Validación de la escala Kessler 10 (K–10) en la detección de depresión y ansiedad en el primer nivel de atención. Propiedades psicométricas

Validity of the kessler 10 (k–10) scale in detecting depression and anxiety disorders in the primary care services. Psychometric properties

Blanca Estela Vargas Terrez,¹ Valerio Villamil Salcedo,¹ Carmen Rodríguez Estrada,¹ Jazmín Pérez Romero,¹ José Cortés Sotres²

¹ Servicio de Psiquiatría Comunitaria. Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz.

² Dirección de Enseñanza. Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz.

Correspondencia:
Dra. Blanca Estela Vargas Terrez.
Servicio de Psiquiatría Comunitaria, INPRFM,
Calz. México–Xochimilco 101, San Lorenzo Huipulco, 14370, México DF.
E.mail: vargast@imp.edu.mx

Recibido primera versión: 23 de noviembre de 2010.
Segunda versión: 13 de abril de 2011.
Aceptado: 20 de abril de 2011.

ABSTRACT

According to studies conducted in different countries, it is estimated that approximately 30% to 50% of people with mental health problems are not recognized by the general practitioner. Given this situation, it has been proposed that the practitioner at the primary care services must play a decisive role in the early detection of cases by establishing a definitive diagnostic and a timely treatment. Several organizations have pointed out that one of the first actions that need to be implemented to fulfill the aims in the care of people with mental disorders is to prepare the first–contact doctors and to have a brief, low cost, self–applied, valid and reliable scale. The studies mention that using screening tests at the primary care level is crucial for the success of the programs. The detection and recognition of psychiatric symptomatology rates vary depending on the type of scale applied. The tools that have been widely used are the Goldberg's General Health Questionnaire (GHQ), Zung Self–Rating Depression Scale, Beck Depression Inventory, the Depression Symptom Checklist (DS 20), the Hopkins Symptom Checklist (SCL), the Hamilton Depression Scale, the Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES–D), the Montgomery–Asberg Depression Rating Scale, the Geriatric Depression Scale (GDS), the self–administered computerized assessment (PROQSY), the criteria of the 3^rd revised edition of the Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM–III–R), the Structured Clinical Interview for DSM–IV (SCID), and the criteria of the Symptom Driven Diagnostic System for Primary Care (SDDS–PC), among others. The preliminary results confirm the existence of a high percentage of possible psychiatric cases (46.9%), but only 4% of cases are referral. The low capability of the general practitioner at the primary care level in detecting these pathologies has been confirmed as well. These scales have been applied in different scenarios and to different types of population. Although the dominating criteria for choosing the tool are sensitivity and specificity, some authors mention that strategies for adequately handling cases, such as the confirmation of the diagnosis and follow–up of the patients, are required once the treatment has started. In this paper, we present the psychometric characteristics of the Kessler (K–10) scale in detecting depression and anxiety disorders in the primary care.

Material and methods

The study is a methodological process that aims to validate the Kessler Psychological Distress scale (K–10). It was conducted in two health care centers of primary care level in Mexico City. The subjects were 280 individuals who requested attention at the mentioned centers and to whom the K–10 test was applied after giving their informed consent. Later on, the computerized version of the International Neuropsychiatric Interview (MINI), which uses the diagnostic criteria of the DSM–IV, was applied to the subjects in order to confirm the diagnostics for depression and anxiety. The MINI is a version adapted to Latin American Spanish by the National Institute of Psychiatry Ramon de la Fuente Muñiz. The diagnostic accuracy was processed following the MINI diagnoses for depression and anxiety closely, and the scores on the scale K–10 as a predictor. The sensitivity and specificity were calculated for all possible cut points in order to establish the optimal cut off point. The efficiency and maximum likelihood ratios were also calculated. The area under the ROC curve as well as the probability quotients, positive and negative (LR+ and LR–), were also calculated.

The K–10 is a brief screening tool that can be easily applied by the primary care personnel which measures the psychological distress of a person during the four weeks prior to the application. It consists of ten questions with Likert–like answers that range from 1 to 5 and are categorized in a five level ordinal scale: Always, Very Often, Sometimes, Rarely, Never; where «Never» has an assigned value of 1, and «Always» has assigned value of 5. It has a minimum score of 10 and a maximum of 50. The ranges of the instrument are four levels: low (10–15), moderate (16–21), high (22–29) and very high (30–50). The instrument showed an internal consistency of 0.90 and it has been used in various population studies promoted by the World Health Organization as well as government organizations in Australia, Spain, Colombia and Peru.

Results

Out of 280 individuals to whom the tool was applied, 78.9% (221) were female and 21.1% (59) male. These values represent the proportion of patients attending the primary care services (95% confidence interval=±5.4%).

The mean age of women was 39 years, and the mean age of men was 41. The 70.6% of the women manifested more psychological distress than men (52.5%)[χ²(1)=6.05,p=0.014. No other socio–demographic variable showed significant differences.

The instrument is highly precise, it can detect up to 87% of depression cases, and 82.4% of anxiety cases. The scale was compared with the MINI and it presented a prevalence of 26.8% and 10.6%, respectively. Of the total of depression cases, 26.4% also presented anxiety; these represent a co–morbidity of 5.4%. The construct validity presented one factor alone that explains the 53.4% of the total variance, this is why the scale is considered as one–dimensional. In other words, the scale only measures the construct of the psychological distress. The internal consistency was α=0.901.

Conclusions

The K–10 is a good instrument for the detection of depression and anxiety cases at the primary care level which meets the criteria of validity and reliability. However, given that only one diagnosis was considered for all the range of anxiety disorders, the scale must be chosen carefully for all the other disorders that are not included in this paper. The use of the instrument is recommended for the general practitioners at the primary care level, mainly for diagnosing depression.

Various studies in which other screening instruments have been used for the detection of depressive disorder at primary care point out that any screening method are useful in making the diagnosis. By using these instruments, the depression diagnosis at primary care level increases from 10% to 47%. The latter supports the fact that the selection of a good instrument turns out to be effective in detection, treatment and clinical outcomes of the entity.

Since this recommendation is only one of the activities required in primary care level for good handling of detected cases, it is noteworthy to mention that a comprehensive care model that encompasses both the detection as well as the pharmacological and psychosocial treatments is required.

Key words: Primary care, K–10 validation, non–specific psychological distress, depression, screening.

RESUMEN

De acuerdo con estudios realizados en diferentes países se estima que aproximadamente hay entre 30% a 50% de personas que presentan algún problema de salud mental que no es reconocido por el médico general. En virtud de esta situación se ha propuesto como estrategia a la atención primaria como base del sistema de salud, lo que permitiría la detección temprana de pacientes con algún trastorno psiquiátrico. Diferentes organismos señalan que una de las primeras acciones para cumplir con los objetivos en la atención de personas con algún trastorno mental, consiste en contar con una escala breve, autoaplicable, válida y confiable y de bajo costo. En este trabajo se presentan las características psicométricas de la escala Kessler (K–10) para detectar trastornos depresivos y ansiosos.

La K–10 es un instrumento de tamizaje breve y de fácil aplicación por el personal del primer nivel de atención y ha sido utilizada en diferentes estudios a nivel poblacional. En Australia, en 1997, se aplicó la K–10 en una encuesta de salud, por medio del Consejo Nacional de Encuestas de Salud Mental.

Se trata de un estudio de proceso metodológico, cuyo objetivo fue la validación de la escala de malestar psicológico K–10 de Kessler. El estudio se llevó a cabo en dos Centros de Salud del primer nivel de atención en la Ciudad de México. Los participantes fueron 280 personas que acudieron a la consulta externa de dichos centros. Se utilizaron los criterios del DSM–IV para la confirmación del diagnóstico de depresión y de ansiedad, por medio de la Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI), en su versión computarizada, adaptada al español latinoamericano en el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. La validez diagnóstica se procesó utilizando los diagnósticos de la MINI para depresión y ansiedad como regla de oro y las puntuaciones obtenidas en la escala K–10 como predictor. Se calculó la sensibilidad y especificidad para todos los posibles puntos de corte con el fin de establecer el óptimo. Se calculó adicionalmente la eficiencia y las razones de máxima verosimilitud, así como el área bajo la curva ROC y los cocientes de probabilidad, positivo y negativo (LR+ y LR–).

Resultados

Del total de personas a quiénes se les aplicó la escala, el 78.9% (221) fueron mujeres y 21.1% (59) hombres. Estos valores representan la proporción en que los pacientes acuden a los servicios de primer nivel (IC 95%=±5.4%).

El 70.6% de las mujeres presentaron mayor malestar psicológico en comparación con los hombres que representaron el 52.5% [χ²(1)=6.05,p=0.014]. En ninguna otra variable socio–demográfica se presentaron diferencias significativas.

El instrumento tiene una alta precisión, ya que puede detectar hasta el 87% de los casos de depresión y un 82.4% de los casos de ansiedad. La escala se comparó con el MINI en español y presentó una prevalencia de 26.8% y 26.4%, respectivamente.

Conclusiones

El instrumento cumple con los criterios de validez y confiabilidad, por lo que se recomienda su uso por los médicos generales en el primer nivel de atención.

Dado que esta recomendación sólo es una de las actividades que se requieren en la atención primaria para un buen manejo de los casos que se detecten, es necesario señalar que se requiere de un modelo de atención integral que incorpore tanto la detección como el tratamiento farmacológico y psicosocial.

Palabras clave: Atención primaria, validación de la escala K–10, malestar psicológico, tamizaje, depresión.

INTRODUCCIÓN

La alta prevalencia de morbilidad psiquiátrica en el primer nivel de atención permanece sub–diagnosticada; entre un 30% a 50% de los pacientes que se atienden en este nivel presentan algún problema de salud mental que no es reconocido por el médico general. Los obstáculos en el diagnóstico de los trastornos de salud mental generan una importante limitación para su identificación y atención en los ámbitos nacional e internacional. Se han establecido diferentes estrategias para abordar este problema, sin embargo no existen suficientes evidencias para determinar cuál es la mejor.^1–14

Gask y Bower^4,8 proponen modelos en los que el médico de atención primaria tiene un papel determinante en la detección de los casos, así como en el establecimiento de un diagnóstico definitivo y un tratamiento oportuno. Una de las primeras actividades a desarrollar es la capacitación del médico para que estructure un diagnóstico confiable. Por lo tanto, el contar con un buen instrumento de tamizaje para la detección de casos representa una oportunidad para que el médico general identifique fácilmente a los pacientes que requieren atención, antes de referirlos a niveles especializados.^9,15–21 En la literatura médica sobre intervenciones en Atención Primaria de Salud (APS), se indica que el dotar solamente de instrumentos de tamizaje adecuados no resuelve el problema de la atención de los pacientes que presentan algún trastorno mental, y que tampoco el entrenamiento de médicos generales produce los impactos deseados cuando es la única medida instrumentada.^8,9

En estudios realizados por Grupos de Trabajo Preventivos, en Estados Unidos y Canadá, señalan la importancia de la eficacia de los programas de diagnóstico y tratamiento de la depresión.^22,23 En éstos, se reporta que la utilización de cuestionarios de tamizaje en el primer nivel de atención juega un papel importante para el éxito de los programas. Dependiendo del tipo de escalas que se apliquen, se reportan diferencias en las tasas de detección y reconocimiento de sintomatología psiquiátrica. Los instrumentos más utilizados son los siguientes: Cuestionario General de Salud de Goldberg (CGS); escala auto–aplicable de Depresión de Zung; inventario de Depresión de Beck; Depression Symptom Checklist (DS 20); escala Hopkins Symtom Check List 90 (SCL–90); escala de Depresión de Hamilton; escala del Centro de Estudios Epidemiológicos–Depresión (CES–D); escala de Depresión de Montgomery–Asberg; escala de Depresión Geriátrica (GHQ); evaluación auto–administrada computarizada (PROQSY); criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico tercera edición revisada (DSM–III–R); entrevista clínica estructurada para DSM–IV (SCID) y los criterios diagnósticos en la Atención Primaria (SDDS). Los resultados preliminares confirman la existencia de un alto porcentaje de posibles casos psiquiátricos (46,9%) y detecta un 4% de casos susceptibles de derivación. Se pone también de manifiesto la baja capacidad de detección de estas patologías por los médicos del primer nivel.^9,24,25 Moré et al.¹⁰ validaron la escala cuestionario de derivación de la atención primaria a los servicios de salud mental (CDSM) hetero–administrada, multidimensional y unitaria de gravedad psiquiátrica que valora la situación del sujeto durante el último mes, así como los criterios de derivación a los niveles especializados.

Estas escalas se han aplicado en diferentes escenarios y tipos de población. Los criterios que dominan para la selección del instrumento son la sensibilidad y la especificidad, sin embargo algunos autores señalan que se requieren, además, estrategias para el manejo adecuado de los casos, tales como la confirmación del diagnóstico y el seguimiento de los pacientes, una vez instalado el tratamiento.²⁴ Por otro lado, los estudios de costo–efectividad, reportan que los instrumentos de tamizaje para la depresión, así como el seguimiento de pacientes en el primer nivel, podrían dar los mismos resultados que otros servicios preventivos, tales como una mamografía en mujeres de más de 50 años para la detección de cáncer de mama.^23,24

De acuerdo con la evidencia de los estudios que se han realizado acerca de la precisión de los instrumentos para identificar la depresión en adultos, se señala que dos preguntas muy simples acerca del estado de ánimo y la anhedonia («¿Durante las últimas dos semanas se ha sentido triste, deprimido o muy contento?», y «¿Durante las dos últimas semanas ha sentido poco interés o poco placer en las cosas que hace?»), podrían ser tan efectivas como cualquier otro instrumento formal.²² Existen pocas evidencias que puedan generalizarse y recomendar algún método sobre otro; los médicos pueden seleccionar el instrumento más consistente con las preferencias personales, el tipo de población y el ambiente de trabajo en que se aplique.

En México se han validado diferentes instrumentos de tamizaje para la detección de casos en adultos (Cuestionario General de Salud, SCL–90, CES–D, etc.),^26–31 el objetivo de la validación de estos instrumentos fue el determinar sus características psicométricas, así como la detección de depresión en grupos específicos, por ejemplo mujeres de zonas rurales, estudiantes universitarios, familiares de pacientes, etc.^26–31 A pesar de que algunos autores sugirieron su utilización en el primer nivel de atención, su aplicación para la detección de depresión o ansiedad en escenarios urbanos podría resultar no tan confiable. Por lo tanto, se decidió seleccionar otra escala de fácil aplicación con el propósito de que el médico general en atención primaria pudiera identificar grupos de alto riesgo con trastornos mentales, y servir también como monitor de los cambios clínicos en los pacientes, a través del tiempo (cuadro 1).

La escala de malestar psicológico de Kessler (K–10)^32,33 es una escala breve y de fácil aplicación por el personal del primer nivel de atención y ha sido utilizada en diferentes estudios a nivel poblacional. En Australia, en 1997, se aplicó la K–10 en una encuesta de salud, por medio del Consejo Nacional de Encuestas de Salud Mental (Mental Health Survey) conducido por The Australian Bureau of State. La K–10 se ha utilizado en varios estudios epidemiológicos coordinados por el profesor Kessler y sus colegas, gracias a los auspicios de la Organización Mundial de la Salud. La escala se encuentra traducida al español y se ha aplicado en España, Colombia, México y Perú, además de otros países de América y de Europa, sin embargo aún no están disponibles los resultados.³⁴

En recientes investigaciones,³⁵ se encontró que la K–10 tuvo un mejor poder discriminatorio que el CGS–12 en la detección de los síntomas de depresión y ansiedad del DSM–IV. En este mismo estudio se establece la confiabilidad de este instrumento de seis preguntas (K–6).

MATERIAL Y MÉTODOS

Participantes

La población se constituyó por las personas que acudieron a la consulta externa en dos Centros de Salud de la Delegación Coyoacán, en el Distrito Federal, durante los meses de mayo, junio y julio de 2010. La muestra fue de 280 adultos de ambos sexos, entre 18 y 70 años.

Tipo de estudio

Se trata de un estudio de proceso metodológico que tiene como objetivo la validación de la escala K–10 de Kessler.

Instrumentos

La escala K–10 de Kessler es un instrumento que consta de 10 preguntas específicas sobre malestar psicológico que se refieren a los síntomas de ansiedad y de depresión que puede tener una persona durante las cuatro semanas previas a la aplicación. Las opciones de respuesta de las preguntas son tipo Likert, categorizadas en una escala ordinal de cinco niveles: siempre, casi siempre, a veces, casi nunca y nunca. A la respuesta «nunca» se le asigna el valor escalar de 1 y a la respuesta «siempre», de 5 puntos. La suma de las puntaciones tiene un mínimo de 10 y un máximo de 50. Los rangos del instrumento presentan cuatro niveles: bajo (10–15), moderado (16–21), alto (22–29), y muy alto (30–50). La consistencia interna del instrumento fue de α=0.90.

De acuerdo con las evidencias, Baillie³⁷ señala que este instrumento puede ser apropiado para estimar las necesidades de la población en los servicios de salud mental comunitarios. Asimismo, las investigaciones demuestran que hay una fuerte asociación entre las puntuaciones altas de la K–10 con el CIDI para los diagnósticos de ansiedad y de trastornos afectivos. Por otro lado la sensibilidad y la especificidad indican que la K–10 es un instrumento de tamizaje para identificar adecuadamente los casos de ansiedad y depresión en la comunidad.³⁴

Procedimiento

Previo consentimiento informado de las personas que acudían a los Centros de Salud para solicitar consulta con su médico general, se les aplicó la escala K–10. A todas las personas que la contestaron se les aplicó la entrevista clínica computarizada MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview Versión en español 5.0.0) para determinar los diagnósticos de depresión y trastorno por ansiedad, según criterios del DSM–IV.

El instrumento lo aplicó personal previamente capacitado en el manejo de la K–10 y del MINI.

Análisis estadístico

Para el análisis descriptivo se calcularon las frecuencias para las variables categóricas; para las variables continuas se determinaron las medidas de tendencia central y dispersión. Los análisis comparativos para las variables demográficas se procesaron por medio de χ² y t de Student, según el caso. Para estas comparaciones se estableció como punto de corte el valor de 16 en la escala K–10.

Las propiedades de la escala K–10 se evaluaron por medio de análisis factorial para determinar la validez de constructo, y con el Coeficiente Alpha de Crombach para la consistencia interna.

La validez diagnóstica se procesó utilizando los diagnósticos de la MINI para depresión y ansiedad como regla de oro y las puntuaciones obtenidas en la escala K–10 como predictor. Se calculó la sensibilidad y la especificidad para todos los posibles puntos de corte con el fin de establecer el punto de corte óptimo. Se calcularon adicionalmente la eficiencia y las razones de máxima verosimilitud.³⁹ Se calculó el área bajo la curva de la función característica de operación receptora o curva ROC. Asimismo, se estimaron los cocientes de probabilidad, positivo y negativo (LR+ y LR–).

Los datos se procesaron por medio del Programa SPSS (versión 17).

El total de la muestra fue de 280 personas, 221 (78.9%) mujeres y 59 (21.1%) hombres. Estos valores representan la proporción en que los pacientes acuden a los servicios de primer nivel (IC de la muestra con 95% de confiabilidad=±5.4%).

El promedio de edad en las mujeres fue de 39.17±14.2 y en los hombres de 41.07±14.7. En la escolaridad predominó el nivel medio con el 23.8% y el medio superior con el 31.0%. Predominaron la personas que manifestaron estar casadas o en unión libre (34.3% y 23.9%), 64 personas manifestaron estar solteros (22.9%). Ciento diez personas se dedican exclusivamente al hogar (39.3%), y 64 ofrecen sus servicios en alguna dependencia del gobierno (22.9%).

El 66.7% (187) de las personas presentaron niveles de malestar psicológico de moderado a alto y muy alto.

El 70.6% de las mujeres presentaron mayor malestar psicológico en comparación de los hombres quienes representaron el 52.5% [χ²(1)=6.05,p=0.014] (cuadro 2). En ninguna otra variable socio–demográfica se presentaron diferencias significativas.

La prevalencia de casos de depresión diagnosticados con la MINI fue de 26.8% (IC 95% 21.8–32.4); la prevalencia de trastorno por ansiedad fue de 10.6% (IC 95% 7.3–15.0). Del total de casos con depresión hubo un 26.4% que presentaron ansiedad; estos representaron una co–morbilidad de 5.4%, entre el total de los casos (cuadro 3).

El análisis factorial de la K–10 presentó un solo factor que explica el 53.4% de la varianza total, por lo que, de acuerdo al criterio de Armor, se considera que la escala es unidimensional,⁴⁰ es decir, sólo mide un solo constructo: malestar psicológico. La consistencia interna resultó muy alta: α=0.901, lo que implica que los ítems que evalúan el malestar psicológico en la escala K–10 están altamente correlacionados entre sí.

Validez diagnóstica (especificidad y sensibilidad)

Una vez determinada la sensibilidad y la especificidad para todos los posibles puntos de corte utilizando como regla de oro la MINI, se observó que el punto de corte para máxima sensibilidad y especificidad corresponde a 21 para el diagnóstico de depresión, con una sensibilidad de 78.7% (IC 95%: 67.4%–87.0%) y especificidad de 79.0% (IC 95%:72.7%–84.3%). El área bajo la curva ROC fue de 87.0% (IC 95%: 82.0%– 92.0%) que representa un valor aceptable de poder discriminante (cuadro 3, figuras 1 y 2).

El punto de corte para máxima sensibilidad y especificidad corresponde a 22 para el diagnóstico de ansiedad (cuadro 4), la sensibilidad fue de 72.4% (IC 95%: 52.5%–86.6%) y la especificidad de 73.8% (IC 95%: 67.7%–79.1%). El área bajo la curva ROC fue de 82.4% (IC 95%: 75.0% – 89.7%) que representa un valor aceptable de poder discriminante (figuras 3 y 4).

DISCUSIÓN

En diferentes estudios se ha demostrado la importancia de contar con un instrumento de tamizaje para la detección de trastornos psiquiátricos en el primer nivel de atención, que sea breve, de fácil aplicación y a la vez estadísticamente confiable.^9,15,22,24

Las evidencias muestran que los instrumentos para la detección de trastornos específicos como la depresión y la ansiedad, que no requieran de mucho tiempo para el recuento y análisis de datos, resultan más amigables para los médicos, permitiendo que integren los resultados en el proceso de toma de decisiones para el diagnóstico y en el plan de tratamiento.¹⁵

De acuerdo con otros trabajos, nuestros resultados muestran que la K–10 es un instrumento de tamizaje potencialmente útil para la detección de casos con depresión en la población que asiste a consulta en los Centros del primer nivel de Atención. Este instrumento pudo identificar casos de depresión en un 87%, por lo que podemos decir que tiene una alta precisión. También pudo identificar los casos positivos verdaderos en un 57.8% (VPP), así como un 91.0% de casos negativos reales (VPN). Los casos con ansiedad se pudieron identificar en el 82.4% es decir, tiene una precisión moderada. Los casos positivos verdaderos se identificaron sólo en un 24.7%, sin embargo los casos negativos verdaderos se identificaron con un 95.7%. La especificidad para el diagnóstico de depresión y de trastorno de ansiedad fue de 79% y 73.8% respectivamente. Estos resultados coinciden con lo reportado por Cairney,²⁰ en población general.

Estos hallazgos coinciden con otros estudios de validación de la K–10 que se han llevado a cabo a nivel internacional.20,33,35,37,41,42

Consideramos que la K–10 es un buen instrumento para la detección de casos de depresión y ansiedad en el primer nivel de atención, sin embargo, dado que sólo se consideró un solo diagnóstico de toda la gama de trastornos de ansiedad, se debe de tomar con precaución elegirla para todos los demás trastornos que no están incluidos en este trabajo.

Existen estudios en donde se han utilizado diversos instrumentos de tamizaje para la detección del trastorno depresivo en la atención primaria. Éstos señalan que de acuerdo con los resultados de revisiones sistemáticas y meta–análisis que se han llevado a cabo, cualquier método de tamizaje es útil para efectuar el diagnóstico, ya que el uso de estos instrumentos lo mejora entre un 10% y un 47% en el primer nivel. Lo anterior refuerza la opinión de que la selección de un buen instrumento resulta eficaz para la detección, el tratamiento y el desenlace clínico de la depresión.^15,24,25

En este estudio se demuestra que la versión en español de la escala K–10 es eficaz para la detección de casos de depresión, además de que es una escala breve, de fácil aplicación por el médico general o algún otro personal del primer nivel de atención. Como se pudo observar, tanto la sensibilidad como la especificidad son muy parecidas, siendo su eficiencia global adecuada para nuestra población (78.9%). El punto de corte indicado para la depresión es de 21, lo que coincide con los puntos de corte propuestos por Kessler et al.³². Con respecto a la detección de los trastornos de ansiedad, consideramos que la eficiencia es débil (73.6%), sin embargo resulta interesante que a pesar de la baja eficiencia puede detectar casi el 25% de los casos positivos.

Consideramos por tanto que este instrumento puede utilizarse en el primer nivel de atención, señalando que en los casos cuyo punto de corte sea de 21 y más, se debe establecer un diagnóstico definitivo con la posibilidad de que el diagnóstico sea adecuado en casi un 88% (87.3).

Si bien un instrumento de tamizaje permite incrementar el diagnóstico de dos de los trastornos psiquiátricos más frecuentes en la población general, por sí solo no es suficiente para proporcionar un tratamiento y seguimiento adecuados de las personas con estos trastornos. En diferentes estudios se reporta que hay un impacto importante en el diagnóstico de la depresión por el uso de instrumentos de tamizaje que utilizan los médicos generales, sin embargo existen otros en dónde esto no se comprueba.^9,43 A pesar de las controversias acerca de la importancia que tienen tales instrumentos, la estrategia de utilizarlos permitiría la identificación de los pacientes que efectivamente requieren atención, sin que esto represente un alto costo.⁴³

Dentro de los modelos de atención que se proponen, se establece una atención integral de los pacientes a quiénes se les detectan puntuaciones altas tanto de depresión como de ansiedad. Éstos requieren de la estructuración de tratamientos en los que participe un grupo de profesionales del primer nivel de atención, así como la intervención del especialista en psiquiatría que trabaje de manera coordinada con el equipo. Se insiste en que la utilización de instrumentos no produce los impactos deseados cuando es la única medida instrumentada.⁹ Por lo tanto, se propone un tipo de trabajo colaborativo en donde el psiquiatra o profesional especializado oriente el diagnóstico y el tratamiento farmacológico y en donde el médico general sea el responsable del seguimiento de los pacientes. Los otros miembros del equipo (enfermeras, trabajadores sociales, psicólogos, etc.) trabajan de manera conjunta para el apoyo psicosocial.¹⁶

La USPSTF²² señaló, por su lado, que no hay suficientes evidencias para recomendar el uso de instrumentos de tamizaje de manera sistemática para el primer nivel de atención. Se requiere también que los Servicios de Salud desarrollen un plan de atención integral, con estructura y de buena calidad, para el tratamiento de la depresión en el primer nivel de atención. Esto permitiría obtener mejores resultados y elevar los beneficios. La depresión es un problema que arroja una alta carga en salud, además de que está asociada a otras enfermedades crónicas por lo que requiere que los sistemas de salud establezcan políticas en las que este problema sea un programa prioritario y se destinen recursos para su desarrollo.⁴⁴

Este trabajo forma parte de una investigación más amplia^* cuyo objetivo general es la estructuración de un modelo de atención en salud mental para el primer nivel de atención, y uno de los objetivos específicos es la validación de un instrumento breve que permita su aplicación por el médico general. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente.

Agradecemos a los residentes, doctores Nadia Morales Gordillo, Víctor Hugo Obregón García, José Antonio Jasso Molina e Iván Dersu Vargas Cardoso; al psicólogo Gerardo Obregón Hernández, y a los alumnos Alejandra Solís Flores y Eduardo Carballar Alvarado, por su colaboración desinteresada en el desarrollo de este trabajo.

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Nota

* Vargas B, Villamil V, Rodríguez C, Pérez J. Modelo de intervención en salud mental en el primer nivel de atención. Proyecto de Investigación # 2392, autorizado por el Comité de Investigación del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente, 2009.