Revisión de veintiún enfermos con hemoptisis estudiados en un año, con énfasis en seis de hemoptisis masiva
Review of twenty one cases of hemoptysis seen in one year, with emphasis on six with massive hemoptysis
Limberth Machado Villarreal* Jesús Trujillo Chávez* Alfredo Perez Romo* Francisco Navarro Reynoso* Guillermo Cueto Robledo* Raúl Cicero Sabido*
* Departamento de Endoscopía Torácica, Unidad de Neumología y Cirugía de Tórax Alejandro Celis. Hospital General de México, SSA. Facultad de Medicina, UNAM,
]]> Correspondencia:
Trabajo recibido: 12–1–2006
Aceptado: 24–111–2006
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RESUMEN
Se revisan 27 enfermos consecutivos ingresados a la Unidad de Neumologfa y Cirugía de Tórax "Alejandro Celis" del Hospital General de México, SSA, por hemoptisis durante 2005; 6 de ellos, con sangrado superior a 600 mL en 48 h [hemoptisis masiva (HM)]. La causa del sangrado fue tuberculosis pulmonar avanzada en 9, bronquiectasias, 4; tumores, 3; aspergilomas, 2; y bronquitis, neumonía y trauma 7 de cada 7. Se les practicó fibrobroncoscopía (FBC) a todos, embolización de arterias bronquiales a 5; resección pulmonar a 4 y taponamiento bronquial a 7. En los 6 con HM la FBC localizó el bronquio sangrante. Dos de los 6 enfermos con HM fallecieron por asfixia secundaria a inundación de vías aéreas; los otros 4 viven. El manejo del enfermo con sangrado respiratorio depende del volumen de sangre expectorada, la etiología y las condiciones del enfermo; las opciones terapéuticas varían desde el manejo conservador hasta la resección pulmonar. Los enfermos con HM se deben tratar en unidades especializadas en cuidados intensivos por neumólogos intensivistas certificados.
Palabras clave: Bronquiectasias, carcinoide bronquial, causas de sangrado respiratorio, embolización de arterias bronquiales, hemoptisis, hemoptisis masiva, tratamiento de hemoptisis, tuberculosis.
ABSTRACT
During 2005 we admitted 27 patients with hemoptysis, six of them with massive hemoptysis (more that 600 mL in 48 h). The cause of bleeding was pulmonary tuberculosis in nine, bronchiectasias in four, tumors in three, aspergillomas in two and one of each due to bronchitis, pneumoniae and thoracic trauma. All had fiberoptic bronchoscopy; five had bronchial artery embolization (BAE), four had pulmonary resection and one bronchial tamponade. Two with massive bleeding died due to asphyxia before BAE or surgery could be performed. The rest are alive and well. The management of hemoptysis depends on the amount of blood, the etiology and the conditions of the patient; therapeutic options available are medical treatment, tracheal intubation, interventional endoscopy, BAE and surgery. Patients with massive hemoptysis should be treated by board certified pulmonologists critical–care specialists.
Key words: Bronchiectasis, bronchial artery embolization, bronchial carcinoid, etiology of pulmonary bleeding, hemoptysis, massive hemoptysis, treatment of hemoptysis, tuberculosis.
INTRODUCCIÓN
]]> La expectoración de sangre es un evento que ocurre en numerosos padecimientos del aparato respiratorio. Cuando el volumen expectorado en 48 h es superior a 600 mL, se le considera como hemoptisis masiva (HM)1, de la que se conocen más de 30 causas2; pero en los países en vías de desarrollo la tuberculosis pulmonar (TBp) sigue siendo de las más importantes3–6. La HM representa del 4.8 al 14% de los sangrados respiratorios.El presente artículo presenta los resultados del manejo de los enfermos que ingresaron por hemoptisis a la Unidad de Neumología y Cirugía de Tórax "Alejandro Celis" del Hospital General de México, SSA, durante el año de 2005, con énfasis en los que presentaron HM.
MATERIAL Y MÉTODOS
Del 1° de enero al 31 de diciembre de 2005, ingresaron 21 enfermos; 15 hombres y 6 mujeres de 22 a 77 años por hemoptisis, debido a su cuantía, etiología y/o repercusión anatomofuncional. Seis de ellos habían presentado o presentaron sangrado mayor a 600 mL en 48 h y fueron ingresados a la Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios (UCIR), donde se sometieron al protocolo de manejo para estos enfermos (ver Discusión).
A todos se les realizó fibrobroncoscopía (FBC) (Pentax Videobronchoscope model F–18, Image Management System, Sony Corp, Orangeburgh, NY) bajo sedación y anestesia local. En los enfermos con HM el procedimiento se llevó al cabo en la misma UCIR, 3 por vía nasal, 2 a través del tubo endotraqueal y 1 por boca. En el resto, indistintamente por nariz o boca. A 2 de los 6 con HM se les practicó tomografía computarizada (TC) de tórax.
RESULTADOS
Nueve de los enfermos tenían TBp avanzada, 4 bronquiectasias y 3 tenían tumores, 2 de ellos carcinoides bronquiales. En los 6 con HM, la FBC permitió localizar el bronquio sangrante en todos (Tabla I).
Se practicaron 5 embolizaciones de arterias bronquiales (EAB); las 3 realizadas en enfermos con HM se hicieron inmediatamente después de la FBC. Uno de los enfermos con HM (número 17) siguió sangrando después de la EAB, por lo que se llevó a cirugía y se resecó el segmento responsable; los otros 2, sometidos a EAB con HM por TBp avanzada (números 16 y 20); además, uno de ellos, (número 20), con lupus eritematoso sistémico, respondieron satisfactoriamente, aunque de manera temporal al procedimiento, y tuvieron otros episodios de sangrado de menor cuantía durante el mismo año que se resolvieron con tratamiento conservador.
]]> Se realizaron 4 resecciones pulmonares, 3 lobectomías y 1 lingulectomía, ésta en el enfermo con HM que siguió sangrando después de la EAB; se hicieron lobectomías superiores en 2 enfermos con carcinoides bronquiales (números 12 y 14), uno de los cuales tuvo HM.Fallecieron 2 con TBp cavitada (números 5 y 9) por asfixia e inundación de vías aéreas por HM; uno tenía colonización de la caverna sangrante por Conidiobolus incongruus; el otro sangró después de taponamiento bronquial. En total, de los 6 con HM se practicaron 3 EAB, 2 resecciones pulmonares y un taponamiento bronquial.
DISCUSIÓN
La repercusión local y sistémica del sangrado respiratorio y su tratamiento dependen de la etiología, volumen, velocidad de la pérdida y estado anatomofuncional pulmonar, cardiovascular y sistémico del enfermo. Así, un volumen de sangre relativamente pequeño que no es expectorado puede asfixiar a un enfermo debilitado con lesiones pulmonares extensas que merman su función pulmonar; un sangrado pertinaz con presión sistémica, aunque se expectore, puede conducir a anemia aguda, choque y muerte 7–9.
En nuestra Unidad de Neumología y Cirugía de Tórax los enfermos con diagnóstico o sospecha de HM se hospitalizan de inmediato en la UCIR bajo el cuidado de un neumólogo intensivista e intervencionista certificado, idealmente ya con el sitio de sangrado identificado por radiografías simples de tórax y si tolera el decúbito, con TC de tórax (la que sólo se realizó en dos de los seis con HM); se toman muestras de sangre para determinar el grupo sanguíneo y Rh, y tener paquetes globulares compatibles; se canalizan cuando menos dos accesos venosos y se transfunden líquidos, se favorecen la tos y la expectoración por diversas medidas; se miden continuamente el volumen de sangre expectorada, las constantes vitales, incluida la oximetría de pulso, se repiten hemoglobina y hematocrito cuantas veces sea necesario; si el enfermo lo tolera se le coloca en decúbito lateral con el lado sangrante abajo para disminuir la posibilidad de broncoaspiración contralateral10 y se hacen todos los preparativos para intubar la tráquea con tubo de luz sencilla o doble, realizar taponamiento bronquial, EAB o llevar al enfermo a cirugía11,12.
Todos los enfermos se someten a broncoscopía (durante 2005, todos a FBC), para valorar sitio y causa del sangrado; sin embargo, en caso de sangrado activo y abundante con inundación del árbol traqueobronquial, puede ser difícil precisar el sitio del mismo. Se recomienda usar el broncoscopio rígido13 para facilitar la aspiración de coágulos y sangre, y el lavado de las vías aéreas con soluciones frías13 adicionadas de vasoconstrictores; de hecho, se puede combinar el uso de instrumentos rígidos y flexibles.
La TC convencional y la alta resolución proporcionan información complementaria acerca de lesiones lejos del campo de visión del broncoscopista, por lo que se debe practicar siempre que sea posible14–15.
La hemorragia se puede originar en vasos pulmonares, con presiones sistólicas no mayores de 30 mmHg o en arterias bronquiales que tienen presión sistémica10,16–19; ya que la EAB es uno de los tratamientos de la HM, es importante que el neumólogo, el cirujano de tórax y el imagenólogo intervencionista conozcan la anatomía de estos vasos20.
Del total de 21 enfermos, cinco se sometieron a EAB, que en los enfermos con HM fue insuficiente para yugular el sangrado masivo. En uno, sus condiciones anatomofuncionales permitieron practicar resección pulmonar. En los otros dos, en los que se realizó EAB, se controló la HM que puso su vida en peligro; aunque continuaron sangrando en menor cantidad, lo avanzado de la patología pulmonar obligó a manejarlos conservadoramente hasta ahora. A propósito, parece razonable suponer que los enfermos siguen sangrando porque la EAB no ha ocluido todos los vasos responsables de la hemorragia21,22.
]]> El sangrado puede repetir del 10 al 27% de los casos8, por lo que el enfermo debe seguir siendo vigilado, manteniendo las opciones terapéuticas abiertas de acuerdo con la patología responsable y al estado funcional pulmonar del enfermo en particular.Las dos defunciones en enfermos con HM representan el 33% de mortalidad; la que se comunica en la literatura depende de muchos factores, particularmente la etiología y el estado anatomofuncional pulmonar y sistémico.
CONCLUSIONES
Los enfermos con sangrado del aparato respiratorio deben ser atendidos por un neumólogo certificado. Según el volumen de sangre expectorada y la etiología puede ser necesario hospitalizar al enfermo, inclusive en una UCIR si el sangrado es masivo. El tratamiento de hemoptisis y de HM puede ser conservador o intervencionista; las medidas intervencionistas pueden ir desde la intubación traqueal con tubo sencillo o doble, hasta la resección pulmonar, pasando por el taponamiento bronquial y la EAB.
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