Síndrome de burnout en población mexicana: Una revisión sistemática

Burnout Syndrome in Mexican population: A systematic review

Arturo Juárez-García,¹ Álvaro J. Idrovo,² Anabel Camacho-Ávila,¹ Omar Placencia-Reyes¹

¹ Centro Transdisciplinar de Investigación en Psicología (CITPsi), Universidad Autónoma del Estado de Morelos. Cuernavaca, Mor., México.

Correspondencia:
Arturo Juárez-García.
Centro Transdisciplinar de Investigación en Psicología (CITPsi) UAEM.
Pico de Orizaba 1,
Los Volcanes, 62350,
Cuernavaca, Mor.,
México.
E-mail: arturojuarezg@hotmail.com

Recibido primera versión: 3 de octubre de 2012.
Segunda versión: 29 de noviembre de 2013.
Aceptado: 22 de enero de 2014.

RESUMEN

El creciente número de publicaciones que abordan el tema del síndrome de burnout sugieren que se trata de la afección psicológica-laboral más investigada en las últimas décadas. Resulta importante valorar el estado del arte de este fenómeno y ubicar en su justa medida la dimensión problemática que ha alcanzado. Por ello, el objetivo general de este trabajo fue realizar una revisión sistemática de la literatura científica para caracterizar la investigación sobre el síndrome de burnout en México.

Método

Se realizó una búsqueda en 12 bases de datos considerando las que incluyen revistas latinoamericanas. Se examinaron todos los artículos existentes hasta el mes de julio de 2012 y se definieron cinco criterios que aseguraran la comparabilidad entre los estudios. Se realizaron metaanálisis en los promedios de las dimensiones de burnout y los alfas de Cronbach reportados.

Resultados

Discusión

El balance general de la presente revisión muestra que la investigación del burnout en nuestro país tiene aún áreas de oportunidad. Es necesario ampliar el abanico de ocupaciones y regiones, así como mejorar los diseños de investigación, de análisis de información y asegurarse de las propiedades psicométricas de escalas utilizadas en su evaluación. Se sugieren recomendaciones para investigación futura.

Palabras clave: Burnout, MBI, México, estrés psicológico, revisión sistemática.

ABSTRACT

The growing number of publications on the subject of burnout syndrome suggests this is the most widely researched psychological work-related outcome in the last decades. It is important to review the state of art in this phenomenon and to examine the challenging dimension that it has reached. The general objective of this paper was to carry out a systematic review of the published literature in order to characterize burnout research in Mexico.

Methods

A manual search was carried out in 12 databases including Spanish or Latin American journals. All the existent articles up to July 2012 were taken into account and five criteria were defined so as to assure the comparability among the studies. Meta-analyses were estimated with the averages of the burnout dimensions and the Cronbach alpha coefficients reported.

Results

Discussion

The general balance of this review shows that the research on burnout in Mexico still has areas of opportunity. It is necessary to broaden the range of occupations and regions to improve the methodological designs and the information analyses, and to ensure the used scales have good psychometric properties. Some recommendations for future research are offered.

Key words: Professional burnout, MBI, Mexico, psychological stress, systematic review.

INTRODUCCIÓN

El tecleo del concepto "job burnout" en el buscador Google muestra 2 730 000 documentos, lo que deja ver el gran interés que ha generado este tema. En lengua inglesa, el concepto "burnout" es una metáfora que se usa comúnmente para describir un estado o un proceso de agotamiento, desgaste o consumación de energía, análogo a la sofocación de un incendio o la extinción de una vela.¹ Sus intentos de traducción al castellano han sido fallidos, ya que se han llegado a encontrar hasta 19 diferentes denominaciones para el mismo fenómeno.² Hasta la fecha no existe un acuerdo universal sobre su traducción, por lo que comúnmente se opta por utilizar la palabra original en inglés "síndrome de burnout", procurando evitar su confusión con otros fenómenos psicológicos.

La palabra burnout no es nueva. Schaufeli y Buunk¹ citan el caso de la obra El peregrino apasionado, comúnmente atribuida a Shakespeare, donde desde 1599 se refiere a la "extinción del amor como el fuego en la paja": burned-out love. Como aspecto psicolaboral, los orígenes quizás se remontan al estudio de baja moral y despersonalización de la enfermera psiquiátrica Miss Jones publicado en la década de 1950 por Schwartz y Will;³ o la novela de Graham Greene Un caso de burnout en 1960, donde se describe la historia de un arquitecto atormentado y desgastado psicológicamente.⁴ Poco después en 1969, Bradley⁵ cita el concepto de staff burnout como un riesgo en personal de un programa comunitario para tratar adolescentes delincuentes. Aunque en la década de 1970 Ginsburg⁶ publica The problem of the Burned out executive, es a Freudenberger⁷ a quien frecuentemente se atribuye el "descubrimiento", pues da cuenta de un síndrome clínico que lo aquejaba a él y a sus colegas que atendían a víctimas de adicciones, y lo definió como un estado de deterioro de energía, de pérdida de motivación y de compromiso, que se acompaña por un amplio abanico de síntomas físicos y mentales.

A partir de 1976, Maslach se convierte en el principal referente del tema, al llevar el concepto de un modelo médico-clínico a uno psicosocial. Maslach proporcionó una definición operativa y multidimensional del constructo, creó un instrumento para medirlo (el Maslach Burnout Inventory, MBI) y en general otorgó una aproximación más empírica que permitió demostrar la asociación de este fenómeno con múltiples indicadores de salud y funcionamiento en la vida cotidiana y laboral.^8,9

La definición de Maslach y Jackson¹⁰ es quizás la más citada: "Burnout es un síndrome de agotamiento emocional, despersonalización y reducida realización personal que puede ocurrir entre individuos cuyo objeto de trabajo son otras personas".

1. Predominan los síntomas disfóricos, principalmente el agotamiento emocional, aunque no el único (es un síndrome que implica aspectos negativos).

2. El acento está en los síntomas mentales y conductuales más que en los físicos (es psíquico).

3. Es un fenómeno relacionado con el trabajo (es laboral u ocupacional).

4. Sus síntomas son observados en individuos "normales" y no patológicos (es una alteración psicosocial, pero no necesariamente es una enfermedad).

5. Existe un decremento en la efectividad y el desempeño laboral debido a las actitudes negativas y conductas que implica (afecta la productividad).

En este contexto, la detección y evaluación de dicho síndrome resulta prioritaria, por lo que no resulta extraño encontrar una variedad amplia de instrumentos para su medición. El pronunciamiento ha sido unánime en cuanto a que el Maslach Burnout Inventory (MBI) es el más utilizado, a decir de algunos, hasta en 90% de la investigación generada en este tema.¹² Sin embargo, tampoco ha estado exento de críticas.^13,14

El MBI cuenta con tres versiones oficiales: el MBI Human Services Survey (HSS), para profesionales de servicios humanos (22 reactivos), el MBI Educators Survey (ES) que simplemente sustituye la palabra estudiantes por pacientes, y el MBI General Survey (GS), una nueva versión para su uso en cualquier tipo de ocupación (16 reactivos).¹⁵ En México se encuentran sólo dos estudios de validez psicométrica del MBI HSS que señalan, al menos parcialmente,* cierta eficacia de la escala en población mexicana.^16,17

En general el interés expresado en las publicaciones, ponencias, tesis y libros sobre el tema ha ido en aumento en la última década en el ámbito nacional e internacional. Por ello, es importante valorar desde el punto de vista científico el estado del arte de este fenómeno, pero no sólo con base en revisiones narrativas, sino con aproximaciones analíticas profundas, estimaciones estadísticas objetivas y con reglas metodológicas claras, como las revisiones sistemáticas y los llamados metaanálisis,¹⁸ los que también se han utilizado para determinar prevalencias globales de variables psicológicas.¹⁹

A casi 20 años de las primeras publicaciones del tema en México,^27,28 resulta necesario hacer un balance objetivo sobre el estado del arte, pues se debe ubicar en su justa medida la dimensión problemática de este fenómeno en trabajadores mexicanos.

De esta forma, el objetivo general de esta revisión sistemática fue caracterizar la investigación sobre el síndrome de burnout en México mediante la especificación demográfica de los lugares, sectores, grupos u ocupaciones donde se ha estudiado, la identificación de niveles o prevalencias, las variables asociadas y el alcance de la metodología utilizada para su investigación.

MATERIAL Y MÉTODOS

Sistematización de la búsqueda y recolección de datos

En un primer paso, para identificar los estudios relevantes para este análisis, la búsqueda incluyó todas las publicaciones habidas hasta el día 18 de julio del 2012 en las siguientes bases de datos o índices: PUBMED, EBSCO, PSYCOINFO, PSICODOC, LILACS, MEDIGRAPHIC, IMBIOMED, REDALYC, DIALNET, SCIELO, DOYMA y BIBLIOTECA VIRTUAL EN SALUD (IBECS). Esta estrategia de búsqueda se adoptó dado que a priori sabíamos que muchos estudios mexicanos se publicaban en revistas incluidas sólo en bases de datos en español nacionales o latinoamericanas y no sólo en las de gran prestigio.

La búsqueda inicial fue realizada por tres revisores de forma independiente mediante el título usando varias palabras clave y la combinación de ellas, como se observa en la figura 1.

Como parte de esta búsqueda manual, se excluyeron todos aquellos artículos que se repitieron en las diferentes bases de datos o índices seleccionados. La figura 2 muestra los artículos ubicados en todo el proceso antes descrito.

Finalmente, en un tercer paso, de cada uno de los artículos se extrajo información acerca de autores y características diversas de la muestra estudiada como: tamaño, ocupación, edad, sexo y zona geográfica, así como prevalencias y descriptivos de la escala, indicadores de consistencia interna (alfa de Cronbach), puntos de corte utilizados, origen de la traducción al castellano de la escala utilizada, diseño del estudio y principales variables asociadas con el síndrome de burnout o sus componentes (agotamiento profesional, despersonalización y reducido logro personal). Con esta información se procedió al análisis y caracterización de las muestras estudiadas, los alcances metodológicos, las variables asociadas y, cuando fue posible, se estimaron metaanálisis para identificar los niveles de burnout y los índices de consistencia interna en los estudios seleccionados.

RESULTADOS

Con el procedimiento descrito se identificaron 64 artículos que cumplieron los criterios de inclusión para realizar la revisión sistemática.

De los 64 estudios seleccionados, cabe decir que se encontró una tendencia creciente de publicaciones desde el 2002, siendo el 2009 el año con el mayor número de artículos (16) (anexo A).

Caracterización de las muestras

Fuera de lo esperado, la proporción de docentes fue baja (11.25%) en comparación con las muestras de profesionales de la salud encontradas.

Las zonas geográficas de las muestras evaluadas dejan ver que en gran parte del territorio nacional se ha investigado el síndrome burnout. Sin embargo, no se encontraron estudios en Estados como Campeche, Chiapas, Guerrero, Aguascalientes, Tlaxcala, Zacatecas y Tamaulipas. Las muestras de Jalisco (particularmente de Guadalajara) son las más estudiadas (28.12%), seguidas por las del Distrito Federal (26.56%).

Las poblaciones estudiadas muestran equilibrio en cuanto al género, ya que, en promedio, 52% de las muestras evaluadas son mujeres, aunque siete estudios no lo mencionaron. En cuanto a la edad, se obtuvo un promedio de 36.87 años en los 49 estudios que la describieron.

Alcances metodológicos de las investigaciones

En el cuadro 1 se desglosan puntualmente varios aspectos que pueden caracterizar la investigación del burnout en México.

Vale la pena destacar un hallazgo relevante en esta revisión que se refiere a los criterios especificados en los artículos para los puntos de corte que determinan la categorización tradicional de los niveles de bajo, medio o alto, de burnout o sus dimensiones. En cuanto a los criterios para puntos de corte por componente (agotamiento emocional, despersonalización y reducida realización), la revisión arrojó que de los 47 estudios que describen dichas prevalencias, 12 no especifican el criterio utilizado, y en los 35 estudios en los que sí se señala, se encontraron 10 distintos puntos de corte para ubicar el grado de afectación en cada dimensión (cuadro 2). En cuanto al criterio que corresponde a la determinación del síndrome de burnout global, de los 46 que mencionan prevalencia total, sólo 33 estudios informan el criterio utilizado, y se ubicaron hasta ocho diferentes criterios para considerar que se padecía el síndrome de burnout o se era "caso de burnout".

Metaanálisis de niveles de burnout y consistencia interna

Dada la inmensa heterogeneidad en los criterios antes descritos, la única posibilidad de comparar y hacer una estimación metaanalítica de los niveles de burnout queda en la consideración de los valores continuos y numéricos de los puntajes en cada subescala, siendo de hecho la recomendación original en el mismo manual del MBI HSS: "Se recomienda ampliamente que los puntajes numéricos originales se utilicen más que las categorizaciones de bajo, medio y alto... ".¹⁰ De esta forma, se seleccionaron aquellos estudios que especificaron los valores promedio en las dimensiones de burnout (n=14) y se estimaron los niveles de acuerdo con la metodología descrita por Danesh, Appleby y Peto,³⁶ es decir, las prevalencias de los diferentes estudios fueron combinadas mediante la sumatoria directa de los numeradores y denominadores. Asimismo, se calcularon los índices de heterogeneidad³⁷ obteniendo los valores I² de 99.7, 98.3 y 99.9% para agotamiento emocional, despersonalización y realización personal, respectivamente.

El promedio general de agotamiento emocional en la escala de frecuencia con base en las opciones de respuesta es de 2.06, cercano al valor 2, que en la escala es equivalente a que los síntomas se perciben "Una vez al mes o menos"; en el caso de la despersonalización fue de 1.46, cercano al valor 1 que significa "pocas veces al año o menos"; y, finalmente, la realización personal, que siendo variable positiva, obtuvo un valor promedio de 4.87, que se ubica entre los valores 4 ("una vez a la semana") y 5 ("varias veces a la semana") (figura 4).

Variables asociadas al síndrome de burnout

Con base en los estudios seleccionados y como se puede observar en el Anexo A, el síndrome de burnout se encuentra asociado a un sinfín de variables demográficas, laborales, personales, de salud y de rendimiento en la población laboral mexicana; de ellas destacamos las más enunciadas.

Con respecto a las variables demográficas asociadas al síndrome, principalmente se puede destacar la edad como una de las variables más frecuentemente señaladas (20.31%), el sexo (20.31%), la antigüedad (17.18%), el estado civil o estabilidad de pareja (14.06%) y la escolaridad (12.50%). En cuanto a las variables laborales o profesionales, sobresalen la especialidad médica (9.37%), la jornada o número de horas de trabajo (7.8%), la sobrecarga de trabajo (6.25%), las condiciones físicas en que se realiza el trabajo (6.25%), la posibilidad de interacción social(6.25%), el contenido o naturaleza del trabajo (4.68%), el puesto (4.68%), los sistemas de trabajo (4.68%) y el número de pacientes que se atiende (4.68%).

En lo que se refiere se a variables extraorganizacionales, se citaron el número de hijos (3.12%), la relación con la pareja (3.12%) o las exigencias del hogar (3.12%), principalmente. Como consecuencias del burnout, la salud mental o los indicadores de bienestar psicológico fueron definitivamente los más señalados (6.4%).

DISCUSIÓN

En esta revisión se confirma la tendencia creciente de publicaciones en el tema, no sólo por el número de las que se encontraron en un primer momento, sino por el incremento que se observa al paso de los años. Sin embargo, la revisión aquí realizada se enfoca no sólo en el balance numérico, sino también en los alcances y limitaciones metodológicas en el estudio del burnout que se puedan identificar de manera autocrítica, con objeto de determinar áreas de oportunidad para la investigación futura.

A este respecto, puede señalarse que el procedimiento en la selección de artículos deja ver una buena contribución de datos mexicanos al tema en las bases de datos de revistas latinoamericanas seleccionadas, pues abonan 139 artículos de los 294 potenciales ubicados de primera mano (47.27%)(figura 2). No obstante, en el siguiente paso casi la mitad de los artículos mexicanos son eliminados por diversas causas, principalmente aquellas que limitan la comparabilidad, aspecto relevante en términos de los problemas de medición que parece tener el constructo de burnout.

Una vez concentrados los 64 artículos seleccionados, la caracterización de las muestras expresa que la gran mayoría de la investigación se centra en profesionales de la salud (más del 50%), principalmente en enfermeras y médicos (figura 3), lo que deja a otras poblaciones, que también otorgan servicio al público, con mucho menos investigaciones realizadas, aun en el caso de los docentes, quienes en otras latitudes son de los más investigados. Es interesante encontrar estudios enfocados a ocupaciones no caracterizadas estrictamente como de "servicio al público", como los obreros, trabajadores administrativos, estudiantes o los deportistas. La interrogante que surge es: ¿cómo interpretaron los autores el fenómeno de despersonalización en estos casos? La despersonalización -desde el MBI HSS- es un constructo que implica actitudes negativas hacia quien se otorga un servicio. Aunque los autores no lo aclaran, se trata claramente de limitaciones metodológicas y teóricas a este respecto.

Por otro lado, los análisis respecto a los alcances metodológicos de los estudios seleccionados muestran que casi la totalidad son cuantitativos, de corte observacional, diseño transversal o transeccional y que, en la gran mayoría, se estiman relaciones con análisis estadísticos bivariados, lo que las hace vulnerables al sesgo por el efecto de potenciales variables confusoras. De esta forma, la limitada presencia de estudios con estimaciones estadísticas de predicción multi-variadas, con diseños de cohorte longitudinales y aquellos de intervención o pre-experimentales sugiere que las conclusiones relativas a las hipótesis de causa-efecto en estos estudios deben ser más conservadoras, al menos en población mexicana. Esto puede explicar la escasa presencia de estos estudios en revistas de alto impacto. Sin embargo, independientemente de cualquier interpretación al respecto, resulta necesario mejorar y enriquecer la variedad en los diseños metodológicos de estudios futuros, considerando también los diseños mixtos (cuali-cuantitativos).

Con respecto al uso de la escala MBI de 22 reactivos, alrededor de 90% de los estudios seleccionados asume la fiabilidad de la escala y la validez psicométrica de la misma. Sin embargo, además de la marginal consistencia interna promedio en la escala de despersonalización encontrada aquí (.60), la revisión metaanalítica de Aguayo²³ concluyó que es un error la práctica de la inducción de la fiabilidad del MBI dada la gran heterogeneidad que existe, y destaca que se debe calcular e incluir la fiabilidad en cada muestra estudiada para evitar este sesgo metodológico. En el caso de la validez psicométrica, resulta también un riesgo asumirla con base en estudios en poblaciones españolas o norteamericanas, ya que existen sólo dos estudios elaborados en población mexicana con ese objeto. Vale la pena comentar que el origen, adaptación o traducción al castellano de la escala MBI que se informa en la mayoría de los estudios se cita con origen español; en otros casos citan la versión inadecuada (e.g., la versión GS de 16 reactivos), y, en muchos otros casos, no es claro dicho origen. A la luz de estos resultados, podemos decir que la validez y confiabilidad del MBI no está demostrada de forma consolidada y aún son necesarios más análisis que permitan concluir con mayor firmeza la solidez y estructura psicométrica del MBI en diversas muestras y escenarios mexicanos.

Uno de los hallazgos más relevantes de esta revisión por sus importantes implicaciones metodológicas es la gran heterogeneidad en los criterios para calcular y/o determinar los "niveles" o "prevalencias" del síndrome de burnout. Con 10 diferentes puntos de corte encontrados para establecer si alguna de las dimensiones del síndrome son "altas" o "bajas" y ocho criterios diferentes en la combinación de las mismas para determinar si es "caso" o no de burnout, evidentemente que hay sesgos de sobreestimación o subestimación de prevalencias, sin dejar de mencionar que una gran cantidad de investigaciones ni siquiera menciona los criterios utilizados. Esto explica las prevalencias publicadas por algunos autores por arriba de 80% y en otros casos de 0% en muestras similares, y también define la imposibilidad de establecer una prevalencia real poblacional o cualquier estimación global, lo que confirma, igualmente, el problema de heterogeneidad de otros metaanálisis previos.^24-26 Otros autores ya han señalado las diferencias sustanciales que puede haber en la prevalencia en una misma muestra utilizando dos criterios o puntos de corte diferentes.^38,39 Además, se debe considerar que tradicionalmente se usan criterios normativos, no clínicos y de otros países, lo que apunta hacia la emergencia de ubicar puntos de corte con base en criterios epidemiológicos de cohorte con daño a la salud y analizados con mayor eficacia en población mexicana.

El metaanálisis realizado en los 14 estudios que señalaron las medias obtenidas para cada dimensión arroja valores de frecuencia promedio alrededor de dos (para agotamiento y despersonalización que son los constructos medulares), lo que indica que la sintomatología negativa se presenta "una vez al mes o menos" (figura 4). Estos valores estarían lejos de confirmar que se trata de un "grave" problema de salud pública. Empero, dichos promedios no son muy diferentes de lo obtenido en las muestras de organizaciones de servicio humano del manual MBI¹⁰ ni de otras revisiones que incluyen muestras de países de diversos continentes.⁴⁰ Ello contrasta sensiblemente con el interés que ha generado la temática. Sin embargo, el balance de la investigación internacional y la observada en este estudio para el caso mexicano muestra que ésta sigue siendo incipiente. Lo más importante es que debe recuperarse el enfoque psicosocial del síndrome de burnout, que significa visualizarlo no como una enfermedad, sino como una alteración temprana a la salud mental, donde destaca la importancia de su carácter preventivo.

En lo que respecta a las variables asociadas al síndrome, se muestran algunas de índole psicosocial provenientes del ambiente laboral y otras en el ámbito extralaboral, así como diversos aspectos sociodemográficos que necesitan seguirse estudiando para definir con mayor claridad los riesgos que necesitan controlarse para prevenir este problema (anexo A).

Una limitación del presente análisis pudiera ser que no consideró otras escalas que se han utilizado en trabajadores mexicanos, como el Cuestionario de Evaluación de Síndrome de Quemarse por el Trabajo (CESQT),⁴¹ el Cuestionario Breve de Burnout,⁴² o la Escala Mexicana de Desgaste Ocupacional.⁴³ No obstante lo anterior, la homogeneidad de instrumentos era necesaria para esta revisión y los resultados obtenidos demostraron que el MBI es también el instrumento más frecuentemente utilizado en muestras mexicanas (90% de los artículos potenciales encontrados), por lo que los hallazgos aquí obtenidos son representativos del tema aun sin la consideración de otros instrumentos. Es necesario averiguar con mayor amplitud la eficacia de todas las escalas que miden burnout en población mexicana.

Finalmente, algunas recomendaciones para la investigación futura y un mejor desarrollo del tema en México se derivan de esta revisión:

1) Es importante caracterizar siempre socio-demográficamente a la muestra de estudio, considerando sexo, edad, escolaridad, etc. así como aspectos laborales como la antigüedad, puesto, especialidad y turno, y todos aquellos que la literatura científica haya demostrado consistentes en relación con el síndrome. Asimismo, hay que controlar su efecto en análisis multivariados.

]]> 2) Si se utiliza el MBI, averiguar y definir claramente la versión utilizada y el origen de su adaptación/traducción. Una vez confirmada su validez, sugerimos no modificar la versión original de la escala o alterar sus opciones de respuesta, pues eso pone en riesgo la validez teórica del constructo que se mide y limita una adecuada comparabilidad futura, impactando con ello el desarrollo del tema. Independientemente de lo polémico del asunto, el MBI tiene derechos de uso y corresponde cerciorarse de ello para el caso de cualquier escala. Considérese que el MBI en su versión GS (General Survey) de 16 reactivos, tiene la ventaja de medir el constructo en cualquier ocupación (aun aquellas que no son de servicio humano) y, a decir de sus autores, tiene mayor solidez en su desarrollo.**

3) Ante el problema de la categorización por puntos de corte inadecuados, en vez de la dicotomización se sugiere el cálculo y reporte de medias y desviaciones estándar. La media de la escala de frecuencia brinda una medida idónea no sólo para identificar los valores promedio, sino para incrementar significativamente el poder de los análisis estadísticos al utilizar los valores continuos.

4) Se sugiere el cálculo y reporte de consistencia interna o fiabilidad en cada muestra, y estimar, en la medida de lo posible, análisis factoriales de validez de constructo, pues son necesarias más evidencias de la eficacia psicométrica de las escalas para medir este síndrome en nuestro país.

5) Se debe definir puntual y claramente si se ha realizado la recodificación de la escala de realización personal, pues al ser la única variable en sentido "positivo" (menor realización implica mayor burnout), las interpretaciones al respecto usualmente son confusas.

En general los datos presentados en este análisis son por sí mismos información que permite identificar las áreas de oportunidad aún existentes en la investigación de este tema en nuestro país, y posibles recomendaciones, con miras a contribuir al desarrollo y la calidad de vida de la fuerza laboral latinoamericana.

AGRADECIMIENTOS

Al maestro Javier García Rivas, y todos los estudiantes de la Universidad Autónoma del Estado de Morelos que contribuyeron con la revisión en las bases de datos para la realización de este trabajo. También agradecemos a CONACyT por el apoyo económico a través del proyecto 106068 de Ciencia Básica.

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Notas

* Se presenta ambigüedad con algunos reactivos y el factor de despersonalización presenta consistencia interna marginal.

** Entrevista personal no publicada y realizada por el autor principal a Christina Maslach, Ixtapa Zihuatanejo (2010).

Artículo sin conflicto de intereses