Indicadores de gestión hospitalaria
Markers of quality in hospital management
Mariano I. Sánchez Guzmán*
* Jefe del Departamento de Evaluación de Proyectos, INER.
]]> Correspondencia:
Trabajo recibido: 23–III–2005
Aceptado: 09–VI–2005
]]> RESUMEN
Hoy en día la medición es una herramienta que el ser humano ha utilizado para casi cualquier actividad por muy trivial que ésta sea. En el caso de la alta gerencia, todas las teorías administrativas que se puedan o quieran implementar en cualquier empresa, sin importar su giro, terminan con la medición de su estructura, de sus procesos o de sus resultados.
En el caso de la vida hospitalaria, estos indicadores de gestión administrativa se han convertido en una herramienta esencial, porque todo lo que no se mide no puede ser mejorado y por tanto, deja de ser útil para una mejor toma de decisiones.
Los indicadores de gestión hospitalaria, así son un instrumento de cambio en la estructura de la institución y miden el cumplimiento de los objetivos institucionales.
Palabras clave: Indicador, estándar, proceso, instrumentos de medición, desviación.
ABSTRACT
Measurement is the tool used by humans in all of his daily activities, no matter how simple or complicated. In the case of advanced management, all administrative theories from any business company end up with the measurement of indexes of its processes, structures and results.
In the case of everyday hospital life, indexes of administrative management have evolved into an essential tool because things that can not be measured can not be improved; hence, they are worthless for the decision making process.
Indexes of administrative management are tools to change the structure of an institution and measure the accomplishment of its objectives.
]]> Key words: Index, standard, process, measurement tools, deviation.
¿Quieres decirme, por favor qué camino debo de
tomar para salir de aquí? Preguntó Alicia.
Eso depende mucho de a dónde quieres ir
— respondió el Gato.
Poco me preocupa a dónde ir — dijo Alicia.
Entonces, poco importa el camino que tomes
— replicó el Gato.
Lewis Carrol. Alicia en el País de las Maravillas.
El ser humano está acostumbrado a medirlo todo: el tiempo, la temperatura, la distancia, los miligramos de cierto medicamento, los votos, el peso y talla de un niño, etcétera.
En el terreno de las empresas, los analistas financieros guían sus decisiones con base en ciertos indicadores para predecir cuándo podrían ocurrir variaciones significativas en los precios de las acciones. Existen, por tanto, personas entrenadas y calificadas, analistas y técnicos que se sirven del uso del índice, de modelos matemáticos y de criterios tales como los niveles de apoyo y la resistencia, para determinar así los cambios en las tendencias de los valores e incrementar sus utilidades.
Cualquier teoría de la administración termina por realizar sus medidas de desempeño mediante indicadores de gestión.
En la medicina, el médico clínico ha utilizado estos indicadores y les hemos denominado Indicadores clínicos de enfermedad; por ejemplo: un paciente presenta una glucemia de 400 mg/dL, luego entonces, podemos decir que tiene diabetes mellitus sin control y es necesario estabilizarlo, pues de otra manera puede morir en un plazo variable, seguramente más corto en relación con los que tienen glucemia normal. Si se le da un tratamiento hipoglucemiante y la nueva glucemia es de 105 mg/dL, significa entonces que el tratamiento es efectivo y el paciente puede tener mejor pronóstico de sobrevida. En caso contrario, si con ese tratamiento su glucemia es de 600 mg/dL, entonces el tratamiento o las medidas correctivas no están sirviendo y el pronóstico es malo. El responsable de la actuación (el médico tratante) no está siendo resolutivo y su decisión no ha sido acertada.
Existen muchos otros indicadores clínicos de enfermedad aceptados universalmente: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, índice de masa corporal (IMC), filtración glomerular, niveles de hemoglobina, presión arterial de oxígeno, escala de Glasgow, etcétera. Cada uno de ellos orienta, rápidamente, acerca del estado actual del paciente y nos obliga a realizar una toma de decisión a favor de nuestro enfermo; sin embargo, también es necesario contar con un médico que reúna el perfil necesario para interpretar lo que está sucediendo.
En el caso de la salud, vista ésta como una gerencia, también existen los denominados Indicadores de gestión hospitalaria1, que orientan y traducen el estado de salud en que se encuentra la organización o centro hospitalario en observación. El estado de salud de un hospital puede ser medido en términos de recursos humanos, tecnológicos, materiales, financieros, etcétera2; además, no sólo se puede medir a nivel de una unidad de salud3, sino también a nivel macro4.
Al hecho de observar el comportamiento de un importante proceso administrativo se le conoce como Monitoria de actividades críticas e incluye5:
1. Conocer los objetivos
]]> 2. Identificar los indicadores3. Conocer los estándares de desempeño
4. Observar el comportamiento real del proceso
5. Selección de las herramientas e instrumentos de medición
6. Detectar las desviaciones
CONOCER LOS OBJETIVOS
Son los resultados que se desean y deben obtenerse al realizar nuestro plan de trabajo en un tiempo determinado y además, son acordes con la misión y visión de la organización.
IDENTIFICAR LOS INDICADORES
]]> Los hay de dos tipos; los primeros son los que se utilizan universalmente (algunos se mencionan en la Tabla I). Existen muchos más: índice de rotación de camas, número total de egresos en el último año, número de cirugías efectuadas en el último año, tasa de mortalidad hospitalaria, promedio de estancia hospitalaria, tasa ajustada de mortalidad hospitalaria, % de cesáreas realizadas en un periodo, etcétera. Los segundos son indicadores que se realizan de acuerdo con las necesidades de la propia organización y son creados por su propia gente, es decir, son de uso local (Tabla II).
CONOCER LOS ESTÁNDARES DE DESEMPEÑO
Son valores que se utilizan como referencia; en ellos, se debe de movilizar el indicador para saber si el proceso que se mide está controlado o no. Por ejemplo, el estándar de ocupación hospitalaria debe ser de 80 a 85% y si nuestro indicador se localiza fuera de este rango de ocupación, entonces traduce deficiente funcionalidad hospitalaria, ya sea por capacidad instalada de sobra (subutilización de recursos)6 cuando está por debajo del 80%, reflejando pérdida de las utilidades; o bien, se replantea la necesidad de crecimiento en instalaciones cuando se encuentra por arriba del estándar, indicando la necesidad de crecimiento. Algunas diferencias entre indicador y estándar son:
Indicador
– Muestra tendencias y desviaciones de una actividad sujeta a influencias internas y externas con respecto a una unidad de medida convencional
– Adquieren importancia cuando se les compara con otros de la misma naturaleza, correspondiente a periodos anteriores y con indicadores preestablecidos que se consideren adecuados
– Instrumento que permite cuantificar las relaciones entre dos o más variables, de un mismo o diferentes fenómenos
– Permite el control y seguimiento del grado de avance del cumplimiento de las metas programadas
]]> – Detectan desviaciones, identifican causas y nos sirven como referencia para una eficaz toma de decisiones
Estándar
– Rango de valores aceptables que se pretenden obtener al aplicar un indicador
– Están íntimamente ligados con la evolución de los resultados
– Mide un resultado, lo compara con una norma de referencia, y evalúa al responsable correspondiente
– Son instrumentos de medida sobre la actuación de los responsables de las operaciones
– Punto de referencia para saber si el nivel de desempeño es mejor, igual o peor que el nivel ideal u óptimo
OBSERVAR EL COMPORTAMIENTO REAL DEL PROCESO
]]> La organización debe realizar periódicamente mediciones de los procesos críticos (que por definición son muy importantes) que queramos observar para saber cuál es realmente nuestro nivel actual, y deberá ser comparado con otras mediciones realizadas meses o años atrás; por ejemplo, la tasa de infección nosocomial actual puede ser del 5% y si es comparada, sabremos si estamos mejor o peor. Esta medición también sirve para compararnos contra las mismas mediciones de otros hospitales o, inclusive, de otros servicios dentro de nuestro hospital; si quisiéramos ser más estrictos, podemos comparar el desempeño de la actuación de un personaje comparado contra otro de la misma categoría; por ejemplo, determinar en qué turno del mismo hospital es más frecuente la tasa de infección posoperatoria en el servicio de cirugía general, o a qué ginecoobstetra se le complican más sus pacientes atendidas, comparado con otro ginecoobstetra del mismo hospital, inclusive del mismo turno y servicio.Selección de las herramientas e instrumentos de medición
Para medir el desempeño de los servicios se utilizan siete herramientas básicas para identificar el valor real de un proceso administrativo; se refieren a la forma en cómo se va realizar la medición: porcentaje, razones, proporciones, número entero, número racional o irracional o en cualquier otra forma de expresión matemática.
Tipos de herramientas
Diagrama. Identifica las causas potenciales de un problema determinado, existen tres tipos:
]]> Hojas de verificación. Su principal función es la recolección de datos de manera organizada. Se enlistan los elementos, habitualmente por orden de importancia, y se verifica la existencia de todos ellos. Calcular las cantidades a adquirir es una tarea difícil, sobre todo cuando se trata de bienes de consumo rápido y repetitivo como los medicamentos, papelería, etcétera; para ello, existen técnicas de manejo de inventarios, aunque en este artículo no se tratan7.1. Diagrama de Pareto. Indica que, la mayoría de los defectos de un proceso se deben a un número muy pequeño de causas vitales. Estos defectos se traducen por una mala calidad que, a su vez, se reflejan como altos costos de operación y/o bajas utilidades (o ambas cosas). Ejemplo, supongamos que conocemos la tasa de infección en un hospital en un periodo de cinco años y la etiología de dichas infecciones (Tablas III y IV). Con estos datos, una estrategia para lograr disminuir el número de infecciones nosocomiales estaría enfocada a trabajar sobre las dos primeras columnas de la tabla IV que representan el 65.3% de todas las infecciones del ejemplo y, tal vez, también el mayor dispendio económico, puesto que, como puede verse en la Tabla V, la mayoría de estos pacientes (sobre todo aquellos con infección de las vías aéreas inferiores), tienen que ser tratados en una Unidad de Cuidados Intensivos con un índice de mortalidad muy elevado.
Nuevamente, en la Tabla V se demuestra que si disminuyera la tasa de infección nosocomial en la Terapia Intensiva, entonces se abatiría en un 42% (124/295) el total de las infecciones en este hospital.
2. Diagrama de causa–efecto. También conocida como "espina de pescado" o "diagrama de Ishikawa", describe cómo el resultado de un proceso puede atribuirse a muchos factores, pero gracias a esta herramienta es posible encontrar la relación causa–efecto de esos factores.
3. Coeficiente de correlación. Oscila de –1 a +1, en el que –1 describe una línea negativa perfecta y +1 describe una línea positiva perfecta. Una correlación de 0 significa que no hay correlación lineal entre las dos variables y la gráfica seria más o menos circular e indicaría disperción y falta de correlación.
Gráficas del control. Identifican cuándo un proceso está fuera de control. Orienta de una manera rápida y eficiente el real comportamiento de un indicador; por tanto, señala si el proceso está controlado y se encuentra dentro del rango de valores óptimos (Figura 1).
También se pueden tener indicadores de tipo financiero. Por ejemplo, en la Figura 2 se identifica cómo se ha distribuido el presupuesto asignado a un hospital de acuerdo con los diferentes departamentos funcionales.
Basados en estas figuras nos damos cuenta, rápidamente, si el proceso se encuentra dentro de los valores estándar aceptables, y si el proceso se encuentra controlado o no.
Encuestas a pacientes (Tabla VI).
Con los resultados de estas encuestas, ¿estaría usted satisfecho con su organización y empleados en estos puestos clave?
]]> "Benchmarking". Es el proceso continuo para evaluar productos, servicios y/o prácticas propias, comparándolas con las de un líder reconocido e identificar deficiencias. Analizar y aprender por medio de la comparación8 (Tabla VII, Figura 3).
Lluvia de ideas. Es la expresión de ideas de un grupo de personas que se reúnen para dar solución a un problema o proceso que se desea mejorar. En ella, todos los participantes intervienen haciendo un análisis de propuestas de solución y se selecciona la mejor idea, o bien, la combinación de una o más.
DETECTAR LAS DESVIACIONES (Tabla VIII)
CICLO DEMING
Una vez que se tiene el nivel real del comportamiento del proceso debemos, ahora, de referir al estándar que es la medida donde nuestro indicador debe o debería de estar.
Cuando el nivel está dentro del rango de valores establecidos como aceptables significa que el proceso está controlado; en caso contrario, está fuera de control. Ejemplo, el estándar para el tiempo de espera en la Consulta Externa es de 20 minutos (es decir, de acuerdo con su programación de citas, el paciente cuando mucho, debería de esperar 20 minutos para ser atendido); si el médico tarda más de este tiempo estándar para atender al paciente, entonces el indicador está fuera de rango. Si el comportamiento se repite constantemente, se le debe llamar la atención al responsable de la actuación, pues ello se puede traducir como un estado de insatisfacción del paciente, y ocasionar que se vaya a otro consultorio u hospital donde no lo hagan esperar tanto tiempo y con ello perdamos un paciente. Si la espera es de menos de 20 minutos se denomina una mejora de proceso.
El mecanismo es similar en otras situaciones; por ejemplo, si a un médico se le mueren más pacientes quirúrgicos, comparándolo con otro menor en mortalidad, seguramente el paciente escogería al segundo. Otros indicadores que se pueden aplicar son el número de cirugías suspendidas sobre las programadas, el porcentaje de cesáreas realizadas, divididas entre el número de pacientes atendidas, etcétera.
]]> Así, es necesario elaborar un plan para la mejora del proceso de que se trate. Una vez identificada la desviación de nuestro indicador, es necesario elaborar un plan estratégico acorde con los objetivos institucionales, la misión y visión; y posteriormente, elaborar un programa detallado de actividades para poder alcanzarlos en el tiempo programado, con los recursos necesarios, ya sean éstos humanos, financieros, tecnológicos o informáticos. Un ejemplo puede ser que, al detectar una tasa de infección nosocomial como un proceso no controlado, las líneas estratégicas serían la capacitación de todo el personal médico y paramédico que estén involucrados en la operatividad, educación del paciente, uso racional de antibióticos, vigilancia estrecha del paciente que se extuba, etcétera.Estas estrategias se deben de implementar en los servicios donde haya mayores desviaciones. En el caso que nos ocupa, se daría una capacitación intensa en el servicio de terapia intensiva.
Finalmente, solamente mencionaré que en un programa de Mejora Continua, una vez analizado todo el estado informativo, el directivo debe tener la capacidad para emprender acciones correctivas en caso de desviaciones)/ preguntarse: ¿Qué indicadores de procesos no están controlados?, ¿Qué indicadores de procesos sí están controlados? Si están controlados, ¿se encuentran dentro del estándar normal u óptimo?, ¿Se pueden mejorar aun cuando estén dentro de lo óptimo?
A un alto ejecutivo se le paga por una sola razón: por su capacidad para llevar a cabo la toma de decisiones, mejor aún, si éstas son decisiones estratégicas. Por ello, debe tener por lo menos dos condiciones:
1. Manejo de ia información. Hay ejecutivos que manejan adecuadamente la información que reciben o que ellos mismos solicitan, y llevan a la empresa de acuerdo con la misión, visión y objetivos que se ha trazado la organización. Sin embargo, también están los otros, los que no tienen información, los que no tienen un rumbo bien definido. Estos últimos son víctimas de las circunstancias, son resultado de las decisiones que otros están tomando por ellos9.
2. Conocimientos. La teoría siempre va un paso delante de la práctica. De nada sirve que se envíe información al cuerpo directivo de una empresa si no saben cómo interpretarla. En ocasiones habría que preguntarse si no será la falta de conocimiento lo que impide al cuerpo directivo de la empresa tomar mejores decisiones.
La mayor parte de las mediciones en medicina están encaminadas hacia la eficiencia de la productividad10, aunque no necesariamente signifique que va de la mano con la mejora en la calidad de atención médica11. En la Tabla VIII se observa que los consultorios 3 y 4 son los únicos que cumplen con el estándar de tiempo de espera (inferior a 20 minutos), y el resto de los consultorios tienen un tiempo de espera prolongado de acuerdo con las expectativas de la administración. ¿Qué les diría usted a los responsables de la atención de todos estos consultorios?
En resumen, los indicadores de gestión hospitalaria son un instrumento importante para promover el cambio en la estructura de la institución; miden el cumplimiento de los objetivos institucionales que van de acuerdo con la misión y la visión; responsables estos últimos del rumbo que se quiera tomar a corto, mediano o largo plazo. Finalmente, vinculan sus resultados con la satisfacción de las demandas sociales.
]]> REFERENCIAS
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