Eventos que aparentan amenazar la vida (ALTE): abordaje diagnóstico

Apparent life threatening events (ALTE): diagnostic approach

Aruazi Pina-Cuevas¹, Erick Manuel Toro-Monjaraz², Eduardo Cázares-Ramírez³, Jaime Ramírez-Mayans⁴, Monserrat Cázares-Méndez², Roberto Cervantes-Bustamante⁵, Flora Zárate-Mondragón², Éricka Montijo-Barrios², José Cadena-León², Martha Verónica López-Ugalde²

¹ Residente de tercer año del curso de Pediatría.

³ Médico adscrito al Servicio de Urgencias.

⁴ Jefe del Departamento de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica.

⁵ Jefe del Servicio de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. Instituto Nacional de Pediatría, México, DF.

Correspondencia:

Dr. Erick Manuel Toro-Monjaraz
Servicio de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica
Instituto Nacional de Pediatría
Insurgentes Sur 3700-C ]]> CP. 04530, México, D.F.
Tel. 10840900 ext. 1288
emtoromonjaraz@hotmail.com

Recibido: 19 de diciembre 2013
Aceptado: 30 de mayo 2014

RESUMEN

Los eventos que aparentan amenazar la vida son una forma de presentación clínica de diversos problemas o afecciones en menores de un año de edad. Su frecuencia se estima en 0.6 por cada 1 000 recién nacidos. En México no existe casuística ni sistematización para su abordaje ni identificación de las condiciones necesarias para el egreso hospitalario, por lo que se realizó una revisión de la literatura especializada. Su etiología puede ser gastrointestinal, neurológica, cardiovascular, metabólica, endocrinológica o idiopática. La historia clínica detallada y la exploración física brindan la pauta en la elección de los estudios de laboratorio y de gabinete a realizar.

Palabras clave: ALTE, manejo, eventos que aparentan amenazar la vida, reflujo gastroesofágico.

ABSTRACT

Apparent Life-Threatening Events (ALTE) are a form of clinical presentation of various problems or diseases in children under one year of age. A frequency of 0.6/1000 newborns is estimated. In Mexico, there is no known incidence, systematic approach or guidelines for hospital discharge, so we performed a literature review. Its etiology may be gastrointestinal, neurological, cardiovascular, metabolic, endocrine or-idiopathic. The detailed history and physical examination provide an outline to select the laboratory and imaging studies to perform.

Key words: ALTE, management, Apparent Life Threatening Events, Gastroesophageal reflux.

INTRODUCCIÓN

Se realizó una búsqueda exhaustiva de los estudios y guías de ALTE en PubMed, EMBASE, EBSCO, SAGE basado en los términos ALTE, Apparent Life Threatening Events, Gastroesophageal reflux, diagnostic approach y se observaron los distintos abordajes diagnósticos y etiologías reportadas.

El concepto ALTE o de eventos que aparentan amenazar la vida (Apparent Life Threatening Events) ha sido recientemente introducido en los servicios de urgencias pediátricas; si bien no es tan nuevo, obliga a los pediatras y profesionales de la salud que están en contacto con niños a conocerlo, así como su abordaje y su manejo; en el servicio de gastroenterología del Instituto Nacional de Pediatría se le ha visto relacionado con reflujo gastroesofágico y alergia a las proteínas de la leche de vaca, por lo que consideramos imperativo realizar una revisión de la literatura para establecer las etiologías más frecuentes y un abordaje diagnóstico oportuno y dirigido.

ANTECEDENTES

El código CIE-9 se refiere al diagnóstico de eventos que aparentan amenazar la vida con el código 780.57 (Apnea del sueño inespecífica).⁴ En la clasificación del CIE-10, el diagnóstico de eventos que aparentan amenazar la vida se engloba en R06.8 (Otras anormalidades de la respiración y las no especificadas) para mayores de 28 días y P28.4 (Otras apneas del recién nacido) para menores de 28 dias.⁵

EVENTOS QUE APARENTAN AMENAZAR LA VIDA A ESCALA MUNDIAL Y EN MÉXICO

Los eventos que aparentan amenazar la vida afectan a niños menores de un año, principalmente lactantes alrededor de los 6 meses de vida. En 4 estudios la incidencia de eventos que aparentan amenazar la vida varió de 0.6 a 0.8% de todas las urgencias atendidas en menores de un año, 2.27% de los niños hospitalizados y 0.6 de cada 1 000 recién nacidos vivos.^1,6 Su frecuencia se estima desde 0.05 hasta 0.6% dependiendo de la fuente consultada.² Semmerkrot y sus colaboradores, en Holanda, estimaron una incidencia de 0.58/1 000 recién nacidos vivos;⁷ McGovern y Smith reportaron una incidencia de 0.6/1 000 recién nacidos vivos¹ mientras que, en Nueva Zelanda, se calcula que es 0.46/1 000 recién nacidos vivos.⁸ Finalmente, la incidencia calculada en un estudio prospectivo de 1993-2001 en la provincia de Tyrol Austria es de 2.46/1 000.⁵ En México no existen datos reportados al respecto. (Cuadro 1)

La relación del reflujo gastroesofágico con los eventos que aparentan amenazar la vida es muy controvertida, existe variabilidad en los estudios debido a la diversidad de criterios usados para determinar esta asociación.¹⁰ Si bien el diagnóstico de reflujo gastroesofágico es clínico, para comprobar una relación con los eventos que aparentan amenazar la vida deberían realizarse estudios que demuestren relación temporal entre ellos: polisomnografía, vigilancia del pH esofágico o impedanciometría.³

La vigilancia del pH esofágico es la técnica que mejor caracteriza la exposición ácida esofágica, con la limitante de no detectar episodios de reflujo con pH > 4, importante en los lactantes, con tiempo de alcalinización gástrica de 90%:^2,11 las comidas frecuentes (cada 2-4 horas) y de contenido alcalino hacen que el pH gástrico sea > 4 durante largos periodos y el reflujo del contenido gástrico sea débilmente ácido o alcalino;^11,12 por eso se considera inadecuado el uso exclusivo de la vigilancia del pH esofágico para el estudio de la asociación de los eventos que aparentan amenazar la vida con el reflujo gastroesofágico.² Otra causa no descrita en la literatura especializada, pero reconocida por el Servicio de Gastroenterología y Nutrición de nuestro instituto, es la alergia a las proteínas de la leche de vaca.

El virus respiratorio sincicial es el principal patógeno respiratorio relacionado con los eventos que aparentan amenazar la vida en estudios retrospectivos y prospectivos chilenos; en lactantes < 3 meses, con antecedentes de prematurez y episodio de apnea previo a la aparición de síntomas respiratorios.³

Los pacientes con eventos que aparentan amenazar la vida tienen mayor riesgo de abuso y eventos neurológicos adversos pero riesgo mínimo de muerte;¹⁰ sólo se relacionan con desarrollo de epilepsia crónica y retraso severo del desarrollo.¹³ Los Cuadros 2 y 3 resumen las causas encontradas según diversas publicaciones.^14-23

El Comité en síndrome de muerte súbita del lactante, de la Asociación Latinoamericana de Pediatría (ALAPE), publicó una guía de práctica clínica para eventos que aparentan amenazar la vida en la que los clasifica como:⁴

• evento menor: episodio que revierte espontáneamente o a través de una estimulación leve.⁴

• evento mayor: episodio que revierte a través de una estimulación vigorosa o reanimación cardiopulmonar.⁴

EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL

El objetivo es determinar la causa del evento que aparenta amenazar la vida. Una historia clínica detallada y un examen físico completo constituyen la base del diagnóstico. La historia clínica debe incluir lo señalado en el Cuadro 4.

INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN

La guía de la ALAPE⁴ sugiere los siguientes criterios de hospitalización:

• Cualquier evento mayor que aparente amenazar la vida⁴

• Evento menor que aparente amenazar la vida con cualquiera de los siguientes factores de riesgo:⁴

- Antecedente familiar de síndrome de muerte súbita del lactante o de evento que aparenta amenazar la vida⁴

- Riesgo social (drogadicción, madre adolescente, tabaquismo)⁴

- Episodios recurrentes de apnea^4,15

- Episodio de cianosis en la primera semana de vida^4,15

]]> - Dificultad para la alimentación^4,15

- Antecedente de prematurez^4,15

Kaji y Claudius²⁵ recolectaron datos de pacientes con evento que aparentaba amenazar la vida, que requirieron hospitalización durante su estancia en el departamento de emergencias, de forma prospectiva multicéntrica. Después de la recolección inicial de datos al ingreso clasificaron a los pacientes en aquellos que ameritaban hospitalización de acuerdo con criterios previamente definidos y otro grupo que, de manera obvia, no ameritaba hospitalización. La decisión de hospitalización se dejo a criterio de los médicos tratantes en estos últimos pacientes. Aquellos que no se hospitalizaron tuvieron un seguimiento a la semana del egreso. Los datos se analizaron mediante la clasificación de las variables y árbol de regresión para desarrollar una regla de decisión para la necesidad de hospitalización. Además del criterio definido a priori como obvio para el ingreso, se encontraron 2 más; historia clínica significativa y más de 1 evento que aparentaba amenazar la vida en 24 horas. Esta regla permitió identificar a 89% de los pacientes que ameritarían hospitalización. Los autores concluyeron que el uso de la regla aplicada a su cohorte de pacientes hubiese permitido disminuir el ingreso de los pacientes al hospital en 27.6%; sin embargo, la regla necesita validación posterior.²⁵

OBJETIVOS DE LA HOSPITALIZACIÓN

Observación del lactante y evaluación del vínculo madre-hijo, técnica alimentaria, hábitos para dormir, monitoreo durante el sueño con oximetría de pulso, evaluación clínica, exámenes iniciales específicos, evaluación psicológica y manejo de la ansiedad familiar, diagnóstico y organización del egreso hospitalario.²⁰

Si en el internamiento se identifica la causa del evento que aparenta amenazar la vida no se requerirán otros estudios de laboratorio o imagen, a menos que los eventos que aparentan amenazar la vida se repitan pese a un adecuado tratamiento.²⁰ En los casos que no se encuentre causa aparente se recomienda comenzar los estudios luego de 12 a 24 horas de observación.⁴

Estudios al ingreso

No existe prueba de laboratorio que confirme inequívocamente que un niño presentó un evento que aparente amenazar la vida, algunas series sugieren estudiar por etapas, otras sugieren estudios orientados a características encontradas durante el interrogatorio o en la exploración física.²³ En el Cuadro 5 se sugieren los estudios que deben solicitarse, de acuerdo con los datos encontrados, para la evaluación en este tipo de pacientes.

La mayoría de los niños presenta un solo episodio del que sobreviven con desarrollo neurológico normal. Debe informarse a las familias de niños con episodios leves y únicos que la incidencia de nuevos episodios es extremadamente baja.³

Los eventos que aparentan amenazar la vida de manera recurrente han sido asociados con apnea obstructiva del sueño, trastornos digestivos, neurológicos o metabólicos.⁴ En episodios recurrentes, observados siempre y únicamente por la misma persona o múltiples internamientos en diferentes hospitales, se debe sospechar el síndrome de Munchausen por poderes.⁴

CORRELACIÓN CON EL SÍNDROME DE MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE

Anteriormente se utilizó el concepto muerte súbita frustrada para definir estos episodios; el Consenso de Apnea Infantil y Monitoreo Domiciliario de 1986, en Estados Unidos, sugirió abandonar el concepto debido a que sólo una pequeña proporción de lactantes fallecidos con el diagnóstico de síndrome de muerte súbita del lactante tenía antecedentes de apnea, cianosis o eventos que aparentaran amenazar la vida, para la mayoría la muerte era una primera y única señal.⁹

MORTALIDAD REPORTADA

Existe un pequeño subgrupo con eventos que aparentan amenazar la vida que tiene mortalidad elevada y estos niños deben hospitalizarse con el fin de mantenerlos bajo vigilancia, prever la recurrencia e iniciar el plan de estudio diagnóstico:⁹

]]> 1. Niños con episodios severos o recurrentes que requirieron reanimación cardiopulmonar, particularmente si estaban asociados con epilepsia o historia de síndrome de muerte súbita del lactante entre sus hermanos.⁹

2. Niños con episodios durante el sueño que requirieron alguna forma de reanimación cardiopulmonar.⁹

3. Prematuros con eventos que aparentan amenazar la vida.⁹

CONDICIONES PARA EL EGRESO DOMICILIARIO

Se reportó que sólo 14% de los niños que se presentan al servicio de urgencias con eventos que aparentan amenazar la vida tiene evolución clínica que requiera de hospitalización para el diagnóstico o protección contra el deterioro agudo.²³

Los niños que no cumplen con los criterios de alto riesgo pueden ser egresados de forma segura desde el servicio de urgencias.²³ La persistencia de condiciones ambientales o de cuidado inadecuado del lactante contraindican el alta hospitalaria.⁴

Si se encuentra una causa específica debe manejarse por el subespecialista correspondiente. Los aspectos a considerar son:³

a) educación sobre reanimación cardiopulmonar.

]]> b) control ambulatorio y vigilancia domiciliaria

Factores de riesgo para egreso con vigilancia:³

• evento idiopático que aparenta amenazar la vida.

• evento secundario que aparenta amenazar la vida (hasta tener definida y controlada la causa).

• Persistencia de apneas y bradicardia durante la hospitalización.

• Antecedente de prematurez.

CONTROL AMBULATORIO

Todos los niños que experimenten un evento que aparente amenazar la vida deben ser vigilados; los objetivos de los controles son:³

1. Confirmar la causa.

2. Control dinámico de factores de riesgo para el síndrome de muerte súbita del lactante.

3. Mitigar el estrés de los familiares.

4. Detectar maltrato infantil.

Sobre la periodicidad de los controles existe poca información en los reportes, se sugiere:³

• Evento secundario que aparenta amenazar la vida: control el primer mes, seguimiento posterior según sea la causa.³

• Evento idiopático que aparenta amenazar la vida o con criterios de riesgo: control mensual los primeros 6 meses, después cada 2 meses hasta el año de vida.³

Los eventos que aparentan amenazar la vida (o episodios aparentemente letales) no son una enfermedad específica sino una forma de presentación de diversas afecciones.^3,4 Se definen como episodios que atemorizan al observador y se caracterizan por una combinación de apnea, cambio de coloración y alteraciones en el tono muscular, atragantamiento o sofocación.^1,2

En México no existe casuística debido al desconocimiento de este concepto; sin embargo, es importante difundir la definición de estos eventos ya que su abordaje depende del conocimiento de sus posibles causas.

Los consensos y reportes realizados a escala mundial indican que en 50% de los casos no se dilucidará una causa pese a los estudios realizados (idiopático) y que el 50% restante corresponderá a causas gastrointestinales, neurológicas, respiratorias, cardiovasculares, metabólicas o endocrinológicas; con una variación en la frecuencia de presentación de las tres primeras.

Considerando que las causas gastrointestinales ocupan alrededor de 30% de los casos en los que existe una causa identificable de los eventos que aparentan amenazar la vida, debe realizarse una elección cuidadosa de los estudios solicitados como polisomnografía, vigilancia de pH intraesofágico e impedanciometría.

Los pacientes menores de 1 año de edad y con factores de riesgo para presentar eventos que aparentan amenazar la vida con desenlace adverso o necesidad de ingreso, deben ser hospitalizados para vigilancia y abordaje porque existe un pequeño subgrupo con mayor riesgo de mortalidad.^4,24,25

Si bien se han realizado diversos estudios para lograr un protocolo diagnóstico en los eventos que aparentan amenazar la vida, que de la pauta al momento del abordaje, aún no se ha logrado concretar una guía específica dada la diversidad etiológica. Hasta el momento no existen pruebas suficientes para cuantificar el riesgo de presentar eventos que aparentan amenazar la vida; no obstante, la historia clínica detallada y la exploración física minuciosa pueden orientar en la elección de los estudios que puedan dilucidar la posible etiología. Lo recomendable es realizar estudios que vayan de lo general a lo específico.

Se necesita una investigación más extensa sobre los eventos que aparentan amenazar la vida, así como adecuada capacitación del personal de salud para lograr, en un futuro, determinar la frecuencia de presentación en México y elaborar una guía diagnóstica para una atención de mayor calidad sin uso innecesario de recursos.

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Notas

Realización de manuscrito, revisión de la literatura:

Dra. Aruazi Pina Cuevas

Dr. Erick Manuel Toro-Monjaraz

Dr. Jaime Ramírez Mayans

Revisión de la literatura y crítica del artículo:

Dra. Monserrat Cazares Méndez

Dr. Roberto Cervantes Bustamante

Dra. Flora Zárate Mondragón

Dr. José Cadena León

Dra. Martha Verónica López Ugalde

Dr. Eduardo Cázares Ramírez