Las epilepsias afectan aproximadamente de 40 a 50 millones de personas alrededor del mundo ⁴. Se calcula que de 1 a 3 % de la población tendrá epilepsia alguna vez en su vida. Las tasas de incidencia de epilepsia (crisis recurrentes no provocadas) en el mundo, en promedio oscilan entre 50 y 100 por cada 100,000 habitantes y por año, en los países desarrollados las tasas son de alrededor de 50 por 100,000 por año, mientras que en los países en desarrollo las cifras son aproximadamente el doble. Todos los estudios muestran que las tasas de incidencia son mucho más altas en niños: el 75% de las crisis aparecen antes de los 20 años, y es mayor la incidencia en los menores de 10 años y proporcionalmente más aún en los menores de un año. Se observa un segundo pico en el paciente de la tercera edad. En el mundo, las cifras de prevalencia de epilepsia oscilan entre 4 y 8 por cada 1,000 habitantes. Estos valores se refieren a epilepsia activa ( presencia de crisis epilépticas en los últimos 2 a 5 años, según los distintos estudios ). Las cifras de prevalencia global ( pacientes que han tenido epilepsia en algún momento de su vida) son mayores y varían entre 5 y 16 por 1,000. En general se han informado prevalencias mayores en países en desarrollo. Esto se debe a la mayor exposición a factores de riesgo como las enfermedades infecciosas y, en varios países, las afecciones parasitarias como la cisticercosis ⁶. La prevalencia de epilepsia es ligeramente superior en los varones en las distintas series. La mayoría de las tasas de prevalencia por grupos de edad muestran un ascenso pronunciado desde el nacimiento hasta la adolescencia, y pese a que se continúan incrementando con la edad, se mantienen relativamente constantes desde entonces ⁷. Al menos cinco millones de personas en Latinoamérica tienen epilepsia y más de tres millones no reciben tratamiento ⁶. En México país en desarrollo, la prevalencia de la epilepsia, de acuerdo con estudios realizados en áreas rurales, urbanas, y suburbanas, alcanzan la cifra de 10 a 20/1,000, lo cual demuestra que en nuestro país existen por lo menos un millón de personas con alguna forma de epilepsia ³. Las infecciones del sistema nervioso parecen ser una de las causas más frecuentes de epilepsia. Como ya se comentó la neurocisticercosis es endémica en México, Colombia, Brasil, Guatemala y Honduras, en particular en los pacientes adultos que desarrollan epilepsia. Otras parasitosis del sistema nervioso central como tripano- somiasis, malaria, toxoplasmosis e hidatidosis también han sido relacionadas con la epilepsia. Las meningitis bacterianas afectan más frecuentemente a la población infantil y se pueden complicar con epilepsia hasta en un 28% de los casos. La meningitis tuberculosa produce secuelas convulsivas en un 8 a 14% de los casos. Las infecciones virales por herpes simple, citomegalovirus, parotiditis y HIV pueden producir encefalitis que con frecuencia se complican con crisis convulsivas, dejando cuadros convulsivos crónicos en un 10 a 20 % de los pacientes. Quizás los programas de vacunación con baja cobertura en algunas regiones de Latinoamérica, como por ejemplo en casos de sarampión, rubéola, varicela, etc. Pueden ser un factor importante. El trauma craneal es más frecuente en niños y en ancianos que en adolescentes o jóvenes adultos y es más frecuente en el sexo masculino. El riesgo de epilepsia será mayor dependiendo de la severidad del trauma y su asociación con la pérdida de la conciencia. Se cree que el alto índice de trauma accidental y por maltrato en la niñez latinoamericana puede ser otro factor contribuyente. La encefalopatía hipóxica isquémica es la causa de epilepsia en un 13% de los casos. Los niños en los países en vías de desarrollo están más expuestos a lesiones perinatales por pobre control pre y posnatal. En consecuencia existe mayor predisposición a la hipoxia, prematuridad, insuficiencia placentaria y de cordón umbilical, paro prolongado y parto distócico. El retardo mental y la parálisis cerebral se asocian frecuentemente a estas situaciones, lo cual es responsable tanto de secuelas neurológicas como de epilepsia ⁸.

La mayoría de los pacientes con epilepsia tienen una vida "normal" con pequeñas o no disrupciones en el afecto y cognición, trastornos psiquiátricos se encuentran en un número importante de pacientes, lo cual ha sido reconocido desde Hipócrates. Los trastornos psicopatológicos más comunes en epilepsia son: psicosis, trastornos afectivos, de ansiedad, disociativos, y de impulsividad. La psicosis en pacientes con epilepsia puede ocurrir en relación temporal con el evento convulsivo o en el periodo interictal; sin embargo, es difícil determinar su origen si se presenta durante el periodo interictal, la conducta durante el episodio convulsivo puede ser confundida con psicosis por que existe desorientación, alucinaciones o ilusiones, ia presencia de un EEG puede ayudar a diferenciar un evento psicótico puro de un periodo ictal. La psicosis posictal ocurre aproximadamente en un 25%. Ansiedad, fobias, y miedos, ocurre de manera más frecuente en pacientes con epilepsia que en la población no afectada ⁷. La ansiedad ocurre frecuentemente como aura del evento convulsivo y también en el periodo posictal. Miedo y ansiedad paroxística es una de las auras más comunes; sin embargo, miedo inexplicable puede aparecer en trastornos psiquiátricos siendo muy difícil realizar la diferencia con un evento convulsivo. El trastorno de pánico es muchas veces confundido con epilepsia parcial. La depresión es uno de los trastornos afectivos habituales en la epilepsia y el más comun en el trastorno afectivo interictal que se puede presentar de manera crónica, la causa es difícil de establecer ya que puede ser inherente a los problemas de un paciente con epilepsia o a la causa de la misma; en ocasiones se presenta de manera prodrómica que se puede extender de unas horas a días en los cuales se presenta un afecto disforico o irritable con lo que los pacientes ya saben la cercanía de una crisis. La noción de que los pacientes con epilepsia son agresivos y violentos durante las crisis ha sido perpetuado por mitos o estigmas, sin embargo, esto puede disminuir con la educación al paciente y a los familiares en caso de presentar periodos de agitación en el periodo posictal. La despersonalización y desrealización presente en el periodo ictal, también se puede presentar en trastornos psiquiátricos como en la psicosis o estados disociativos. Muchos pacientes con epilepsia presentan criterios para trastornos de personalidad; no obstante, en la mayoría no se completan y es más frecuente en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal ⁶. Estos problemas pueden presentarse como síntomas psiquiátricos englobados en un trastorno psiquiátrico, solamente síntomas aislados, características de personalidad, disfunción cognitiva o la combinación de todos. Estos síntomas pueden ser prodrómicos de una crisis, ictal o posictal y otros se presentan de manera más crónica en periodos interictales. Un número importante de estudios controlados han aparecido en las últimas décadas. Existe considerable evidencia que la disfunción cerebral predispone a pacientes con epilepsia a trastornos psiquiátricos. Sin embargo, la epilepsia puede ser erróneamente diagnosticada como un trastorno psiquiátrico y muchos trastornos psiquiátricos como epilepsia. En la actualidad, se ha establecido asociación entre la epilepsia y diversos trastornos psiquiátricos, aunque la magnitud de tal relación no es seria todavía. Los trastornos psicopatológicos observados en los pacientes epilépticos pueden resultar de la expresión del síndrome epiléptico per se o puede reflejar una situación reactiva como pueden ser: el diagnóstico de la epilepsia, las limitaciones impuestas en las actividades diarias del paciente, el miedo a ser rechazado en el ámbito social al darse a conocer su diagnóstico, la angustia de padecer una crisis en cualquier momento, esto puede causar la aparición de reacciones agorafobias en las que algunos pacientes desarrollan un temor incontrolable de salir a la calle o de quedarse solo en casa, por miedo a que otra crisis vuelva a ocurrirles y la necesidad de estar sometido a un régimen farmacológico quizá permanente. Entre las epilepsias, la epilepsia parcial con múltiples manifestaciones es la causa más común de confusión con los trastornos psiquiátricos. Las crisis parciales simples del lóbulo frontal pueden involucrar pensamientos de tipo obsesivos, llevando al diagnóstico erróneo de un TOC. Existen algunos casos descritos de asociación de TOC y epilepsia originados en la corteza del cíngulo y después de una cingulotomía mejoran tanto las crisis como el TOC ⁹.

El TOC, en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV), está caracterizado por obsesiones y compulsiones que causan marcado malestar. Las obsesiones son imágenes o impulsos egodistónicos, intrusivos y reconocidos como sin sentido. Las obsesiones son por lo general acompañadas por miedo, disgusto, o malestar. Las personas con TOC, típicamente intentan ignorar, suprimir o neutralizar los pensamientos obsesivos y sentimientos asociados mediante la ejecución de compulsiones, las cuales son conductas propositivas y repetitivas, realizadas en respuesta a una obsesión y por lo general acorde con ciertas reglas o en un estilo estereotipado. Las compulsiones pueden ser conductas repetitivas observables como lavado o actos mentales, como contar. Los síntomas de TOC, cambian a través del tiempo, generalmente sin un claro patrón de progresión ⁷. Los pacientes con sólo obsesiones o compulsiones son raros ¹⁰, especialmente ahora que el DSM-IV hace una clara distinción entre rituales mentales y compulsiones ¹¹.

Una vez hecho el diagnóstico de TOC, es importante utilizar instrumentos que cuantifiquen la severidad del padecimiento, a fin de evaluar la respuesta al tratamiento y realizar estudios de investigación. Existen diversas escalas de severidad para el TOC en adultos, como el inventario de obsesiones de Leyton, el inventario de obsesiones y compulsiones de Maudsley, la escala del trastorno obsesivo compulsivo de los Institutos Nacionales de Salud Mental de Estados Unidos y la escala de Yale - Brown, para trastorno obsesivo compulsivo (Y-BOCS ). Esta última ha demostrado alta confiabilidad, validez, y sensibilidad a los cambios en la severidad del trastorno sin ser un instrumento diagnóstico, es fácil de aplicar, valora síntomas específicos del trastorno y califica en forma separada a las obsesiones y compulsiones ¹².

Aunque algunos argumentan que los síntomas del TOC tienen un significado psicodinámico fundamental ¹³, es dudoso que síntomas específicos del TOC representen derivados de conflictos intrapsíquicos. Evidencia favoreciendo el modelo neuropsiquiatrico de la etiopatogenesis del TOC incluye: 1. Estudios genéticos de familias sugieren que el TOC y el trastorno de Gilles de la Tourrette, puede en algunos casos, pero no en todos, representar expresiones alternativas del mismo gen (es); pueden representar diferentes genes o también pueden surgir espontáneamente ¹⁴ 2. Estudios de neuroimagen implican anormalidades en circuitos que ligan ganglios basales y corteza ¹⁵ que responden tanto a tratamientos cognitivo conductuales y farmacológicos con un inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina (ISRS) ¹⁶ 3. Anormalidades en neutransmisores y neuroendócrinas en el inicio infantil del TOC ¹⁷. La relación entre TOC y síndrome de Tourette es particularmente relevante. Los síntomas del TOC que surgen o se exacerban en el contexto de una infección por estreptococo β-hemolítico del grupo A ( GA8HS ) que ha recibido el nombre de "trastorno neuropsiquiátrico auto inmune pediátrico" o PANDAS puede definir un subgrupo singular de inicio pediátrico del TOC ².

En cuanto al tratamiento, la terapia cognitivo conductual (TCC), es rutinariamente descrita como el tratamiento psicoterapéutico de elección para niños, adolescentes y adultos con TOC ¹⁸. La TCC ayuda a internalizar una estrategia para resistirse al TOC, que depende de un entendimiento claro del trastorno dentro de una estructura medica. Pruebas de medicamentos en adultos con TOC demuestran eficacia de los IRS, estudios en pacientes pediátricos con TOC sugieren que estos compuestos producen un beneficio similar ⁷, la FDA (Food and Drug Administration) aprobó el uso de la clorimipramina ¹⁹, fluvoxamina y sertralina para el tratamiento del TOC, en algunas ocasiones se recomienda el tratamiento adjunto con risperidona ⁷. En los pacientes que no responden o responden parcialmente al aumento del lSRS, un segundo medicamento es algunas veces útil, sin embargo; sólo el clonacepam y el haloperidol han demostrado beneficio ². Clínicamente, la farmacoterapia, y la TCC han demostrado mejores resultados en estos pacientes.

DISCUSIÓN

En el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez, se encontró que de una población estudiada de 52 pacientes, 11 (21.2%) presentaban TOC (7 mujeres y 4 hombres) con una edad promedio de inicio de la epilepsia fué de 17.52, de acuerdo a lo reportado en la literatura en donde se comenta que la mayoría de los estudios muestran que las tasas de incidencia son mucho más altas en niños y prácticamente el 75% de las crisis aparecen antes de los 20 años ³, llamando la atención que en los pacientes que presentaron TOC ³ la edad de inició fue mucho más temprano (14.8 años) lo que parece concordar con lo previamente reportado, comentándose que un factor importante es la edad de inicio de la epilepsia dado que si ocurre durante el periodo critico de desarrollo del encéfalo, puede alterar el crecimiento neuronal y formación de sinapsis ,este proceso crónico altera los diferentes sistemas de neurotransmisión y posteriormente la conectividad de las sinapsis por las descargas epilépticas repetidas produciéndose un daño paralelo, causado por el proceso patológico que da lugar a la epilepsia ^1,12. Tanto en la población en general estudiada como en los pacientes detectados con TOC, el tipo de epilepsia más frecuente fue las crisis parciales complejas y la región más frecuente involucrada fue fronto-temporal derecha, lo que contrasta con la literatura ya que en pacientes con TOC se encuentra una importante disfunción fronto-temporal de manera predominante en el hemisferio izquierdo y en mayor frecuencia en el sexo femenino, lo que en nuestra investigación se corrobora ya que se observa un mayor número de mujeres con este diagnóstico y en general con el diagnóstico de epilepsia ^1-21. La realización del electroencefalograma (EEG) es quizá un medio importante para entender las bases neurobiológicas del TOC ya que la evidencia sugiere que la hiperactividad del circuito frontal-estriatal-talámica-frontal se asocian con síntomas obsesivos y compulsivos en el TOC ²¹. Las bases u origen cerebral de las obsesiones y compulsiones tienen un atractivo creciente en la Neuropsiquiatría ya que muchos de los problemas psiquiátricos pueden ser asociados a las alteraciones estructurales y fisiológicas como las comentadas previamente ^21-22. Los síntomas obsesivos y compulsivos no difieren mucho de los reportados en la literatura, donde nuevamente el sexo femenino muestra predominio e inicio más temprano, en concordancia con lo observado en investigaciones previas, donde se comenta que posterior a la adolescencia, predomina el sexo femenino ⁸. En cuanto al deterioro no existen estudios que relacionen el deterioro por TOC en pacientes con epilepsia, sin embargó en el presente se establece que el área con mayor deterioro es la social, lo que corresponde con lo observado por la clínica donde el paciente epiléptico es etiquetado y en muchas ocasiones limitado en su funcionabilidad como individuo y ser humano, es importante señalar que el deterioro en general es importante, hecho que debe de alertar al equipó médico en cuanto a las medidas de diagnóstico oportuno y manejo ^10,21. La comorbilidad mayor fue hacia los trastornos del afecto de tipo depresivo y posteriormente ansiosos, donde los diagnósticos con mayor porcentaje de presentación fueron: Episodio depresivo mayor y distimia, nuevamente en concordancia con investigaciones previas, en donde la depresión es el diagnóstico psiquiátrico mas frecuente y donde la importancia del manejo, es por la presencia de riesgo de suicidio 9 a 10 veces superior al de la población en general. Es importante señalar que en este estudio se encontró un mayor porcentaje de diagnósticos comorbidos, lo que nuevamente orienta hacia la detección oportuna de estos en el paciente con epilepsia ^10,12,21.

CONCLUSIONES

En nuestro estudio se observo la comorbilidad del TOC en un porcentaje de pacientes relativamente importante y su importancia radica en ser pionero en nuestro medio ya que en nuestro medio no se había realizado uno en población con diagnóstico de epilepsia, lo que representa también un conocimiento acerca de la población que manejamos a diario. En siguientes estudios se deberá incluir una población mayor para lograr establecer la prevalencia en nuestra población.

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