Soplos cardiacos en pediatría: cuándo referir al cardiólogo pediatra
Heart murmurs in children. When to refer?
Luis Martín Garrido-García1, Katia Carolina Lizárraga-Torres2
1Cardiólogo Pediatra. Jefe del Departamento de Pre y Posgrado.
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2 Residente tercer año pediatría. Instituto Nacional de Pediatría.
Correspondencia:
Dr. Luis Martín Garrido-García Instituto Nacional de Pediatría Av Insurgentes Sur No. 3700C CP. 04530, México, DF. TEL (52) 55 1084-09000 ext. 1703 FAX (52) 55 5247-0614 luismartin_garr@hotmail.com
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Recibido: 26 de marzo 2014 Aceptado: 22 de mayo 2014
ANTECEDENTES
Los soplos cardiacos son un hallazgo frecuente durante el examen físico en pediatría y son la principal causa de referencia al cardiólogo pediatra. Se reporta que hasta 50% de los niños fuera del periodo neonatal cursan con algún soplo; sin embargo, menos de 1% de estos soplos se asocia con cardiopatía estructural.1-3 Es muy importante diferenciar las características clínicas de un soplo inocente de uno patológico para referirlo de forma adecuada.
Definición
Un soplo es un sonido producido por una vibración auditiva que resulta del flujo turbulento de sangre en el corazón o los grandes vasos.2,3
Evaluación de un soplo cardiaco1-5
1. Historia clínica completa:
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- Antecedentes heredofamiliares: cardiopatías congénitas, cardiomiopatías, síndromes, muerte súbita en menores de 25 años.
- Antecedentes perinatales: edad gestacional, periodo neonatal inmediato, infecciones.
- Síntomas:
Recién nacidos y lactantes: dificultad a la alimentación, detención del crecimiento, síntomas respiratorios, cianosis.
Niños mayores: disnea, diaforesis, intolerancia al ejercicio, dolor torácico, síncope.
2. Exploración física:
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- Peso y talla.
- Signos vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial en las 4 extremidades, oximetría de pulso en las 4 extremidades. Todas las cifras se deben llevar a los centiles de acuerdo con la edad y el género.
- Pulsos: se deben palpar en 4 extremidades (centrales y periféricos) y comparar simultáneamente entre sí, así como radiales y femorales.
- Exploración precordial:
Inspección: forma de tórax, simetría, actividad precordial.
Palpación: frémito, intensidad de los fenómenos cardiacos.
- Auscultación: es importante evaluar cada uno de los ruidos cardiacos y cada fase del ciclo cardiaco.
Ruidos cardiacos:
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- Primer ruido: representa el cierre de las válvulas auriculo ventriculares.
- Segundo ruido: representa el cierre de las válvulas ventriculo arteriales.
Soplos cardiacos. Cada soplo debe describirse en forma sistemática para lograr un diagnóstico adecuado del fenómeno:
a) Localización y duración dentro del ciclo cardiaco.
Sistólicos, diastólicos o continuos. Al inicio, a la mitad, al final o durante todo el ciclo cardiaco (proto-meso-tele u holosistólico).
b) Intensidad. Se graduan de acuerdo con la clasificación de Levine. (Cuadro 1)
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c) Localización en el tórax. Se refiere al sitio de máxima intensidad del fenómeno. En la auscultación clásica existen cinco áreas: 1) mitral, localizada en el quinto espacio intercostal, línea medio clavicular izquierda; 2) tricuspídea, localizada en el cuarto o quinto espacio intercostal en el borde esternal izquierdo; 3) pulmonar, localizada en el segundo espacio intercostal izquierdo en el borde esternal izquierdo; 4) aórtica, localizada en el segundo espacio intercostal borde paraesternal derecho y 5) accesorio aórtico, localizada en el tercer espacio intercostal, línea paraesternal izquierda. Sin embargo, la localización del soplo puede ampliarse a otras áreas dentro del tórax. (Figura 1)
d) Configuración. Se refiere a los cambios en la intensidad del soplo durante las diferentes fases del ciclo cardiaco.
e) Calidad. Se refiere a las características tonales del soplo y puede describirse como grave, agudo, musical o piante.
f) Tono. Puede ser bajo, medio o alto. El tono normalmente representa el gradiente de presión a través del sitio del origen del soplo.
g) Irradiaciones. Los soplos se irradian en dirección del flujo sanguíneo y puede ser a la espalda, el cuello o las axilas.
h) Respuesta a maniobras específicas. Si el fenómeno aumenta, disminuye o desaparece al sentarse, ponerse de pie, mover el cuello, a la maniobra de Valsalva o colocarse en decúbito lateral izquierdo.
- Palpación hepática, abdominal y en extemidades en búsqueda de edema y las características del mismo.
La mayoría de los soplos en niños se originan a través de flujos sanguíneos normales en ausencia de patología anatómica cardiaca o de los grandes vasos y son referidos como "inocentes", "fisiológicos", "funcionales" o "normales".
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Los soplos inocentes generalmente tienen las siguientes características:4-6
1. Sistólicos o continuos.
2. Audibles en un solo foco cardiaco
3. Suaves (grado £ III).
4. Tono alto o musical.
5. Corta duración y varían con la respiración y los cambios de posición.
6. Sin chásquido o galope.
7. Se presenta en pacientes completamente asintomáticos con adecuado crecimiento y desarrollo.
Los principales tipos de soplos inocentes en pediatría se muestran en el Cuadro 2.
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En sospecha de un soplo inocente no se requieren de estudios de extensión, sólo seguimiento. Actualmente, se ha demostrado que solicitar un electrocardiograma o una radiografía de tórax, a todos los niños con soplos en la exploración física, no tiene algún beneficio y en ocasiones confunde más al médico, provocando errores en el diagnóstico; por ello se recomienda referir al paciente con motivo y descripción y dejar que el subespecialista complete el abordaje diagnóstico. Si se requiere una mayor evaluación un ecocardiograma es el estudio de elección y requiere la evaluación por parte de un cardiólogo pediatra. Se ha reportado que hasta en 30% de los pacientes a quienes se ha realizado un ecocardiograma por soplo cardiaco fue un estudio innecesario; además, en estos pacientes hasta un tercio de los ecocardiogramas son de mala calidad, lo que origina un diagnóstico erróneo.
Las indicaciones adecuadas de referencia incluyen datos clínicos sugestivos de patología cardiaca, ansiedad familiar importante o falta de seguridad en la valoración clínica del soplo. (Cuadro 3)
La Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología han propuesto recientemente una ruta crítica para la evaluación de los pacientes con soplo cardiaco. (Figura 2)7,8
REFERENCIAS
1. Etoom Y, Ratnapalan S. Evaluation of Children with Heart Murmurs. Clin Pediatr 2014;53:111-117. [ Links ]
2. Biancaniello, T. Innocent Murmurs, Circulation 2005;111:e20-22. [ Links ]
3. Flores Torres LG, Garrido García LM. Estudio de los soplos cardíacos en edad pediátrica, Acta Pediatr Mex 2012;33(5):252-257. [ Links ]
4. Bronzetti, G, Corzani A, The Seven "S" Murmurs: An Alliteration About Innocent Murmurs in Cardiac Auscultation. Clin Ped 2010;49:713. [ Links ]
5. McConnell M, Adkins S, Hannon D. Heart Murmurs in Pediatric Patients: When Do You Refer? Am Fam Physician 1999;60:558-564. [ Links ]
6. Manning D, Paweletz A, Robertson JL. Management of Asymptomatic Heart Murmurs in Infants and Children, Paediatr Child Health 2008;19:25-29. [ Links ]
7. Naik RJ, Sha NC. Teenage Heart Murmurs. Pediatr Clin N Am 2014;61:1-16. [ Links ]
8. Bonow RO, Carbello BA, Chatterjee K, et al. 2008 Focused Update incorporated into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2008;118:e523-661. [ Links ]
