Revisión sistemática sobre tratamiento de adicciones en México
A systematic review of addiction treatment in Mexico
Estela Rojas,1 Tania Real,1 Sarah García–Silberman,1 María Elena Medina–Mora2
1 Investigadoras de la Dirección de Investigaciones Epidemiológicas y Psicosociales del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz.
2 Directora General del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz.
]]>Recibido: 9 de junio de 2011.
Aceptado: 19 de julio de 2011.
Correspondencia:
Dra. María Elena Medina–Mora.
Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz.
Calz. México–Xochimilco 101, San Lorenzo Huipulco, 14370, México, D F.
E–mail: medinam@imp.edu.mx
]]> ABSTRACT
The consumption of substances with addictive potential is a relevant health problem. In Mexico, the abuse is spreading and the use of services is unfrequent. To extend the offer and accessibility to treatment means to increase the coverage and to guarantee that efficient and effective models are used to treat the patients. The aim of the paper was to learn what has been investigated in this respect; a systematic review of the studies was undertaken to evaluate the treatment research through clinical trials.
Methods
A review of the published literature from 1980 to 2010 in databases and specialized documentation centers was undertaken. Reports of clinical trials to evaluate interventions for the consumption of alcohol, tobacco and drugs were included. The criteria proposed by CONSORT were used as indicators.
Results
Two hundred and twenty publications were located on treatment in Mexico, of which only 26 (11.8 %) corresponded to clinical trials to evaluate the impact of different interventions.
The most used type of treatment was the cognitive–behavioral brief one, followed by its combination with therapy of replacement, pharmacological therapy and individual psychotherapy or group therapy. Trials also included evaluation of motivational brief therapy, the program «La familia enseñante» (teaching family) and psychotherapy, as well as the therapy centered on solutions.
Discussion
Most of the clinical trials localized do not comply with the criteria or do it partially. Additionally they have short scopes due to the limited size of the samples. The results reveal that the reports published of investigations are very scanty to evaluate programs of treatment. There is a need to implement programs of treatment directed to specific populations and to the use of different types of drugs, and to evaluate the interventions.
Key words: Addictions, clinical trials, bibliometric analysis, treatment.
]]>RESUMEN
El consumo de sustancias con potencial adictivo es un problema relevante de salud. En México el abuso se está extendiendo y el uso de servicios es poco frecuente. Ampliar la oferta y la accesibilidad al tratamiento significa aumentar la cobertura y garantizar que se apliquen modelos eficaces y efectivos. Con el propósito de conocer qué es lo que se ha investigado en este sentido, se desarrolló una revisión sistemática de los estudios realizados para evaluar los programas de tratamiento.
Método
Se realizó una revisión de la bibliografía publicada de 1980 a 2010 en bases de datos y centros de documentación especializados. Se incluyeron reportes de estudios para evaluar intervenciones y tratamientos para el consumo de alcohol, tabaco y drogas. Se utilizaron como indicadores los criterios propuestos por Moher et al., del CONSORT.
Resultados
Se localizaron 220 publicaciones sobre tratamiento en México, de las cuales solo 26 (11.8%) correspondieron a ensayos clínicos para evaluar el impacto de diferentes intervenciones.
El tipo de tratamiento más utilizado fue el cognitivo–conductual breve, seguido por su combinación con terapia de reemplazo, terapia farmacológica y psicoterapia. También se evaluó la terapia breve motivacional, el programa de «La familia enseñante» y la terapia centrada en soluciones.
Discusión y conclusiones
Al analizar las publicaciones se encontró que la mayoría no cumple con los criterios de los ensayos clínicos aleatorizados o lo hace parcialmente. Adicionalmente tienen cortos alcances debido al reducido tamaño de las muestras. Los resultados revelan que aún son muy escasos los reportes publicados de investigaciones para evaluar programas de tratamiento. Se enfatiza la necesidad de implementar programas dirigidos a poblaciones específicas y acordes a cada tipo de droga, así como la relevancia de generar investigación científica aplicada a la evaluación de las intervenciones.
]]> Palabras clave: Adicciones, ensayos clínicos, análisis bibliométrico, tratamiento.
INTRODUCCIÓN
El consumo de sustancias con potencial adictivo es un problema relevante de salud pública que genera graves consecuencias a nivel individual, familiar y social. Entre éstas destacan la dependencia a sustancias, los accidentes y lesiones, cirrosis, problemas cardiovasculares y respiratorios, cáncer, trastornos del estado de ánimo y ansiedad, psicosis tóxicas, entre muchas otras, que generan discapacidades y muerte prematura, así como la asociación con la presencia de violencia y con el suicidio.1–3
México tiene una larga historia de abuso de alcohol y la dependencia a esta sustancia es amplia. Se estima que un alto número de sujetos tiene problemas por su manera de beber (30%) y el 5.5% presenta abuso o dependencia a esta sustancia. La evidencia también señala que el abuso se está extendiendo más entre adolescentes y mujeres. Los índices de problemas en poblaciones rurales son incluso superiores a los observados en poblaciones urbanas; así, la cifra de dependencia al uso de alcohol de la población de 18 a 65 años de áreas rurales, en 2002, fue de 4.81% y en las áreas urbanas, de 4.49%.4
Con respecto al uso de tabaco, de la población de 12 a 65 años, el 18.5% (14 millones) fumó en el año anterior, 27.8% fueron hombres y 9.9%, mujeres. El 8.8% eran adolescentes y 20.6% adultos.1
El uso de drogas ilegales presenta cifras más reducidas, sin embargo de 2002 a 2008 aumentó de 5% a 5.7% el número de consumidores,1,4 especialmente la proporción de usuarios de drogas ilegales (4.6% a 5.2%), siendo mayor el número de varones que las consume (4.6 hombres por cada mujer); no obstante, su uso entre ellas se duplicó, pues pasó de 1% en 2002 a 1.9% en 2008, y 0.6% ha desarrollado dependencia. En 2002 la proporción de la población que presentaba dependencia era de 0.4%. Se ha incrementado el número de personas expuestas y el de las que experimentan y progresan hacia las diferentes formas de uso hasta llegar a la dependencia. Por ejemplo, de 2002 a 2008 disminuyó la cifra de usuarios de drogas que se había limitado a experimentar, es decir habían usado una o dos veces de 52.3% a 36% del total de personas que reportaron haber usado mariguana alguna vez, y de 40.5% a 29.2% en el caso de la cocaína; simultáneamente aumentó la proporción de personas que informaron haber usado 50 veces o más, de 12.8% a 21.1% en el caso de la mariguana y de 15.6% a 21% en el de la cocaína. Se configura así un mercado más maduro que requiere intervenciones más específicas.
Aumenta el índice de personas que han usado y tienen problemas con las metanfetaminas, principal droga por la que llegan los usuarios a tratamiento en la región norte del país; los inhalables habían mostrado un decremento significativo pero su consumo vuelve a aumentar, en tanto que la heroína, según datos del Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Adicciones para centros no gubernamentales, fue reportada como droga de impacto, es decir aquella que ocasiona mayores consecuencias y lleva a las personas a tratamiento con 9.9% de la población en 2009; solo cuatro Estados no reportaron haber recibido pacientes con este problema.5
También se trata de un problema de inicio temprano, con una edad para la primera manifestación de dependencia alrededor de los 17 años en los adolescentes y especialmente en las mujeres jóvenes. De acuerdo con Benjet et al.,6 0.3% de la población entre 12 y 17 años presenta dependencia a drogas y el 0.6% dependencia al alcohol.
En total se estima que 4 200 000 personas requieren tratamiento para alcohol o drogas y 4 800 000 intervenciones breves.1
]]> A pesar del elevado índice de problemas, no hay acceso universal al tratamiento. La encuesta de epidemiología psiquiátrica llevada a cabo en México y varios países más, muestra que sólo 19% de la población con un trastorno recibió tratamiento; que menos del 1% llegó durante el mismo año que apareció el trastorno y que una de cada cinco personas con un problema de uso de drogas obtuvo tratamiento a los 50 años de edad. La utilización de servicios de tratamiento para el abuso y dependencia del alcohol también es poco frecuente. Las mujeres buscaron más tratamiento que los hombres: 53.2% y 28.2%, respectivamente. Entre los que presentaron dependencia del alcohol y acudieron a algún servicio, el 50% lo hizo ocho años después de que surgió su problemática y el 50% lo hizo después de doce años.7,8 Menos del 25% de los que presentaron algún trastorno asociado al alcohol buscó ayuda terapéutica.9 La tasa más alta de consultas médicas fue entre quienes presentaban dependencia al alcohol, y el especialista más consultado fue el psiquia–tra.10 También se mostró que la falta de tratamiento para problemas mentales, en los 12 meses previos, es más frecuente en países en desarrollo que en los más desarrollados.11 Al contrastar los resultados de 15 países, respecto a la proporción de casos que en su vida tuvieron trastornos por usar sustancias y que buscaron tratamiento en el año que surgió su problemática, México tuvo la proporción más baja (0.9%), en tanto que la más alta la obtuvo España (18.6%). La cifra de casos que a los 50 años de edad tuvo tratamiento en México fue del 22.1%, una de las más bajas junto con Nigeria (19.8%) y Colombia (23.1%).12,13 Se encontró que los hombres casados, con menor educación y en los extremos de edad y de ingresos, recibieron menos tratamiento. También es bajo el número de personas con alteraciones graves que recibió tratamiento en los 12 meses anteriores a la encuesta, y de éstos, son pocos los que fueron tratados eficazmente. Para completar el cuadro, en muchos países cerca de la cuarta parte de los que inician un tratamiento no reciben seguimiento.11Un estudio acerca de los trastornos mentales en siete países, incluido México, informó que los trastornos por uso de sustancias surgen a edades tempranas, con prevalencias más elevadas entre los más jóvenes. Un hallazgo relevante es que el lapso transcurrido para conseguir tratamiento es mayor en los casos que surgen a edades tempranas. Asimismo, existe evidencia de que los casos más graves tienen una probabilidad mayor de recibir tratamiento que los menos serios, sin embargo una gran mayoría que presenta daños graves por su enfermedad, no recibe tratamiento.14
La Encuesta Nacional de Adicciones más reciente confirma lo encontrado anteriormente, de que sólo una pequeña proporción de los usuarios de drogas (16.1%) acude a tratamiento.1
Kohn R y Levav I9 señalan «factores subjetivos y objetivos para explicar la brecha en la atención y la demora en la búsqueda de los servicios de tratamiento. Entre los subjetivos están: la negación del problema, la suposición de que el tratamiento no existe o es poco o nada eficaz, la creencia errónea de que el problema desaparecerá espontáneamente, el deseo de afrontar el problema sin ayuda externa o la simple carencia de conocimientos sobre los trastornos mentales y el estigma. Entre los objetivos están los que se refieren a las barreras para la atención como: los aspectos financieros, la escasa o nula disponibilidad de los servicios, los problemas de accesibilidad y la adaptación culturalmente inadecuada de los servicios a los usuarios». Estos autores mencionan que el proyecto Atlas, llevado a cabo por la OMS, «aportó datos probatorios del déficit en materia de servicios de salud mental en países de América Latina y el Caribe, los niveles de inversión en salud mental, la disponibilidad de camas psiquiátricas, de psiquiatras y de otros profesionales de la salud mental van muy a la zaga de Canadá y Estados Unidos, el porcentaje del presupuesto sanitario destinado a la salud mental varía en estos países entre 0.1% y 12%», México invierte el 1% en contraste con Canadá (11%) y Estados Unidos (6%).
A partir de la imperiosa necesidad de diseñar e implementar tratamientos eficaces, se han identificado, a nivel internacional, algunos principios básicos: considerar a las adicciones como una enfermedad que afecta el desempeño del cerebro y del comportamiento, y que es factible de tratarse; el tratamiento debe ser de fácil acceso, atender necesidades específicas en relación con el género, la edad y el tipo de sustancia. No existe un sólo tipo de tratamiento que resulte eficaz para todas las personas. Muchos de los modelos que se han desarrollado en materia de adicciones son los que emplean las intervenciones breves, los tratamientos cognitivos, las estrategias centradas en el afrontamiento para prevenir las recaídas, los tratamientos cognitivo–conductuales, los programas de desintoxicación, seguimiento y apoyo a las familias y a la comunidad entre otros.15
Existen otros tipos de atención como los programas de 12 pasos, algunos basados en religiones, grupos de autoayuda guiados por ex adictos o el internamiento en granjas o casas conocidas como anexos, sin embargo en este tipo de establecimientos difícilmente se cuenta con la asesoría médica o profesional en el tratamiento de las adicciones y funcionan en base a la represión o dirección forzada.
Entre las instituciones que ofrecen tratamiento están los Centros de Integración Juvenil, los centros de tratamiento profesional basados en los 12 pasos, centros de salud, unidades especializadas de primer nivel (CECOSAM), hospitales psiquiátricos, así como clínicas particulares. Las organizaciones de la sociedad civil ofrecen atención en las modalidades de comunidad terapéutica y grupos de autoayuda.
Existen también otros centros de tratamiento donde recurren a técnicas como la acupuntura, la terapia de relajación, de confrontación, grupos educativos, y que pueden no ser efectivas si se emplean de manera aislada. Por ello resulta relevante identificar los tratamientos con mayor eficacia.16
La investigación clínica ha dado resultados útiles que dan fundamentos para seleccionar de entre los modelos existentes a aquellos que mejor responden a las necesidades de los pacientes con diferentes características; para ello deben basarse en una sólida metodología científica que incluya grupos controles y que aporten elementos para que puedan llevarse a la práctica.17
Dentro de las características principales que deben de cumplir este tipo de estudios, están: que los diseños sean experimentos controlados, estudios prospectivos donde se delimite un periodo de tiempo y se pueda controlar la variable independiente (intervención); que exista rigor para establecer la causa, lo que permite comprobar hipótesis; también permiten probar eficacia, efectividad y equivalencia de diversos tratamientos y examinar los efectos adversos. Este tipo de estudios también se caracterizan por un alto grado de complejidad al tratar de determinar la causalidad y que esta experimentación implique a seres humanos.18
]]> Un ensayo clínico sugiere estas etapas: i) planeación: donde se evalúa la factibilidad, se formulan las hipótesis, se coordina el grupo de trabajo, se establecen los recursos necesarios y se redacta un protocolo de investigación; ii) acción: se determinan las responsabilidades, se definen y operacionalizan las variables, se determina el tamaño de la muestra y se ejercen los recursos financieros; iii) ejecución: es la fase de manipulación y medición de las variables, se recluta a los participantes, se aplica la intervención, se hace seguimiento y análisis de la información. Durante el desarrollo de este tipo de investigaciones se aplican los principios de la bioética, lo que requiere que los sujetos participantes den su consentimiento y lo firmen para su participación voluntaria, y ejerzan el derecho a suspender su participación. Durante todo el proceso se debe garantizar a los sujetos su seguridad, el grupo control deberá estar sometido a algún otro tratamiento existente y no a un placebo.19Así, diversas instituciones proporcionan ayuda y algunos grupos de investigación han abordado el tema de las adicciones y probado modelos de intervención. Reducir la brecha del tratamiento significará aumentar la cobertura y garantizar que se apliquen modelos de eficacia y eficiencia probadas. Para ello es importante conocer qué es lo que se ha investigado en este campo.
El propósito del presente estudio fue desarrollar una revisión sistemática de las investigaciones realizadas para evaluar los resultados de los programas de tratamiento contra las adicciones implementados en México. A partir de una revisión sistemática sobre el tema se pretende contestar dos tipos de preguntas, las primeras son de naturaleza descriptiva, que informan sobre quién ha hecho investigación sobre tratamiento, qué tipo de drogas se han incluido en los estudios, a qué poblaciones han estado dirigidos y en dónde se han publicado los resultados; y la segunda, analítica, que verifica cuáles criterios de los ensayos clínicos propuestos por el CONSORT20 se cumplen, a fin de poder dar recomendaciones al respecto.
MÉTODO
Mediante el uso de la técnica del análisis bibliométrico,21 se realizó una serie de búsquedas en línea, en bases de datos bibliográficos y en listas de referencias de artículos de revisión, así como en centros de información y documentación especializados, de julio de 2010 a marzo de 2011.
Se utilizaron 17 bases de datos (cuadro 1). Considerando la reducida cantidad de artículos localizados, se decidió ampliar la búsqueda a bases locales y a acervos institucionales, tales como: Bases Libres en Internet, Altavista, Google Académico, Google, Prodigy, Salud Mental en Línea, Scirus, TesiUNAM y Yahoo. Se revisaron también las referencias de las publicaciones analizadas. Se consideraron publicaciones de 1980 a 2010.
Los términos utilizados para realizar las búsquedas fueron:
]]> Tratamiento de drogas, adicción, ensayos clínicos, alcohol, tabaco, mariguana, cocaína, crack, inhalables, anfetaminas, heroína, México.De las publicaciones localizadas, se seleccionaron aquéllas que cumplían con los siguientes criterios:
1) Reportes de estudios para evaluar intervenciones y tratamientos para el consumo de alcohol, tabaco y drogas.
2) Efectuados en el país con población mexicana.
3) Tratamientos a usuarios.
Como criterios de exclusión, se establecieron los siguientes:
1) Reportes y ensayos teóricos.
2) Investigaciones acerca de estrategias y programas de prevención.
]]> 3) Los que aplicaban tratamiento a familiares de usuarios.4) Los que sólo describen programas de tratamiento.
5) Los que son sobre tratamiento para otro tipo de problemas relacionados con las adicciones (SIDA, trastornos de la alimentación, etc.).
Para la selección de los indicadores a evaluar, se utilizaron los 22 criterios propuestos por Moher D, Schulz KF y Altman D,21 a partir de la información del CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials/Estándares Consolidados de Reporte de Ensayos), desarrollada a mediados de los años noventa por un grupo internacional de ensayistas clínicos, estadísticos, epidemiólogos y editores biomédicos. Estos criterios han sido apoyados por un creciente número de revistas médicas y grupos editoriales de Estados Unidos y han sido publicados en varios idiomas. Para la versión en español se ha trabajado con personas interesadas en mejorar la calidad de los ensayos clínicos, principalmente en España,22,23 aunque también ha habido otras propuestas en este mismo país para evaluar los ensayos.24
Los miembros del grupo CONSORT20 se reúnen regularmente, han ido modificando la lista de criterios a través del tiempo y han mantenido aquéllos que se consideran fundamentales para reportar los ensayos clínicos. La versión con la que se analizaron las publicaciones es de 2007.
RESULTADOS
Mediante los criterios de búsqueda mencionados se ubicaron 220 publicaciones sobre tratamiento en México, pero sólo 26 (11.8%) trataban de ensayos clínicos orientados a evaluar el impacto de diferentes intervenciones. La mayor parte de las publicaciones que se analizaron se encontraron en Scielo, en Mediclatina, en Tesiunam/aries y en las bases libres de internet consultadas.
En el Anexo se enumeran las 26 publicaciones analizadas, sus características y principales resultados.
1. Tipo de usuario
]]> Siete publicaciones se refieren al tratamiento del tabaquismo; tres mencionan modelos de intervención dirigidos a adolescentes que se inician en el consumo de sustancias, la mayoría trata de modelos dirigidos a usuarios excesivos o problemáticos o con uso nocivo y sólo cuatro refieren tratamiento para personas con dependencia.2. Tipo de tratamiento
El tratamiento más utilizado en los modelos sujetos a prueba fue el cognitivo–conductual de intervención breve (nueve de los reportes); en cuatro se aplicó este tipo de tratamiento más terapia de reemplazo (nicotina [TRN] y bupropión); en dos publicaciones se aplicó este tratamiento más terapia farmacológica y psicoterapia individual o grupal. Cinco probaron la terapia breve motivacional. Dos aplicaron el programa de tratamiento de «La familia enseñante» y uno implementó psicoterapia individual o familiar. Uno aplicó la Terapia Centrada en soluciones gestada en la epistemología sistémica y uno el Modelo de prevención de recaídas de Marlatt y Gordon.
3. Objetivo del tratamiento
El objetivo del 50% de los tratamientos que se evaluaron fue la abstinencia, y en el 34.6% de las publicaciones fue la disminución del patrón de consumo (frecuencia y cantidad); de las demás publicaciones su propósito fue tanto la abstinencia como la disminución del consumo y de los problemas asociados. Independientemente del tipo de intervención, todos mencionaron haber obtenido algún nivel de éxito en sus intervenciones, el cual tiende a disminuir en el seguimiento, es decir, entre mayor sea el lapso de tiempo transcurrido después de recibir el tratamiento es menor el éxito obtenido.
3) Tipo de droga
La mayoría de las intervenciones evaluadas en México han sido sobre el consumo de tabaco (38.4%) y alcohol (30.7%), y en menor proporción para las drogas ilegales (11.5%) o la combinación de drogas ilegales con alcohol (19.2%).
4) Población
Diecisiete de los tratamientos se aplicaron en adultos, seis en adolescentes y tres en población mixta (adolescentes y adultos). Los estudios se realizaron principalmente en clínicas universitarias (38.4%) y en instituciones (34.6%). El 80.7% (21) de las intervenciones incluyeron hombres y mujeres, 7.6% (2) de ellas sólo incluyeron varones y 11.5% (3) no dan información a este respecto. El número de participantes en los estudios varía entre 20 y 1 015 individuos; los estudios piloto publicados y que tuvieron como objetivo aplicar algunas de las estrategias probadas después en estudios más amplios, incluyen entre tres y 10 individuos.
5) Institución/investigadores
]]> La mayoría de los equipos de investigación están integrados por psicólogos de la UNAM (25), seguidos por un número inferior de psicólogos o médicos que trabajan en institutos de salud como el INER (Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias) (11 personas), el INP (Instituto Nacional de Psiquiatría) (10 personas), los CIJ (Centros de Integración Juvenil) (8 autores), la Universidad de Aguascalientes (siete personas), el Centro Médico Dr. Ignacio Chávez ISSSTESON de Hermosillo, Sonora (tres personas). De todos los autores, únicamente tres son extranjeros.Fuera de las tres tesis que se analizan, las 23 publicaciones restantes encontradas están escritas por dos o más autores. Cabe señalar que varios de éstos han participado en más de una publicación.
6) Tipo de publicación
Todas se han publicado en revistas, libros y anuarios mexicanos (cuadro 2), 21 están publicadas en revistas científicas de las cuales Salud Mental es la que más se ha interesado en publicar sobre este tema. Sólo 13 de las 26, están publicadas en revistas registradas en los índices internacionales (10 en Salud Mental; dos en la revista Mexicana de Psicología y una en Salud Pública). Hay tres tesis para obtener el grado de Doctorado en Psicología de la UNAM, que no fueron publicadas.
7) Fecha de publicación
Con fines descriptivos se agruparon los estudios en varios rangos según la fecha de publicación (cuadro 3), la mayoría: 18 (69.2%), se publicaron entre 2003 y 2009.
8) Criterios/rigor científico
En el cuadro 4 se presenta el resultado del análisis de los 22 indicadores propuestos por el CONSORT. En resumen, alrededor del 90% menciona total o parcialmente el flujo de los participantes en cada etapa de la investigación, el número de participantes que recibieron la intervención o completaron el protocolo, el 80% declara sólo algunas mediciones realizadas, más del 70% menciona antecedentes científicos y fundamentos teóricos y los métodos estadísticos utilizados. Únicamente el 38% informa parcialmente sobre las características demográficas y clínicas de sus sujetos. Más del 90% no menciona la forma en que se determinó el tamaño de la muestra, la secuencia de aleatorización casi no se utiliza o se reporta, pocas publicaciones mencionan quién realizó la asignación o selección de los sujetos. También se utiliza poco frecuentemente el proceso ciego para la asignación de sujetos a los grupos. No es frecuente que los artículos mencionen los análisis que se realizan a los subgrupos, los eventos adversos, los efectos colaterales o las fuentes de sesgo que afectaron los resultados de estas investigaciones.
DISCUSIÓN
El artículo aporta a la bibliografía un análisis de lo que se publica en este tema en México y señala los caminos por los que puede seguir la investigación. En su lectura deben de considerarse también sus limitaciones, se ha circunscrito a una sola metodología, la de los ensayos clínicos, esto deja fuera evidencia de la efectividad de otros modelos que han documentado el efecto de los grupos de ayuda mutua, o de los modelos basados en los 12 pasos y las comunidades terapéuticas, en el decremento de problemas de conducta y de otros modelos de tratamiento más prolongado. Tampoco se considera la investigación que se encuentra en la llamada «literatura gris», es decir en publicaciones internas de instituciones y de estudiosos del tema.
De las 26 publicaciones analizadas, se encontró que la mayoría de los tratamientos que se han probado en nuestro país sobre consumo de drogas, tabaco y alcohol y que se han publicado o pudieron localizarse en las fuentes mencionadas, se han llevado a cabo recientemente, a partir del año 2000. Se han aplicado principalmente a usuarios de tabaco y alcohol y en segundo lugar a los que combinan alcohol y drogas. No se encontraron estudios específicos para poblaciones que son dependientes a heroína, que usan metanfetaminas; ni estudios en poblaciones recluidas en instituciones de procuración de justicia.
La mayoría se han probado con adultos más que con poblaciones de otras edades. No se encontraron modelos probados en comunidades rurales o indígenas, estudios en población que además del problema de abuso de sustancias tiene comorbilidad psiquiátrica, estudios que aborden los problemas especiales de las mujeres o que atiendan la dependencia en poblaciones adolescentes o los problemas de las poblaciones de la tercera edad.
Una gran parte de los tratamientos evaluados mediante ensayos clínicos, han sido breves, de corte cognitivo–conductual y la mayoría de los investigadores que los ha llevado a cabo son psicólogos y médicos egresados de la UNAM y que trabajan en la misma Universidad o en los Institutos Nacionales de Salud, en Centros de Integración Juvenil y en algunos Estados de la República. En casi todas las publicaciones los métodos de tratamiento han informado que en la mayoría de los sujetos el tratamiento logró resultados satisfactorios al reducir la cantidad y frecuencia con que consumían las diferentes sustancias.
Al analizar las publicaciones seleccionadas para este artículo con base en los 22 criterios sobre ensayos clínicos, se encontró que algunos de éstos no los cumplen o lo hacen parcialmente, tal es el caso de la asignación aleatoria de los sujetos. Las publicaciones no precisan ampliamente los detalles de las intervenciones que realizan, no especifican sus hipótesis, no mencionan claramente la forma en que se determinó el tamaño de la muestra, no declaran detalladamente los métodos para la aleatorización, ni quién los llevó a cabo, no se reportan los resultados en números absolutos, les falta mencionar el tamaño del efecto estimado, realizar más análisis con las muestras, no mencionan los efectos adversos o colaterales de los grupos de intervención y la generalización de los resultados de investigación tiene muy cortos alcances debido en gran parte a que las muestras seleccionadas son muy pequeñas.
]]>CONCLUSIONES
Entre las conclusiones que se derivan de este análisis destaca la importancia del trabajo que han iniciado dos grupos de investigadores, unos interesados por el tratamiento del tabaquismo y otros por las intervenciones sobre alcohol y drogas. Es interesante que se haya buscado probar modelos para población de consumidores excesivos y con uso nocivo de alcohol y drogas, lo que permite intervenir en las etapas tempranas del problema. Se trata de un primer paso que debe conducir a estudios más controlados, con un mayor tamaño de muestra, ampliando el tipo de poblaciones (por ejemplo, adolescentes, mujeres, poblaciones rurales e indígenas) y de usuarios de otras sustancias (por ejemplo, de heroína, consumidores de alcohol y tabaco, usuarios de mariguana que buscan ayuda, tratamiento para la comorbilidad psiquiátrica, etc.). Es necesario generar más información sobre la eficacia de los tratamientos, sobre el costo/beneficio, tener criterios más estrictos y probar los modelos que han mostrado eficacia en condiciones controladas, en escenarios reales.
La consolidación de su sistema de tratamiento debe de asegurar que se imparte el mejor tratamiento disponible para el problema que debe atenderse, considerando su adecuación a las condiciones socioculturales del sistema de salud y de la población que hace uso de él.
Los ensayos clínicos aleatorizados suelen aplicarse a poblaciones que se adhieren a tratamiento usualmente con condiciones socioculturales que les facilitan completarlo como tener recursos, un familiar que acompaña al usuario en el proceso, escolaridad elevada. La población que utiliza los servicios tiene por lo general más carencias, por ello es muy importante probar los modelos en condiciones reales, analizando las barreras estructurales, de los servicios y de los individuos a fin de probar modelos que permitan enfrentar y superar estos obstáculos.
Kohn R y Levav I9 destacan 10 recomendaciones de la OMS a los países en desarrollo con objeto de reducir la brecha de tratamiento en el ámbito de la salud mental: dispensar tratamiento en la atención primaria; asegurar la disponibilidad de medicamentos psicotrópicos; prestar asistencia en la comunidad; educar al público; involucrar a las comunidades, las familias y los consumidores; establecer políticas, programas y legislación a escala nacional; desarrollar recursos humanos; establecer vínculos con otros sectores; vigilar la salud mental de las comunidades; apoyar nuevas investigaciones.
Por otro lado, se formularon algunas recomendaciones para superar las barreras para la atención en salud mental y reducir la brecha de tratamiento:25 1) voluntad política, 2) promoción de la causa de las personas con enfermedades mentales, 3) creación de servicios comunitarios de atención en salud mental de nivel secundario, 4) utilización más eficaz de los recursos disponibles formales e informales.
En esta línea, los resultados obtenidos a partir de esta revisión sistemática revelan que aún son muy escasos los reportes publicados de investigaciones para evaluar los resultados obtenidos a partir de programas de tratamiento contra las adicciones desarrollados en México, y de éstos, lamentablemente ninguno reúne en su totalidad los estrictos criterios para ser considerados como ensayos clínicos.
Destacamos, en consecuencia, la urgente necesidad de implementar programas de tratamiento de manera especializada, dirigidos a las necesidades de las diferentes poblaciones, como los adolescentes o las mujeres así como los grupos indígenas. Además, el imperativo de contemplar intervenciones específicas de acuerdo con cada tipo de droga, considerando en qué casos los tratamientos deberán estar orientados al cese del consumo y en cuáles al consumo moderado. Asimismo, es urgente estructurar tanto tratamientos preventivos como farmacológicos e integrales, y aquéllos orientados a la reducción del daño, todo ello adecuado a la magnitud de la demanda, pero, sobre todo, a la necesidad detectada y ya amplia y sólidamente establecida en México, que rebasa considerablemente la oferta disponible.
Pero más allá de esta necesidad insoslayable, queremos enfatizar la relevancia de generar investigación científica aplicada a la evaluación de las intervenciones y tratamientos que actualmente se aplican en el país, a fin de determinar con evidencias sólidas su efectividad. Los resultados de este tipo de estudios debieran cumplir en sentido estricto todos los requisitos de los ensayos clínicos, ya que, como acertadamente señalan Medina–Mora et al.,26 es importante «la diseminación de los programas de tratamiento, se debe invertir más y mejor en lograr que se instalen en los servicios de salud, no es sencillo lograrlo, se requiere voluntad política, sin embargo caben programas complementarios de investigación que permitirán sin duda avanzar en evaluar no sólo la efectividad de los programas sino su eficiencia y definir mejor para qué poblaciones son útiles, las barreras para su instrumentación y convertir los modelos en guías sencillas que faciliten su aplicación».
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