Tratamiento endovascular de un aneurisma gigante en arteria cerebral posterior
ANGEL MARTÍNEZ PONCE DE LEÓN
ROMÁN GARZA MERCADO
DAGOBERTO TAMEZ MONTES
GUSTAVO VILLARREAL REYNA
DANIEL MORALES GARCÍA ]]>
Departamento de Neurocirugía y Terapia Endovascular Neurológica, Facultad de Medicina y
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, Universidad Autónoma de Nuevo León,
Monterrey, Nuevo León, México.
Correspondencia:
Angel Martínez Ponce de León,
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, Servicio de Neurocirugía.
Av. Gonzalito esq. Madero, Col. Mitras Centro
64460, Monterrey, Nuevo León, México.
E-mail: angelmarcelo@hotmail.com
RESUMEN
Presentamos el caso de una mujer de 35 años con un aneurisma gigante de arteria cerebral posterior izquierda segmento P1 tratado con la colocación endovascular de un coil desprendible de Guglielmi con exclusión completa.
PALABRAS CLAVE:aneurisma cerebral posterior izquierda, embolización, coils desprendibles de Guglielmi, aneurisma gigante.
ABSTRACT
We present the case of a 35 year old woman with a giant aneurysm in the left posterior cerebral artery P1 segment who was treated with the endovascular placement of a Guglielmi's detachable coil with complete exclusion.
KEY WORDS: embolization, giant aneurysm, Guglielmi detachable coils, left posterior cerebral aneurysm.
]]>Los aneurismas intracraneales continúan siendo una de las enfermedades más frecuentes y devastadoras en las que se necesita la presencia de un neurocirujano. Se estima que la incidencia de aneurismas en la población general varía considerablemente de 6 a 16 por 100,000 con el mayor índice reportado en Japón y Finlandia 1-4. La ruptura de un aneurisma intracranial representa aproximadamente entre el 5 y el 15% de los infarto 5. Se define aneurisma gigante como aquellos con un diámetro mayor de 2.5 cm y que corresponden del 3 al 5% de los aneurismas intracraniales 6,7.
El tratamiento de los aneurismas intracraneales ha mejorado de manera importante en el paso de pocas décadas, los avances en las técnicas de anestesia, microquirúrgicas y la introducción de métodos endovasculares representan opciones que han disminuido significativamente la morbimortalidad 6. El clipaje directo del cuello se considera el tratamiento de elección para los aneurismas intracraneales 7-14. Sin embargo, para el subgrupo de los aneurismas intracraneales gigantes (en especial para aquellos localizados en la circulación posterior) el riesgo asociado con el tratamiento quirúrgico abierto puede en algunas ocasiones alcanzar niveles inaceptables 15,16.
La terapia endovascular neurológica ha sido desarrollado para representar una opción más en el manejo efectivo de pacientes con aneurismas intracraneales considerados como alto riesgo. Reportes previos en la literatura han enfatizado la seguridad y eficacia de la técnica de los coils desprendibles de Guglielmi (CDG) para el tratamiento endovascular de aneurismas intracraneales rotos 17-23. En este momento este es el único dispositivo endovascular en la actualidad aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) en Estados Unidos de Norteámerica y en Canadá en la cual involucra espirales de platino de diferentes tamaños y longitudes que pueden tomar formas complejas cuando se enrollan dentro del saco aneurismático 5. En la actualidad más de 16 000 pacientes con aneurismas rotos y no rotos han sido tratados a nivel mundial con el método de CDG 24. Reportes publicados de resultados clínicos y angiográficos sugiere que este método está asociado con menos complicaciones que los asociados con la microneurocirugía 25,26.
El papel de la terapia endovascular neurológica en el tratamiento de los aneurismas gigantes en la actualidad todavía no se ha establecido.
El objetivo de este artículo es presentar el caso de una paciente con aneurisma gigante de circulación posterior que fue tratada de manera exitosa con la colocación de un solo CDG.
CASO CLÍNICO
El caso corresponde a una mujer de 35 años quien presenta historia de cefalea súbita e intensa, nauseas y vómito en junio del 2000, acude al hospital consciente, con rigidez de nuca y parálisis completa del III par craneal izquierdo. Se le realiza tomografía computada de cerebro demostrando hemorragia subaracnoidea difusa, predominantemente en la cisterna basal con calificación de Fisher III, además de lesión isodensa lateral a la silla turca y a la administración de medio de contraste yodado intravenoso se observa reforzamiento uniforme de la lesión de aproximadamente 40 x 45 mm sugestiva de un aneurisma (figura 1). Posterior a ello, se lleva a la paciente a la sala de hemodinamia para la realización de angiografía cerebral de 4 vasos en donde se observa aneurisma gigante de la circulación posterior dependiente de la arteria cerebral posterior izquierda segmento P1 con dimensiones de 40 x 45 x 35 mm. Se le administra anestesia general con intubación orotraqueal y asistencia ventilatoria. Acto seguido se procede a la realización de cateterismo supraselectivo de la arteria vertebral izquierda con microcatéter tracker excell 14 y microguía transend 14 (Boston Scientific Corp.) logrando canalizar el cuello del aneurisma; sin embargo, una vez que el microcatéter se encontraba en el cuello al efectuar los disparos a través del catéter guía se observaba exclusión del aneurisma (figura 2). Se decide colocar un CDG soft 2-D de 2 X 3 mm, observando exclusión del aneurisma de la circulación, pero con ausencia proximal de la arteria cerebral posterior izquierda. El grado de obliteración fue valorado por angiografía postembolización inmediata con proyecciones múltiples llevando el resultado final clasificado como oclusión completa (figura 3). La paciente al día siguientes del procedimiento endovascular, presenta recuperación de la paresia del III par izquierdo. Se da de alta al cuarto día de estancia hospitalaria sin datos de irritación meníngea o hemianopsia. La tomografía computada de control, antes de su egreso, demuestra la presencia solo de las paredes del aneurisma sin infarto cerebral (figura 4).
]]>
Se le realiza angiografía cerebral de control a los 3 y 6 meses, observando ausencia del aneurisma con oclusión proximal de la arteria cerebral posterior izquierda (figura 5).
DISCUSIÓN
Es conocida que la historia natural de los aneurismas intracraneales gigantes sintomáticos no tratados es pobre y el grado de mortalidad a 2 años es del 68 al 100% 27,28. Recientes estudios han indicado que el tratamiento quirúrgico de los aneurismas gigantes tienen un grado de mortalidad relacionada al procedimiento es del 4 al 15% y con 71 al 86% de los pacientes con un buen o excelente resultado neurológico8-10,12,16,29. Cuando estos resultados son comparados con el pobre pronóstico de los aneurismas gigantes no tratados es evidente que el tratamiento es deseable. Se comparan estos resultados con los datos clínicos publicados recientemente mediante la técnica de CDG indican que existe entre el 3 y el 8.9% de morbilidad permanente y de 0 al 8% de mortalidad relacionado al procedimiento y del 0 al 4% del grado de resangrado 15,30.
Recientes publicaciones han demostrado que del 82 al 95% de aneurismas grandes pueden ser suficientemente ocluidos con CDG y un resultado satisfactorio del 50% de los pacientes con aneurismas gigantes tratados con este método 23,30.
Reportes recientes han documentado que el tratamiento endosacular con CDG de aneurismas gigantes tiene una recuperación de buena o excelente en el 73.3% de los casos con un grado de morbilidad relacionado al procedimiento de un 13% y un 6.7% de mortalidad relacionado al procedimiento, con un grado de resangrado del 6.5% y un 2.5% de sangrado anual. Estos resultados indican que el tratamiento con CDG de aneurismas gigantes pueden ser acompañados con una morbimortalidad relacionado con el procedimiento comparado con aquellos realizados por expertos con microneurocirugía 31.
El tratamiento endovascular de los aneurismas intracraneales gigantes había sido la colocación de balones inflables 10,15,20,32-40. Sin embargo, los métodos mas recientes son los que utilizan CDG. Existe un caso reportado sobre un paciente que desarrolló trombosis completa de su aneurisma gigante después de la colocación del microcatéter por 30 minutos en el ostium del aneurisma, esta autotrombosis tardía permaneció estable después de 8 años del tratamiento 6. En la actualidad la utilización de técnicas endovasculares combinados como la de remoldeamiento del cuello con balón de colocación de stents en el vaso portador del aneurisma, pueden representar técnicas con resultados satisfactorios.
De los aneurismas gigantes localizados en forma distal ha demostrado que la oclusión de los vasos proximales con o sin by-pass distal a través de la embolización de vasos aferentes es segura y efectiva en prevenir el sangrado avalado con una prueba de oclusión negativa para síntomas neurológicos 6.
Se han reportado complicaciones relacionadas con la embolización de aneurismas siendo más importantes los eventos isquémicos que consisten en hemiparesia con o sin afasia 22,33,41-44. La morbilidad es menos del 10% 13,19,39,45. En nuestra paciente hubo oclusión proximal de la arteria cerebral posterior izquierda sin manifestaciones clínicas.
No hemos encontrado ningún reporte en la literatura a nuestro alcance en el cual se pudo ocluir un aneurisma gigante de circulación posterior a nivel de la arteria cerebral posterior izquierda en su segmento P1, con la utilización de un solo coil y controles angiográficos a los 3 y 6 meses en los que se demuestra exclusión angiográfica completa del aneurisma y que la pacientes se encuentre asintomático.
]]>1. Broderick JP, Brott T, Tomsick T. The risk of subarachnoid and intracerebral hemorrhages in blacks as compared with whites. N Engl J Med 1992;326:733-6. [ Links ]
2. Kiyohara Y, Ueda K, Hasuo Y. Incidence and prognosis of subarachnoid hemorrhage in a Japanese rural community. Stroke 1989;20:1150-5. [ Links ]
3. Mayberg MR, Batjer HH, Dacey R. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a statement for healtheare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Circulation 1994;90:2592-605. [ Links ]
4. Renowden SA, Molyneux AJ. Thrombosis in giant basilar tip aneurysms during coil embolization. AJNR Am J Neuroradiol 1995;16:866-71. [ Links ]
5. Bederson Joshua, Awad Issam, Wiebers David, Piegras David, Haley Clarke, Brott Tomas. Recommendations for the manegement of patiens with unruptured intracranial aneurysms. Stroke 2000;31:2742-50. [ Links ]
6. Lan B Ross, Alain Weill, Michel Piotin, Jacques Moret. Endovascular Treatment of distally located giant aneurysm, Neurosurgery 2000;47:1147-53. [ Links ]
7. Symon L, Vajda J. Surgical experiences with giant intracranial aneurysms. J Neurosurg 1984;61:1009-28. [ Links ]
8. Lawton MT, Spetzler RF. Surgical management of giant intracranial aneurysms: experience with 171 patients. Clin Neurosurg 1995;42:245-66. [ Links ]
9. Piepgras DG, Khurana VG, Whisnant JP. Ruptured giant intracranial aneurysms. Part II. A retrospective analysis of timing and outcome of surgical treatment. J Neurosurg 1998;88:430-5. [ Links ]
10. Solomon RA, Baker CJ. Direct surgical approaches to giant intracranial aneurysms. Neurosurg Q 1992;2:1-27. [ Links ]
11. Sundt TM Jr, Piepgras DC, Fode NC, Meyer FB: Giant intracranial aneurysms. Clin Neurosurg 1991;37:116-54. [ Links ]
12. Sundt TM Jr, Piepgras DC. Surgical approach to giant intracranial aneurysms: perative experience with 80 cases. J Neurosurg 1979;51:731-42. [ Links ]
13. Symon L. Management of giant intracranial aneurysms. Acta Neurochir (Wien) 1992;116:107-18. [ Links ]
14. Symon L. Surgical experiences with giant intracranial aneurysms. Acta Neurochir (Wien) 1992;118:53-8. [ Links ]
15. Drake CG, Peerless SJ, Ferguson GC. Hunterian proximal occlusion for giant aneurysms of the carotid circulation . J Neurosurg 1994;81:656-65. [ Links ]
16. Drake CG. Giant intracranial aneurysms: Experience with surgical treatment in 174 patients. Clin Neurosurg 1979;26:12-96. [ Links ]
17. Graves VB, Strother CM, Duff TA. Early treatment of ruptured aneurysms with Guglielmi detachable coils: effect of subsequent bleeding. Neurosurgery 1995;37:640-8. [ Links ]
18. Guglielmi G,Viñuela F, Dion J. Electrothrombosis of sacular anurysms via endovascular approach. Part 2: Preliminary clinical experience. J Neurosurg 1991;7:8-14. [ Links ]
19. Guglielmi G, Viñuela F, Duckwiler G. Endovascular treatment of posterior circulatios aneurysms by electrothrombosis using electrically detachable coils. J Neurosurg 1992;77: 515-24. [ Links ]
20. Moret J, Pierot L, Boulin A. Endovascular treatment of anterior communicating artery aneurysm using Guglielmi detachable coils. Neuroradiol 1996;38:800-5. [ Links ]
21. Nichols DA , Brown RD Jr, Thielen KR. Endovascular treatment of ruptured posterior circulation aneurysms using electrolytically detachable coils. J Neurosurg 1997;87:374-380. [ Links ]
22. Raymond J, Roy D, Bojanowkski M. Endovascular treatment of acutely ruptured and unruptured aneurysms of the basilar bifurcation. J Neurosurg 1997;86:211-9. [ Links ]
23. Viñuela F, Duckwiler G, Mawad M. Guglielmi detachable coil embolization of acute intracranial aneurysm Perioperative anatornical and clinical outeome in 403 patients. J Neurosurg 1997;86:474-82. [ Links ]
24. Higashida RT, Halbach VV, Dowd CF. Intracranial aneurysms: evolution and future role of endovascular techniques. Neurosurg Clin N Am 1994;5:413-25. [ Links ]
25. Johnston SC, Dudley RA, Gress DR. Surgical and endovascular treatment of unruptured cerebral aneurysms at university hospitals. Neurology 1999;52:1799-805. [ Links ]
26. Johnston SC, Wilson CB, Halbach VV. Endovascular and surgical of unruptured cerebral aneurysms: comparison of risks. Ann Neurol 2000;48:11-9. [ Links ]
27. Anson JA- Epidemiology and Natural History, In Awad IA, Barrow DL. Giant Intracranial Aneurysms. Park Ridge, AANS, 1995; 23-33. [ Links ]
28. Michel WF. Posterior fossa aneurysras simulatíng tumours. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1974;37:218-23. [ Links ]
29. Hosobuchi Y. Direct surgical treatment of giant intracranial aneurysms. J Neurosurg 1979;51:743-56. [ Links ]
30. Byrne JV, Adams CBT, Kerr RSC, Molyneux AJ. Endosaccular treatment of inoperable intracranial aneurysms with platinum coils. Br J Neurosurg 1995;9:585-92. [ Links ]
31. Gruber Andreas, Killer Monika, Bavinzski Gerhard, Richling Bern. Clinical and angiographic results of endosaccular coilins treatment of giant and very large intracranial aneurysms: a 7 year, single-center experience. Neurosurgery 1999;45:793-804. [ Links ]
32. Coley SC, Clifton A, Britton J. Giant aneurysm of the petrous internal carotid artery: diagnosis and treatment. J Laryngol Otol 1998;112:196-8. [ Links ]
33. Frampas E, Desal HA, Lenoir V, Auffray-Calvier E, De Kersaint-Gilly A. Endovascular carotid occlusion: a retrospective study of complications in 33 cases. J Neuroradiol 2000;27:238-46. [ Links ]
34. George M, Benashvili, Lon F. Alexander, Yuri N. Zubkov. Thrombosis of a giant aneurysm after extracranial-Intracranial Bypass. Neurosurgery 1992;31: 360-4. [ Links ]
35. Kondo S, Aoki T, Nagao S, Gi H, Matsunaga M, Fujita Y. A successful treatment of giant carotid artery aneurysm by a detachable balloon technic; a child case. No Shinkei Geka 1988;16:1299-304. [ Links ]
36. Szajner M, Szczepanek D, Maziarz E, Szczerbo-Trojanowska M. Endovascular treatment of internal carotid artery giantaneurysm by embolization of the parent artery using a detachable balloon. Neurol Neurochir Pol 2000;34:1243-50. [ Links ]
37. Van Rooij WJ, Sluzewski M, Wijnalda D. Balloon occlusion of the internal carotid artery in the treatment of inoperable aneurysms. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:1041-4. [ Links ]
38. Weill A,Cognard C, Levy D, Robert G, Moret J. Giant aneurysms of the middle cerebral artery trifurcation treated with extra-cranial-intracranial arterial bypass and endovascular occlusion. Report of two cases. J Neurosurg 1998;89:474-8. [ Links ]
39. Willem Jan J, van Rooij, Menno Sluzewski, Nicole H, Metz, Peter CG. Carotid Balloon occlusion for large and giant aneurysms: evaluation of a new test occlusion protocol. Neurosurgery 2000;47:116-22. [ Links ]
40. Vazquez Anon V, Aymard A, Gobin YP, Casasco A, Ruffenacht D. Balloon occlusion of the internal carotid artery in 40 cases ofgiant intracavernous aneurysm: technical aspects, cerebral monitoring, and results. Neuroradiology Neuroradiology 1992;34:245-51. [ Links ]
41.Eskridge JM, Song JK. Endovascular embolization of 150 basilar tip aneurysms with Guglielmi detachable coils: results of the Food and Drug Administration multicenter clinical trial. J Neurosurg 1998;89:81-6. [ Links ]
42. Gelber BR, Sundt TM. Treatment of intracavernous and giant carotid aneurysms by combined internal carotid ligation and extra to intracranial bypass. J Neurosurg 1980;52:1-10. [ Links ]
43. McDougall CG, Halbach VV, Dowd CF, Higashida RT, Larsen DW; Hieshima GB. Endovascular treatment of basilar tip aneurysms using electrolytically detachable coils. J Neurosurg 1996;84:393-9. [ Links ]
44. Spetzler RF, Schuster H, Roski RA. Elective extracranial-intracranial arterial bypass in the treatment of inoperable giant aneurysms of the internal carotid artery. J Neurosurg 1980;53:22-7. [ Links ]
45. N. Scott Litofsky, Fernando Viñuela, Steven L. Giannotta. Progressive Visual Loss after Electrothrombosis Treatment of a Giant Intracranial Aneurysm: Case Report. Neurosurgery 1994;34: 548-51. [ Links ] ]]>