PATOLOGÍA TRAQUEAL DIAGNOSTICADA POR FIBROBRONCOSCOPIA. EXPERIENCIA EN 111 CASOS
JOSÉ GUADALUPE GARCÍA OLAZARÁN
Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios, INER.
MA. DEL PILAR AGUILAR RAMÍREZ
ALFREDO PÉREZ ROMO ]]>
FRANCISCO NAVARRO REYNOSO
RAÚL CICERO SABIDO
Unidad de Cirugía y Endoscopia Torácica. Servicio de Neumología y Cirugía de Tórax "Alejandro Celis". Hospital General de México, SSA y Facultad de Medicina, UNAM.
Correspondencia
Dr. José Guadalupe García Olazarán.
Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.
Calzada de Tlalpan 4502, Colonia Sección XVI.
México, DF., 14080
E-mail: garciamex2@yahoo.com
Trabajo recibido: 25-II-2004;
Aceptado: 29-VI-2004
RESUMEN
Objetivo: Determinar la etiología benigna o maligna de las lesiones traqueales diagnosticadas por fibrobroncoscopia y el tratamiento establecido. Material y métodos: Estudio de observación clínica, retrospectivo y prospectivo, en pacientes con fibrobroncoscopia diagnóstica (octubre 2001 a septiembre 2003). Se registraron diagnóstico histopatológico benigno o maligno de las lesiones y el tratamiento. Se aplicaron las pruebas de varianza ANOVA y de comparación de proporciones con límites de confianza de la distribución binominal (Bernoulli). Resultados: De 867 fibrobroncoscopias, 153 (17.6%) fueron de vía aérea central realizadas en 111 pacientes, 62 (55.8%) hombres y 49 (44.1%) mujeres, edad promedio 52 años, desviación estándar 20.15, rango 3-82 años. Tenían patología benigna 66/111 (59.4%): las más frecuentes fueron estenosis posintubación 41/66 y granuloma inespecífico 9/66; otras causas incluyen compresión extrínseca, traqueomalacia, tuberculosis, fístula traqueoesofágica, escleroma, bridas, adenoma papilar. En 45/111 (40.5%) la patología fue maligna: primaria en 34/45 siendo más frecuente el adenocarcinoma 18/45; otros tumores fueron: cáncer epidermoide pulmonar, cáncer epidermoide laríngeo, carcinoma de células pequeñas; y metástasis: 4/45 como cáncer de próstata, cervicouterino, colangiocarcinoma y sarcoma fibromixoide retroperitoneal. Correspondieron a extensión local o infiltración tumoral 7/45 casos. Por ANOVA no se encontraron diferencias en cuanto al porcentaje de estenosis de diferente localización. Por comparación de proporciones no hubo diferencias significativas entre patología benigna y maligna; de cada 10 casos, 6 benignos y 4 malignos. De las lesiones malignas hubo diferencia significativa entre primarias y metastásicas e infiltrantes de tumores intratorácicos, 34/45 (75.5%), p<0.05. Después del tratamiento se obtuvo una mejoría inmediata de la sintomatología obstructiva. Conclusión: La fibrobroncoscopia permite determinar: localización, grado de obstrucción y tipo de lesión de laringe, tráquea y bronquios principales, benigna o maligna. Es útil para planear la terapéutica curativa o paliativa más conveniente para corregir la obstrucción. Predominó la estenosis posintubación traqueal 41/66 (62%) entre las lesiones benignas.
PALABRAS CLAVE:Fibrobroncoscopia, patología traqueal, vía aérea central, patología benigna, patología maligna.
ABSTRACT
Objective: To determine the malignant and benign etiology of tracheal lesions by fiberoptic bronchoscopy (FOB) and the results of their treatment. Material and methods: Retrospective and prospective study of patients with diagnostic FOB, from October 2001 to September 2003. Histopathologic diagnosis and treatment of all lesions were recorded. ANOVA and proportions comparison with confidence limits for binomial distribution (Bernoulli) were applied. Results: Of 867 FOB, 153 (17.6%) were performed in the main airway in a total of 111 patients. Sixty-two (55.8%) were males and 49 (44.1%) females, mean age of 52 years; SD 20.15, range 3-82 years. Of these, 66/111 (59.4%) had benign lesions, the most frequent were post-intubation stenosis (41/66) and non-specific granuloma (9/66), other lesions such as extrinsic compression, tracheomalacia, tuberculosis, tracheoesophageal fistula, scleroma, strips and papillary adenoma were found. In 45/111 (40.5%) the lesion was malignant; of these, 34/45 were primarythe most common being adenocarcinoma (18/45); other tumors were epidermoid pulmonary, epidermoid laryngeal and small cell carcinoma, and metastases, and 4/45 were prostate cancer, uterine cervix carcinoma, cholangiocarcinoma and retroperitoneal fibromixoid sarcoma. 7/45 had local infiltration or invasion from intrathoracic tumors. ANOVA did not demonstrate differences between the percentages of stenosis of different localization. There was statistical difference between primary and metastatic malignancies p <0.05. Immediate relief of respiratory difficulty was registered following treatment. Conclusion: Site, degree of obstruction and type of tracheal lesions can be evaluated by FOB to establish the most convenient treatment for the obstruction, whether curative or palliative. Among benign lesions post-endotracheal intubation structure was the most common.
]]> KEY WORDS: Fiberoptic bronchoscopy, tracheal pathology, central airway, benign pathology, malignant pathology.
INTRODUCCIÓN
Los pacientes con lesiones que producen obstrucción de laringe, tráquea y bronquios principales (vía aérea central) pueden presentar dificultad respiratoria y complicaciones consecutivas a la obstrucción como retención de secreciones y neumonías; dichas lesiones pueden conducir a la muerte por asfixia en cualquier momento, por lo que su diagnóstico y tratamiento son urgentes. Las obstrucciones de la vía aérea central pueden ser benignas o malignas 1, 2.
Las lesiones benignas en su mayor parte son debidas al uso prolongado de ventilación mecánica con sondas orotraqueales, nasotraqueales o cánulas de traqueostomía, otras causas son: tumores benignos y neoformaciones (granulomas, papilomas, carcinoides o bridas), traqueomalacia e infecciosas (tuberculosis o escleroma), la compresión extrínseca puede ser ocasionada por adenopatías o tumores benignos o malignos 3, 4.
Las lesiones malignas pueden ser primarias, metastásicas y por invasión o infiltración de tumores extrapulmonares o del propio aparato respiratorio 5 - 8 . El tratamiento con fines curativos o paliativos permite a los enfermos una mejor calidad de vida al restituir o aumentar el diámetro de la vía aérea 9 ; diversos métodos pueden emplearse con este fin como por resección y vaporización de la lesión con láser Nd:YAG (amplificación de la luz por estimulación de emisión de radiación, itrio-aluminio-granate) 10, 11 , braquiterapia, resección parcial con asa y electrocauterio 12, 13 . Las prótesis endotraqueales (stents) de metal, silicón o mixtas son útiles particularmente en lesiones malignas y en recidivas 14, 15 ; el tratamiento quirúrgico por traqueoplastia Grillo-Pearson o anastomosis traqueal (término terminal) está indicado en las estenosis posintubación 17 - 19 . El cáncer de pulmón puede presentar obstrucción de la vía aérea central y causar la muerte por asfixia; en estos casos la terapia paliativa endotraqueal aumenta la esperanza de vida. Sin embargo, es necesario evaluar la vía aérea distal 9, 20.
Objetivo: Conocer la incidencia de las lesiones benignas y malignas de la tráquea diagnosticadas por fibrobroncoscopia (FBC); determinar su localización anatómica, su etiología y el tratamiento empleado.
MATERIAL Y MÉTODOS
Es un estudio de observación clínica, retrospectivo, prospectivo y descriptivo. Se seleccionaron todos los pacientes hospitalizados y ambulatorios que fueron objeto de FBC diagnóstica, se revisó la base de datos de los reportes de las FBC y los expedientes clínicos del Área de Endoscopia Torácica del Servicio de Neumología en el Hospital General de México SSA (Hospital de 3er nivel), en el período de octubre de 2001 a septiembre de 2003. Se registraron: sexo, edad, tipo y sitio de lesión, antecedente de intubación endotraqueal y el tipo de lesión por el reporte histopatológico o citopatológico, para clasificarla como benigna o maligna y el tratamiento curativo o paliativo indicado. Todas las FBC se realizaron con un equipo Pentax Videofiberscope Model F-18; Image Management Systems, Sony Corp. Orangeburg, NY, y el equipo láser Nd:YAG (neodymium: ytrium-aluminium-garnet: nomenclatura inglesa), NR 197-879 Zeiss, Overkohen, Germany. En tres casos se practicó broncoscopia virtual por tomografía helicoidal (Figuras 1 y 2). Los pacientes fueron monitorizados con oximetría de pulso y electrocardiograma continuos, a todos se les administró oxígeno suplementario y anestesia local con lidocaína o general. En todos los casos objeto de tratamiento endotraqueal, se practicó FBC postoperatoria para comprobar la permeabilidad de la vía aérea. Los resultados se analizaron por medio de análisis de varianza (ANOVA) y comparación de proporciones con límites de confianza de la distribución binominal (Bernoulli).
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RESULTADOS
De 867 reportes de FBC, 153 (17.6% del total de procedimientos) corresponden a patología de laringe, tráquea y bronquios principales realizadas en 111 casos de pacientes, 62 (55.8%) hombres y 49 (44.1%) mujeres, con promedio de edad de 52 años, desviación estándar (DS) 20.15, rango 3 a 82 años. A 25 pacientes se les practicaron de 2 a 5 procedimientos. Se realizaron 134 procedimientos con anestesia local con lidocaína y 19 con anestesia general.
El sitio de lesión se reportó en laringe en 6 casos (5.4%), laringe y tráquea 29 (26.1%), tráquea 63 (56.7%), tráquea y bronquio principal derecho 9 (8.1%), tráquea y bronquio principal izquierdo 4 (3.6%) (Figura 3).
En 66 casos (59.4%) se encontró patología benigna y en 45 casos (40.5%) maligna. La lesión benigna más frecuente fue estenosis posintubación 41 casos (62.1%), otro hallazgo fue granuloma inespecífico en 9 (13.6%), con menor frecuencia compresión extrínseca 6 (9.0%), y diferentes condiciones en 10 casos. Las lesiones malignas fueron predominantemente primarias, 34 casos (75.5%), siendo la más frecuente adenocarcinoma 18 casos (52.9%); otros tumores se encontraron en 34 casos, de los cuales fueron 4 metastásicos (8.8% de las lesiones malignas). Se registraron 7 con extensión local o infiltración tumoral (15.5% de las malignas) (Tabla I). Ocho casos con estenosis de 80% o más, tenían traqueostomía cuando se realizó la FBC.
El ANOVA no mostró diferencias significativas en los promedios ± 2 desviaciones de la media en el grado de obstrucción en porcentaje de la luz de la vía aérea (Figura 4). De los 66 pacientes con estenosis benigna a 14 se les practicó traqueoplastia de Grillo-Pearson (4 tuvieron tomografía helicoidal en 3 dimensiones), 3 resección con láser Nd:YAG, 2 dilataciones traqueales y 1 resección parcial con asa y electrocauterio. En el posoperatorio inmediato todos tuvieron una importante mejoría de la sintomatología obstructiva, 46 pacientes (70%) no fueron tratados y no fue posible ningún seguimiento (Tabla II). De los 45 casos con patología maligna, en 6 con tumores bronquiogénicos se hizo resección parcial (vaporización) con láser, y en 2 se colocó un stent de silicón para mejorar la obstrucción. Todos los procedimientos terapéuticos se realizaron con anestesia general.
Tabla II. Procedimientos terapéuticos empleados en 20 casos con lesiones benignas
La comparación de proporciones no demostró en esta serie diferencias significativas entre patología benigna y maligna; se encontraron de cada 10 casos 6 benignos y 4 malignos. Entre las lesiones malignas hubo diferencia significativa entre primarias y metastásicas e infiltrantes, 34/45 (75.5%), p<0.05.
Un paciente con traqueoplastia de Grillo-Pearson, presentó reestenosis y requirió dilatación para corregir la obstrucción.
DISCUSIÓN
La tomografía helicoidal con reconstrucción tridimensional y broncoscopia virtual hace evidente la extensión de la estenosis; sin embargo, no sustituye al estudio broncoscópico que permite la visión directa de la lesión, el estado de la mucosa, la extensión del proceso y la toma de biopsias para el diagnóstico histopatológico 7, 24 . El uso del fibrobroncoscopio ultradelgado es conveniente en estenosis traqueales severas para evaluar la vía aérea distal; en este estudio no fue factible su empleo 20 . La posibilidad de que en el futuro algunas estenosis traqueales puedan resolverse con injertos o trasplantes que sustituyan a la porción enferma queda abierta a la investigación 25.
CONCLUSIÓN
La FBC es un procedimiento que permite determinar la naturaleza benigna o maligna, la localización y el grado de obstrucción ocasionado por las lesiones de laringe, tráquea y bronquios principales para planear el procedimiento más conveniente y evitar un episodio de asfixia que puede ser fatal. En este estudio, la patología benigna más frecuente fue la estenosis como complicación de la intubación prolongada, su tratamiento quirúrgico da buenos resultados. En los casos con patología maligna en los que la tráquea está involucrada, se indica tratamiento paliativo para mejorar su calidad de vida. Se confirma que los pacientes con lesiones traqueales deben ser evaluados por FBC.
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