Mortalidad hospitalaria en pacientes con infección por VIH: a diez años del acceso universal a TARAA en México

In-hospital mortality in HIV-infected patients: 10 years after the implementation of universal access to HAART in Mexico

Alexandra Martín-Onraet, Infectol,⁽¹⁾ Alicia Piñeirua-Menéndez, Infectol,⁽²⁾ Diana Perales-Martínez, Intern,⁽¹⁾ Raúl Ortega-Pérez, MC,⁽³⁾ Alejandro Barrera-García, Intern,⁽²⁾ Juan Sierra-Madero, MC,⁽³⁾ Patricia Volkow-Fernández, Infectol.⁽¹⁾

(1) Instituto Nacional de Cancerología. México.

(3) Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. México.

Autor de correspondencia

Resumen

Objetivo. Establecer las características y causas de muerte de pacientes VIH positivos que fallecen al estar hospitalizados.

Material y métodos. Se incluyeron pacientes VIH positivos que fallecieron durante la hospitalización entre 2010 y 2013. Se recabaron datos sociodemográficos y clínicos, causas de muerte y muertes prevenibles. Se consideraron prevenibles aquellas muertes en pacientes con menos de seis meses de terapia antirretroviral altamente activa (TARAA) o sin tratamiento y con menos de 350 CD4+ al momento del diagnóstico o del internamiento, con o sin enfermedades oportunistas.

Resultados. Se identificaron 128 muertes. La mediana de CD4+ fue 47 cels/mm³; 18% llegó al internamiento sin diagnóstico de VIH, 51% tenía menos de seis meses de haber sido diagnosticado y 40.5% no había recibido TARAA. Las principales causas de muerte fueron eventos definitorios de sida (65.6%). Se identificaron 70 muertes prevenibles (57%).

Conclusión. A pesar del acceso universal a TARAA, en México los pacientes VIH positivos siguen falleciendo por eventos relacionados con sida, que es un indicador de diagnóstico tardío del VIH. Es urgente implementar programas de detección temprana para hacer accesible el beneficio de la TARAA.

Abstract

Objective. To establish the characteristics and causes of death of HIV patients who die while hospitalized.

Materials and methods. We included HIV+ patients who died during hospitalization, in three hospitals in Mexico City between 2010 and 2013. Sociodemographic and clinical data were collected as well as causes of death. We identified preventable deaths (defined as deaths that occurred in patients with less than six months of HAART, or without HAART, with less than 350 CD4 at diagnosis and/or opportunistic events as the cause of hospitalization).

Results. 128 deaths were analyzed. The median of CD4 count was 47 cells/mm³; 18% of the patients ignored their HIV status at the time of hospitalization, 51% had less than six months of HAART, 40.5% had never received HAART before. The main causes of death were AIDS defining events, with 65.6%. We identified 70 preventable deaths (57%).

Conclusions. Despite universal access to HAART, HIV patients in Mexico are still dying of AIDS defining illnesses, an indicator of late diagnosis. It is urgent to implement HIV testing programs to allow earlier diagnosis and make HAART benefit accessible to all.

Key words: causes of death; HIV; in-hospital mortality; Mexico.

La introducción de los esquemas antiretrovirales combinados con la terapia antirretroviral altamente activa (TARAA) en 1996 tuvo un gran impacto en la mejora del pronóstico de la infección por VIH. El uso continuo de la TARAA produjo una disminución significativa en la morbimortalidad de los pacientes con VIH en los países donde se escaló rápidamente en el acceso a estos esquemas, principalmente en los de ingresos altos.^1-6

En los primeros años del siglo XXI se desarrolló un movimiento internacional para incrementar el acceso a la TARAA de pacientes en países de ingresos medios y bajos.⁷ En México el acceso universal a la TARAA se inició en 2001. Fue un proceso paulatino, sin embargo, a la fecha no se han establecido estrategias para el acceso al diagnóstico temprano, por lo que muchos pacientes aún son diagnosticados cuando la enfermedad es avanzada y se presenta con eventos definitorios de sida.

Los estudios de cohortes de pacientes que viven en países de ingresos altos, e inclusive algunos hechos en países de ingresos medios altos como Brasil, han reportado un cambio en las principales causas de muerte de los pacientes con VIH. De acuerdo con éstos, las enfermedades oportunistas han cedido el primer lugar a las complicaciones cardiovasculares y las neoplasias no asociadas con sida. Esto significa que los pacientes permanecen más tiempo con tratamiento antirretroviral y alcanzan mayor edad.^3,12,13 Por otro lado, en los países en vías de desarrollo persisten las tasas altas de mortalidad a pesar del acceso a antirretrovirales, y los eventos definitorios de sida se siguen reportando como principales causas de muerte debido a que los pacientes se presentan a atención médica tardíamente, en un estado clínico avanzado.

En México, más de la mitad de los pacientes que ingresan a programas de atención de VIH se presentan con enfermedad avanzada, ya sea por un diagnóstico tardío o por haber acudido tarde a solicitar atención médica.^14,15 Sin embargo, hay poca información reportada sobre las condiciones y principales causas de muerte de los pacientes con VIH que fallecen en el hospital. Tampoco se conocen los factores asociados con la búsqueda tardía de atención médica.

La mortalidad hospitalaria es un indicador para evaluar el impacto de los programas de atención médica. Conocer las características de los pacientes con VIH que fallecen en el medio hospitalario y establecer el número de muertes que podrían ser prevenidas con un diagnóstico temprano y con un adecuado enlace a la atención médica y tratamiento ARV permitirá elaborar estrategias dirigidas a reducir la mortalidad en los individuos que viven con VIH.

El objetivo de este estudio es establecer las características del diagnóstico de los pacientes con infección por VIH que fallecen durante una hospitalización, así como las principales causas de muerte y el tiempo entre el diagnóstico de VIH y el ingreso a la atención médica, en tres hospitales de la ciudad de México.

Material y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo, observacional y descriptivo que incluyó a todos los pacientes fallecidos con diagnóstico de infección por VIH hospitalizados en los servicios de urgencias, hospitalización o en la unidad de cuidados intensivos, según los registros de egresos hospitalarios de tres hospitales de la ciudad de México: Hospital General Dr. Manuel Gea González (HGMGG), Instituto Nacional de Cancerología (Incan) e Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ), en el periodo del 1 de enero de 2010 al 30 de junio de 2013. Los tres hospitales son catalogados como centros de referencia para la atención de pacientes con infección por VIH en la ciudad de México. Se eligió este periodo para evaluar las causas actuales de mortalidad, a 10 años del acceso universal a tratamiento antirretroviral. El estudio fue sometido y aprobado por el comité de ética del Incan y avalado por los demás hospitales.

Se obtuvieron de los expedientes los datos demográficos y clínicos, comorbilidades, fecha de diagnóstico de infección por VIH, estadio clínico al diagnóstico, historia de TARAA, duración del internamiento y causas y circunstancias de defunción. Se caracterizó cada deceso dentro del continuo de la atención médica estableciendo en qué momento de este continuo ocurrió la defunción. Se determinó el número de pacientes que llegaron al internamiento de la defunción sin diagnóstico de VIH y el de los que fallecieron en el hospital sin haber iniciado TARAA o habiéndolo iniciado en forma reciente (dentro de los últimos seis meses).

Los investigadores establecieron una causa principal de muerte al revisar los expedientes, con base en las causas que encontraron en los certificados de defunción y en las notas de evolución de los expedientes; se agruparon usando la clasificación del CoDe Project reportada en publicaciones previas^3,16 como eventos definitorios de sida, que incluyen infecciones y neoplasias; infecciones no definitorias de sida; neoplasias no asociadas con sida, y otros como hepatopatía, afección del sistema nervioso central y nefropatía.

Se evaluó la proporción de pacientes que habían abandonado el tratamiento o que se encontraban en falla virológica. Se definió como falla virológica una carga viral >400 copias/ml y como abandono a aquellos pacientes que dejaran de tomar su tratamiento por lo menos dos semanas antes del internamiento.

Se realizó un análisis descriptivo utilizando medidas de tendencia central. Como pruebas estadísticas, se utilizaron pruebas de ji cuadrada para las variables categóricas, o U de Mann Whitney para las variables continuas. Se realizó un modelo de regresión logística bivariado para identificar los factores relacionados con muertes potencialmente prevenibles. El análisis estadístico se llevó a cabo con el paquete Stata 12.0.

Resultados

Durante el periodo establecido fallecieron, en los tres hospitales, 145 pacientes con VIH durante la hospitalización: 61 en el INCMNSZ, 38 en el Incan y 46 en el HGMGG. Se revisaron 128 casos (88.3%) por falta de disponibilidad de 17 expedientes. La mayoría de los expedientes faltantes (12) provenía del HGMGG, institución que no cuenta con expedientes electrónicos. Del total de la muestra, 88% fueron hombres. La mediana de edad al momento de la defunción fue de 38 años (rango 15-70). La mayoría estuvo compuesta por hombres que tenían sexo con hombres (47%, que incluye a los que tenían prácticas bisexuales). El 14.5% tenía como máximo grado de estudios la primaria completa; 29%, la secundaria completa o incompleta, y 22.6%, la licenciatura completa. La mediana de ingresos mensuales fue de 3000 pesos (cuadro I). De 116 pacientes para los cuales se obtuvo información, 33.6% fue referido de otro hospital de la Secretaría de Salud, 17.2% de un hospital privado, 13.8% de la Clínica Especializada Condesa y 5.2% de algún Centro Ambulatorio para la Prevención y Atención en Sida e Infecciones de Transmisión Sexual (CAPASITS); 14.7% acudió por decisión propia sin conocer su status de VIH.

En cuanto al status de VIH, 18% no sabía que tenía VIH al momento del internamiento previo a la defunción. De todos los pacientes, 24% tenía menos de un mes de diagnóstico al momento del fallecimiento y 51.2% tenía menos de seis meses de diagnóstico. La mediana de CD4 al momento del diagnóstico fue de 47 cels/mm³ (rango 2-662, n=81). El 70% de los pacientes tuvo menos de 100 CD4+. Sólo cuatro pacientes tuvieron más de 350 CD4+ al momento del diagnóstico (cuadro II). De los 102 pacientes con cuenta de CD4 al internamiento de la defunción, 65.2% tenía menos de 100 CD4. Los pacientes que fallecieron con menos de seis meses de diagnóstico tuvieron una mediana de CD4 al diagnóstico significativamente más baja (29 vs 84, p=0.005).

El 40.5% de los pacientes (51 pacientes) nunca había recibido TARAA al momento del internamiento de la defunción. El 48% (61 pacientes) recibía TARAA al momento del ingreso y 14 pacientes habían abandonado el tratamiento. De los pacientes que tenían tratamiento al momento del internamiento, 23 llevaban menos de seis meses de tratamiento (38%). De todos los pacientes en tratamiento, 25 (40.9%) se encontraban con carga viral indetectable. Hubo 11 pacientes clasificados en falla virológica (8.5% del total de la muestra). La mediana de estancia hospitalaria en el internamiento de la defunción fue de nueve días (rango 3 horas a 90 días) y 21% de los pacientes tuvo una estancia menor o igual a 48 horas.

La figura 1 muestra las causas principales de muerte de los pacientes. El 65.6% de la muestra falleció por eventos definitorios de sida. En 25% la causa fue una infección no definitoria de sida (neumonía o sepsis). Hubo tres muertes por hepatopatía, tres por afección del sistema nervioso central, dos por síndrome de reconstitución inmune, una por leucemia linfoblástica aguda, una por pancreatitis y una por sepsis abdominal, que se agruparon en la categoría de otros, y una muerte por cáncer gástrico. En la figura 2 se detallan las causas de muerte por eventos definitorios de sida. Las causas más frecuentes fueron neoplásicas (linfoma no Hodgkin (LNH) y sarcoma de Kaposi) seguidas de tuberculosis. De los 27 pacientes que fallecieron por LNH, 17 llegaron a iniciar quimioterapia (62%) y de éstos, 12 se quedaron en primera línea de tratamiento. De los 15 pacientes con tuberculosis, 10 tuvieron una forma diseminada o extrapulmonar.

La figura 3 muestra el continuo de la atención de los pacientes fallecidos. La proporción de pacientes muertos que conocían su diagnóstico antes de internarse fue de 77.3%, pero al considerar que 15 pacientes llevaban menos de un mes de diagnóstico, el porcentaje de pacientes con más de un mes de diagnóstico era de 65.6%. Sólo 47.7% de los pacientes se encontraba en tratamiento antirretroviral y 19.5% del total de la muestra se encontraban con carga viral suprimida. En el grupo de pacientes con carga viral suprimida (25 casos), 11 pacientes (44%) fallecieron por linfoma/sarcoma de Kaposi, cuatro por infecciones oportunistas, siete por neumonía/sepsis, un paciente con Siri, uno con cáncer gástrico y uno por sepsis abdominal.

Discusión

El estudio describe las causas y el contexto en el cual fallecen los pacientes con infección por VIH en tres hospitales de la ciudad de México. Al contrario de lo reportado en países de ingresos altos,^17-19 la principal causa de muerte es la enfermedad avanzada relacionada con VIH/sida y no los eventos cardiovasculares, hepáticos o neoplasias no asociadas con sida.

Los pacientes de este estudio ingresaron al sistema de salud en un estado avanzado de la infección por VIH (84% de los pacientes se diagnosticaron con menos de 200 CD4). La mitad falleció con menos de seis meses de diagnóstico y la mayoría por eventos definitorios de sida. Cabe mencionar que, de 25% de las infecciones consideradas como no definitorias de sida, pudo haber habido algunas que en realidad hayan sido definitorias de sida aunque no hayan sido clasificadas como tales por falta de información en los expedientes o porque no se hizo el diagnóstico etiológico en caso de sepsis al momento de la muerte, con lo que es posible que la proporción de muertes por eventos definitorios de sida de este grupo de pacientes esté, inclusive, subestimada. Esto refleja un predominio de pacientes llamados "presentadores tardíos", condición que sigue siendo la forma principal de ingreso al sistema de salud de los pacientes con VIH en México.¹⁵

En países desarrollados se ha observado un cambio en las causas de mortalidad asociado con el uso extendido de TARAA, lo que refleja un aumento en la proporción de muertes por eventos cardiovasculares y por neoplasias no asociadas con sida.^3,17-19 El estudio de la cohorte suiza reportó una proporción de muertes por sida de 16% en el periodo de 2005-2009, con una mediana de edad casi 10 años mayor (47 años),¹⁸ y un estudio en un hospital de tercer nivel de Nueva York realizado hace ocho años reportó eventos definitorios de sida como causa de muerte en 18.3% de los casos.¹⁷ Si bien en algunas cohortes de países desarrollados sigue habiendo un número significativo de muertes por sida, la proporción de muertes por eventos no definitorios va en aumento. En el presente estudio no hubo muertes por enfermedades cardiovasculares y sólo hubo dos muertes por neoplasia no definitoria de sida (cáncer gástrico y leucemia aguda). Para complementar este dato se hizo una revisión de la lista de certificados de defunción del Instituto Nacional de Cardiología, centro de referencia para patología cardiovascular, al cual también pudieron haber acudido pacientes con infección por VIH que tuvieran eventos cardiovasculares agudos durante el periodo de estudio, y no se encontró ningún paciente con VIH que hubiera fallecido por un evento cardiovascular.

En países de ingresos bajos y medio bajos se han reportado tasas altas de ingresos hospitalarios por eventos definitorios de sida y una proporción significativa de pacientes que ingresan sin diagnóstico de VIH o fallecen con diagnóstico reciente, con CD4 bajos y sin haber iniciado tratamiento antirretroviral.^11,20 La muerte en los primeros meses del diagnóstico de VIH es un marcador de presentación tardía y un indicador de calidad del continuo de la atención médica y del enlace al sistema de salud.

Un estudio en Brasil reportó la proporción de muertes por eventos relacionados con sida en 61.7% en el periodo 2007-2009. Las variables asociadas con fallecer por un evento definitorio de sida fueron la cuenta de CD4 al ingreso, la edad, el nivel de educación y el género.¹² Dentro de las muertes relacionadas con sida, disminuyeron las infecciones y aumentaron las neoplasias (principalmente linfoma no hodgkin y sarcoma de Kaposi). En las muertes no relacionadas con sida (35.6%), sólo 11.4% fueron infecciones no específicas (neumonía y sepsis); el resto (24.2%) fueron neoplasias, hepatopatías, enfermedades cardiovasculares y otras, esto comparado con la presente muestra donde hubo 25% de infecciones no específicas y sólo 9% de otras causas. En el presente estudio, 90% de los individuos falleció por eventos definitorios de sida o infecciones bacterianas. El estudio de The Caribbean, Central and South America network for HIV epidemiology (CCASAnet), que incluye cohortes de siete países latinoamericanos, analiza la mortalidad a un año de los pacientes con TARAA. Del total de las muertes, 80% sucede en los primeros seis meses de tratamiento; la muerte se asoció con CD4 bajos y eventos definitorios de sida al ingreso.²¹ Dicho estudio, sin embargo, no analizó causas de muerte, mientras que el presente estudio analizó sólo pacientes fallecidos, por lo que no se presentan factores asociados con muerte sino asociados con muertes potencialmente prevenibles, donde destacaron los CD4 más bajos al momento del diagnóstico, mayor edad y menor nivel de educación.

Destacan dos datos en cuanto al continuo de atención de los pacientes con VIH. Primero, del total de muertes, sólo 19% se encontraba con una carga viral suprimida al momento de fallecer, es decir, en el último escalón de la cascada de atención, lo cual significa que 80% de los pacientes que fallecieron no llegaron a la meta final en el continuo de atención de los pacientes con VIH. Segundo, se identificaron muertes que potencialmente eran evitables con un adecuado y oportuno enlace al sistema de salud en 57% de los casos. Esta cifra representa a aquellos pacientes que fallecen como consecuencia de una detección tardía, por lo que resalta la necesidad prioritaria de establecer programas para incrementar el diagnóstico temprano de VIH y tener un impacto en la disminución de la mortalidad, además de otros beneficios del tratamiento temprano como una mayor recuperación de los niveles de CD4,^22-24 disminuir la transmisión del VIH en la comunidad y establecer el tratamiento como prevención que se consideran como una de las herramientas más útiles en la lucha contra la epidemia.

El 11% del total de muertes hospitalarias había abandonado la TARAA (14 pacientes); de éstos, 11 tenían más de un año de haber iniciado la TARAA y tres, más de seis meses. Once pacientes (8.5%) se encontraba en falla virológica al momento de la defunción. De éstos, cinco llevaban más de cinco años de tratamiento. Esto refleja otras causas asociadas con CD4 bajos y no propiamente problemas de enlace a la atención médica, sino problemas de retención en los sistemas de salud y apego a tratamiento antirretroviral. Estas circunstancias (abandono de tratamiento y falla virológica) no fueron consideradas como muertes prevenibles para fines de este análisis. Su proporción fue mucho menor como causa de muerte en comparación con los pacientes que nunca tuvieron oportunidad de un diagnóstico temprano y acceso a la TARAA.

Este estudio cuenta con algunas limitaciones, como su naturaleza retrospectiva. Los datos reportados son aquéllos registrados en los expedientes; en ocasiones la información fue incompleta y esto puede afectar la forma en que los pacientes fueron clasificados. El registro de las causas de muerte fue, en ocasiones, deficiente en expedientes y certificados de defunción y hubo pocas autopsias (nueve, 7%). Otra limitación fueron los 17 expedientes faltantes (13% de la muestra total), sin embargo, éstos representan menos de 20% de la muestra total; se han reportado cifras similares de expedientes faltantes en otros estudios publicados.¹⁷ Los resultados representan a la población VIH+ de tres hospitales de la ciudad de México, sin embargo, éstos son algunos de los principales centros de referencia de VIH del Sector Salud en la ciudad de México. Sería conveniente ampliar la recolección de esta información a otros estados de la república para obtener un panorama de la mortalidad hospitalaria en pacientes con VIH a nivel nacional más preciso.

Conclusiones

En México, a pesar del acceso a la TARAA por más de 10 años, las causas de muerte hospitalaria en pacientes con VIH siguen siendo eventos definitorios de sida. Se identificó un alto porcentaje de muertes potencialmente prevenibles que reflejan la existencia de pacientes graves con diagnóstico tardío que no fueron enlazados a la atención médica oportunamente. Es urgente ampliar los programas de detección del VIH para hacer accesible el diagnóstico temprano en contextos y estrategias diferentes a los que ahora se tienen.

Agradecimientos

A los médicos que participan en la atención clínica de los pacientes con VIH, en especial a Patricia Cornejo Juárez, Brenda Crabtree Ramírez, Carolina Pérez Jiménez, Patricia Rodríguez Zulueta y Rafael Valdez Vázquez.

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Fecha de recibido: 11 de septiembre de 2014
Fecha de aceptado: 12 de enero de 2015

Autor de correspondencia: ]]> Dra. Patricia Volkow Fernández.
Instituto Nacional de Cancerología.
Av. San Fernando 22, col. Sección XVI.
14080, Tlalpan, México, DF, México.
Correo electrónico: pvolkowf@gmail.com

Declaración de conflicto de intereses. Los autores declararon no tener conflicto de intereses.