Sintomatología depresiva materna en México: prevalencia nacional, atención y perfiles poblacionales de riesgo

Maternal depressive symptomatology in México: National prevalence, care, and population risk profiles

Filipa de Castro, PhD,⁽¹⁾ Jean Marie Place, PhD,⁽²⁾ Aremis Villalobos, D en Est Pob,⁽¹⁾ Betania Allen-Leigh, PhD.⁽¹⁾

(1) Departamento de Métodos en Salud Pública, Dirección de Salud Reproductiva, Centro de Investigaciones en Salud Poblacional, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México.

Autora de correspondencia

Resumen

Objetivo. Estimar la prevalencia de sintomatología depresiva (SD) en madres de menores de cinco años, tasas de detección y atención y probabilidades de presentar SD de acuerdo con perfiles de riesgo específicos.

Material y métodos. Muestra de 7 187 mujeres con hijos menores de cinco años, proveniente de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut) 2012.

Resultados. La prevalencia de SD es de 19.91%, lo que implica que 4.6 millones de menores viven con madres que podrán sufrir depresión moderada o grave. Hay bajas tasas de detección (17.06%) y atención (15.19%) de depresión. La SD se asocia con violencia (OR=2.34; IC95% 1.06-5.15), tener más de cuatro hijos, sexo femenino del menor, mayor edad del último hijo, bajo peso al nacer, inseguridad alimentaria y haber iniciado vida sexual antes de los 15 años (p<0.01). La probabilidad acumulada de SD, si se consideran todos los factores de riesgo, es de 69.76%; se podría reducir a 13.21% con medidas preventivas enfocadas en eliminar la violencia, la inseguridad alimentaria, las valoraciones inequitativas de género y el bajo peso al nacer.

Conclusiones. La SD es un problema relevante de salud pública en México; está asociada con un conjunto bien determinado de factores de riesgo que ameritan prevención, así como detección y atención oportuna en los distintos niveles de atención.

Palabras clave: depresión; sintomatología depresiva; factores de riesgo; detección; atención; México.

Objective. This study estimates the prevalence of depressive symptomatology (DS) in women with children younger than five years of age, examines detection and care rates and probabilities of developing DS based on specific risk profiles.

Materials and methods. The sample consists of 7 187 women with children younger than five drawn from the Ensanut 2012.

Results. DS prevalence is 19.91%, which means at least 4.6 million children live with mothers who experience depressive symptoms indicative of moderate to severe depression. Rates of detection (17.06%) and care (15.19%) for depression are low. DS is associated with violence (OR=2.34; IC95% 1.06-5.15), having ≥4 children, having a female baby, older age of the last child, low birth weight, food insecurity, and sexual debut <15 years old (p<0.01). Accumulated probability of DS, taking into consideration all risk factors measured, is 69.76%. It could be reduced to 13.21% through prevention efforts focused on eliminating violence, food insecurity, bias against having a female baby, and low birth weight.

Conclusions. DS is a compelling public health problem in Mexico associated with a well-defined set of risk factors that warrant attention and timely detection at various levels of care.

Key words: depression; depresive symptomatology; risk factors; detection; care; Mexico.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) recomiendan mejorar la salud materno-infantil, lo que incluye reducir los factores asociados con la depresión y la sintomatología depresiva (SD)* materna y promover intervenciones de bajo costo para mejorar la salud mental materna.¹ Varios estudios indican que la depresión es prevenible, detectable y tratable, y que es posible minimizar sus efectos negativos a corto y largo plazo,² por lo que resulta importante conocer los factores que colocan a las madres en mayor riesgo de sufrir depresión. En México, como en el ámbito global, la depresión es la principal amenaza a la salud mental de las mujeres en edad reproductiva y tiene una contribución importante en la carga de morbilidad, sobre todo en contextos de vulnerabilidad socioeconómica y marginación.^3,4 Estudios con muestras no representativas han reportado prevalencias de depresión y sintomatología depresiva de entre 6.7 y 24.6% en mujeres que son madres.^5-8

Investigaciones recientes han identificado algunos factores de riesgo para la SD entre mujeres que son madres de niños pequeños. La violencia interpersonal ejercida por la pareja, que incluye el abuso emocional, físico o sexual, es uno de los factores más fuertemente asociados con la SD materna.⁹ Otros factores de riesgo son bajos niveles de apoyo social, embarazo no deseado, menor educación formal y no tener un compañero afectivo.^6,9

Estudios internacionales indican que la SD afecta negativamente las vidas de las mujeres, sus hijos y sus familias. Las mujeres deprimidas presentan dificultades laborales relacionadas con conseguir y mantener un empleo,¹⁰ prevalencias más elevadas de enfermedad cardiovascular,¹¹ derrame cerebral¹² y diabetes tipo 2.¹³ La SD, que incluye tristeza, miedo, ansiedad, hipersomnia o insomnio,¹⁴ hace que las madres deprimidas tengan poca energía para cuidar de sí mismas y para atender y cuidar a un bebé o a un hijo pequeño. En mujeres mexicanas la depresión se ha asociado con la falta de autoeficacia materna¹⁵ y con un aumento en las atribuciones negativas hacia el comportamiento del bebé, lo que compromete la capacidad de la madre para interpretar y responder adecuadamente a las necesidades del bebé.¹⁶

A pesar de que existen datos sobre depresión en la población mexicana en general, no se cuenta con evidencia poblacional sobre la SD materna en México. Los objetivos de este artículo son 1) reportar la prevalencia de la SD en la población de mujeres mexicanas con hijos menores de cinco años; 2) explorar cuántas mujeres informan haber recibido algún diagnóstico y tratamiento para depresión; y 3) estimar el riesgo poblacional para la SD en mujeres mexicanas madres de hijos menores de cinco años, de acuerdo con perfiles de riesgo basados en combinaciones discretas de un conjunto de factores sociodemográficos, psicosociales y de carencias específicas.

Material y métodos

Población, procedimientos e instrumentos

Se llevó a cabo un análisis secundario de los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut) 2012, encuesta transversal con muestreo probabilístico, estratificado, por conglomerados, con representatividad nacional, regional, estatal y de los estratos urbanos y rurales.³¹ Para el presente análisis se utilizaron datos de 7 187 mujeres con al menos un hijo menor de cinco años, las cuales representan 10.5 millones de mujeres.

Variables de estudio

La sintomatología depresiva se midió con la escala CESD-7, una versión abreviada^32,33 de siete reactivos a partir de la escala CES-D,³⁴ que evalúan la frecuencia con que el sujeto ha experimentado síntomas de depresión en la última semana. La CESD-7 se validó en población adulta mexicana con un punto de corte de 9 para sintomatología que indica depresión moderada o severa, con una sensibilidad de 0.90 y especificidad de 0.82 respecto del estándar de oro a partir del DSM-IV.³⁵

La detección de la depresión se midió con la pregunta, "¿Alguna vez le ha dicho un médico u otro personal de salud que sufre o ha sufrido depresión?". Si la mujer contestó afirmativamente, el tratamiento de la depresión se midió con dos preguntas: una sobre si en algún momento le mandaron medicinas u otro tipo de tratamiento para la depresión, y otra sobre si tomó algún medicamento o siguió algún otro tipo de tratamiento para depresión en las últimas dos semanas.

Las mujeres fueron clasificadas en tres categorías de acuerdo con su situación de afiliación a alguna institución de seguridad social: con seguridad social (IMSS, ISSSTE, Pemex/Sedena/Semar), sin ningún tipo de seguridad social y personas inscritas al Seguro Popular/Seguro para una Nueva Generación.

La inseguridad alimentaria (IA) se midió con la Escala Latinoamericana y Caribeña de Seguridad Alimentaria (ELCSA)³⁷ que incluye 15 preguntas para hogares con integrantes menores de 18 años; los hogares se clasificaron en cuatro categorías que van de la ausencia de IA a IA severa. Para el modelo multivariado se definió la variable de IA como dicotómica de acuerdo con seguridad o inseguridad alimentaria (leve, moderada y severa).

El reporte de violencia se midió utilizando la pregunta realizada en adultos de 20 a 49 años: "¿Sufrió algún daño a su salud por robo, agresión o violencia en los últimos 12 meses, incluyendo intento de suicidio?". Se clasificaron las respuestas como presencia o ausencia de violencia en general en los últimos 12 meses.

Las mujeres fueron clasificadas según su edad de inicio de vida sexual (IVS), que pudo ser antes o después de los 15 años de edad. Los menores se categorizaron de acuerdo con bajo peso al nacer (<2 500 g) según lo reportado por la madre para el último niño nacido vivo en los últimos cinco años.

Análisis estadístico

Se estimó la prevalencia de SD con intervalos de confianza de 95% (IC95%). A través de análisis bivariados, se compararon madres con y sin sintomatología depresiva respecto de un conjunto de variables de interés. Se ajustó un modelo de regresión logística usando la SD como variable dependiente y un conjunto de características individuales y sociodemográficas como variables independientes, con lo que se obtuvieron razones de momios (RM) con IC95%. Posteriormente, se estimaron valores predichos de la variable dependiente (SD) de acuerdo con combinaciones discretas de las variables independientes de interés incluidas en la regresión.³⁸ Esta estimación se hizo en dos pasos, empezando por un perfil basal sin factores de riesgo. En el paso 1, que se nombró de "Factores de riesgo acumulados", cada factor de riesgo fue agregado al perfil basal individualmente, y luego se agregaron sucesivamente combinaciones de los diferentes factores de riesgo hasta llegar a un perfil con todos los factores de riesgo (perfil #7), el cual presenta el valor máximo de probabilidad de presentar SD. En el paso 2, que se llamó de "Riesgos prevenibles" se estiman cinco perfiles en que se simula el potencial efecto de acciones preventivas enfocadas en reducir/eliminar los factores de riesgo, con excepción de las variables "edad del menor" y "número de hijos", las cuales no son aptas para la prevención. Los análisis se ajustaron para el diseño de la encuesta utilizando los ponderadores correspondientes; se consideraron niveles de significancia de p<.05 y, en algunos casos, de p<.10 para reportar asociaciones significativas y marginalmente significativas. Se usó el paquete estadístico Stata, versión v11.30.

Resultados

Sólo 17.06% (IC95%: 14.03-20.58) de las mujeres con SD reporta que alguna vez le ha dicho un médico u otro personal de salud que sufre o ha sufrido de depresión. De éstas, 59.82% (IC95%: 49.96-68.94) ha recibido algún tipo de tratamiento para la depresión alguna vez en la vida y 15.19% (IC95%: 9.61-23.17) reporta haber tomado algún medicamento o haber seguido algún tratamiento para la depresión durante las últimas dos semanas.

Al analizar esta información por afiliación a institución de salud (figura 1), se encontró que las mujeres con afiliación a Pemex, Sedena y Semar presentan mayores tasas de detección de depresión, seguidas de las mujeres afiliadas al IMSS/IMSS Oportunidades, al Seguro Popular y, finalmente, al ISSSTE. Las mujeres sin aseguramiento presentan las tasas más bajas de detección. Las afiliadas al Seguro Popular presentan las tasas más altas de tratamiento, seguidas de las mujeres afiliadas a Pemex/Sedena/Semar, IMSS, ISSSTE y, finalmente, de las mujeres sin seguridad social.

En la figura 2 se presenta la distribución estatal de la prevalencia de sintomatología depresiva en madres de niños menores de cinco años. Se observan diferencias en la prevalencia de SD a nivel entidad federativa; los estados con menores prevalencias de SD son el Distrito Federal, Guerrero e Hidalgo con menos de 15%, mientras que otras dieciocho entidades federativas presentan prevalencias de 20% o más (figura 2).

La SD es más prevalente en mujeres con más de cuatro hijos (27.03%; p<.01), madres de niñas (21.10%; p<.10), madres de hijos/hijas con cuatro o más años (23.89; p<.10) y afiliadas del Seguro Popular (22.17%, p<0.05) (cuadro I). La SD se asocia positivamente con bajo peso de los menores al nacer (30.73%, p<.001), con reporte de inseguridad alimentaria (22.41%, p<.001), con inicio de vida sexual antes de los 15 años (28.48%; p<.01) y con reporte de violencia (35.00%; p<.05). No se encontró asociación significativa entre SD y el NSE, estado civil, educación, edad de la madre, población indígena, número de menores de cinco años en el hogar, poblaciones rurales, urbanas o metropolitanas, o diferentes regiones de la república.

La SD se asocia con los siguientes factores: ser madre de una niña (RM=1.22; IC95% 1.01-1.47), tener más de cuatro hijos (RM=1.54; IC95% 1.12-2.00), inseguridad alimentaria en el hogar (RM=1.58; IC95% 1.17-2.13), bajo peso del menor al nacer (RM=1.81; IC95%1.25-2.61) y reporte de violencia (RM=2.34, IC95% 1.06-5.15) (cuadro II).

Finalmente, se calcularon las probabilidades de presentar SD de acuerdo con perfiles de interés generados a partir de la combinación de valores específicos/discretos de los diferentes factores de riesgo incluidos en la regresión como variables independientes (cuadro II y figura 4). La probabilidad acumulada de presentar SD en presencia simultánea de varios factores de riesgo es de 69.76%, sin embargo, ésta se podría reducir a 13.21% a través de medidas preventivas enfocadas en eliminar la violencia, la inseguridad alimentaria, los prejuicios respecto al sexo del bebé y el bajo peso al nacer.

Discusión

En consonancia con la evidencia a nivel global,²² los presentes resultados indican que aproximadamente una de cada cinco mujeres mexicanas (19.91%, IC95%: 18.19-21.74) con hijos menores de cinco años presenta SD, lo que indica que, a nivel nacional, por lo menos 4.6 millones de niñas y niños viven con madres con sintomatología depresiva.

La SD es más prevalente entre mujeres sin escolaridad primaria terminada, desempleadas, que no están casadas ni viven en unión con una pareja y con más de cuatro hijos. Esto coincide con lo reportado previamente en estudios sobre depresión en mujeres^39-41 y refleja un conjunto de vulnerabilidades que pueden ser tanto causas como efectos de problemas de salud mental. No se detecta asociación significativa entre SD y nivel socioeconómico o edad de la mujer. Tampoco se encontraron asociaciones entre SD y etnicidad indígena, residir en poblaciones de diferentes tamaños (rurales, urbanas, metropolitanas) ni entre diferentes regiones de la república. Resultados de un metaanálisis indican que la asociación de aspectos socioeconómicos y demográficos con la depresión es heterogénea y variable de acuerdo con los instrumentos de medición, con el contexto y con la región de los estudios.⁴²

Los resultados indican que la SD es más prevalente entre madres de menores de cuatro años o más (23.89%; p<.10). Este resultado es consonante con lo reportado en otros países⁴³ y refleja la necesidad de implementar estrategias de monitoreo y atención de la salud mental materna durante todo el ciclo vital.

Las madres de menores nacidos con bajo peso presentan prevalencias significativamente más elevadas de SD. El bajo peso al nacer podría ser entendido como causa⁴⁴ o como efecto de la depresión en la mujer, sin embargo, la naturaleza transversal de los datos no permite aclarar la orientación causal de esta asociación.

Las mujeres con reporte de violencia presentan la prevalencia más elevada de SD (35.0%; p<.05). El riesgo de presentar SD en este grupo de mujeres es 2.5 veces más elevado que en mujeres sin reporte de violencia. Es difícil comparar este resultado con el de otros estudios debido a la naturaleza de la violencia medida en la Ensanut 2012. La principal limitación es el uso de una sola pregunta para recabar información en vez de una escala que habría permitido medir de manera confiable el reporte de violencia sufrida. En una sola pregunta se aglutinan varios tipos de violencia, incluido el intento de suicidio, lo que hace muy complicado entender la naturaleza de esta asociación así como comparar los resultados con estudios similares. A pesar de esta limitación es importante mencionar que este resultado coloca a la violencia como el principal factor explicativo de la SD en los últimos 12 meses en la población estudiada. DeCastro y colaboradores¹⁰ reportaron hallazgos similares a partir de un estudio comunitario con mujeres mexicanas, mientras que Valentine y colaboradores indicaron que la exposición a la violencia interpersonal de pareja en el año anterior es el principal predictor de depresión postnatal entre mujeres latinas en los Estados Unidos.^45,46 Una recomendación importante es que futuras ediciones de la Ensanut incluyan una medición de la violencia más confiable tanto métrica como substantivamente.

Los análisis bivariados indican que la prevalencia de SD es mayor entre mujeres con inicio de vida sexual (IVS) antes de los 15 años. Al respecto, un estudio longitudinal con una cohorte de gemelos adultos⁴⁷ examinó la asociación entre el IVS temprano (< 16 años) y una serie de resultados que incluyen la depresión, y encontró que los individuos con IVS temprano presentaban mayor riesgo de padecer problemas psicosociales. Sin embargo, al comparar gemelos con y sin IVS, el estudio encontró que éstos no presentaban diferencias significativas en sus problemas psicosociales, lo que indica que la asociación del IVS tempano con problemas psicosociales posteriores se debe más a la coexistencia de factores familiares compartidos que a una verdadera relación causal. De manera similar, es plausible que las mujeres que presentan SD según la Ensanut 2012 compartan una serie de otras vulnerabilidades no observadas en este estudio, presentes desde etapas más tempranas de la vida. Éstas podrían explicar simultáneamente el IVS temprano y la mayor prevalencia de SD.

Las mujeres que viven en hogares con inseguridad alimentaria presentan 56% mayor riesgo de reportar SD. Este resultado se suma a la abundante evidencia de estudios transversales y longitudinales a nivel internacional que han demostrado una asociación significativa entre inseguridad alimentaria y depresión.^59-61 Resultados de estudios longitudinales indican que la seguridad alimentaria ocurre en familias con bajo NSE, en las cuales la madre presenta problemas de salud mental o es víctima de violencia doméstica⁶² y que la relación causal entre inseguridad alimentaria y depresión probablemente sea bidireccional.⁶³ Un mecanismo para explicar esta relación es que la inseguridad alimentaria causa depresión a través de la mala nutrición.⁶⁴ A su vez, la depresión puede afectar la inseguridad alimentaria a través del efecto de la sintomatología en la capacidad de la madre de funcionar y tomar las decisiones y acciones necesarias para garantizar la seguridad alimentaria de su hogar. Información cualitativa derivada de entrevistas con mujeres deprimidas ha revelado el efecto de la falta de energía que las madres deprimidas experimentan como consecuencia de su padecimiento en su capacidad para funcionar normalmente y hacer tareas tan sencillas como comprar o preparar comida para su familia.⁶² Debido a la naturaleza transversal de los datos no es posible aclarar la orientación de esta relación causal, por lo que se recomienda profundizar sobre este tema en estudios con diseños más controlados.

El tercer y último objetivo de este estudio fue el de explorar 13 perfiles poblacionales de acuerdo con la combinación de un conjunto de factores de riesgo y de protección. Los resultados indican que la probabilidad acumulada de presentar SD en la presencia simultánea de varios factores de riesgo es de 69.76%. Asimismo, los resultados indican que la SD se podría disminuir en 55% a través de acciones preventivas enfocadas en eliminar la violencia, la inseguridad alimentaria, los prejuicios respecto el género del bebé y el bajo peso al nacer. La identificación de los factores que ponen a las mujeres en riesgo de presentar depresión permite anticipar los contextos en que las madres experimentan mayores o menores vulnerabilidades y es un paso fundamental para diseñar programas enfocados en prevenir, detectar y atender la depresión materna.

Sólo 17% de las mujeres con SD reporta la detección de la depresión por parte de un profesional de la salud alguna vez en la vida. Del total de las mujeres que reportan detección, 60% informa haber estado en tratamiento alguna vez, y de éstas sólo 15% reporta tratamiento en las últimas dos semanas. El nivel de detección de la depresión es particularmente bajo, especialmente si se considera que la pregunta utilizada para medir detección es relativamente amplia al plantear que ésta pudo haber sido realizada por cualquier tipo de profesional de la salud. Asimismo, 40% de las mujeres con detección de depresión no reporta haber recibido ningún tratamiento. Esta cifra es coincidente con lo reportado en otro estudio a partir de la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica, la cual indicó que solamente uno de cada 10 sujetos con un trastorno mental recibió atención.⁶⁵ Es importante conocer las barreras que condicionan el acceso a la atención adecuada. Estudios sobre modelos de detección y atención a la depresión en la etapa perinatal en los tres niveles de atención en salud (primario, secundario y terciario) en México reportan que, en general, las unidades de salud no cuentan con protocolos formales de detección y atención a problemas de salud mental durante la etapa perinatal. Lo anterior sucede a pesar de que los proveedores reconocen la influencia de factores de riesgo para la depresión y la necesidad y pertinencia de atender esta condición.⁶⁶

La principal fortaleza de este estudio es el reporte de datos derivados de una muestra representativa de mujeres adultas, en el cual los resultados pueden ser generalizados para proveer evidencia científica para diseñar políticas y programas nacionales de atención para la salud mental de las mujeres y, específicamente, de las madres. Lamentablemente, la Ensanut no recolectó datos sobre sintomatología depresiva en mujeres adolescentes, por lo que una limitación de este estudio es no poder generalizar sus resultados a esta población. Asimismo, al no ser un estudio enfocado en salud mental, no incluye un diagnóstico clínico de la depresión ni otras covariables de naturaleza psicosocial que podrían contribuir con un mejor entendimiento de la SD. La ausencia de un diagnóstico clínico imposibilita saber si la sintomatología reportada por las mujeres en la Ensanut refleja un cuadro clínico de depresión o una constelación de síntomas inespecíficos de malestar psicológico⁶⁷ que podrían derivar de otras presentaciones psicopatológicas. Otra limitación es el diseño transversal, el cual no permite explorar la naturaleza causal de las asociaciones identificadas ni cuantificar de manera precisa el papel especifico de posibles diferencias intra e interindividuales. Tampoco es posible investigar el periodo de la incidencia y la cronicidad de la SD, el cual podría introducir alguna heterogeneidad y riqueza a los resultados obtenidos.

Este estudio presenta evidencia sobre la magnitud de la SD en madres de niños pequeños, sobre el bajo nivel de detección y atención a la depresión en los sistemas de salud mexicanos y sobre la asociación de la SD con un conjunto de factores de riesgo. Dichos factores incluyen la violencia, la inseguridad alimentaria, el sexo del menor y el bajo peso al nacer, que ameritan esfuerzos de detección, atención oportuna o prevención en los diversos niveles de atención y a través de diversos sectores públicos. Es necesario que los formuladores de políticas apoyen acciones que prioricen la atención de las mujeres con depresión fijando pautas de práctica clínica dirigidas específicamente a los problemas de la salud mental materna.⁶⁸

Existe evidencia de que los beneficios de identificar y atender un caso de depresión son mayores a los gastos asociados,^64,69 y que la detección, diagnóstico y tratamiento de la depresión materna mejoran la salud de la mujeres y de sus hijos a corto y largo plazo.^66,70,71 Por ende, debe ser una prioridad del sector salud aumentar la detección y el acceso a opciones de tratamiento para la depresión, incluyendo protocolos formales de tamizaje y tratamiento dentro de la atención primaria pediátrica y de salud reproductiva.⁷² Además de intervenciones en el contexto clínico,⁷³ la SD también se puede atender a través de una combinación de intervenciones basadas en evidencia, sostenibles y que se pueden llevar a escala, orientadas hacia la población más vulnerable.⁷⁴ En un país con recursos restringidos como México, parece justificado invertir en abordajes de bajo costo y que requieran poca capacitación técnica, que incluyan los orientados hacia el apoyo social, grupos terapéuticos y visitas domiciliarias hechas por trabajadores comunitarios, los cuales han demostrado resultados positivos en reducir la SD en mujeres en países en desarrollo.^17,75,76

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Fecha de recibido: 12 de junio de 2014
Fecha de aceptado: 17 de febrero de 2015

Autora de correspondencia:
Dra. Filipa de Castro. ]]> Centro de Investigación en Salud Poblacional,
Instituto Nacional de Salud Pública.
7a. cerrada de Fray Pedro de Gante 50, col. Sección XVI.
14080 Tlalpan, Distrito Federal, México.
Correo electrónico: fcastro@insp.mx

Declaración de conflicto de intereses. Los autores declararon no tener conflicto de intereses.

Nota

* La sintomatología depresiva (SD) no se mide con una herramienta de diagnóstico; aun así, se deriva de un caso de probable depresión, según los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales-V (DSM-V). Para diagnosticar la depresión clínica es necesaria una entrevista psiquiátrica con personal especializado.