Revisión crítica de las fuentes de variabilidad en la medición de la prevalencia de esquizofrenia

Critical review of the sources of variability in the measurement of the prevalence of schizophrenia

Berta Moreno-Küstner,¹ Carlos Martín,² José Almenara³

¹ Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico. Facultad de Psicología. Universidad de Málaga. España.

³ Departamento de Biomedicina, Biotecnología y Salud Pública. Universidad de Cádiz. España.

Correspondencia:
Berta Moreno-Küstner.
Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico.
Facultad de Psicología.
Universidad de Málaga.
Campus de Teatinos s/n, 29071
Málaga, España. ]]> E-mail: bertamk@uma.es

Recibido primera versión: 1o. de mayo de 2013.
Segunda versión: 25 de noviembre de 2013.
Aceptado: 2 de diciembre de 2013.

RESUMEN

Conocer la prevalencia de la esquizofrenia y trastornos afines tiene una importancia relevante en la investigación epidemiológica y en la planificación de servicios. Sin embargo, existe una gran variabilidad en los resultados obtenidos en las diferentes investigaciones. El objetivo de este artículo es hacer una revisión crítica de los aspectos metodológicos de los estudios epidemiológicos que pueden influir en la medición de la prevalencia de esquizofrenia y trastornos afines y ofrecer una serie de recomendaciones generales para su medición. Se revisan 53 estudios epidemiológicos que relatan 76 tasas de prevalencia que oscilan entre 1 y 45 por 1000 habitantes. Se han encontrado seis factores metodológicos que creemos que están influyendo en la variabilidad de la medida de prevalencia de la esquizofrenia: 1. el tipo de prevalencia según el periodo de tiempo, siendo la más utilizada la prevalencia puntual; 2. el rango de edad de la población de estudio, siendo lo más frecuente incluir a personas mayores de 18 años; 3. el ámbito de detección de los casos más frecuentemente utilizado es la población general; 4. las clasificaciones de enfermedades utilizadas son la CIE y la DSM en similar proporción; 5. la categoría diagnóstica incluida frecuentemente en los estudios es el grupo de psicosis no afectivas; 6. el método de valoración diagnóstica más utilizado es la entrevista CIDI.

Conclusión

Consideramos que llegar a un consenso internacional para homogeneizar los aspectos metodológicos en los estudios epidemiológicos para calcular cifras de prevalencia de esquizofrenia nos facilitará la comparación de sus resultados.

ABSTRACT

Epidemiologic research plays a very relevant role to know the prevalence of schizophrenia. However, sometimes data from different studies are compared without taking into account some methodological questions that influence the results. This paper reviews different methodological factors that influence variability of rates in schizophrenia prevalence. Also, we provide some generic recommendations for measuring prevalence. We have revised 52 studies which offer prevalence rates of schizophrenia. A big difference appears in the prevalence rates of schizophrenia which range between 1 to 45 per 1000 inhabitants. The factors founded can be summarized as follows: 1. type of prevalence; 2. denominator population; 3. place of selection of cases; 4. classification issue; 5. diagnoses categories and 6. methods of diagnoses. In conclusion, in the epidemiological studies about schizophrenia prevalence we have to take into account the methodological factors involved in order to interprete and compare results from different studies.

Key words: Schizophrenia, prevalence studies, epidemiology.

INTRODUCCIÓN

No hay duda de que la esquizofrenia es una enfermedad crónica y grave que supone una alta carga global.^1,2 La investigación epidemiológica sobre la prevalencia de la esquizofrenia, a pesar de su larga historia, sigue suscitando un gran interés. Son numerosos los estudios realizados en distintas regiones del mundo y muy diferentes sus resultados. La tesis sobre una menor variabilidad en las tasas está avalada por los resultados del estudio internacional sobre esquizofrenia (International Study of Schizophrenia: ISoS) auspiciado por la OMS³ que, a partir de una metodología estandarizada, encontró cifras con una variabilidad de entre dos y tres veces. Una revisión de estudios publicados sobre prevalencia de la esquizofrenia muestra que la magnitud de dicha variabilidad podría oscilar entre dos y cinco veces.⁴ En la extensa revisión realizada por Saha et al.⁵ se incluyen 46 países y 188 estudios, el rango de la prevalencia de la esquizofrenia oscila entre cuatro y siete por 1000 personas. En este sentido, la ya clásica revisión de Torrey⁶ reporta una variación de 10 veces en la prevalencia de la esquizofrenia según las diferentes zonas de estudio, hallazgo compartido por Eaton.^7,8 En definitiva la cuestión por resolver es si la esquizofrenia se puede considerar un trastorno que se distribuye de forma similar en diferentes partes del mundo.⁹

Un requisito imprescindible para la investigación epidemiológica es la posibilidad de contar con métodos válidos y consistentes para realizar estudios de investigación.¹⁰ Además de las causas etiológicas y ambientales, cada vez existe mayor consenso en considerar que la variabilidad de la prevalencia de la esquizofrenia también está influenciada por los aspectos metodológicos de los estudios.¹¹

El objetivo de este artículo es hacer una revisión crítica de los aspectos metodológicos que pueden influir en la medición de la prevalencia de la esquizofrenia y los trastornos afines así como ofrecer una serie de recomendaciones generales para estandarizar los métodos para su medición.

MÉTODO

En esta revisión se han incluido estudios publicados a partir de 1990, en inglés o español, que ofrecen cifras de prevalencia de la esquizofrenia y los trastornos afines. Para identificar los estudios susceptibles de revisión se realizó una búsqueda bibliográfica usando los recursos electrónicos MEDLINE, PsychINFO, Web of Science y Scopus. También se revisó la bibliografía de los artículos principales y de las revisiones sistemáticas publicadas sobre el tema. Este proceso fue realizado por los autores BMK y CMG.

Se han excluido estudios realizados en poblaciones consideradas de riesgo (personas sin techo, presidiarios, etc.), los desarrollados en grupos poblacionales concretos en función de su edad (jóvenes, ancianos), género (mujeres, hombres), así como los basados en poblaciones ingresadas en instituciones psiquiátricas. También se han excluido los estudios centrados en trastornos psicóticos inducidos por sustancias, trastornos afectivos con rasgos psicóticos y trastornos psicóticos debidos a una condición médica, los cuales pueden presentar más variabilidad entre los diferentes países.

RESULTADOS

Se han analizado 52 artículos, correspondientes a 53 estudios (un estudio se incluye dos veces, pues se desarrolla en dos poblaciones diferentes), que comunican un total de 75 cifras de prevalencia de esquizofrenia y trastornos afines. Los artículos incluidos en esta revisión se han llevado a cabo en 23 países de todo el mundo, de manera que 28 estudios se han desarrollado en Europa, 11 en América, siete en Asia, cinco en Oceanía y, por último, dos estudios en África.

El anexo 1 incluye las referencias de todos los artículos reseñados en esta revisión. En el cuadro 1 se detallan los aspectos metodológicos de cada uno de los estudios. Finalmente, los artículos han sido clasificados de acuerdo a cada una de las características metodológicas utilizadas (cuadro 2).

A partir de esta revisión crítica, los aspectos que hemos encontrado que influyen más en la variabilidad de los resultados han sido los siguientes: 1) tipo de medida de prevalencia, según el periodo de estudio; 2) límite de edad inferior y superior de la población denominador; 3) ámbito de detección de los casos; 4) clasificación de enfermedades; 5) grupos de diagnósticos y 6) método de valoración diagnóstica.

A continuación se presenta la frecuencia con la que se utiliza cada factor en los diferentes estudios revisados y se describen cada uno de estos aspectos.

1. Tipo de medida de prevalencia, según el periodo estudiado

En los 53 estudios revisados (anexo 1) se presentan 76 cifras de prevalencia (en algunos estudios se calcula más de un tipo de medida) que oscilan entre uno y 45 por 1000 habitantes. La prevalencia puntual se ha calculado en el 40% de los estudios, la prevalencia anual se presenta en el 26% y la prevalencia vida en el 34% (cuadros 1 y 2).

La prevalencia es una medida importante de morbilidad que se calcula como una proporción, dividiendo el número total de individuos que manifiestan la enfermedad entre el total de la población de referencia. Se pueden distinguir varios tipos de prevalencia, según el periodo de estudio: prevalencia puntual y prevalencia del periodo que puede ser anual o vida, las cuales pasamos a definir a continuación.^12-14

Prevalencia puntual

Se define como la proporción de casos existentes (anteriores y nuevos) en una población en un único punto en el tiempo. Representa a los individuos que están enfermos en ese momento determinado. Se obtiene a partir de un estudio con un diseño transversal y no longitudinal. Debemos hacer referencia a la fecha donde se hizo el corte para obtener la información. Las mediciones realizadas en un intervalo de tiempo breve, por ejemplo una semana o un mes, se suelen denominar también prevalencias puntuales.

En algunas ocasiones el denominador se define como población en riesgo de enfermar. Son las situaciones donde la población de referencia es un subconjunto de la población total.

Podemos dar la siguiente expresión para estimar la prevalencia:¹⁵

Así, si en un momento determinado t, tenemos 2271 casos de esquizofrenia en un área (C_t) y el censo de población para la misma es de 225 255 habitantes (N_t), la prevalencia viene dada por:

Suponiendo que la prevalencia fue obtenida mediante un muestreo aleatorio, podemos calcular el intervalo de confianza correspondiente. Dado que la prevalencia es una proporción, el intervalo de confianza (IC) vendrá dado por:¹⁶

donde π representa la prevalencia poblacional, p la prevalencia calculada para la muestra y n el tamaño de muestra.

Cálculo del intervalo de confianza

Suponiendo que la prevalencia fue obtenida mediante un muestreo aleatorio, podemos calcular el intervalo de confianza correspondiente. Dado que la prevalencia es una proporción, el intervalo de confianza (IC) vendrá dado por:¹⁵

donde π representa la prevalencia poblacional, p la prevalencia calculada para la muestra y n el tamaño de muestra.

Se han definido dos medidas más derivadas de la prevalencia puntual:^15,17 la prevalencia periodo y la prevalencia vida o en el transcurso de la vida (lifetime prevalence).

La prevalencia de periodo se define como la razón de casos existentes (anteriores y nuevos) en una población en un periodo de tiempo. Habitualmente se refiere a un año, por lo que se denomina prevalencia anual.

Podemos estimar la prevalencia de período mediante la ecuación siguiente:

donde C_(t0,t) incluye tanto los casos prevalentes (C₀) en t₀ como los incidentes (I) detectados en el periodo definido (t₀:t). Si el estudio se lleva a cabo en una cohorte fija, el denominador de la expresión puede ser reemplazado por (N₀) el tamaño de la cohorte en el tiempo t₀.

Con la definición que hemos dado de prevalencia de período, puede expresarse la ecuación anterior en función de una medida de incidencia I, de tal forma que:

Prevalencia periodo (vida)

Para el cálculo de la prevalencia vida usamos la misma expresión que para estimar la prevalencia puntual P, donde C_t incluye ahora a las personas que tienen la enfermedad en el tiempo t, las personas que se curaron previamente de la enfermedad y aquéllas que están en un estado de remisión de la misma.

La cifra de prevalencia vida para un trastorno mental de larga evolución, como es la esquizofrenia, se asimila a la de riesgo vida, mientras que en enfermedades que pueden evolucionar hacia una mejoría la noción de riesgo no se puede equiparar a la prevalencia de vida. El riesgo vida es la probabilidad de que un trastorno o fenómeno particular apareciera si todos los individuos vivieran hasta una determinada edad. Como una forma de estimarla algunos autores calculan la proporción de sujetos en la población general que alguna vez han presentado el trastorno. Esto es la prevalencia vida.

A continuación se resumen algunas características de la prevalencia: i) es una proporción, que no será necesariamente un porcentaje ya que puede multiplicarse por un valor base diferente de 100 (1000, 10 000,...); ii) refleja acertadamente la magnitud de una enfermedad; iii) es útil para la gestión sanitaria, iv) depende de la frecuencia de aparición de casos nuevos y de la duración media de la enfermedad; v) es de poca utilidad en estudios etiológicos.

2. Rango de edad de la población estudiada

La mayoría de los estudios revisados en este trabajo delimitan la edad mínima de inclusión de los casos en 18 años (49%), seguido, en segundo lugar (37%), de estudios que determinan la edad mínima en 15 años. Por otra parte, la mayoría de los estudios (64%) no indican límite superior de edad en la población a analizar.

3. Ámbito de detección de los casos: población general o población atendida

En los artículos revisados, la mayoría de los estudios (64%) se han realizado en población general, mientras que el 36% se han llevado a cabo en personas atendidas tanto en servicios de salud mental como en los de atención primaria y en servicios sociales.

En población general. Estudios comunitarios (método censal)

Los estudios comunitarios se pueden dividir en dos tipos: los estudios censales intensivos, que suelen realizarse en áreas geográficas muy reducidas (en este caso el estudio es muy exhaustivo y se entrevista a toda la población) y los estudios muestrales que incluyen, entre otros, los estudios en dos fases en los que se introduce una fase de cribado o screening antes de realizar la entrevista psiquiátrica¹⁸ (segunda fase).

En población atendida (método informante clave y registros de casos psiquiátricos)

Los estudios en la población atendida en servicios sanitarios (atención primaria y salud mental) y sociales, suelen utilizar el método del informante clave. Este procedimiento consiste en elaborar un listado de servicios e instituciones de un área determinada -normalmente pequeñas comunidades-, que pueden ser los lugares probables a los que acudan los posibles casos. Se deben seleccionar como informantes clave a personas que conozcan lo que ocurre en su medio.

Otra posibilidad es incluir solamente los casos que acuden a demandar atención a los servicios de salud mental de un área determinada (registro de casos psiquiátricos). Sin embargo, el número de casos se encuentra muy condicionado por el grado de desarrollo asistencial del lugar donde se realiza el estudio y, además, se perderán aquellos casos que no demanden atención.

Cuestiones diagnósticas: clasificaciones de enfermedades, grupos diagnósticos y método de valoración diagnóstica

La dificultad para conocer la causa exacta de la esquizofrenia y los trastornos afines, así como la carencia de clínica patognomónica o de pruebas diagnósticas fiables obligan a trabajar con un constructo difícil de definir, lo que complica su estudio epidemiológico. Teniendo en cuenta los problemas que encierra la definición de esquizofrenia, los estudios epidemiológicos deben ser interpretados bajo esta premisa.¹⁹ En la actualidad todavía se observa cómo tras décadas después de la introducción del concepto de esquizofrenia, la investigación sigue estando necesitada de una validez conceptual de este constructo, fundamentalmente de sus características psicopatológicas y de sus límites fenotípicos.²⁰ Recientemente se están realizando estudios epidemiológicos en los que se analiza la psicosis desde una perspectiva dimensional.²¹

4. Clasificación de enfermedades

Los sistemas de clasificación de enfermedades tienen una importancia capital en la investigación epidemiológica, puesto que la aplicación de uno u otro puede afectar de forma considerable a los datos de prevalencia obtenidos en estudios de investigación, especialmente en el caso de la esquizofrenia.²²

Con el desarrollo de las distintas clasificaciones de enfermedades, tanto por parte de la Organización Mundial de la Salud, con la CIE,²³ como de la Asociación Americana de Psiquiatría, con el DSM,²⁴ se ha hecho un gran esfuerzo para basar en criterios operativos la clasificación de los trastornos mentales y utilizarlas de forma rutinaria en la práctica clínica y en la investigación. Si la CIE en su 9ª edición fue considerada por Kulhara et al.²⁵ como un sistema útil y fiable para diagnosticar la esquizofrenia, el desarrollo de la décima versión de la CIE y la inclusión de criterios multiaxiales de la DSM-IV ha incrementado la posibilidad de comparar estos sistemas. Con la publicación reciente de la DSM-5²⁶ los criterios para el diagnóstico de la esquizofrenia y los trastornos afines no han cambiado sustancialmente. En concreto se han eliminado los tipos de esquizofrenia con el objetivo de crear mayor estabilidad diagnóstica. Ya que esta clasificación se ha publicado en 2013, todavía es pronto para cuantificar cómo ha influido en el cálculo de las cifras de prevalencia.

5. Grupos diagnósticos

En la mayoría (42%) de los estudios epidemiológicos revisados se analiza el grupo de las psicosis no afectivas (esquizofrenia, trastornos esquizofreniformes, trastornos de ideas delirantes y psicosis atípicas) (código 3, cuadros 1 y 2). El siguiente diagnóstico más analizado (32%) es la esquizofrenia -en este caso nos referimos exclusivamente a este trastorno independientemente- (código 1, cuadros 1 y 2).

Las diferentes categorías diagnósticas utilizadas por los investigadores en distintas partes del mundo y épocas han sido otra de las fuentes de variabilidad de las tasas de prevalencia de la esquizofrenia y los trastornos afines. Las primeras comparaciones entre tasas aportadas por estudios europeos y norteamericanos pusieron de manifiesto diferencias tan importantes que sólo podían explicarse por el manejo de una cultura diagnóstica distinta a uno y otro lado del Atlántico.²²

6. Método de valoración diagnóstica

Existe gran diversidad en los métodos de valoración diagnóstica en los estudios epidemiológicos sobre la esquizofrenia y los trastornos afines. A partir de nuestra revisión hemos encontrado que los estudios analizados utilizan con más frecuencia el CIDI (Composite International Diagnostic Interview) (24.5%), seguido de la entrevista clínica (20.7%). Otros de los instrumentos utilizados son el PSE/SCAN (Present State Examination- Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry) (15.1%), la SCID (Structure Clinical Interview for DSM-IV) (13.2%), la DIS (Diagnostic Interview Schedule) (9.4%).

El primer instrumento desarrollado para determinar el diagnóstico de manera estructurada y sistemática fue el PSE²⁷ que evolucionó y mejoró hasta producir el PSE-9 y el PSE-10, según si permiten usar criterios de clasificación de la CIE-9 o de la CIE-10, respectivamente. La última versión de este instrumento es la entrevista clínica semi-estructurada SCAN.²⁸ Están diseñados para ser utilizados en el ámbito clínico y se necesita experiencia en esta área para su aplicación, además de un entrenamiento específico.

En 1980 se desarrolló la Pauta de Entrevista Diagnóstica-DIS²⁹ para su uso en estudios epidemiológicos en población general. La Entrevista Compuesta Diagnóstica Internacional-CIDI, de posterior desarrollo,³⁰ está basada en la DIS. Es una entrevista muy estructurada y fácil de utilizar, para la que no es necesario tener experiencia clínica, aunque sí se precisa un entrenamiento reglado.

Otro instrumento apropiado para la detección de trastornos graves como la esquizofrenia es la Entrevista Clínica Estructurada - SCID-II,³¹ que debe ser aplicada por personas legas entrenadas en el manejo de la entrevista.

DISCUSION

Limitaciones

En primer lugar nos gustaría indicar que somos conscientes de las limitaciones de este estudio, las cuales se enumeran a continuación. Si bien el uso de revisiones sistemáticas ha ofrecido una nueva perspectiva al panorama de la epidemiología de la esquizofrenia,³² este artículo no pretende ser un meta-análisis pues no se ha seguido la metodología necesaria para ello, ni se incluyen todos los artículos publicados sobre el tema. Otra limitación de este trabajo es que se centra solamente en algunos aspectos metodológicos, aunque existen otros factores que también pueden influir en las cifras de prevalencia como, por ejemplo, el tamaño de la muestra del estudio, el tipo de muestreo para seleccionar los casos, el cálculo del error estándar y que no hemos incluido en esta revisión. A pesar de estas limitaciones consideramos que se trata de una revisión crítica que aporta información relevante en el ámbito de la epidemiología psiquiátrica.

Principales resultados y recomendaciones

La principal aportación de esta revisión es que analizamos los aspectos metodológicos más utilizados en 53 estudios epidemiológicos los cuales suponen una amplia representación de la investigación epidemiológica reciente sobre esquizofrenia (anexo 1, cuadro 1).

A continuación ofrecemos algunas recomendaciones que consideramos pueden ser útiles para llevar a cabo estudios epidemiológicos sobre la prevalencia de la esquizofrenia, así como los sesgos que se pueden presentar en los diferentes factores analizados.

1. Tipo de medida de prevalencia según el periodo estudiado: puntual y periodo (anual y vida)

En los estudios sobre esquizofrenia, la prevalencia puntual es un término más conceptual que real puesto que, en la práctica, resulta difícil recabar la información de los casos en un instante determinado. Cuando de enfermedades de larga evolución se trata, más aún cuando éstas se presentan de forma insidiosa como ocurre en la esquizofrenia, resulta aconsejable que el periodo contemplado abarque como mínimo seis meses o un año.

2. Rango de edad de la población estudiada

Debido a que los trastornos esquizofrénicos no se inician habitualmente en la infancia, para el cálculo de las tasas se debe usar como denominador la población mayor de 15 o 18 años ya que incluir personas por debajo de esa edad disminuiría las tasas de forma artificial. En algunos casos se suele determinar también un límite superior de edad, por ejemplo un máximo de 55 años, circunstancia que conviene tener en cuenta cuando se comparan tasas de prevalencia de la esquizofrenia y los trastornos afines.

3. Ámbito de detección de los casos: población general y atendida

Cuando queremos obtener cifras de prevalencia de la esquizofrenia es más efectivo realizar los estudios en la población atendida en el ámbito socio-sanitario (servicios de salud mental y atención primaria). En el caso de la esquizofrenia es un buen diseño, dado que quienes presentan la enfermedad suelen acudir a lo largo de su vida a algún tipo de servicio sanitario o social. Actualmente no sería pertinente realizar estudios epidemiológicos sobre la esquizofrenia solamente en el ámbito hospitalario pues se presentaría el sesgo de Berkson y, por otro lado, a partir de la reforma psiquiátrica los pacientes con esquizofrenia acuden a una gran variedad de servicios, tanto sanitarios como sociales, para buscar atención. No hay que olvidar que estas cifras siempre se refieren a las personas tratadas o atendidas.^35-37 Para determinar la verdadera dimensión de esta enfermedad, como concluyeron Përalä et al.,¹¹ habría que utilizar el mayor número de fuentes de información posibles.

Cuestiones diagnósticas

4. Clasificaciones de enfermedades,

5. Grupos diagnósticos y 6. Método de valoración diagnóstica

Los problemas derivados especialmente de la falta de normalización de los criterios diagnósticos impiden, de manera significativa, la comparación entre los resultados dados a conocer por los investigadores y obtenidos en distintas culturas. Las diferencias y los desacuerdos que afectan a los estándares diagnósticos se basan en el empleo de criterios estrechos frente a criterios amplios,³⁸ es decir, en la dicotomía entre especificidad (grado de detección de los verdaderos negativos) y sensibilidad (grado de detección de los verdaderos positivos).

Para diagnosticar casos de esquizofrenia lo más adecuado es la utilización de entrevistas clínicas estructuradas, aunque no siempre es posible su utilización en estudios epidemiológicos por las exigencias en su entrenamiento.

Como se ha demostrado en el estudio ECA -Epidemiologic Catchment Area-,³⁹ la valía de la entrevista DIS para cuantificar la esquizofrenia en muestras de población general es pequeña, debido a que detecta muchos falsos positivos. También, el módulo de esquizofrenia de la entrevista CIDI, uno de los instrumentos más utilizados en estudios poblacionales, genera falsos positivos en estudios censales.⁴⁰ En ambos casos podría presentarse un sesgo de selección por el uso inapropiado de pruebas diagnósticas que puede inducir a incluir pacientes con diferentes criterios diagnósticos. También puede darse un sesgo de información en los estudios epidemiológicos sobre esquizofrenia, ya que para realizar el diagnóstico necesitamos recabar información del propio sujeto y, en algunas ocasiones, no son proclives a facilitar dicha información. La mejora en la fiabilidad de los diagnósticos ha influido en las cifras de prevalencia en los estudios epidemiológicos.⁴¹

La principal conclusión de este trabajo es que existe una gran heterogeneidad en los aspectos metodológicos de los estudios analizados y que todo ello está influyendo en las cifras obtenidas.

Creemos que sería de gran utilidad llegar a un consenso internacional para utilizar criterios estandarizados que nos permitan comparar, de forma fiable, los resultados de los estudios epidemiológicos, en general, y sobre la esquizofrenia y los trastornos afines, en particular.

La homologación y estandarización de estos procedimientos determinará definitivamente si realmente existen diferencias en los distintos lugares del mundo sobre la prevalencia de la esquizofrenia o si estas diferencias se deben a factores puramente metodológicos. Si aplicamos de forma homogénea estos aspectos metodológicos podremos ofrecer información más fiable al complejo paisaje de la epidemiología de la esquizofrenia.

AGRADECIMIENTOS

A la Junta de Andalucía por financiar los siguientes proyectos de investigación de la Consejería de Sanidad (PI338/2008 y PI332/2008) y de la Consejería de Innovación, Ciencia y Empresa (P10-CTS-5862) y por financiar el grupo GAP (CTS-945). A la Asociación Científica PSICOST.

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