Prevalencia comparada de sensibilización a géneros de hongos alergénicos en pacientes con alergias respiratorias provenientes de Michoacán y Altos de Jalisco-León, Gto., años 2004-2006 vs 2007-2009

Comparative prevalence of sensitization to allergenic fungal genera in patients with respiratory allergies from Michoacan and Altos de Jalisco-Leon, Gto. 2004-2006 vs 2007-2009

Alain R. Rodríguez-Orozco^1,2, Kena Moreno-Chimal¹, Texca T. Méndez-López¹, Carlos Gómez-Alonso³

¹ Laboratorio de Inmunología, División de Estudios de Posgrado, Facultad de Ciencias Médicas y Biológicas "Dr. Ignacio Chávez" Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo, Morelia, Michoacán.

³Centro de Investigaciones Biomédicas de Occidente, IMSS, Morelia, Michoacán

Autor para correspondencia:
Alain Rodríguez Orozco arorozco69@yahoo.com.mx

Recibido: 6 de octubre 2009;
Aceptado 28 de mayo, 2010.

Abstract.

Key words: aeroallergens, asthma, skin prick test, allergic rhinitis.

Resumen.

Se realizó un estudio para detectar la prevalencia de sensibilización a hongos alergénicos en pacientes mexicanos con alergias respiratorias. La prueba cutánea "Prick Test" fue aplicada a 299 pacientes de asma (165) y rinitis alérgica (134) provenientes del estado de Michoacán y Altos de Jalisco-León, Gto. Alternaria (35.3%), Mucor (24.1%), Aspergillus (23.2%), Hormodendrium (23.2%), Helmintosporium (20.6%) y Candida (18.9%) fueron los géneros de hongos más frecuentemente detectados durante el estudio. La sensibilización a alérgenos fúngicos se incrementó entre los periodos evaluados, en los pacientes de Michoacán varió de 19.23% (2004-2006) a 80.76% (2007-junio 2009) y para los pacientes de Altos de Jalisco –León, Gto los porcentajes detectados fueron 48.88% y 51.11%, respectivamente. Además, se observaron diferencias en la frecuencia de géneros fúngicos que ocasionaron pruebas de hipersensibilidad cutánea positiva entre ambas 2 regiones (x²= 154.226, gl = 10, p< 0.001).

Palabras clave: aeroalergenos, asma, prueba cutánea prick, rinitis alérgica.

Introducción

El impacto social de estas enfermedades se explica no solo por el alto costo y larga duración de los tratamientos empleados (medicamentos e inmunoterapia), sino también por su repercusión en las necesidades vitales como sueño y alimentación (Rodríguez-Orozco et al, 2005) y por el hecho de que impactan la dinámica familiar (Rodríguez-Orozco et al., 2008a) y se asocian a días perdidos en la escuela y el trabajo. Es importante mencionar que el asma es la enfermedad crónica de la infancia que más visitas genera a servicios de urgencia en hospitales y que, la rinitis alérgica constituye en nuestro medio un factor de riesgo para el desarrollo de asma (Rodríguez-Orozco et al, 2007b).

La tasa de crecimiento de las alergias respiratorias es alarmante y se considera un fenómeno mundial. El asma y la rinitis alérgica relacionadas con alérgenos fúngicos afectan cerca de 20% de la población en los Estados Unidos de Norte América y otros países industrializados (Gergen et al, 1987; Beezhold et al., 2008). En Europa, un estudio multicéntrico realizado por D'Amato et al. (1997), documentó la prevalencia de la alergia respiratoria relacionada con sensibilización a hongos, particularmente a Alternaría y Cladosporium, desde un 3% en Portugal hasta un 20% en España.

Por medio de las pruebas de hipersensibilidad cutánea inmediata se ha podido sugerir que la sensibilidad a alérgenos fúngicos a nivel mundial va del 3 al 10% (Gergen et al., 1987). La prevalencia de sensibilización a hongos presenta un rango de oscilación importante que depende, en gran parte, de la metodología empleada para su determinación, del perfil demográfico y sociogenético de la población incluida y de otros factores determinantes como el área geográfica donde se ha centrado el estudio y el tipo de los extractos utilizados (Bartra-Tomás, 2003; Horner et al., 1995; Simon-Nobbe et al., 2008).

En un estudio desarrollado para determinar la prevalencia comparada de asma y rinitis alérgica en el que participaron más de 9000 estudiantes de primarias y secundarias públicas del Estado de Michoacán (Rodríguez-Orozco et al., 2007a), se determinó que la prevalencia de asma para los niños de 6 a 11 años fue de 10%, y para los adolescentes de 12 a 16 años de 14%, mientras que los síntomas sugerentes de rinitis alérgica en los niños de 6 a 11 años fue cercana al 40%, y en los adolescentes de 12 a 16 años de 30%. La prevalencia de sibilancias sugerentes de asma encontradas en este estudio fue similar a las reportadas en grandes ciudades mexicanas como Guadalajara (12%) (Gonzáles et al., 1999) y Veracruz (13%) (Salgado-Gamma et al., 1996).

A la fecha, se desconoce con certeza la contribución de la sensibilización a alérgenos fúngicos al número total de casos con asma y rinitis alérgica, que han reportado los estudios de prevalencia de estas enfermedades alérgicas realizados en nuestro país en los últimos años, y este dato es importante para tomar medidas de control ambiental para el manejo de las alergias en la comunidad y para la adopción de políticas estatales de salud pública, encaminadas a frenar el impacto social y económico de estas enfermedades tan frecuentes.

El objetivo de este trabajo fue determinar la frecuencia de sensibilización a algunos de los géneros de hongos alergénicos que más se han relacionado en México con reacciones de hipersensibilidad en pacientes con asma y rinitis alérgica, en una muestra de pacientes que padecen estas enfermedades en dos regiones: una en Michoacán (Morelia-Pátzcuaro-Uruapan) y otra en los Altos de Jalisco y León-Guanajuato (Lagos de Moreno-San Juan de los Lagos-León, Guanajuato).

Materiales y métodos

Estos periodos de años fueron seleccionados con base en la disponibilidad de estudios epidemiológicos sobre asma y rinitis alérgica, útiles para contrastar la hipótesis de un incremento de la sensibilización a alérgenos fúngicos en población con alergias respiratorias en estos dos períodos y zonas geográficas. El estudio incluyó a todos los pacientes atópicos con alergias respiratorias (asma y rinitis alérgica) en los que se practicó prueba cutánea, de género y edad indistinto y que fueron registrados en las bases de datos del ICFAI. Se excluyeron a pacientes con historia clínica incompleta y aquellos en los que no se confirmó el diagnóstico de asma o rinitis alérgica por un alergólogo.

Todas las pruebas cutáneas fueron realizadas por el mismo médico especialista en Alergia e Inmunología, el sistema siempre fue por escarificación "Prick Test" y se evaluó la hipersensibilidad inmediata a géneros fúngicos. Se utilizaron extractos alergénicos en una concentración 1:20 p/v (Allerstand), de los géneros fúngicos Alternaría, Aspergillus, Candida, Cephalosporium Fusarium Helminthosporium Hormodendrium Monilia, Mucor, Penicillium y Rhizopus.

La inoculación de los alérgenos se realizó con lancetas estériles Duotip-Test (Lincoln Diagnostic, Illinois, EUA), empleando la técnica por rotación a 360° para la penetración del alérgeno en la piel de la cara flexora del antebrazo. En todos los casos se emplearon controles positivo [solución de fosfato de histamina (1mg/mL)] y negativo (solución amortiguadora de fosfatos) (Rodríguez-Orozco et. al., 2008b). La interpretación de las reacciones cutáneas contra los diferentes alérgenos se basó en las indicaciones del proveedor (Lincoln Diagnostic, Illinois, EUA).

En cuanto al análisis estadístico, se aplicó la prueba de Chi cuadrada para analizar las diferencias en prevalencia entre periodos de tiempo y regiones geográficas estudiadas.

Resultados

En Michoacán se realizaron 87 pruebas de las cuales 26 resultaron positivas a alérgenos fúngicos (29.88%). La sensibilización para el periodo 2004-2006 fue de 19.23% y para el periodo 2007-Junio 2009 fue de 80.76%. En los Altos de Jalisco- León Gto se realizaron 125 pruebas, resultando 90 pruebas positivas a algún tipo de alérgeno fúngico (72 %). La sensibilización para el periodo 2004-2006 fue de 48.88% y para el periodo 2007-Junio 2009 fue de 51.11%.

Los géneros fúngicos más frecuentemente detectados por las reacciones cutáneas de hipersensibilidad inmediata positivas fueron: Alternaría (35.3%), Mucor (24.1%), Aspergillus (23.2%), Hormodendrium (23.2%), Helmintosporium (20.6%) y Candida (18.9%) (Tabla 1).

En ambas regiones estudiadas fue más frecuente encontrar sensibilidad a dos o más hongos durante el periodo 2004-2006, Michoacán (x²= 30. 394, gl = 3, p< 0.001) y Altos de Jalisco-León, Gto. (x² = 31.596, gl =7, p<0.0001). En cambio para el periodo 2007- Junio 2009, la sensibilización a un hongo fue más frecuente que a más géneros: Michoacán (x² = 22.523, gl = 5, p<0.0001) y Altos de Jalisco-León, Gto. (x²= 23.624, gl= 7, p= 0.001). La sensibilización a alérgenos fúngicos se incrementó en pacientes con alergias respiratorias de la siguiente manera: en Michoacán, en el período 2004-2006 fue de 19.23% y en el período 2007-Junio 2009 alcanzó 80.76%; mientras que en los Altos de Jalisco-León, Gto. pasó de 48.88% en el período 2004-2006 a 51.11% en el período 2007-Junio 2009. También se observaron diferencias en cuanto a la frecuencia de géneros fúngicos detectados por las pruebas de hipersensibilidad cutánea positiva entre ambas regiones(x²= 154.226, gl= 10,p<0.001)(Tabla 2).

Para el estado de Michoacán, Aspergillus, Helmintosporiumy Monilia fueron los géneros fúngicos más frecuentemente detectados por la prueba cutánea durante el periodo 2004-2006 y Helmintosporium, Fusarium y Cephalosporium (x²= 116.237, gl = 9, p<0.001), para el periodo 2007- Junio 2009. Con respecto a la región de los Altos de Jalisco-León, Gto., Aspergillus, Mucory Alternaría fueron más frecuentemente detectados durante el periodo 2004-2006 y Aspergillus, Alternariay Candida (x² = 20.560, gl = 10, p = 0.24) para 2007- Junio 2009. Además, al comparar las frecuencias relativas de sensibilizaciones a alérgenos fúngicos se encontraron diferencias entre regiones estudiadas (x²= 154.226,gl= 10,p<0.0001)(Tabla 3).

En el periodo 2004-2006 sólo se detectó una prueba de hipersensibilidad cutánea inmediata positiva a Hormodendrium en un paciente con asma de la región Michoacán, mientras que en el periodo 2007-Junio 2009 los pacientes asmáticos presentaron positivo a Fusarium y Helmintosporium (x² = 27.75, gl = 7, p<0.0001) (Tabla 4).

En el periodo 2004-2006 los géneros que se detectaron con más frecuencia en las pruebas de hipersensibilidad cutánea inmediata positiva en pacientes con asma en la región los Altos de Jalisco-León, Gto. fueron Penicillium y Alternaría y para el periodo 2007- Junio 2009 fueron Monilia, Alternaría y Candida (x²= 183.423,gl= 10, p<0.0001)(Tabla 4).

En el periodo 2004-2006, Monilia fue el género más frecuente en las pruebas de hipersensibilidad cutánea inmediata en pacientes con rinitis alérgica de la región Michoacán, y Rhizopus para el periodo 2007- Junio 2009 (²= 48.233, gl= 9, pO.001) (Tabla 4).

En el periodo 2004-2006 los géneros más frecuentemente detectados en pacientes con rinitis alérgica de la región los Altos de Jalisco-León, Gto. fueron: Penicilium y Mucor, mientras que para el periodo 2007- Junio 2009 fueron Monillia y Candida (x = 54.150, gl = 10, p<0.0001) (Tabla 4).

Discusión

]]> La concentración atmosférica de esporas fúngicas depende de distintas variables ambientales como son las estaciones del año, la humedad, el viento y las precipitaciones pluviales. Cada región geográfica puede presentar una población fúngica atmosférica diferente, dependiendo en gran medida de las condiciones climáticas. Los pacientes considerados en este estudio provenían de regiones con climas variables (secos, semisecos y templados húmedos) y probablemente la prevalencia diferencial de sensibilizaciones a alérgenos fúngicos en cada una de estas regiones estuvo asociada a la variable clima, aunque ésta es sólo un factor relacionado y su contribución real en la prevalencia de las alergias respiratorias será mejor definida cuando se aplique un modelo multifactorial. Actualmente nuestro grupo de investigación está enfocado a ello.

Penicillium y Cladosporium son los géneros fúngicos más abundantes en ambientes interiores (intradomiciliarios) de Europa y EUA, y Cladosporium y Alternaria se consideran mohos muy abundantes en ambientes exteriores (Jacob et al., 2002), siendo la humedad y la temperatura los factores determinantes en la concentración de esporas fúngicas intradomiciliarias (Bartra-Tomás, 2003).

En este estudio encontramos que los géneros fúngicos más abundantes fueron Alternaria, Mucor, Aspergillus, Hormodendrium, Helmintosporium y Candida.

Las especies fúngicas que mayormente han sido asociadas con rinitis alérgica corresponden a los géneros Alternaria, Aspergillus, Candida, Mucor, Penicillium y Clodosporium (Muñoz-del-Castillo et al., 2009). Bartra Tomás (2003) estudió el mapa fúngico de la región de Cataluña, España y detectó mayor número de pruebas positivas a Alternaría 151 (18.32%), Aspergillus 90 (10.92%) y Penicillium 47 (5.7%). En nuestro estudio la sensibilización a los géneros Alternaria, Aspergillus y Penicillium fue cerca del doble de la reportada por este autor.

Schonwald (1938) estableció que los pacientes con prueba cutánea positiva a alérgenos fúngicos presentan hasta un 70% de sensibilización al género Alternaria, y recientemente se ha determinado que pacientes con asma persistente pueden tener hasta un 90% de pruebas positivas a los géneros fúngicos Aspergillus y Candida, (Mari et al., 2003; ODriscoll et al., 2005).

López y Salvaggio (1985) establecieron que los pacientes asmáticos presentan en un 80% de sensibilización a uno o más alérgenos fúngicos, aunque lo más frecuente es la sensibilización a uno o dos géneros fúngicos como ocurrió en este estudio. En un estudio realizado en 1268 niños asmáticos se encontró que el 38.3% de ellos eran positivos a Alternaría en la prueba cutánea de hipersensibilidad inmediata (Eggleston et al., 1998). En relación con los datos obtenidos en esta investigación, se presenta una concordancia con los resultados de estos últimos autores, en cuanto a una alta prevalencia de pruebas positivas al género fúngico Alternaría en sujetos con asma, aunque sólo para la región de Jalisco, en los dos periodos de tiempo estudiados y con una prevalencia de 50%, lo que representa un valor mas alto al reportado por Eggleston et al. (1998).

La gran variabilidad en los reportes de prevalencia de sensibilización a alérgenos fúngicos depende también de la metodología (principalmente población de estudio, el área geográfica y el tipo de los extractos utilizados y de su disponibilidad), es por eso que resulta muy complicado comparar resultados entre investigaciones similares aún cuando se hayan diseñado con los mismos objetivos epidemiológicos, por lo que cada resultado se deberá analizar primariamente en el contexto de su área geográfica y población determinada (atópica o no).

En este estudio se encontró para Michoacán un incremento de cuatro veces de la sensibilización a géneros de hongos alergénicos en individuos con asma y rinitis alérgica, entre el período 2004-2006 al período 2007- Junio 2009, lo cual resulta alarmante; por lo que actualmente estudiamos otros factores que puedan explicar una sensibilización creciente a alérgenos fúngicos en esta población, entre ellos el acceso a servicios de salud y la participación de la población en programas de detección de alergias en niños. Esto último se relacionaría con el hecho que un mayor número de individuos con síntomas sugerentes de alergias respiratorias acudan a consultas especializadas de alergología y que se realicen pruebas de hipersensibilidad a neumoalergenos, y que además cada vez acudan pacientes en edades más tempranas a consultas de alergología. Respecto a este estudio, la población evaluada en Michoacán en el período 2007-Junio 2009 tuvo una media 6.5 ± 2.83 años menor respecto a la estudiada en el período 2004-2006. En cambio, la edad media de las poblaciones evaluadas de los Altos de Jalisco-León, Gto. fueron similares en ambos períodos de estudio, y los pacientes de esta última región no han participado en programas de detección de alergias en niños. En estudios similares realizados por Martínez-Ordaz et al. (1997) en individuos con asma de la región de la Comarca Lagunera (Torreón, Matamoros y San Pedro de las Colonias, Coahuila; Gómez Palacio, Durango), los géneros fúngicos que causaron sensibilización con más frecuencia en los individuos estudiados fueron Candida (16%), Helmintosporium (18%) y Cephalosporium (16%).

De acuerdo a los porcentajes obtenidos de asociación entre géneros fúngicos y asma en la región de Michoacán durante el periodo de 2004-2006, nuestros resultados no coinciden los estudios de Martínez Ordaz et al. (1997). En los estudios de Schowlad (1938) y López y Salvaggio (1985), Alternaría es el principal género fúngico asociado al asma de difícil control. Esta aseveración se refuerza con los datos recientemente reportados de 20 a 25% de sensibilización al género Alternaria en individuos con asma (Denning et al., 2006) y de 37% en pacientes con asma de difícil control que requieren hospitalización (ODriscoll et al., 2005). De acuerdo a los resultados obtenidos de la región de los Altos de Jalisco-León Gto., los géneros que presentaron mayor número de sensibilizaciones en individuos con asma fueron Penicillium (2004-2006) y Monilia (2007- junio 2009), pero la asociación de estos hongos con el asma ha sido menos estudiada que con el género Alternaría.

Debido a las diferencias estadísticamente significativas encontradas entre las dos regiones estudiadas con respecto a la prevalencia de sensibilización a géneros de hongos alergénicos en individuos con asma, se refuerza la necesidad de realizar mapas fúngicos regionales para abordar el tema de la sensibilización diferencial a alérgenos fúngicos.

En el caso de la rinitis alérgica, estudios previos documentaros que Fusarium, Penicillum, Candida y Alternaria fueron los géneros fúngicos más frecuente entre la población estudiada (Muñoz-del-Castillo et al., 2009). Aún cuando en nuestro estudio estos géneros también se asociaron con una frecuencia alta de reacciones de hipersensibilidad cutánea en pacientes con rinitis alérgica, se amplían las reacciones cutáneas positivas a otros géneros fúngicos no reportados por dichos autores. En un estudio previo realizado por nuestro grupo en pacientes michoacanos con rinitis alérgica (Rodríguez-Orozco et al., 2008b), los géneros fúngicos coinciden con los reportados en el presente estudio.

La prevalencia de sensibilización a alérgenos fúngicos varió nuevamente entre las dos regiones estudiadas en sujetos con rinitis alérgica e incluso en la misma región (Michoacán) durante los diferentes periodos estudiados, lo que muestra la temporalidad del fenómeno de la sensibilización alérgica y la necesidad de determinar las causas que provocan estos cambios.

Conclusiones

Existe una sensibilización diferencial a alérgenos fúngicos en individuos con asma y rinitis alérgica provenientes de Michoacán y los Altos de Jalisco-León, Gto., esta sensibilización en período tan corto no sólo obedece a la temporalidad del fenómeno de la sensibilización a alérgenos de hongos, sino también a otras situaciones geográficas, sociodemográficas y genéticas no consideradas en este estudio. Se concluye la necesidad de investigar las causas de este fenómeno con el objetivo de recomendar medidas para disminuir la incidencia de estas enfermedades tan frecuentes en la población. Se recomienda la realización del mapeo fúngico por regiones, la vigilancia ambiental del número de partículas fúngicas suspendidas en el aire, el estudio de la alergenicidad de especies de hongos en relación con parámetros de la respuesta biológica del huésped y el análisis de variables de interés geográfico con la finalidad de interpretarse los resultados en un modelo multifactorial que permita determinar la contribución de cada uno de estos factores en el fenómeno del incremento de las enfermedades alérgicas respiratorias.

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