Rafael Lozano, Héctor Gómez, Blanca Pelcastre, María Guadalupe Ruelas, Julio César Montañez, Julio César Campuzano, Francisco Franco, Juan José González. Carga de la enfermedad en México, 1990-2010. Nuevos resultados y desafíos. Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública/ Secretaría de Salud, 2014

The burden of disease in Mexico, 1990-2010. New results and challenges

La publicación de un texto que muestra un panorama actualizado de la situación de la enfermedad en México, con información que va más allá de los indicadores convencionales de mortalidad, es digna de celebrarse pues expresa la madurez de una línea de trabajo sobre lo que conocemos como "carga de la enfermedad" y sintetiza los años de vida perdidos por muerte prematura y por discapacidad, lo que posibilita una métrica común para conocer la pérdida de años de vida saludable por enfermedades diversas.

Se identifican varios perfiles de enfermedad que confirman el proceso de complejización epidemiológica, la persistencia de brechas sociosani-tarias (p.e. el riesgo de presentar muerte prematura por enfermedades transmisibles, de la nutrición y de la reproducción es 36% más elevado en la zona sur del país que en la norte) y el incremento de problemas derivados de la violencia (p.e. en la región norte uno de cada tres APMP en adolescentes está asociado con un homicidio). Asimismo, el libro visibi-liza la importancia de la enfermedad renal crónica y del cáncer de mama en el conjunto de enfermedades no transmisibles y el peso de la patología mental en los AVD.

Los cuadros y gráficos que resumen los datos permiten una lectura ágil y la identificación de perfiles predominantes y de la carga de la enfermedad diferencial por grupos de edad, sexo y ubicación territorial de las personas.

Además de profundizar en las causas de muerte prematura y las condiciones de discapacidad que acompañan a las personas durante muchos años antes de morir, se explora un conjunto de factores de riesgo (metabólicos, conductuales, estructurales y sociales) que se expresan en mortalidad atribuible a su exposición y se identifican los que mayor peso tienen en los Avisa perdidos.

En términos metodológicos, resulta un acierto del libro combinar la aproximación cuantitativa de medición de la carga de enfermedad, que incorpora el peso de la muerte y realiza la estimación y valoración de las pérdidas en salud por muerte prematura y discapacidad, y una aproximación cualitativa que recupera las voces de los afectados y muestra los múltiples desafíos que enfrenta la sociedad mexicana para actuar sobre la carga de la enfermedad y avanzar en garantizar el derecho a la salud y su protección en todo el país, tal como se señala en el libro: en "un intento de vincular las cifras con las vidas de las personas" (pág. 13).

Así, las voces de los enfermos y de sus familiares, con claras distinciones de género, expresan carencias básicas en el trato digno a los pacientes, como discriminación, falta de orientación e información y problemas en el funcionamiento del sistema de salud. Destacan el desabasto de medicamentos, la insuficiente cobertura, la ausencia de intervenciones específicas, la persistencia del gasto de bolsillo, las dificultades de acceso por los costos de la atención; las exclusiones, los sufrimientos y la negación cotidiana del derecho a la protección a la salud, en términos de disponibilidad, acceso, asequibilidad y calidad. Sin embargo, los testimonios también muestran fortalezas, redes de apoyo y solidaridad; develan la capacidad de las personas para organizarse, cuidar, utilizar y combinar diversos recursos para la atención, interpelan a nuestro sistema de salud y son un aliciente para su transformación.

En conjunto, la medición de la carga de la enfermedad y la información cualitativa obtenida hacen visibles problemas que permiten afirmar que "el nuevo rostro de la salud (enfermedad) requiere una mirada distinta".

Entre los problemas que este libro destaca:

• La persistencia de la desnutrición y de las enfermedades transmisibles, de la nutrición y la reproducción, sobre todo en la región sur.

]]> • La enfermedad renal crónica como una condición de muerte prematura y discapacidad desde edades tempranas.

• El cáncer de mama que afecta a mujeres jóvenes, no consideradas dentro de las políticas de detección.

• Las cardiopatías por enfermedad de Chagas.

• El incremento de homicidios y suicidios como causas de muerte prematura en hombres y mujeres de todos los grupos de edad en todo el país, pero en especial en la región norte.

• Los problemas de salud mental como causas importantes de discapacidad a partir de la adolescencia.

• La mayor presencia que tienen las anomalías congénitas en nuestro país, en la medida en que se reducen (aunque insuficientemente) las complicaciones vinculadas con el embarazo, parto y puerperio.

Considerar la mortalidad como una condición atribuible a la exposición a diferentes factores de riesgo conductuales (dieta, consumo de tabaco, alcohol y drogas, falta de ejercicio), estructurales (saneamiento básico, contaminación ambiental y doméstica, seguridad vial), metabólicos (glucosa en ayuno, tensión arterial) y sociales (violencia de pareja y riesgos ocupacionales) provee de elementos que alientan el abordaje de conjuntos de problemas e inducen la exploración de "troncos de determinación común" para hacer más efectivas y masivas las intervenciones.

Desde mi perspectiva, la riqueza de la información presentada en el libro invita a reflexionar sobre las condiciones sociales, de vida cotidiana y de trabajo que están detrás de la carga de la enfermedad y que afectan diferencialmente a las mujeres y a los hombres en México a lo largo de su vida. Nos convoca también a pensar -a partir de los efectos- en los procesos de determinación social de la salud.

Reconozco las contribuciones del trabajo en diversos planos:

]]> • Contribución teórica. No sólo considera el daño extremo y el peso de la muerte, sino que concibe la salud y la vida en una forma más amplia y multidimensional.

• Contribución metodológica. Un aporte fundamental es la construcción de una métrica común para dimensionar y actuar sobre patologías muy diversas. Es un acierto el amplio periodo de comparación, la estandarización de resultados para 1990 y 2010, y la posibilidad de comparaciones internacionales. Destaca también la complementariedad metodológica que combina la medición de la carga de la enfermedad con las voces de los afectados y la incorporación de riesgos atribuibles.

• Contribución empírica. Destaca la construcción de perfiles de APMP, AVD y Avisa por regiones, grupos de edad y sexo y riesgos atribuibles, y la utilidad de tablas, instrumentos y visualizadores.

Asimismo, la información expuesta revela un conjunto de problemas y abre ventanas para su discusión. Hace pensar en los desafíos para una mejor comprensión y uso de la carga de la enfermedad en México, entre los que se señalan los siguientes:

• La calidad y oportunidad de la información que alimenta la construcción de los indicadores.

• La construcción de tres grandes regiones (Centro y DF, con 14 entidades [55% de la población]; Norte, con nueve estados [22% de la población]; Sur, con 8 entidades [23% de la población]) que agrupan entidades muy disímbolas e impiden apreciar la heterogeneidad intrarregional.

• El tratamiento y agrupamiento de los riesgos, que sintetizan procesos de exposición de muy diversa naturaleza y que remiten a distintos órdenes jerárquicos.

• La referencia marginal a los determinantes sociales de la salud.

• El uso de la carga de la enfermedad para construir paquetes básicos de salud que justifican una visión minimalista del derecho a la protección de la salud y que no hace justicia a la riqueza de la propuesta y a la información producida.

Los estudios de carga de la enfermedad son instrumentos diagnósticos poderosos para la identificación de prioridades de salud porque integran el peso de la mortalidad (tipos de causas), la duración y la severidad de las enfermedades, la comorbilidad y la discapacidad asociada con las principales causas de enfermedad de la población. Además -tal como lo muestra el libro-, al combinar aproximaciones cualitativas que dan voz a los afectados por tal carga se permite la reconstrucción de perfiles de salud/enfermedad complejos.

La información reunida de esta manera provee mayor capacidad para orientar políticas públicas que contengan la enfermedad y produzcan salud, además de que puede constituirse como un valioso insumo para un quehacer sociosanitario que coloque a la salud en el centro de todas las políticas y que prefigure un sistema de salud integral, incluyente y universal capaz de reconocer las especificidades de grupos, regiones, géneros y generaciones.

Invito a quien siga estas líneas a leer el libro y a revisar críticamente sus aportes. Con certeza disfrutará como yo su lectura y la riqueza de la información, y seguramente al terminarlo tendrá la sensación de que es urgente enfrentar la complejidad epidemiológica del país e involucrarse en los cambios sanitarios y sociales que permitan ganar años de vida saludable, con la convicción de que la apuesta por la salud y la vida digna en México es posible y necesaria.

Oliva López Arellano
Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco.
Correo electrónico: oli@correo.xoc.uam.mx