Efecto de las combinaciones salbutamol–ipratropio y salbutamol–tiotropio inhalados y teofilina vía oral en pacientes con EPOC. Análisis de costo/efectividad
Cost–effectiveness of the inhaled combinations of salbutamol–ipratropium. salbutamol–triotropium and oral theophylline in COPD
Francisco Navarro Reynoso*
* Unidad de Neumología Alejandro Celis. Hospital General de México, SSA. Facultad de Medicina, UNAM.
]]> Correspondencia:
Trabajo recibido: 06–111–2006
Aceptado: 03–V–2006
]]> RESUMEN
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) afecta, aproximadamente, a 600 millones de personas; anualmente mueren 2.7 millones; es la cuarta causa de muerte en el mundo y es una enfermedad prevenible. El costo anual aproximado es de 1,876 a 2,000 US dólares y los gastos en que incurre durante una exacerbación pueden representar un gasto catastrófico para cualquier familia y para la sociedad, por lo que el manejo ambulatorio de los pacientes con EPOC es de suma importancia. Broncodilatadores como el salbutamol, teofilina, ipratropio y tiotropio, y sus combinaciones, se utilizan para el manejo ambulatorio de estos pacientes. El objetivo del presente trabajo es determinar los costos de las diferentes combinaciones de broncodilatadores y analizar las conveniencias de cada uno de ellos, en un estudio prospectivo, longitudinal, observacional y descriptivo de pacientes con EPOC que se siguieron durante un año y se dividieron en tres grupos: grupo I, 32 enfermos, se utilizó sulfato de salbutamol + bromuro de ipratropio inhalados; grupo II, 33 enfermos, se trató con sulfato de salbutamol + bromuro de tiotropio inhalados; el grupo III, 15 enfermos, con teofilina oral. Dentro de los resultados del análisis de costos se observó que el costo total de la atención anual en el grupo II, es menor que en los otros dos.
Palabras clave: Costo–efectividad, EPOC, hospitalización, ipratropio, salbutamol, teofilina, tiotropio.
ABSTRACT
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) affects approximately 600 million people around the world, 2.7 million die every year, and globally it represents the fourth cause of death, although a preventable one. The annual $ 1, 876 to 2, 000 US dollars cost of the disease and the money spent during an exacerbation can represent a catastrophic expense for the family and society; this makes the ambulatory treatment of COPD of the outmost importance. In this prospective, longitudinal, observational and descriptive study, we analyzed the cost, number of exacerbations and hospitalizations of three groups of out–patients: group I, 32 patients, inhaled salbutamol + ipratropium; group II, 33 patients, inhaled salbutamol + tiotropium; group III, 15 patients, oral teophylline. The analysis showed that group II was the least costly and with the lowest number of disease exacerbations and hospitalizations.
Keywords: COPD, cost–effectiveness, hospitalization, ipratropium, salbutamol, teophyline, tiotropium.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) cada día cobra mayor importancia epidemiológica; se calcula que actualmente hay 600 millones de personas con EPOC en el mundo y que mueren 2.7 millones al año, lo que la convierte en la cuarta causa de muerte. Por otra parte, se calcula que del 9 al 15% de los adultos de 40 a 70 años la padece y que, dada la transición epidemiológica, en el año 2030, el 30% de la población será mayor de 65 años, lo que impactará en la frecuencia de la enfermedad y sobre los costos en salud, sin que México pueda escapar a este problema1–6.
]]> La American Thoracic Society y la European Respiratory Society señalan que la EPOC es "una enfermedad con limitación del flujo aéreo usualmente progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas de gases nocivos, primariamente causada por el consumo de cigarrillos". Las guías de tratamiento propuestas indican que la EPOC es prevenible y tratable ya que los cambios patológicos son principalmente causados por el humo de tabaco4,5.Un paciente ambulatorio con EPOC, tratado con broncodilatadores y antimicrobianos, implica un costo de 1, 876 a 2, 000 dólares americanos al año. Si presenta una exacerbación, el costo se eleva considerablemente, más aún si requiere hospitalización6,7. Las exacerbaciones pueden ser predichas basándose en la sintomatología, particularmente en los síntomas agudos en relación con el tratamiento de acuerdo con un registro frecuente8,9; el tratamiento apropiado de los pacientes ambulatorios con EPOC puede disminuir la frecuencia e intensidad de las exacerbaciones.
El empleo de broncodilatadores como salbutamol, teofiiina, ipratropio y tiotropio, y sus combinaciones, tiene una indicación precisa en estos casos para mejorar el flujo aéreo, disminuir la sobredistensión, la disnea y favorecer la tolerancia al ejercicio10,11.
JUSTIFICACIÓN
La EPOC repercute en el gasto familiar y en las instituciones de salud públicas, por lo que es conveniente valorar el costo/efectividad de su tratamiento. En el mundo hay una gran preocupación por el incremento constante de los costos para el cuidado de la salud, por el alza en la demanda de servicios y la falta de recursos económicos para cubrirla en los sistemas de salud12,13.
Objetivo. Evaluar el efecto de las combinaciones de broncodilatadores salbutamol + ipratropio inhalados, salbutamol + tiotropio inhalados y la teofiiina vía oral en el tratamiento de la EPOC por un lapso de 12 meses y determinar los costos de cada alternativa considerada y su impacto en la evolución de la enfermedad.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal, observacional y descriptivo de casos consecutivos atendidos en la consulta privada de un especialista neumólogo certificado por el Consejo Nacional de Neumología.
]]> Criterios de inclusión. Todos los enfermos consecutivos que acudieron a la consulta especializada de neumología con datos clínicos de EPOC, clasificados con espirometría, según los criterios de GOLD, del 1 de septiembre de 2004 al 31 de agosto de 2005.Criterios de no inclusión. Enfermos que no llenaron los criterios de EPOC, que no aceptaron el uso de los medicamentos propuestos, que fueran alérgicos a ellos o hipersensibles al uso de anticolinérgicos beta dos agonistas o teofiiina.
Criterios de exclusión. Los enfermos que durante el estudio decidieron desertar del mismo o los que presentaron efectos indeseables consecutivos a la administración de los medicamentos.
Aspectos éticos. Cada enfermo firmó una carta de consentimiento informado. Los que cumplieron los criterios de selección fueron estudiados con riesgo mínimo, cumpliendo los lineamientos del artículo número 100 de la Ley General de Salud de los Estados Unidos Mexicanos.
Se elaboró una historia clínica completa, se tomaron radiografías de tórax AP y lateral, biometría hemática, perfil hepático, química sanguínea básica, tiempos de coagulación, examen de orina y se realizó espirometría para clasificar cada caso de acuerdo con la severidad de la EPOC. Se estudiaron pacientes con EPOC en etapas GOLD 1 y II de acuerdo con las cifras de volumen espiratorio forzado del primer segundo (VEF1 y la capacidad vital forzada (FVC).
Se valoró la evolución clínica cada mes con consultas programadas, durante un año, registrando la frecuencia de consultas, los eventos de exacerbación de la EPOC y la necesidad de hospitalización. Los medicamentos indicados, incluidos oxígeno, quinolonas (ofloxacina o gatifloxacina), diurético (furosemida), estudios de imagen y laboratorio, y otros gastos, se registraron en cada caso. Para este trabajo, se utilizó el análisis de costo–efectividad y para la cuantificación de los costos se hizo por medio del método de Markov14–19.
Se estudiaron 80 pacientes divididos en tres grupos:
Grupo I. Sulfato de salbutamol + bromuro de ipratropio (Combivent® mdi): 2 inhalaciones cada 8 h; 32 pacientes, 20 hombres y 12 mujeres, edad promedio 71.3 años, rango de 65–78 años.
Grupo II. Sulfato de salbutamol (Ventolín® mdi): 2 inhalaciones cada 8 h + bromuro de tiotropio (Spiriva Handihaler® cip), una cápsula inhalada cada 24 h; 33 pacientes, 19 hombres y 14 mujeres, edad promedio 71.5, rango de 66–77 años.
Grupo III. Teofilina (Teolong®) 100 mg vía oral cada 8 h, 15 pacientes; 10 hombres y 5 mujeres, edad promedio 70 años, rango de 67–76 años.
]]>RESULTADOS
Los resultados del análisis de costos se resumen en la Tabla I. Se observa que en el grupo II, el costo total de la atención anual es menor que en los demás y que el número de exacerbaciones que ameritaron hospitalización en un año es de uno. En el grupo III, de teofilina oral, el costo es notablemente mayor. Las cifras obtenidas de VEF1 y FVC se anotan en la Tabla II. No se observan diferencias estadísticamente significativas.
DISCUSIÓN
Los datos registrados en los grupos estudiados señalan que en el grupo II, de salbutamol–tiotropio, el gasto global es menor en función de que los gastos de hospitalización en una exacerbación registrada en 12 meses son notablemente inferiores a los que se erogan cuando las exacerbaciones ocurren más de una vez al año y en función de la necesidad de hospitalización, en el menor número de radiografías y de consultas necesarias en el periodo ambulatorio; en hospitalización, los gastos en el número de consultas también son menores que en los grupos de salbutamol–ipratropio y el de teofilina. Los días de estancia durante la exacerbación son menores en el grupo de salbutamol–tiotropio (en promedio, cinco días) y los días de trabajo perdidos son menores. Otros autores coinciden en la observación del efecto más prolongado del tiotropio, con menor incidencia y severidad de las exacerbaciones9,10.
Las pruebas espirométricas al inicio del estudio y a los 12 meses no registraron una mejoría significativa pues las cifras iniciales fueron muy poco diferentes a las finales; en general, la función respiratoria inicial se conservó, esto se puede considerar bueno ya que uno de los objetivos del tratamiento del paciente con EPOC es que su función pulmonar no se deteriore. No hubo defunciones en ninguno de los grupos.
Los costos indirectos fueron menores en el grupo de salbutamol–tiotropio, por el menor número de consultas, menor gasto en transporte y alimentación comparativamente con los otros grupos; estos aspectos, en ocasiones, no son tomados en cuenta, pero son gastos que se erogan y deben de ser tomados en cuenta.
Los costos durante un año en el grupo de salbutamol–tiotropio, fueron de $100,498, menos que los de salbutamol + ipratropio y teofilina. Hubo un menor número de exacerbaciones en el grupo de salbutamol–tiotropio con un número menor de días de hospitalización.
]]> CONCLUSIONES
El costo del tratamiento con salbutamol–tiotropio se considera útil con menores costos directos e indirectos en la atención de pacientes con EPOC. En el estudio de Miravitlles y colaboradores6, en Barcelona, se analizan los costos directos e indirectos, en dólares americanos, tomando en cuenta las diferentes variables de la atención médica y el costo de los medicamentos, concluyendo que son mayores que los invertidos en el tratamiento del asma. Coincide con este estudio en que el costo que gravita sobre los pacientes privados es elevado y depende de la selección de los medicamentos que determinan la frecuencia de exacerbaciones.
Cabe mencionar que el costo del tratamiento en la medicina privada no es muy diferente a los costos de la medicina institucional, y que en las instituciones también deberá de tomarse en cuenta estos esquemas ya que el costo para la institución y para las familias es importante.
Se sabe que en el cálculo de los costos directos e indirectos, pueden rastrearse aún más, lo que podría representar hasta un 15% del costo que se ha anotado18,19.
REFERENCIAS
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