Efecto del tens en el temblor de la enfermedad de Parkinson
Effect of tens over parkinson's disease tremor
José Luis Saavedra–Escalona, Grisel Lupercio–Morales, Elva Castro–Rodriguez, Jorge Hernández–Franco
Centro de Rehabilitación y Educación Especial Zapata, "Gaby Brimmer". Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia. Cuidad de México, México.
]]> Correspondencia:
Recibido: 10 marzo 2005.
Aceptado: 18 marzo 2005.
RESUMEN
]]> La enfermedad de Parkinson es un proceso crónicodegenerativo y progresivo, caracterizado por degeneración de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra, pars compacta. Se presenta en el 1% de la población mayor de 55 años de edad y su triada característica se integra por temblor, rigidez y bradicinesia. Hasta el momento el tratamiento de elección ha sido el farmacológico, primordialmente a base de levodopa. Sin embargo, el tratamiento intervencionista ha dado resultados prometedores. El presente trabajo explora la posibilidad de la electroestimulación periférica como coadyuvante del manejo farmacológico del temblor en dicha patología.Material y métodos: se incluyeron 24 pacientes, los cuales fueron valorados y su grado de temblor se cuantificó con un acelerómetro (Stressometer ADTM 60). Después se integraron en un grupo, al cual se le aplicó 10 sesiones de electro–estimulación con tens, mediante técnica antiemética sobre el punto de acupuntura Neiguan (P6). Todos los pacientes continuaron con manejo farmacológico, mismo que no fue modificado durante el estudio.
Resultados: se eliminó a un paciente del estudio por inasistencias. De los 23 pacientes restantes, se observó disminución del temblor en 18 de ellos (78.26%), misma que fue de 26.31% en promedio al comparar la valoración de ingreso con la valoración de egreso.
Discusión: el presente estudio apoya lo propuesto por Doder et al. quienes relacionan a las vías de la serotonina localizadas a nivel de los núcleos del rafe con el temblor presente en los pacientes con enfermedad de Parkinson2. En relación a lo reportado por Button, et al no podemos hacer una correlación directa ya que el sitio de estimulación, la intensidad del estímulo y el aparato de medición fueron distintos.
Palabras clave: enfermedad de Parkinson, temblor, electroestimulación periférica, tens.
ABSTRACT
Parkinson's disease is a chronic degenerative and progressive pathology characterized by degeneration of dopaminergic neurons in the substantia nigra, pars compacta. It is present in 1% of population over 55 years of age and it's triad encompasses tremor, bradicinesia and rigidity. Until now the treatment of choice has been pharmacological based primarily on Levodopa. However interventional treatment offers promising results. The present work explores the possibility of using peripheral electrical stimulation along with medication management of tremor for this pathology.
Material and methods: we included 24 patients all of whom were evaluated and their degree of tremor measured using an accelerometer (Stressometer ADTM 60). Afterwards all patients were included in one group that received 10 session of electrical stimulation using a tens device, utilizing an antiemetic technique over the Neiguan (P6) acupuncture point. Every patient continued with his medications without modifications during the course of the study.
Results: one patient was eliminated for low attendance. Of the 23 remaining patients, diminished tremor was observed in 18 of them (78.26%), the amount of improvement based on the difference between the initial and the final assessment had a mean of 26.31%.
]]> Discussion: the present study supports Dodder et al's proposal implicating the serotonin pathways of the Rafe nuclei in parkinsonian tremor. In relation to Britton et al's report, we can't make a direct correlation, because the site of stimulation, intensity of the stimulus and measuring device were different.Key words: Parkinson's disease, tremor, peripheral electrical stimulation, tens.
La enfermedad de Parkinson es una de las patologías más comunes que afecta a los ganglios básales. Se trata de una enfermedad crónico–degenerativa y progresiva, caracterizada por degeneración de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra, pars compacta; afectando ligeramente más a hombres que a mujeres. Se presenta en el 1% de la población mayor de 55 años, y su frecuencia se incrementa con la edad de tal forma que ésta es de 2.6% en la población mayor de 85 años1.
Las características principales de esta enfermedad son rigidez, bradicinesia y temblor; aunados a acinesia e inestabilidad postural. Se considera que el temblor es uno de los signos iniciales en la enfermedad de Parkinson y se encuentra hasta en el 70% de los casos2.
El manejo del temblor en la enfermedad de Parkinson se inició hace mas de un siglo, cuando se observó que el extracto de las hojas de atropa belladona reducía el temblor3. Para los años 60's con la introducción de la levodopa4 misma que se combinó con Carbidopa la siguiente década; se logró un verdadero avance terapéutico, con menos efectos secundarios y periodos asintomáticos más prolongados5. Sin embargo, después de algunos años se produce resistencia al tratamiento farmacológico. Otras opciones de tratamiento para esta enfermedad son las lesiones anatómicas y funcionales a nivel de distintas estructuras del sistema nervioso central, en especial a nivel del núcleo subtalámico de Luys, la porción interna del globo pálido y el núcleo ventrolateral medial del tálamo 3,5,6–9.
No obstante, tanto el manejo farmacológico como el quirúrgico distan de ser la solución en lo que al tratamiento de la enfermedad de Parkinson respecta, por lo que es necesario evaluar nuevas opciones terapéuticas para esta enfermedad.
La electroestimulación periférica evaluada durante el presente trabajo permite disminuir el temblor sin incrementar el uso de fármacos, y en algunos casos incide en el resto de la sintomatología de la enfermedad de Parkinson. Lo anterior se logra aparentemente gracias a la estimulación de las vías serotoninergicas localizadas a nivel de los núcleos del rafe2,10, con el empleo de una técnica de electroestimulación reportada para el manejo del vómito11–15.
MATERIAL Y MÉTODOS
]]> El presente fue un estudio cuasiexperimental, realizado en nuestro centro (SNDIF) en el periodo comprendido de abril a junio del 2004. Se obtuvieron mediante muestreo no probabilístico 30 casos no consecutivos. Fueron excluidos 6 pacientes por alguna de las siguientes causas: haber sido intervenido(a)s quirúrgicamente o utilizar aparato de electroestimulación central para manejo de la sintomatología de la enfermedad de Parkinson, utilizar marcapasos cardiaco interno o externo y estar bajo tratamiento con electro–estimulación por alguna otra patología. Los 24 pacientes restantes cumplieron con los criterios de inclusión: enfermedad de Parkinson diagnosticada, con temblor en miembros torácicos uni o bilateralmente, de 75 o más unidades TNR (6.66x10–4m/s2) cuantificado con el acelerómetro Stressometer ADTM 60 (TNR Technologies, Huilles France) y el comprometerse a asistir a las sesiones de terapia establecidas.Dichos pacientes fueron valorados y tratados por el médico residente de tercer año responsable de la investigación, quien realizó una valoración de ingreso que incluyó:
1. Historia clínica.
2. Aplicación de un cuestionario específico el cual evaluó aspectos generales de la enfermedad de Parkinson, sintomatología y actividades de la vida diaria (AVD) específicas.
3. Escala de valoración "Unified Parkinson's Disease Rating Scale" (UPDRS), diseñada para la valoración global del paciente con enfermedad de Parkinson.
4. Cuantificación del temblor a través de un aceleró–metro antes descrito, según las especificaciones del fabricante.
Posterior a esto, todos los pacientes fueron incluidos en un solo grupo al cual se le aplicó la electroestimulación objeto del presente estudio. Y debido a que no se había reportado si la electroestimulación con tens con técnica antiemética tenía efecto sobre el temblor de los pacientes con enfermedad de Parkinson, todos los participantes continuaron bajo su tratamiento farmacológico habitual.
La electroestimulacion se llevó a cabo mediante el uso de un equipo de tens portátil, modelo Intelect de 2 canales, No. serie A094634, el cual se utilizó a una frecuencia de 10 Hz por un tiempo de 10 minutos, de forma normal, a una intensidad agradable para el paciente y con una amplitud de onda de 250 microsegundos. Esta se aplicó sobre la cara anterior del antebrazo dominante, colocando el centro del primer electrodo a 2 "cun" (equivalente al ancho de la articulación interfalángica del pulgar del paciente), hacia proximal del pliegue de la muñeca. El segundo electrodo se colocó a 5 cm hacia proximal del centro del primer electrodo (fotografía 1). Durante las sesiones de terapia, en cada paciente fue cuantificado el temblor al inicio y al final y además se tomaron registros cada 3 minutos durante la aplicación del tens, utilizando para ello el acelerómetro.
El presente estudio cumplió con las normas acordadas para la elaboración de trabajos de investigación asentadas en la Declaración de Helsinki de 1975 misma que fue revisada en 1983. Todos los pacientes firmaron una carta de consentimiento informado.
RESULTADOS
Se incluyeron 24 pacientes, eliminándose a uno de ellos por inasistencias. Los 23 pacientes restantes tuvieron la siguiente distribución por género: 12 hombres (52%) y 11 mujeres (48%). La edad promedio de los pacientes fue de 63.26 años, ubicándose todos ellos en un rango entre los 46 y los 92 años. El tiempo promedio de evolución desde el diagnóstico de la enfermedad fue de 8.29 años, con un rango entre 2 meses y 19 años (cuadro 1). Los participantes contaron con tratamiento farmacológico para el control de la sintomatología ocasionada por la enfermedad de Parkinson. El número de pacientes que ingería 4 medicamentos antiparkinsonianos fue de 1 (4.35%), seguido por 7 pacientes que ingerían 3 medicamentos antiparkinsonianos (30.44%), 10 pacientes que ingerían 2 medicamentos antiparkinsonianos (43.48%) y 5 pacientes que ingerían un medicamento antiparkinsoniano (21.73%). Cabe mencionar que las combinaciones de fármacos (levodopa/benseracida y levodopa/carbi–dopa) se consideraron como un solo fármaco y no de forma individual. El fármaco más prescrito fue el biperideno, indicado en 15 pacientes, en segundo lugar se ubicó la levodopa/carbidopa indicada en 14 pacientes y en tercer sitio la levodopa/benseracida indicada en 7 pacientes.
Se valoró al momento del ingreso mediante interrogatorio, la presencia de signos derivados de la enfermedad de Parkinson, así como la afección de AVD específicas, encontrando lo siguiente en la valoración final: 3 pacientes (13.04%) refirieron mejoría de la bradicinesia, 11 pacientes (47.82%) refirieron mejoría de la rigidez, 6 pacientes (26.08%) refirieron mejoría de la marcha y 5 pacientes (21.73%) refirieron mejoría del equilibrio. En lo referente a las AVD específicas 3 pacientes (13.04%) refirieron mejoría a la realización de aseo oral, 6 pacientes (26.08%) refirieron mejoría en la autoalimentación y 4 pacientes (17.39%) refirieron mejoría en la escritura. Sin embargo, estos datos no fueron analizados estadísticamente por no considerarse parte medular del objetivo del presente estudio.
Se aplicó la escala de valoración "Unified Parkinson's Disease Rating Scale" (UPDRS) durante la valoración inicial y final de los pacientes, encontrando un promedio de 49.04 y 45.95 puntos respectivamente. Lo cual nos habla de una disminución de solo 3.09 puntos de 159 posibles. La disminución en los puntajes de la escala se presentó en el 52.38% de los casos, dejando al 47.62% restante sin modificaciones (cuadro 2). Cabe resaltar que ningún paciente presentó aumento en la puntuación final de la escala y a dos pacientes no se les pudo aplicar la misma por incapacidad para contestarla.
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Del total de pacientes que concluyeron el programa terapéutico (n=23), se observó disminución del temblor en el 78.26% de los mismos (n =18). El promedio de disminución de temblor de los pacientes con mejoría (n=18) fue de 26.31% con un rango entre 6.27% y 71.09% (gráfica 1). El promedio del temblor de toda la muestra cuantificado con el acelerometro en la valoración de ingreso fue de 304.04 unidades TNR, mientras que en la valoración de egreso fue de 138.04 unidades TNR (cuadro 2).
Los promedios totales obtenidos previos y posteriores a las sesiones de tratamiento con electro–estimulación fueron de 182.12 unidades TNR y 165.02 unidades TNR, respectivamente.
Se realizó análisis estadístico mediante la prueba no parametrica de Wilcoxon al promedio de los valores del temblor previo y posterior del total de sesiones de terapia recibidas y a los valores obtenidos durante la valoración de ingreso y de egreso, obteniendo los siguientes resultados:
• Promedio de los valores del temblor de forma previa y posterior a cada sesión de electroterapia.
W= 156, z= 2.36 p= 0.0091
• Promedio del temblor en la valoración de ingreso y de egreso cuantificado con el acelerometro.
W= 194, z= 2.94 p= 0.0016
]]> Encontrando significancia estadística en ambos casos (p > 0.05).Adicionalmente y con la intención de descartar cualquier efecto acumulativo secundario a las sesiones de electroterapia recibidas, se realizó análisis estadístico mediante prueba no parametrica de Wilcoxon de la valoración de ingreso y el promedio de las valoraciones posteriores a cada sesión de electroestimulación, misma que arrojó los siguientes resultados:
• W= 194 Z= 2.94 p= 0.0033
La cual fue estadísticamente significativa (p > 0.05).
En relación a la duración de la disminución del temblor posterior a la aplicación de la electroterapia con tens se observó que 7 pacientes (30.43%) refirieron disminución del temblor por 48 hs, 1 paciente lo hizo por 24 hs, 1 paciente lo hizo por 10 hs, 4 pacientes (17.39%) refirieron 8 hs, de disminución del temblor, 4 pacientes refirieron 4, 2.5, 0.45 y 0.25 hs de disminución de temblor respectivamente. Cuatro pacientes no refirieron mejoría (17.39) y 2 pacientes no pudieron ser valorados en este sentido por cursar con datos de demencia senil (8.69%). En forma global, el tiempo de duración del efecto (disminución del temblor) fue de 19.48 hs.
La correlación entre el número de asistencias y el porcentaje de disminución del temblor, la diferencia neta y el tiempo de duración del efecto (cuadro 3), así como la correlación entre el número de asistencias y el tiempo de duración del efecto fueron analizados mediante prueba rho de Spearman, obteniendo los siguientes resultados:
• Correlación entre el número de sesiones recibidas y la modificación del temblor (%).
rho= 0.0909, p= 0.6787.
• Correlación entre la diferencia neta y la duración del efecto (tiempo de modificación del temblor). rho= 04709, p = 0.023139.
• Correlación entre el número de sesiones recibidas y la duración del efecto (tiempo de disminución del temblor).
]]> rho= 0.0268, p= 0.9056Encontrando una correlación buena y con significancia estadística entre la diferencia neta y la duración del efecto (p >0.05). No encontrando correlación ni significancia estadística en los casos restantes (p >0.05).
DISCUSIÓN
La distribución por género de la patología fue similar a lo referido por O' Sullivan1, con un ligero predominio en el sexo masculino (52% vs 48%). La edad promedio de los pacientes fue de 63.26 años, la cual se relaciona con lo publicado por Tapia–Núñez quien ubica la edad media de presentación en los 62 años. Los rangos de edad de manifestación fueron de los 46 a los 92 años, mismos que fueron más amplios que los descritos en la literatura ubicados entre los 50 y los 79 años16. El tiempo de evolución promedio de 8.29 años no se relacionó con lo descrito en la literatura.
Todos los pacientes que participaron en este estudio, contaron con tratamiento farmacológico, lo cual resalta la importancia del mismo y lo posiciona como piedra angular del tratamiento integral del paciente con enfermedad de Parkinson4,6. La mayor parte de los pacientes ingería entre 2 y 3 medicamentos siendo las cifras de 43.48% y 30.44% respectivamente, lo cual se justifica dado el tiempo de evolución de los mismos17. El fármaco más ingerido fue el biperideno; sin embargo, si consideramos las combinaciones de levodopa como un solo grupo coincidiríamos con Aminoff que la cita como el tratamiento de elección, especialmente en combinación con carbidopa17.
La mejoría en cuanto a los signos de la enfermedad de Parkinson, así como de las AVD específicas vista en los pacientes concuerda con lo observado por Sharma cuando el paciente recibe tratamiento multi–disciplinario18. Sin embargo, durante la investigación no se implemento el uso de mecanoterapia.
La aplicación de la escala de valoración Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS), arrojó puntajes muy variados para cada paciente, y se modificó en el 52.38% de los casos, disminuyendo en grado variable la puntuación de la misma (3.09 puntos en promedio). Cabe mencionar que no hubo pacientes que presentaron aumento de la puntuación en la valoración final; sin embargo, debido a que el acelerómetro permite una valoración cuantitativa del temblor, los porcentajes de mejoría observados en los pacientes fueron más elevados (78.26%).
El número de pacientes que presentó mejoría fue de 18 de los 23 participantes, promediando una disminución del temblor de 26.31% en relación al uso de tratamiento farmacológico aislado. Llamando la atención el hecho de que los dos pacientes que tomaban la combinación farmacológica de levodopa/ benseracida + biperideno para el control de su sintomatología, se ubicaron dentro de los cinco pacientes que no tuvieron respuesta satisfactoria a la electroestimulación con tens.
En relación a la duración del efecto se difiere con lo descrito por Britton, et al. quienes lograron abatir el temblor por periodos de 90 a 210 ms utilizando estímulos mecánicos y después estimulación eléctrica supramáxima a nivel del codo19,20, ya que si por una parte la disminución del temblor no fue del 100%, el efecto fue más prolongado (19.48 hs en promedio). La diferencia quizá se deba al efecto buscado con la electroestimulación.
]]> El presente estudio apoya lo propuesto por Doder, et al, quienes relacionan a las vías de la serotonina localizadas a nivel de los núcleos del rafe con el temblor presente en los pacientes con enfermedad de Parkinson2.
CONCLUSIONES
1. Se encontró que el temblor que presentaron los pacientes con enfermedad de Parkinson disminuyó (en grado variable) en el 78.26% de los mismos, mediante la aplicación de estimulación eléctrica periférica con tens utilizando una técnica antihemética sobre el punto Neiguan (P6) a 10 Hz.
2. El tiempo promedio de disminución del temblor posterior a la aplicación de electroterapia fue de 19.48 hs.
3. Al igual que lo descrito en la literatura, no se observaron efectos adversos con la aplicación de tens utilizando la técnica antihemética descrita.
4. No se encontró significancia estadística de la relación proporcional entre el número de sesiones recibidas y la duración del efecto posterior al tratamiento. Ni entre las sesiones de terapia recibidas y la disminución del temblor.
Con el presente trabajo se demostró que es posible incidir sobre el temblor presente en los pacientes con enfermedad de Parkinson, independientemente del régimen farmacológico bajo el que se encuentren. También se probó que el acelerómetro es un instrumento adecuado para medir el temblor.
Por lo anterior, se puede considerar que la electroestimulación con tens sobre el punto P6 del antebrazo dominante de los pacientes con enfermedad de Parkinson, puede ser utilizada como un coadyuvante del tratamiento farmacológico, para el control del temblor, pudiendo experimentar mejoría de otros síntomas y signos de dicha enfermedad. Valdría la pena el aplicar este enfoque terapéutico en pacientes con diagnóstico reciente de enfermedad de Parkinson y valorar sus efectos sin el uso de tratamiento farmacológico.
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