Diagnóstico tardío de evisceración diafragmática secundaria a trauma torácico cerrado veintinueve años antes
Delayed diagnosis of rupture of the diaphragm 29 years after trauma
Rafael Páramo–Arroyo* Francisco Navarro–Reynoso≠ Abel Pérez–Rosales* Carlos Ibarra–PérezII
*Unidad de Neumología Dr. Alejandro Celis, Hospital General de México, SSA.
≠ Director General Adjunto Médico. Hospital General de México, SSA.
]]> II Consultante Honorario en Cirugía de Tórax.
Correspondencia:
Dr. Rafael Páramo–Arroyo.
Unidad de Neumología Dr. Alejandro Cells. Hospital General de México, SSA.
Dr. Balmis 148, colonia Doctores. Delegación Cuauhtemoc.
México, DF., 06726.
Trabajo recibido: 09–VIII–2005
Aceptado: 23–IX–2005
RESUMEN
Mujer de 64 años, del medio rural, referida por imagen radiográfica anormal del tórax. Veintinueve años antes se había caído de un caballo, produciéndose una severa contusión torácica. Estudios con contraste del aparato digestivo mostraron visceras abdominales dentro del hemitórax izquierdo. La enferma rehusó corrección quirúrgica del defecto por estar, asintomática y sólo sentir "burbujas en el pulmón".
Palabras clave: Diagnóstico tardío, evisceración diafragmática izquierda, hernia traumática del diafragma, ruptura diafrafmátic, traumatismo torácico.
ABSTRACT
A 64 year old woman was referred by her rural doctor due toan abnormal chest X ray. Twenty nine years before she had fallen from a horse suffering a severe thoracic contusion. Contrast studies of the upper and lower gastrointestinal tract showed abdominal viscerae inside the left thoracic cavity. The patient refused surgical correction because she considered herself to be asymptomatic and her only complaint was "feeling bubbles in the lung".
Key words: Late diagnosis, left post–traumatic diaphragmatic hernia, diaphragmatic rupture, thoracic trauma.
INTRODUCCIÓN
]]> La ruptura traumática del diafragma produce paso de visceras abdominales hacia el tórax, llamándosele evisceración diafragmática; la literatura de habla inglesa la llama hernia traumática del diafragma. Puede producir manifestaciones clínicas inmediatas o a largo plazo, leves, que pueden ignorarse o pasar desapercibidas en un politraumatizado, o ser muy aparatosas por herniación, estrangulación visceral y compromiso cardiopulmonar. A veces el diagnóstico se elabora muchos años después del traumatismo responsable.El propósito de este trabajo es comunicar el caso de una enferma que fue diagnosticada de evisceración postraumática del diafragma 29 años después del accidente causal.
CASO CLÍNICO
Mujer de 64 años referida de su clínica rural por hallazgo radiográfico en hemitórax izquierdo. Alcoholismo crónico con un litro de pulque diario y exposición a humo de biomasas tres o más horas diarias desde los 12 años. A los 35 años sufrió contusión torácica severa por caída de un caballo, tratada con ventosas y cataplasmas; permaneció tres días en cama con disnea y dolor, se reintegró a sus actividades normales a los 15 días y permaneció asintomática durante 29 años cuando acudió al médico de su comunidad por un cuadro gripal severo, auscultándose ruidos extraños en el tórax, por lo que se tomó una radiografía de tórax (Figura 1A). Al interrogatorio dirigido, la paciente no manifestó constipación, dolor torácico o abdominal posprandial, ni disnea, sólo dijo sentir ocasionalmente "burbujas en el pulmón". Se encontró hipomovilidad del hemitórax izquierdo, abolición de la transmisión de las vibraciones vocales y ruidos peristálticos en la mitad inferior del hemitórax. Se realizaron radiografías inmediatas y tardías a trago de bario y colon por enema (Figuras 1B, 1C); se hizo el diagnóstico de evisceración diafragmática postraumática. La enferma no aceptó tratamiento quirúrgico y egresó del hospital.
DISCUSIÓN
Las primeras comunicaciones sobre ruptura traumática del diafragma se remontan hacia la mitad del siglo XVI; en 1541, Sennertus describió un enfermo con presentación tardía de visceras herniadas a través de una ruptura diafragmática1. En 1579, Ambrosio Paré describió la muerte de un joven capitán de artillería por gangrena de colon herniado a través de un orificio diafragmático izquierdo que apenas admitía la punta del dedo meñique, causado por una herida de bala ocho meses antes2.
La efracción del diafragma se produce por: a) compresión directa o indirecta del tórax en accidentes automovilísticos, caídas, etcétera, b) heridas penetrantes torácicas y/o abdominales por arma blanca y de fuego; las primeras pueden afectar al diafragma si se localizan de la cuarta costilla hacia abajo o de la duodécima hacia arriba, dependiendo de la longitud del arma y de la trayectoria de la herida, c) trauma quirúrgico, que incluye la colocación inadvertida de sondas intratorácicas a través del diafragma, d) rupturas durante el embarazo o espontáneas3, excepcionales. La solución de continuidad del músculo favorece el paso de visceras abdominales al tórax, el estómago del lado izquierdo y el hígado del lado derecho, constituyendo una verdadera evisceración; dependiendo del tamaño de la ruptura y de las presiones abdominal y torácica también pueden pasar al hemitórax izquierdo, en orden de frecuencia: bazo, colon, hígado, intestino delgado y epiplón mayor; del lado derecho, infrecuentemente pasan colon e intestino delgado. La evisceración izquierda es más frecuente en proporción de 3–5 a 1 que la derecha, en donde el hígado contiene y defiende de la ruptura4; las rupturas bilaterales son menos frecuentes y se observan en traumatismos muy graves al igual que la ruptura directa hacia la cavidad pericárdica.
Las contusiones habitualmente producen defectos unilaterales mayores a 2 cm, posterocentrales, anterolaterales o paracardiacos con extensión radial, que dan síntomas tempranos; las lesiones penetrantes generalmente producen defectos menores a 2 cm que pueden pasar inadvertidos, aun durante una intervención abdominal o torácica durante la fase aguda pero que, paulatinamente, se pueden ir agrandando debido al gradiente de presión pleuroperitoneal de 7 a 20 cm H2O y que puede llegar a 100 cm con esfuerzos respiratorios máximos5, así como por el movimiento constante del diafragma; estas lesiones tienen el potencial de producir encarcelación de viscera hueca, estrangulación, obstrucción y necrosis1.
]]> Las rupturas diafragmáticas se pueden clasificar en dos categorías: las que se diagnostican durante la hospitalización inmediata al traumatismo, y las que no son diagnosticadas tempranamente y sólo se reconocen mucho después del trauma causal. Dado que frecuentemente la ruptura diafragmática se ve acompañada de politraumatismos, las manifestaciones tempranas de la fase aguda6 pueden pasar desapercibidas al quedar enmascaradas por la gravedad de las otras lesiones como fracturas costales, de miembros y pelvis, laceración hepática y esplénica, contusión o perforación intestinal, contusión o lesión pulmonar o cardiaca, lesión de las venas suprahepáticas, de la cava inferior o de la aorta, por lo que se requiere de un alto índice de sospecha para diagnosticarla5,7; en el caso de los politraumatizados, los procedimientos confirmatorios se harán una vez que se hayan llevado a cabo todas las medidas de resucitación, pero si la gravedad de las lesiones obligó a operar, el diagnóstico se tiene que hacer por inspección directa de esta estructura musculotendinosa. En la fase latente6, los enfermos pueden permanecer sin diagnóstico desde unos meses hasta 50 años8–9, y diagnosticarse tardíamente durante el estudio de manifestaciones vagas como náusea, vómito, cólicos, malestar torácico, ruidos hidroaéreos intratorácicos, disnea, etcétera, que hacen sospechar enfermedad ácido–péptica, colecistitis, pancreatitis crónica, obstrucción intestinal parcial o intermitente, angina abdominal o cardiopatía isquémica; a veces el diagnóstico correcto se hace al tomar una radiografía de tórax incidentalmente, como en nuestra enferma. La fase obstructiva6 o catastrófica puede ocurrir horas o años después del traumatismo; esto se debe a obstrucción de viscera hueca y se presenta como dolor epigástrico, retroesternal, en flanco y/o hipocondrio, irradiado a hombro o cuello, náusea, vómito, seguidos de taquicardia e hipotensión; si no se hace el diagnóstico, el enfermo puede morir por gangrena de viscera abdominal dentro del tórax1.Las radiografías de tórax frecuentemente muestran imágenes aéreas, pequeñas o grandes, producidas por el estómago, el intestino delgado o el grueso, con o sin nivel hidroaéreo, intratorácicas o sólo un poco más arriba de su sitio habitual, que se han llegado a interpretar como neumotorax o derrame tabicado; si se colocó una sonda nasogástrica se le verá dentro del estómago intratorácico; también se pueden observar el hemidiafragma de contorno indistinto, irregular o elevado, opacidades básales homogéneas por el hígado o derrame asociado, o heterogéneas por atelectasia secundaria, y desviación del mediastino hacia el lado opuesto al de las imágenes anormales, lo que alimenta la suposición errónea de estar ante un neumotorax hipertensivo, hemotórax, derrame complejo, etcétera. La tomografía computarizada, que no es indispensable para el diagnóstico, puede mostrar solución de continuidad del diafragma con o sin paso de visceras a través de ella. Cuando no hay obstrucción, las imágenes del trago de bario seguido en su paso al intestino delgado y del colon por enema son definitivas, como en nuestra enferma; si el orificio es estrecho, se ven las visceras huecas con contraste y una "cintura". Las imágenes de resonancia magnética nuclear pueden ser muy útiles10, pero es un recurso que no existe en todas partes. Si las condiciones del enfermo lo permiten, la práctica de neumoperitoneo puede hacer el diagnóstico correcto, mas no cuando un orificio pequeño se ha sellado por epiplón. Otros procedimientos que se han empleado son el lavado peritoneal (puede verse líquido del lavado saliendo por una sonda torácica), inyección intraperitoneal de radioisótopos, laparoscopía y toracoscopía. Probablemente el mejor método sea aquel que indica el médico que sospecha el diagnóstico.
El tratamiento de la ruptura diafragmática con frecuencia es sinónimo del manejo del enfermo politraumatizado con múltiples lesiones asociadas, y se debe realizar con la mayor brevedad una vez que se estabilizó al enfermo, no sólo para normalizar la anatomía y fisiología de los órganos afectados, sino para evitar complicaciones tardías.
La cirugía siempre debe ir precedida por la instalación de una sonda nasogástrica para evitar distensión del estómago y sus consecuencias. Se indica laparotomía en las evisceraciones izquierdas diagnosticadas tempranamente11,12, con una exploración cautelosa, tracción de las visceras intratorácicas y corrección de lesiones asociadas; si escurre sangre del tórax a través del orificio diafragmático o por la sonda torácica, o se sospecha lesión cardiaca o vascular, será necesario realizar además toracotomía; si la cava retrohepática está lesionada se realizan laparotomía y esternotomía media. En los casos crónicos del lado izquierdo es mejor la toracotomía para realizar disección meticulosa de adherencias entre los órganos torácicos y abdominales. En las evisceraciones derechas resulta mejor practicar toracotomía durante la fase aguda y la crónica.
El diafragma se repara primariamente con una o dos hileras de sutura no absorbible del 0 o del 1, interrumpida simple, en X, o en U que tome pleura, diafragma y peritoneo, realizando un cierre hermético que respete las fibras del nervio frénico12–14; la reducción de las visceras se puede facilitar ampliando el orificio diafragmático lateralmente en las rupturas centrales y hacia delante en las mediales o parahiatales; si hay una avulsión de la pared torácica o no hay diafragma suficiente en la periferia, es necesario colocar suturas pericostales. En los casos crónicos, el diafragma puede haberse retraído sobre sí mismo y ser difícil lograr el cierre primario, en cuyo caso, se puede colocar un parche protésico de material no absorbible.
La toracoscopía–videotoracoscopía permite valorar la integridad del hemidiafragma izquierdo en forma completa, rápida y segura cuando hay heridas toracoabdominales penetrantes por arma blanca, con muy buenos resultados; la exploración debe ir seguida de celiotomía, cuando es positiva, para corregir las lesiones intraabdominales15–18. La laparoscopía, a pesar de algunas comunicaciones en sentido contrario, puede ser inadecuada y hasta peligrosa para valorar todas las lesiones diafragmáticas18.
Algunos casos crónicos que evolucionan asintomáticos se han manejado conservadoramente, con buenos resultados15; sin embargo, existe el peligro de que se presente obstrucción visceral, con los riesgos subsecuentes.
En nuestro medio se ha comunicado una serie de 9 casos, 8 de ellos izquierdos, haciendo el enfoque desde el punto de vista anestesiología)19. Sólo uno se presentó en la fase aguda y los otros 8 en la fase tardía; ninguno tuvo diagnóstico de ingreso de ruptura diafragmática; 7 se cerraron directamente y en 2 se colocó material protésico.
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