, hipofaringe, laringe, espacio subglótico y la primera parte de la tráquea. Sin embargo, la presencia de una sonda endotraqueal no es permanente, aunque en ocasiones puede prolongarse por varias semanas, a diferencia de una cánula de traqueotomía que puede permanecer por largo tiempo5; por ejemplo, en casos de estenosis laringotraqueales muy extensas que no pueden ser resueltas por procedimientos quirúrgicos reconstructivos. En ocasiones, la traqueotomía es un recurso de emergencia para garantizar una vía aérea permeable6,7, en todos los casos la revisión endoscópica está indicada por la posibilidad de complicaciones consecutivas8. La revisión de la vía aérea inferior puede hacerse a través del tubo de la cánula o del traqueostoma (Figura 1). Rara vez se describen los hallazgos endotraqueales por encima del traqueostoma.
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Se consideró de interés práctico revisar las indicaciones y resultados de la FBO en sujetos con traqueostomía.
Objetivo. Evaluar las condiciones de la mucosa traqueal por FOB en casos con cánula de traqueotomía, y la utilidad de esta vía de acceso en sujetos con traqueotomía.
MATERIAL Y MÉTODOS
Pacientes. Se estudiaron enfermos consecutivos del Servicio de Neumología del Hospital General de México con cánula de traqueotomía colocada por diversos motivos, en los que se practicó FOB, en el lapso de enero de 2003 a julio de 2006.
Se registraron diagnóstico de ingreso, indicación para la colocación de la cánula, de urgencia o programada, técnica empleada, tiempo de permanencia de la cánula, indicación y hallazgos de la FOB y seguimiento del paciente hasta su egreso. Todos los pacientes firmaron carta de consentimiento a su ingreso al hospital, aceptando la realización de los procedimientos indicados para su estudio y tratamiento.
Técnica. En todos los casos, antes de practicar la FOB, la cánula se limpió con solución salina estéril. El traqueostoma se limpió cuidadosamente con gasa estéril. En todos los casos se aspiró directamente el material encontrado en la vía aérea. Se empleó anestesia tópica con lidocaína al 10% atomizada. La exploración endoscópica se realizó con un fibrobroncoscopio Pentax 2.8 con fuente de luz de xenón en sistema de video Pentax FB–18. Los pacientes fueron monitorizados por electrocardiografía y oximetría digital. Los casos de estenosis subglótica y uno de parálisis de cuerdas vocales se estudiaron con tomografía computarizada helicoidal en tercera dimensión.
RESULTADOS
]]> Se estudiaron 38 pacientes con traqueotomía, 14 mujeres y 24 hombres, edad promedio de 50.6, rango 17–89 años. Seis casos ingresaron con la cánula colocada en otra institución. En 32 la traqueotomía se practicó en nuestro servicio; las indicaciones para practicarla se observan en la Tabla I. El mayor número, 10 pacientes, correspondió a mediastinitis9 con traqueostomía practicada precozmente, y ocho a estenosis subglótica tratados con cirugía reconstructiva de la vía aérea con técnica de Grillo–Pearson; en ellos, la traqueotomía se realizó previamente y se mantuvo por uno a cinco días postoperatorios (Figuras 2 y 3). En casos con ventilación mecánica se realizó para sustituir la sonda endotraqueal10,11. En tres pacientes ocurrió extubación no planeada, la colocación de una nueva sonda no fue factible por falta de cooperación del enfermo y hubo de realizarse traqueotomía de urgencia12. Otras indicaciones fueron diversas; en un caso raro con parálisis de cuerdas vocales de etiología no determinada, el cierre glótico persistente indicó la traqueotomía (Figuras 4 y 5). El tiempo de permanencia de la cánula en 36 casos fue en promedio de ocho días, mínimo un día y máximo 30; dos pacientes no promediados mantuvieron la cánula por periodos más prolongados.
Los hallazgos más frecuentes fueron: presencia de secreciones, erosión de la mucosa bronquial y anomalías de la pared traqueal, en ocasiones con sangrado discreto de la porción distal de la tráquea.
En la visión retrógrada de los casos de estenosis traqueal se observaron aspecto inflamatorio de la mucosa y granulomas en dos casos. La comprobación de la permeabilidad de la vía aérea en el postoperatorio de cirugía reconstructiva de la tráquea fue un requisito importante en todos los casos operados, antes de retirar la cánula.
Las indicaciones principales para practicar FOB en traqueotomía se enlistan en la Tabla II. La aspiración de secreciones, la toma de muestras para estudio bacteriológico con catéter protegido y el lavado bronquial y aspiración fueron los más frecuentes. Además, la FOB se indicó para comprobar la adecuada colocación de la cánula de traqueotomía. La mucosa traqueal se observó en la mayoría de los pacientes en condiciones aparentemente normales que coincidieron con erosiones leves, pequeñas ulceraciones y en 2 casos de estenosis traqueal con pequeños granulomas.
DISCUSIÓN
]]> El objetivo principal de la traqueotomía es mantener la vía aérea permeable cuando existen procesos obstructivos en hipofaringe, laringe, espacio subglótico y en el tercio superior de la tráquea. También está indicada en casos de emergencia donde no es posible la intubación traqueal y no se dispone de FFB, o cuando se requiere la aspiración rápida de sangre en hemoptisis masiva13. La traqueotomía puede ser el paso previo a procedimientos quirúrgicos de cuello o laringe; en este último caso es importante comprobar que hay una tráquea sana por arriba y abajo del traqueostoma, requisito indispensable para una posible reconstrucción laringotraqueal.La permanencia de la cánula implica la observación directa por FOB para comprobar si existe patología agregada, o producida por la misma cánula o por maniobras de aspiración repetidas. Peña et al, en 56 casos de estenosis subglótica, señalan el retiro precoz de la cánula de tres a cinco días de postoperatorio, previa evaluación endoscópica de las condiciones de la tráquea y de la permeabilidad de la vía aérea14,15. El traqueostoma también debe ser revisado y sometido a una limpieza cuidadosa para prever un cierre tardío o bien, la posibilidad de una fístula traqueocutánea crónica.
CONCLUSION
La FOB es útil en casos con traqueotomía para evaluar las condiciones de la pared de la vía aérea principal por debajo de la cánula y por encima del traqueostoma. En estenosis laríngeas, subglóticas y del primer tercio de la tráquea, está particularmente indicada para comprobar que la traqueotomía deja libre una mucosa sana para un tratamiento quirúrgico reconstructivo o una adecuada cicatrización del traqueostoma. La revisión de las condiciones de la mucosa traqueal en casos con traqueotomía facilita la detección precoz de lesiones diversas. Se pueden realizar diversos procedimientos con el FFB introducido por la cánula de traqueotomía.
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