Mujer de 23 años con trauma torácico cerrado por atropellamiento
Twenty three year old female with a deep thoracic contusion by a minibus
Luis Septién–Stute* Francisco Navarro–Reynoso* Alfredo Pérez–Romo* Juan F. Peña–García* León Green S.* Carlos Ibarra–Pérez‡
]]> • Hospital General de México, SSA.
‡ Editor Médico, INER.
Correspondencia:
MASS, Dr. Francisco Navarro Reynoso,
Director Médico Adjunto Médico. Hospital General de México, SSA.
Dr. Balmis 148, colonia Doctores.
Delegación Cuauhtemoc. México, DF., 06726.
Correo electrónico: miroivo@prodigy.net.mx
Trabajo recibido: 06–VIII–2006;
aceptado: 08–IX–2006.
RESUMEN CLÍNICO
Mujer de 23 años atropellada por un minibus el día 7 de septiembre de 2004, con politrauma que incluyó contusión torácica anterior, luxación de clavícula, fractura de húmero y cadera, todo del lado izquierdo. La radiografía de tórax mostró opacidad total del hemitórax izquierdo (Figura 1a); se le colocó una sonda multifenestrada en cavidad pleural, con persistencia de la opacidad. En el mismo medio privado se le practicó toracotomía exploradora 20 días después del traumatismo, con diagnóstico de hemotórax coagulado; se encontraron algunos coágulos y pulmón colapsado que no se insufló durante la operación. La opacidad torácica persistió a pesar de fisioterapia y succión a la sonda intrapleural (Figura 1 b). Egresó del hospital privado e ingresó a nuestro servicio 42 días después del atropellamiento.
¿Cual es su diagnóstico? ¿Que estudios están indicados? ¿Cuál es el tratamiento?
FRACTURA DE BRONQUIO PRINCIPAL IZQUIERDO SECUNDARIA A CONTUSIÓN PROFUNDA DE TÓRAX
]]> Se realizó tomografía helicoidal tridimensional con broncoscopía virtual y fibrobroncoscopía, observando estenosis del bronquio principal izquierdo (BPI) a 1.5 cm de la carina traqueal y atelectasia total del pulmón (Figura 2). Se realizó nueva toracotomía 47 días después de la primera, encontrando pulmón atelectásico carnificado, cubierto por una capa blanquecina de natas de fibrina organizada. Se disecó el hilio principal; los cabos bronquiales estaban separados, el proximal, estenótico, el distal, cubierto de fibrina organizada con los bronquios llenos de moco espeso que fue aspirado; se cortaron ambos cabos del BPI con bisturí y realizó anastomosis término–terminal con puntos interrumpidos de vicryl 3–0 en U; se cubrió la anastomosis con un colgajo pediculado de pleura parietal y se colocaron dos sondas pleurales. Se hizo fibrobroncoscopía al final de la operación y tres meses después (Figura 3).
DISCUSIÓN
La ruptura de bronquio principal es una complicación rara de los traumatismos torácicos cerrados1,2. Puede acompañarse de otras lesiones catastróficas de otros órganos intratorácicos, potencialmente fatales a corto plazo, de tal manera que el diagnóstico de la lesión bronquial puede pasar desapercibido.
Las manifestaciones clínicas son poco específicas y dependen de numerosos factores; es necesario un alto índice de sospecha en presencia de esputo hemoptoico, hemoptisis, neumotorax, hemotórax y atelectasia pulmonar parcial o total persistente a pesar de aspiraciones del árbol traqueobronquial y/o de sonda intrapleural posterior a una contusión profunda del tórax. La sospecha clínica temprana conduce a la práctica de fibrobroncoscopía, que es el estándar de oro, y de tomografía computarizada; la primera puede ser realizada en el mismo quirófano, previamente a la reparación bronquial3.
Las lesiones traqueobronquiales ocurren por comprensión torácica que produce tracción de la carina por aumento de presión intrabronquial con la glotis cerrada, y por trauma de pared anterior con daño directo en la carina4. En los accidentes de automóvil se genera gran energía e intervienen varios mecanismos de producción de la lesión, como la desaceleración brusca, el trauma triturante y el golpe directo sobre el tórax5. El retardo en el tratamiento quirúrgico puede condicionar atelectasias, estenosis bronquial, neumonía o mediastinitis, con aumento en la mortalidad. El bronquio principal derecho es el más frecuentemente lesionado; en este caso, fue el izquierdo. La broncoscopía virtual es útil para localizar en forma precisa la estenosis bronquial3,5; pero la endoscopía tradicional visualiza mejor la situación real de la vía aérea; sin embargo, debe tomarse en cuenta si existe el recurso. El tratamiento es la broncoplastía por resección circunferencial de la porción estenosada y reanastomosis término–terminal. La pleurización garantiza una mejor vascularización de la anastomosis y por tanto, mayor probabilidad de éxito, con recuperación funcional satisfactoria, como en este caso. Algunos casos no logran ser resueltos y requieren de neumonectomía5. El seguimiento clínico con fibrobroncoscopía y radiografías de tórax permite evaluar la permeabilidad de la anastomosis.
La fractura bronquial es una complicación que puede presentarse en todo paciente que ha tenido una contusión torácica, por lo que el médico debe de estar siempre alerta y pensar en ella, pues es necesario una acción inmediata para evitar mayores complicaciones2,3,5.
REFERENCIAS
1. Cassada DC, Munyikwa MP, Moniz MO, Dieter RA Jr, Schuchmann GF, Enderson BL. Acute injuries of the trachea and major bronchi: importance of early diagnosis. Ann Thorac Surg 2000;69:1563–1567. [ Links ]
2. Villarreal A, Martínez J, Portales CA, Cruz A, Padua A, Cicero RS. Estenosis bronquiales secundarias a contusion torácica grave. Comentario sobre dos casos. Gac Med Mex 2000;136:499–503. [ Links ]
3. Ullman EA, Donley LP, Brady WJ. Pulmonary trauma emergency department evaluation and management. Emerg Med Clin North Am 2003; 21:291–313. [ Links ]
4. Taskinen SO, Salo JA, Halttunen PE, Sovijarvi AR. Tracheobronquial rupture due to blunt chest trauma: a follow–up study. Ann Thorac Surg 1989;48:846–849. [ Links ]
5. Richardson JD. Outcome of tracheobronchial injures: a long–term perspective. J Trauma 2004;56:30–36. [ Links ] ]]>