Tratamiento estomatológico de pacientes que ingirieron sustancias cáusticas. Ruta de atención interdisciplinaria y reporte de caso

Stomatological treatment in patients with ingestion of caustic substances. Interdisciplinary care pathway and case report

Anabelle Cámara-Miranda¹, Francisco Belmont-Laguna², Francisco Cuevas-Schacht³

¹ Residente de segundo año de la especialidad en Estomatología Pediátrica.

³ Jefe del Servicio de Neumología Pediátrica. Instituto Nacional de Pediatría, México.

Correspondencia:

Dra. Anabelle Cámara Miranda
Instituto Nacional de Pediatría
Insurgentes Sur 3700-C
CP 04530 México, D.F.
Tel.: 10-84 09-00 ext. 1219
dracamaramiranda@hotmail.com

Recibido: 7 de abril del 2014
Aceptado: 10 de octubre del 2014

RESUMEN

La ingestión de sustancias cáusticas es un grave problema médico y social. La prevención de estos accidentes es esencial para evitar las lesiones y secuelas en la cavidad oral y en el tubo digestivo. Las lesiones producidas por esas sustancias se clasifican, desde un punto de vista anatomopatológico, de manera similar a las quemaduras de la piel. Existe relación entre el grado de profundidad de la lesión, los hallazgos endoscópicos y el pronóstico. La localización, la extensión y la gravedad de las lesiones dependen de muchos factores relacionados con el cáustico, por lo que es muy importante identificar el tipo de cáustico, las propiedades organolépticas, la concentración, la cantidad ingerida, el tiempo transcurrido desde la ingesta, si se han realizado medidas para neutralizar que puedan añadir un efecto térmico y la voluntad o no de la ingesta.

El objetivo de este artículo es establecer, en el Instituto Nacional de Pediatría, la clasificación de lesiones bucales y las bases para su rehabilitación de forma integral; ello con la finalidad de evitar secuelas que limiten la función estética, el crecimiento y desarrollo adecuados con las características orofaciales de cada paciente.

Palabras clave: sustancias cáusticas, clasificación de lesiones bucales, rehabilitación y prevención de secuelas.

ABSTRACT

The aim of this article is to establish at the National Institute of Pediatrics the classification given to the oral injuries and their rehabilitation in order to prevent sequelae that limit function, alter esthetics and appropriate growth and development orofacial characteristics of patients.

Key words: caustic substances, classification of oral lesions, rehabilitation and prevention of sequelae.

INTRODUCCIÓN

La ingestión accidental de agentes o sustancias cáusticas produce lesiones histológicas y trastornos funcionales cuya severidad puede ocasionar la muerte del niño, o bien, la aparición de secuelas inflamatorias y fibrosas que estenosan la cavidad bucal y el tubo digestivo invalidando al paciente de manera permanente.¹

Epidemiología

Las cifras de incidencia real de este problema varían según el centro sanitario. En el Instituto Nacional de Pediatría se atienden en promedio 23 casos por año, esta cifra representa el sexto lugar en frecuencia dentro de los ingresos al servicio de Urgencias por causa accidental, envenenamientos y violencia, con una tasa de 25 por cada 1 000 pacientes atendidos.¹

La facilidad para acceder a sustancias cáusticas para uso en el hogar, así como la introducción de nuevos y potentes limpiadores alcalinos concentrados, ha producido un aumento de la frecuencia de las lesiones corrosivas.^2-4 El accidente ocurre cuando los adultos, concretamente los padres, por ignorancia y por descuido, dejan los envases con estas sustancias al alcance de los niños que ingieren su contenido al confundirlo con refrescos o golosinas.¹ En adolescentes y adultos es obligado investigar la posibilidad de intento suicida.

Los detergentes o productos clorados que se compran en envases sellados de fábrica no son cáusticos; sin embargo, se les agrega sosa cáustica para mejorar su efectividad, ofertando un producto altamente peligroso denominado "artesanal". Es importante que los padres o acompañantes proporcionen una muestra del producto ingerido con lo que tendremos una idea clara de su capacidad cáustica.⁵

Los agentes cáusticos son sustancias o elementos cuya naturaleza fisicoquímica determina que, al ponerse en contacto con los tejidos, ocasionen lesiones semejantes a las quemaduras con inflamación aguda, formación de ampollas, escaras y necrosis, que pueden llegar a la perforación de los tejidos involucrados. En nuestro medio, el agente etiológico más frecuente es la sosa cáustica, que se utiliza en los hogares con diversas funciones como destapar tuberías de desagüe de cocinas y baños, entre otras.^4,6

Existen valores de pH que se consideran críticos. El pH superior o igual a 12 de las sustancias alcalinas tiene la capacidad de producir lesiones cáusticas; mientras que las sustancias ácidas lo hacen con un pH inferior a 4.^1,3

Los ácidos producen necrosis por coagulación proteínica con pérdida de agua, lo que forma una escara firme y protectora que dificulta en parte una mayor penetración, salvo en concentraciones elevadas.^6-8 Los álcalis provocan necrosis por licuefacción con desnaturalización de las proteínas, saponificación de las grasas y trombosis capilares. Estas reacciones favorecen la profundización de las lesiones.

La severidad de las lesiones depende de la naturaleza fisicoquímica del agente cáustico, de su concentración y del tiempo que permanece en contacto con los tejidos. Las presentaciones en gránulos o en jaleas aumentan el tiempo de exposición.⁸

Clasificación de las lesiones en la cavidad bucal

De acuerdo con la clasificación de Benaim (1970) de las quemaduras en la piel,⁹ las lesiones en la cavidad bucal de tejidos afectados por sustancias cáusticas pueden ser:

Abiertas: con pérdida de continuidad de piel y mucosa.

Cerradas: sin pérdida de continuidad del tejido afectado; existe hematoma.

Tipo I: alteración sin pérdida de la continuidad del tejido epitelial, que se manifiesta por una zona eritematosa; puede incluir cambios en la temperatura y consistencia.

Tipo III: pérdida de continuidad de tejido epitelial y fascia subyacente de la región afectada; puede extenderse con úlceras localizadas, confluentes y con zonas de tejido necrótico que provoca secreciones serosas y pus en caso de infección.

Tipo IV: pérdida total con destrucción extensa, necrosis de tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén y terminaciones nerviosas. En este estadio pueden presentarse lesiones en cavernas o trayectos sinuosos.¹¹

Cuadro clínico

La sintomatología clínica inmediata es muy variable. El paciente pediátrico que ingiere una sustancia cáustica presenta inmediatamente dolor, sensación de quemadura, incapacidad para deglutir, sialorrea, vómito, irritabilidad y llanto.¹ Puede o no haber signos de aspiración del cáustico con tos y severa dificultad respiratoria. Los casos extremos que evolucionan con perforación del esófago, mediastinitis y empiema pleural cursan con estado sumamente grave de choque y sepsis.^12,13

En las primeras 48 horas después de la ingestión del agente cáustico se producen edema, hemorragia y ulceración de la mucosa con infiltrado de leucocitos polimorfonucleares, trombosis y gangrena. En la práctica clínica ocurre que el niño no siempre es llevado a consulta con la seguridad absoluta de que haya ingerido una sustancia cáustica. La situación clínica más frecuente es la de una madre que consulta porque encontró a su niño llorando frente a un recipiente que contenía una sustancia desconocida.^1,14 Frecuentemente es imposible saber si el niño bebió o no de esa sustancia y, en todo caso, la cantidad ingerida.²

La ausencia de lesiones orales no descarta la existencia de lesión en el tubo digestivo, pero su presencia verifica que si hubo ingestión y obliga a la exploración endoscópica. El dolor es síntoma frecuente de ingesta de sustancias granulares y puede limitarse a la cavidad bucal o manifestarse en tórax o abdomen, indicando perforación esofágica con mediastinitis o perforación visceral y peritonitis.^1,2,5

Si no existe perforación los síntomas agudos suelen remitir en dos o tres días y la ingestión comienza a regularizarse. Durante esta fase pueden aparecer complicaciones respiratorias como neumonías o abscesos pulmonares, complicaciones sépticas a distancia y progresión de las lesiones periesofágicas hacia el mediastino.^1,8

Una vez fundamentada la sospecha de ingestión de una sustancia de naturaleza desconocida, probablemente cáustica, el servicio de Neumología Pediátrica iniciará un protocolo de tratamiento.^1,14 Si el paciente muestra signos de intoxicación como somnolencia, sopor, pérdida de la conciencia, miosis, midriasis, taquicardia, bradicardia, cianosis, hipotermia o convulsiones, se tratará de acuerdo con el protocolo de probable intoxicación por fármacos o venenos. Si la exploración neurológica es normal se tratará de acuerdo con el protocolo de probable ingestión de sustancias cáusticas, independientemente de que el niño muestre o no lesiones peribucales, bucofaríngeas, o ambas, y será referido al servicio de Estomatología Pediátrica para su valoración, clasificación de lesiones y tratamiento.^1,7

El área más común de una lesión en la cavidad bucal por sustancias cáusticas son las comisuras labiales junto con el labio superior o inferior, el surco vestibular anterior, la lengua y, en ocasiones, los órganos dentarios y sus raíces, incluido el hueso alveolar.¹⁵

Las secuelas principales son: microstomia,¹⁶ deformidades morfológicas del labio, anquiloglosia, alteraciones en el desarrollo óseo y oclusal,¹⁷ necrosis pulpares y defectos en el desarrollo dental.

La rehabilitación (Figura 1) de la porción labial es una de las más difíciles de lograr por su morfología y por las características de la musculatura peribucal, que al funcionar como un esfínter se colapsa debido al proceso de cicatrización de las lesiones y la contractura de los tejidos peribucales, con reducción marcada de la apertura bucal generando microstomia que, si no es tratada de manera adecuada, se agravará con la edad.¹⁸ El contacto de la mucosa oral con sustancias cáusticas suele evolucionar durante su resolución hacia la formación de bridas cicatriciales que, dependiendo de su localización, comprometen en mayor o menor medida fonación, deglución y masticación.¹⁹

Hay muchos factores externos que intervienen en el crecimiento craneofacial:²⁰

• El crecimiento de la lengua, los labios y las mejillas.

• El cambio en la acción muscular.

• El cambio en los patrones de deglución de la infancia y de la niñez.

•Variaciones morfológicas y anatómicas.

Teoría de la matriz funcional de Melvin Moss²²

De acuerdo con esta teoría del crecimiento el hueso y el cartílago carecen de determinantes intrínsecos de desarrollo y se desarrollan en respuesta al crecimiento de los tejidos adyacentes. Moss llama a dichos tejidos matrices funcionales en las que cada componente realiza una actividad, mientras que los tejidos esqueléticos soportan y protegen a las matrices funcionales. Estos tejidos esqueléticos crecen en respuesta al crecimiento de los tejidos blandos: tejido celular subcutáneo y submucoso, epitelio nasal, bucal, vasos, nervios y músculos.

Cualquier hueso crece en respuesta a las relaciones funcionales establecidas por todos los tejidos blandos vinculados a él, lo cual no regula el ritmo ni las direcciones de su crecimiento. La matriz funcional del tejido blando es el determinante responsable del crecimiento esquelético.

El crecimiento de la cara ocurre como respuesta a necesidades funcionales y está mediado por los tejidos blandos que recubren los maxilares. Los tejidos blandos crecen y el hueso y el cartílago reaccionan a dicho crecimiento.

Tratamiento orofacial

La capacidad de respuesta a la agresión que sufre un tejido está determinada por una serie de eventos que, de manera progresiva, se activan para restablecer las condiciones de integridad anteriores al momento del daño.²³ Los tratamientos miofuncional y del tejido mucoso dependerán directamente del proceso de cicatrización y regeneración, para así facilitar o interferir en la reparación de la herida. El tratamiento estomatológico del paciente se deberá iniciar a las 24 horas de haber tenido contacto con la sustancia cáustica o una vez estabilizado.²⁴

Principios del tratamiento

Las fuerzas aplicadas pueden ser compresivas o de tensión, dependiendo del tipo de fuerza. Existen dos principios diferentes de tratamiento:

]]> 1. Aplicación de las fuerzas: el estrés compresivo y el estiramiento actúan sobre la estructura involucrada, dando como resultado una alteración primaria en la forma con una adaptación secundaria de la función.

2. Eliminación de las fuerzas: la distribución y restricción de las influencias ambientales son eliminadas permitiendo un desarrollo óptimo.

Las medidas terapéuticas interrumpen el patrón reflejo anormal restableciéndose la memoria propioceptiva, promoviendo un patrón de desarrollo normal.^20,21

Objetivos del tratamiento

1. Eliminación de las influencias nocivas de los tejidos blandos.

2. Cambios del equilibrio entre los grupos musculares bucales.

3. Eliminación de la presión muscular, fortaleciendo así las fuerzas de los antagonistas.

Fases del tratamiento

Fase I. Terapia inmediata: en las primeras 24-48 horas del contacto se presenta una fase inflamatoria inicial junto con eritema, edema y ulceración de la mucosa. La asepsia de la herida debe realizarse con solución fisiológica o agua destilada en lesiones grado I y con peróxido de hidrógeno del 3 al 9% (2 mL), yodopovidona al 10% (5 mL) y solución fisiológica (40 mL) en lesiones grados II, III y IV por un periodo de 2 a 4 minutos de desbridamiento mecánico.

En lesiones grados I y II se inicia la fase II del tratamiento; se utilizan, en primera instancia, separadores de comisuras labiales plásticos premoldeados de forma fija en lesiones grados III y IV por un periodo de tres a cinco días, con los que se aplica tracción vertical para favorecer la adecuada cicatrización de las lesiones, logrando el aumento de la apertura bucal dependiendo de la evolución e inicio de la etapa fibroblástica del periodo de cicatrización.^27-29

Fase II. Terapia mediata: durante las dos semanas posteriores, una vez establecido el periodo fibroblástico de formación cicatricial, se inicia la terapia miofuncional con base en tracciones progresivas y continuas del tejido cicatricial por medio de dispositivos de distracción externa tipo abrebocas de Molt de acero inoxidable con apoyos superficiales.^25,30

Activación de terapia inmediata. Aparato distractor externo tipo Molt

Se recomienda utilizarlo cuatro veces al día en un periodo de 15 a 20 minutos. Los ejercicios facilitarán los movimientos de apertura, cierre y lateralidad (Figuras 2 y 3).

Fase III. Terapia funcional activadora: una vez establecida la fase de remodelación se inicia el tratamiento con pantallas vestibulares que modifican la fuerza muscular durante aproximadamente dos a tres meses. El aparato debe quedar colocado durante toda la noche y durante dos o tres horas durante el día. Su efectividad radica en que elimina las alteraciones disfuncionales labiales y linguales, y el escudo inferior elimina la hiperactividad del músculo mentoniano, lo que favorece el equilibrio funcional de la musculatura bucofacial durante el proceso de cicatrización.^30-33

Existen diversas formas de pantalla vestibular, desde la tradicional de acrílico autopolimerizable hasta las comerciales de poliamida u otros materiales que se diseñan sobre modelos individualizados.³¹

Fase IV. Terapia final: terminada la fase de remodelación se establece el tratamiento directamente miofuncional respecto al crecimiento, desarrollo muscular y de tejidos blandos, así como de oclusión orgánica con aparatos tipo Fränkel. El objetivo será la interacción con la cápsula del tejido peribucal, la tracción de la unión mucoperióstica para realizar modificación en posición muscular y dental, así como la estimulación muscular con modificación de tensión vertical y transversal de los tejidos blandos, desarrollando así patrones normales de apertura y cierre sin limitaciones de la apertura bucal.^25,34-36

Aparato miofuncional removible tipo Fränkel

La actividad muscular se revisará después de mes y medio. Se recomienda la utilización de los aparatos por un periodo de ocho meses a un año; posteriormente se evaluará la discrepancia ósea-dentaria, lenguaje, posición lingual y balance muscular perioral (Figura 4).³²

Fase V. Terapia correctiva de secuelas: se realizaran las revisiones cada dos a tres meses. En caso de que existan alteraciones en la cicatrización como cicatrización queloide^37,38 se complementará el control de crecimiento con aparatos miofuncionales y terapia directa de la cicatriz con:

1. Corticoides intralesionales.

2. Geles de silicona.

3. Radioterapia superficial.

4. Crioterapia.

5. Rayo láser.³⁹

6. Tratamiento quirúrgico.⁴⁰

Entre las normas de educación sanitaria y prevención se establece:

1. Proteger al niño por medio de una vigilancia atenta y evitar la manipulación de las sustancias cáusticas en su presencia.⁴

2. Disminuir el número de agentes de este tipo en el hogar y mantenerlos en un "armario para tóxicos" cerrado con llave; nunca se almacenarán en las proximidades de los alimentos.

3. Estas sustancias se guardarán siempre en sus recipientes originales y nunca en frascos, botes y menos en envases de colores y formas atrayentes que el niño confunda con refrescos y bebidas.

4. Los envases deben tener mecanismos seguros que imposibiliten su apertura por los niños (envases de seguridad), sea con cierres basados en movimientos de presión y giro simultáneo, tapones de plástico con cierre a presión, etc. Lo ideal sería un envase inviolable, económico y con poca cantidad de tóxico.⁵

5. Los envases deben disponer de una etiqueta clara, con la composición y peligros del producto, así como el tratamiento en caso de ingestión.

En este trabajo se documenta un caso de múltiples lesiones producidas por un cáustico en la mucosa oral. Se detalla una forma de tratamiento conservador para la resolución de la limitación cicatricial de la abertura bucal.

Paciente masculino de 3 años 5 meses de edad. Su madre había dejado un envase de refresco que contenía sosa cáustica que fue ingerida por el menor. La madre lo encontró con el envase en las manos y llorando, con abundante saliva y sangre en los labios, por lo que decidió acudir a este Instituto Nacional de Pediatría para su atención. La madre declaró que el niño ingirió aproximadamente 100 cm³ de sosa cáustica y traía el envase para comprobarlo (Figura 5). En el Servicio de Urgencias Pediátricas se efectuaron evaluación e historia clínica en la que la madre del menor informó haber administrado leche y que indujo el vómito al menor en 6 ocasiones.

Examen físico: paciente sin datos clínicos de respuesta inflamatoria sistémica; signos vitales normales; activo, reactivo, neurológicamente íntegro, irritable, normocéfalo, con coloración adecuada de piel y tegumentos, sin cianosis ni dificultad respiratoria; bien hidratado, ojos simétricos, pupilas isocóricas normorreflécticas, narinas permeables, cavidad oral con lesiones ulcerativas en labios, lengua y carrillos; cuello sin alteraciones, tórax cilíndrico, simétrico, con movimientos adecuados de amplexión y amplexación; ruidos cardiacos rítmicos sin soplos ni agregados; abdomen blando depresible, sin dolor, peristaltismo normal, extremidades eutróficas, simétricas.

Se decidió inicio de ayuno con aporte hidroelectrolítico. Se le administró ampicilina, 100 mg/kg/d y dexametasona 0.25 mg/kg; se realizaron estudios de biometría hemática y tiempos. Fue valorado por el servicio de Neumología Pediátrica que solicitó radiografía de tórax e ingreso hospitalario para estudio endoscópico. Los síntomas principales fueron disfagia y dolor secundario a la ingestión de una sustancia cáustica.

Valoración de neumología y cirugía de tórax: debido a los antecedentes de la ingestión de una sustancia cáustica se realizó una endoscopia de vía digestiva superior, a las 24 horas, para confirmar o descartar quemadura esofágica (Figura 6), ésta demostró esofagitis moderada grado III y gastritis hemorrágica; se agregó al esquema terapéutico omeprazol 1 mg/kg cada 24 horas. Debido a que el paciente tenía al ingreso leucocitosis de 20 000/mm³ con neutrofilia de 92% se sospechó mediastinitis; se efectuó serie de esogafogastroduodenal que no evidenció escape del medio de contraste hacia el mediastino. La radiografía de control no mostró signos de mediastinitis, lesiones en estructuras óseas ni blandas; parénquima pulmonar y silueta cardiaca normales. Por tener adecuada tolerancia a la vía oral se decidió dar de alta al paciente al cuarto día de estancia hospitalaria con un protocolo para cáusticos y cita siete días después.

Evaluación del servicio de estomatología pediátrica: la inspección de la cavidad oral, aunque limitada, permitió constatar restos hemáticos, zonas hiperémicas circunscritas y ulceraciones superficiales en los labios, descamación de la mucosa de dorso de la lengua y fondos vestibulares de la mucosa mandibular con formación aislada de placas blanquecinas. También se constató el estado de las estructuras adyacentes que mostraban hiperemia, edema y ulceración en los tejidos circundantes. Se midió la apertura bucal con regla flexible, de borde incisal de anteriores superiores a borde incisal de anteriores inferiores, registrándose 7 mm.

I. Terapia inmediata: en las primeras 24 horas desde que el paciente fue referido a nuestro servicio, después de la ingestión del cáustico, se realizó asepsia de lesiones peribucales con solución fisiológica (40 mL), peróxido de hidrógeno al 3% (2 mL) y solución yodada 10% (5 mL) (Figura 8). Se descartó la presencia de exudado, cuerpos extraños, o ambas cosas. Se indicó a los familiares la colocación de humectadores de piel de labios y comisuras a base de derivados de petrolato; dieta blanda libre de grasas e irritantes por un periodo de siete días. Se retiraron los tejidos costrosos y las lesiones contaminadas. Se programó cita de revisión 5 días después (Figuras 9 y 10).

II. Terapia mediata: durante las dos semanas posteriores, una vez establecido el periodo fibroblástico, se inició la terapia miofuncional con base en tracciones progresivas y continuas del tejido cicatricial con un aparato distractor externo tipo abrebocas de Molt (de acero inoxidable) con apoyos superficiales, cuatro veces al día. Se indicó la colocación de Triticum vulgare/fenoxietanol (fitoestimulina) como cicatrizante y antiséptico dos veces al día en las comisuras labiales y en la piel de los labios, lo que favoreció la reactivación de la neoformación epitelial y el proceso de reparación tisular a través de la formación, maduración y migración de fibroblastos, conduciendo a una rápida síntesis de tejido de granulación vital y proporcionando las condiciones para una regeneración epitelial rápida y eficiente.

III. Terapia funcional activadora: se revisó al paciente cada mes y medio con medición de la apertura bucal; se registró un avance a 13 mm. El uso del aparato distractor externo fue: cuatro veces al día por un periodo de 15 a 20 minutos (Figura 11).

CONCLUSIONES

La identificación oportuna y el tratamiento interdisciplinario adecuado, así como el establecimiento de una secuencia de terapia peribucal y funcional, reducirán en gran medida las secuelas causadas por la ingestión de sustancias cáusticas. Se favorecerá el crecimiento y desarrollo adecuado del paciente pediátrico, se obtendrán mejores resultados a largo plazo y se evitarán complicaciones como disminución de la apertura bucal o secuelas funcionales y estéticas.

En nuestra experiencia la difusión del diagnóstico y tratamiento tempranos permitirá establecer lineamientos de investigación con aspectos de diagnóstico y tratamiento en hospitales de segundo y tercer nivel.

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Nota

Este artículo debe citarse como

Cámara-Miranda A, Belmont-Laguna F, Cuevas-Schacht F. Tratamiento estomatológico de pacientes que ingirieron sustancias cáusticas. Ruta de atención interdisciplinaria y reporte de caso. Acta Pediatr Mex 2015;36:164-176.