Microcirugía de disco lumbar en posición de
decúbito lateral
Microsurgery of the lumbar disc in lateral position
Juan Manuel Mejía Villela, Miguel Angel Sánchez Vázquez,
Hermilo Hernández Estrada, Pablo Barrera Calatayud
David Gibran Mejía Amador
Departamento de Neurocirugía, Hospital Regional "Ignacio Zaragoza" ISSSTE. Universidad Autónoma Metropolitana Campus Xochimilco
]]>Correspondencia:
Juan Manuel Mejía Villela.
Servicio de Neurocirugía,Hospital Regional "Ignacio Zaragoza" ISSSTE.
Avenida Ignacio Zaragoza No. 1711. Col. Ejército Constitucionalista. México, D.F.
Recibido: 21 mayo 2004.
Aceptado: 4 junio 2004.
RESUMEN
]]> Se reporta una técnica para cirugía de disco lumbar con microscópio quirúrgico y con el paciente en posición de decúbito lateral, realizadas en el Hospital Regional Ignacio Zaragoza del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado ISSSTE en el periodo comprendido de enero de 1990 a diciembre del 2003. En total fueron 263 microcirugías de disco lumbar y los resultados se clasificaron como bueno, regular, pobre y malo encontrando el 85 % de los pacientes con un resultado bueno, 10.2% de los pacientes con resultado regular y 4.8% con un resultado pobre. Se hace énfasis en los criterios de inclusión para la microcirugía de disco lumbar tomando en cuenta el aspecto psicológico y los reclamos por accidente de trabajo; así como las ventajas de la cirugía con microscópio quirúrgico ya que mejora la visualización, la descompresión y la mínima extracción de las laminas vertebrales, se presenta esta técnica como una opción satisfactoria para hernias de disco vírgenes en pacientes operados de columna lumbar por primera ocasión.Palabras clave: microcirugía, radiculopatía, disectomía, laminectomía.
ABSTRACT
A technique for surgery of the lumbar disc is reported, using the surgical microscope with the patient in lateral position. All patients where operated in the Hospital Regional Ignacio Zaragoza ISSSTE from january of 1990 to december of 2003. A total of 263 procedures for herniated disc where made. The results where classified as good in 85 %, regular in 10.2%, poor in 4.8%. The criterion for the selection of the patients is emphatized as well the use of the surgical microscope which make a better visualization of the structures for removing the disc and decrease the ablations of the vertebral lamina. The technique is presented as a good option in patients for first operation of lumbar herniated disc.
Key words: microsurgery, radiculopathy, discectomy, laminectomy.
A partir de los primeros trabajos reportados en la literatura médica por los doctores Yasargil y Robert Williams recomendando el uso del microscópio quirúrgico en la cirugía de columna, las ventajas de la iluminación y la magnificación han hecho de gran utilidad el uso del microscópio quirúrgico en la cirugía de disco lumbar 1–3 . En México el primer reporte sobre microcirugía de disco lumbar, es del doctor Sánchez Vázquez 4.
Ya Mixter y Barr en 1934 5 , describían la importancia de la hernia de disco lumbar en la producción de dolor, debilidad de miembros inferiores y pérdida de la sensibilidad, la enfermedad de disco lumbar ha sido reconocida como una causa frecuente de dolor de espalda baja (LBP por sus siglas en inglés) aflige a más del 80% de la población alguna vez durante la vida adulta 6 , la enfermedad de disco lumbar contribuye significativamente a este síndrome doloroso y el costo médico atribuible al LBP en EUA es sobre los $ 25 billones anualmente 7,8 . De esta forma la incidencia, incapacidad y costos que se producen a partir de la enfermedad de disco lumbar continua siendo un reto para el cirujano de columna 6 . Los buenos resultados, así como baja tasa de recidivas con una técnica microquirúrgica para la exéresis del disco lumbar y la posición de decúbito lateral son el motivo de este trabajo 1 ,2,9,10.
]]> MATERIAL Y MÉTODOS
Se reportan 263 casos de cirugía de disco lumbar, con microscopio quirúrgico Karl Zeiss, en la posición de decúbito lateral, realizadas en el Hospital Regional Ignacio Zaragoza del ISSSTE, durante el periodo comprendido de enero 1990 a diciembre 2003. Todos los pacientes fueron referidos de sus unidades de medicina familiar, con historia de LBP crónico entre tres meses y un año de evolución. Para este trabajo, sólo se incluyeron los pacientes con síndrome de compresión radicular, sin cirugía previa de columna, tomando en cuenta durante el interrogatorio, seis áreas: dolor, síntomas sensoriales, síntomas motores, marcha, función del intestino y vejiga y en los hombres siempre se interrogo acerca de la función sexual 6 , siendo la meta una hábil y exacta evaluación clínica y que con apoyo de estudios de radiodiagnóstico, incluyendo Rx simples de columna lumbar, TAC simple de columna lumbar y principalmente RM 6,11–16 , permitieran identificar, el lugar anatómico preciso de la patología que esta causando los síntomas y signos que presenta el paciente. Consideramos de especial interés la entrevista con el paciente y los familiares, con el fin de que exista un completo entendimiento y conocimiento de los factores que intervienen en la enfermedad del disco lumbar .Los pacientes que presentaban reclamos de indemnización por accidente de trabajo, presentaron un problema adicional y fueron evaluados desde el punto de vista psicológico mediante la prueba de MMPI 17 . Se excluyeron a los pacientes que presentaban inestabilidad de columna lumbar 6,18,20 hernias foraminales, pacientes que solo presentaban LBP sin sistematización neurológica y pacientes con obesidad exogena G–III.
CIRUGÍA
Los pacientes de más de 45 años fueron evaluados desde el punto de vista cardiovascular. Todos los pacientes fueron operados con anestesia general, en decúbito lateral y posición fetal con el lado afectado hacia arriba y el cirujano sentado frente a la espalda del paciente. Se realiza una placa de Rx transoperatoria en decúbito lateral para identificar el sitio exacto de la incisión quirúrgica. Iniciando la cirugía con la incisión de piel de aproximadamente 3 cm en la línea media, se realiza la disección subperiostica del músculo, se coloca un retractor de Taylor y se fija en la región lateral de la faceta articular, en este momento se inicia el tiempo de microcirugía. Se retira el ligamento amarillo con un punch y se aborda la raíz a través del espacio interlaminar, la posición fetal permite este abordaje interlaminar; sin embargo, en pacientes que presentan cambios degenerativos por osteoartritis hipertrófica, es necesario realizar una hemisemilaminectomía, se identifica y retrae medialmente la raíz con la canula de succión que a la vez se usa como retractor, si el anulus fibroso no esta roto, se realiza la disección de las fibras del anulus con un disector Penfield # 4 y se acompleta la descompresión del disco herniado con forceps , es de especial cuidado evitar el curetaje del espacio intervertebral 3 El tiempo aproximado de cirugía es de 60 minutos. El paciente es levantado de la cama al día siguiente de la cirugía y se permite la deambulación mínima, para ir al baño. Es egresado al tercer día de la intervención quirúrgica, continuando su control por la consulta externa. Es enviado a medicina física en un lapso no menor de 4 semanas.
RESULTADOS
De los 263 pacientes que se incluyeron 154 fueron hombres y 109 mujeres. Con intervalos de edad de 19 a 70 años (gráfica 1).
De los 263 casos 15 pacientes (5.7%) fueron intervenidos en dos niveles. Los resultados de estos pacientes fueron divididos en 4 grupos: bueno, regular pobre y malo lo cual correspondio al estado subjetivo de los pacientes (tabla 1).
La evaluación de los pacientes fue basada en cuatro parámetros: a. capacidad para trabajar b. déficit neurológico, c. dolor y d. movilidad de la espina lumbar.
Doscientos veintitrés pacientes(85%) tuvieron un buen resultado ya que regresaron a sus actividades ordinarias en 12 semanas aproximadamente, 27 pacientes (10.2 %) tuvieron un resultado regular ya que de estos, 7 (2 .6%) fueron reintervenidos, por persitir con dolor radicular, dentro de los primeros 4 meses después de la primera intervención, encontrando durante la operación, la presencia de disco residual y 20 pacientes de este mismo grupo (7.6%), que tuvieron un resultado regular que fue atribuido a problemas psicosociales como: ansiedad, depresión, nerviosismo no especificado y problemas familiares y adicción al alcohol,13( 4.8%) pacientes tuvieron un resultado pobre por persistir con dolor no sistematizado y limitación de sus actividades físicas a pesar de considerarse la cirugía bien indicada y propiamente ejecutada, y que fueron pacientes que reclamaban riesgo de trabajo y una ganancia secundaria lo cual es una observación común entre los cirujanos de columna 23 (gráfica 3).
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CONCLUSIONES
El uso del microscopio quirúrgico es una ayuda en la cirugía de disco lumbar y no es un tema a discusión entre los neurocirujanos, unos pocos neurocirujanos no usan el microscopio quirúrgico para la excisión del disco lumbar, pero la gran mayoría si lo hace 22 , teniendo en cuenta que toda cirugía es encaminada a aumentar la presición y disminuir la estancia hospitalaria, el uso del microscopio quirúrgico debe facilitar la cirugía; asimismo, la posición de decúbito lateral con el paciente en posición fetal permite la apertura del espacio interlaminar y el abordaje del disco extruido con mínima retracción de la raíz nerviosa, el sangrado proveniente del plexo venoso peridural es escaso ya que se evita la compresión sobre el abdomen y el aumento de la presión venosa del plexo 25 , las complicaciones de la cirugía son mínimas, no tuvimos fístulas de LCR por daño a la duramadre, ni lesiones a la raíz nerviosa, no hubo perforaciones del anulus anterior y/o penetración de grandes vasos o de otras estructuras abdominales después de 263 microcirugías de disco lumbar, ya que se han reportado en la literatura estas complicaciones 26 . Hubo dos complicaciones hospitalarias que fue trombosis venosa en un paciente y otro diabético que desarrollo discitis que curo con tratamiento médico, la perdida sanguínea fue mínima y el tiempo quirúrgico fue de una hora en promedio 2,4,12,26–28 . Los resultados también muestran la necesidad de en lo futuro, revisar la relación entre los factores psicológicos y la ganancia secundaria, como factores en el dolor espinal, en los que se debe de tener particular atención y ser un criterio de inclusión importante para la indicación de microcirugía de columna. En la literatura hay muchos estudios prospectivos para identificar estos factores 7,11,13,23,29–34.
La microcirugía de disco lumbar en posición de decúbito lateral–fetal es un procedimiento sencillo, de mínima invasión, y que en pacientes cuidadosamente seleccionados es seguido de un alto índice de éxitos, Yasargil 1 reporta ninguna recurrencia después de 1 a 9 años McCulloch 14,24 reporta hasta un 95% de éxitos y hay varios reportes sobre las ventajas del abordaje microquirúrgico, que permite el acceso al área foraminal y con una mínima invasión puede acceder a una área similar a la de una laminectomía estándar la cual requiere una mayor incisión 10,14,21,24,35 , las ventajas de la microdiscoidectomía pueden ser apreciadas cuando se considera la baja tasa de complicaciones y la corta estancia hospitalaria, lo que disminuye los costos de la operación. La microcirugía lumbar se presenta como una técnica quirúrgica satisfactoria para el tratamiento de hernia de discos vírgenes en pacientes operados por primera ocasión.
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