Diversidad de la dieta y consumo de nutrimentos en niños de 24 a 59 meses de edad y su asociación con inseguridad alimentaria

Dietary diversity and nutrient intake in children 24 to 59 months old and their association with food insecurity

Verónica Mundo-Rosas, MSc,⁽¹⁾ Vanessa de la Cruz-Góngora MSc,⁽¹⁾ Alejandra Jiménez-Aguilar, MSc,⁽¹⁾ Teresa Shamah-Levy, PhD.⁽¹⁾

⁽¹⁾ Centro de Investigación en Nutrición y Salud, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México.

Autor de correspondencia

Resumen

Objetivo. Evaluar la diversidad dietética (DD) y adecuaciones en el consumo de energía y nutrimentos de niños mexicanos de dos a cuatro años de edad de acuerdo con el nivel de inseguridad alimentaria (IA) en su hogar.

Material y métodos. Se incluyó información obtenida en la Ensanut 2012 de 955 niños y sus hogares. Los datos dietéticos se obtuvieron con un cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos. Se construyó un índice de DD y se estimaron adecuaciones de energía y nutrimentos. Se calcularon prevalencias ajustadas de las categorías de DD, de acuerdo con la clasificación de IA en el hogar, usando la Escala Latinoamericana y Caribeña de Seguridad Alimentaria.

Resultados. Los niños que viven en IA severa (IS) tuvieron la mayor proporción de baja DD (53.6%) en comparación con los que viven en SA. Los niños con IA moderada y severa no cubren con la ingestión recomendada de energía.

Conclusión. La DD y el consumo de energía tienen relación con la IA en el hogar. Es importante mejorar el acceso a alimentos que aportan una mayor diversidad a la dieta y los cuales son difíciles de obtener debido a su costo.

Palabras clave: dieta; seguridad alimentaria; preescolares; México.

Objective. To assess dietary diversity (DD) and adequacies of energy and nutrients intake of Mexican children two to four years old according to the level of food insecurity (FI) at household.

Materials and methods. Information of 955 Mexican children aged 24-29 months and their households from Ensanut 2012 were included. Dietary data were obtained with a food frequency questionnaire. An index of DD and adequacies of energy and nutrients were estimated. Adjusted prevalences of DD were estimated according to the classification of FI at home using the Latin American and Caribbean Food Safety Scale.

Results. Children living in severe FI had the highest proportion of low DD (53.6%) compared to those living in food security. Children with moderate and severe insecurity did not reach the recommended energy intake.

Conclusion. The DD, energy and nutrients intake in Mexican children are associated to FI. It is important to improve access to foods that provide more diversity to the diet and which are difficult to obtain due to their cost.

Keywords: diet; food security; preschool children; Mexico.

La diversidad de la dieta es un factor clave para asegurar una ingestión adecuada de nutrimentos y promover la salud.¹ Por el contrario, la falta de diversidad en la dieta de los niños pequeños contribuye de forma importante a la desnutrición,² a deficiencias nutricionales, así como a la obesidad y problemas de salud en etapas posteriores de la vida.³ Se sabe que la diversidad en la dieta infantil es el resultado de la interacción de una serie de factores ambientales e individuales como las preferencias de los niños, las actitudes y los comportamientos de los padres respecto a la alimentación,⁴ las características del entorno social, la educación,⁵ la cultura, el tiempo destinado para elegir y preparar los alimentos,⁶ la disponibilidad y acceso a los alimentos,⁷ además del ingreso^8,9 y el grado de seguridad alimentaria en el hogar.

Respecto a este último factor, se ha documentado que los integrantes del hogar realizan una serie de estrategias ante la falta de recursos para la adquisición de alimentos, como la disminución del número, cantidad y calidad de alimentos que acostumbran consumir, omitir un tiempo de comida o, en casos extremos, dejar de comer por todo un día.¹⁰ Estudios que han explorado la asociación entre calidad de la dieta e inseguridad alimentaria en el hogar han reportado que, ante eventos de inseguridad alimentaria, se reduce el consumo de frutas, verduras, carne y productos lácteos, sin embargo, aumenta el consumo de alimentos densos en energía y pobres en nutrimentos como algunos cereales, dulces y grasas.^11-13

En el caso de México y de acuerdo con la información reportada en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut 2012), alrededor de treinta millones de hogares (70% de los hogares mexicanos) en todo el país se encuentran en alguna categoría de inseguridad alimentaria, y en una tercera parte de estos habitan niños menores de cinco años.¹⁴ Debido a que la inseguridad alimentaria afecta a un estrato muy importante de los hogares mexicanos, es de extrema urgencia conocer en qué medida esta condición afecta la calidad de la dieta de los niños preescolares. Por lo tanto, el objetivo de este trabajo es evaluar la diversidad de la dieta y adecuaciones en el consumo de energía, macro y micronutrimentos de niños mexicanos de dos a cuatro años de edad y su distribución de acuerdo con el nivel de inseguridad alimentaria en su hogar.

Material y métodos

Población y tamaño de muestra

Los datos analizados en este trabajo provienen de la más reciente Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut 2012), realizada en México, la cual es una encuesta multitemática, con diseño probabilístico y con representatividad nacional.¹⁵

Para obtener datos sobre el consumo dietético de la población, a través del cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos, se seleccionó una submuestra de 11% de la población de estudio (uno de cada seis sujetos por grupo de población: niños, adolescentes y adultos). La selección de los sujetos para aplicar el cuestionario se hizo al azar. De acuerdo con estos criterios se incluye la información dietética de 955 niños que representan a un total de 6217700 niños de 24 a 59 meses de edad.

Recolección de datos

Dieta. La información de la dieta fue recolectada a través de un cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos semicuantitativo (FCA), previamente validado,¹⁶ que consiste en una lista cerrada de alimentos para los cuales se establecieron porciones estándar de consumo.¹⁷ Los datos colectados incluyeron el número de días, veces al día, tamaño de la porción y el número de porciones consumidas durante los siete días previos a la entrevista de cada uno de los alimentos y bebidas enlistados. El cuestionario se aplicó al padre o cuidador del niño y los datos fueron capturados en computadoras portátiles.

Seguridad e inseguridad alimentaria en el hogar. Esta información se obtuvo empleando la versión armonizada para México de la Escala Latinoamericana y Caribeña de Seguridad Alimentaria (ELCSA).¹⁸ La ELCSA consta de 15 preguntas para hogares con integrantes menores de 18 años y de ocho preguntas para hogares con integrantes mayores de 18 años. Las opciones de respuesta a estas preguntas son "sí" o "no" dirigidas al jefe o jefa de familia o a la persona encargada de preparar los alimentos en el hogar. El periodo de referencia para las preguntas son los tres meses previos a la aplicación de la encuesta.¹⁹ Se clasificó a los hogares en cuatro categorías, tomando en cuenta el número de respuestas positivas y si había o no dentro del hogar integrantes menores de 18 años: seguridad alimentaria (SA), inseguridad alimentaria leve (IL), inseguridad alimentaria moderada (IM) e inseguridad alimentaria severa (IS).²⁰ Se ha documentado que con el uso de la ELCSA se pueden captar una serie de experiencias entre los integrantes del hogar relacionados con la falta de dinero o recursos para la compra de alimentos. Los hogares clasificados con inseguridad alimentaria leve comienzan con preocupación porque los alimentos sean insuficientes para los integrantes de la familia. En caso de que los recursos sigan siendo insuficientes, se recurre a la disminución de la calidad de la alimentación para sostener las necesidades calóricas (compra de una mayor cantidad de cereales, alimentos más baratos, etc.). Si la inseguridad alimentaria se agrava, los miembros de los hogares reducen la cantidad de alimentos que acostumbran consumir. Este tipo de hogares se incluyen en la clasificación de inseguridad alimentaria moderada. Cuando el proceso de inseguridad alimentaria aumenta, los miembros del hogar omiten tiempos de comida o dejan de comer por todo un día, esto último sucede primero en los adultos y posteriormente en los niños. Los hogares donde suceden estas experiencias se incluyen en la clasificación de inseguridad severa.²¹

Diversidad de la dieta. Este indicador se construyó tomando en cuenta el consumo de diez grupos de alimentos. Los primeros siete grupos que se describen a continuación fueron propuestos por Arimond M y Ruel MT para evaluar la diversidad de la dieta en niños de once países del mundo:² 1) cereales (alimentos elaborados a partir de cereales, raíces o tubérculos); 2) leguminosas; 3) productos lácteos (leche, queso o yogur); 4) carnes (aves, carnes rojas, pescados y mariscos); 5) frutas y verduras ricas en vitamina A (calabaza, zanahorias, verduras de hoja verde; frutas como mango, papaya y guayaba u otros ricos en vitamina A); 6) otras frutas y verduras (incluyendo jugos); y 7) Alimentos preparados con aceite, grasa o mantequilla. Asimismo, se consideró necesario incluir tres grupos más debido a que éstos predominan en la dieta de los niños que se estudiaron, además de que aportan una cantidad importante de energía a la dieta total; 8) bebidas azucaradas; 9) caramelos y azúcar, y 10) huevo. La forma en que se integró cada grupo se incluyó en el cuadro I. A cada uno de estos grupos de alimentos se asignó la calificación de "uno" (1) cuando fueron consumidos tres o más días de la semana, pues se consideró este rango como un indicador de consumo regular. La calificación de "cero" (0) se otorgó a los grupos que fueron consumidos menos de tres días a la semana. Con estas calificaciones se generó un índice de diversidad de la dieta haciendo una sumatoria de las calificaciones otorgadas al consumo de cada grupo de alimento, por lo que la calificación máxima posible del índice fue de 10 y la mínima de 0. Posteriormente, el índice fue clasificado en terciles, obteniendo tres categorías de diversidad de la dieta: baja diversidad (0 a 6 grupos), diversidad media (7 a 8 grupos) y alta diversidad (9 a 10 grupos). La categoría de alta diversidad ha sido asociada positivamente con un consumo adecuado de micronutrimentos en niños.²²

Consumo de energía, macro y micronutrimentos. Se obtuvieron los gramos (g) y mililitros (ml) consumidos de cada alimento y bebida. Los g y ml totales se dividieron entre siete días para obtener el consumo promedio por día. Con la tabla de composición nutrimental de los alimentos²³ se obtuvo el consumo promedio por día de energía, macro y micronutrimentos, a los cuales se les realizó una limpieza para eliminar datos aberrantes. La limpieza se hizo tomando como puntos de corte máximos los valores observados en el percentil 99 de la distribución de energía y de cada uno de los nutrimentos.

Porcentajes de adecuación de energía, macro y micronutrimentos. Con los consumos promedio, se estimó el porcentaje de adecuación de energía y nutrimentos utilizando como referencia el requerimiento de energía y nutrimentos del Instituto de Medicina de los Estados Unidos.^24-27 Para estimar el requerimiento promedio de energía, se consideró el peso real cuando el índice de masa corporal (IMC) era indicativo de normalidad; en los casos con bajo peso, sobrepeso y obesidad se calculó la mediana de peso de la siguiente manera: se calculó la mediana de la referencia de la OMS del IMC/edad, de acuerdo con el sexo, y con la talla reportada se despejó el valor peso de la fórmula del IMC. Para la adecuación de carbohidratos, se empleó como referencia el 50% del requerimiento estimado promedio y para lípidos el 30%. Se excluyeron del análisis los porcentajes de adecuación >5 DE de la distribución general de energía y nutrimentos, y las observaciones con una adecuación de energía <25%. Se verificó, además, la distribución de cada uno de los nutrimentos por grupo de edad y las observaciones alejadas del conglomerado fueron reemplazadas y consideradas como datos perdidos.

Porcentaje de energía que aporta cada grupo de alimentos. A partir de los diez grupos de alimentos utilizados en el índice de diversidad, se calculó el porcentaje que aporta cada uno de estos grupos al consumo total de energía, dividiendo el consumo de energía a partir de cada uno de los 10 grupos de alimentos mencionados entre el consumo total de energía de cada individuo, y posteriormente multiplicándolo por 100.

Índice de condiciones de bienestar. Se construyó con el método de componentes principales que incluyó ocho variables: materiales de construcción del piso, paredes y techo; número de cuartos que se usan para dormir, disposición de agua, posesión de automóvil, número de bienes domésticos (refrigerador, lavadora, microondas, estufa y boiler) y número de aparatos eléctricos (televisión, cable, radio, teléfono y computadora). Se seleccionó como índice el primer componente que acumula 40.5% de la variabilidad total, con un valor propio (lambda) de 3.²⁴. El índice fue clasificado en quintiles de condiciones de bienestar, siendo el quintil 1 (Q1) el correspondiente a la peor condición y el quintil 5 (Q5) el que correspondió a la mejor condición.^28,29

Análisis estadístico

Todos los resultados fueron procesados utilizando el módulo SVY de Stata versión 12.1 para ajustar por efecto de diseño de la encuesta.

Consideraciones éticas

Los padres o cuidadores de los niños dieron su consentimiento informado para participar y proporcionar información sobre sus hijos. Asimismo, el protocolo fue revisado y aprobado por el Comité de Ética e Investigación y las respectivas Comisiones de Investigación y Bioseguridad del Instituto Nacional de Salud Pública.

Resultados

En el cuadro II se observan las características generales de la población incluida en este trabajo. De esta población, 50.7% fue del sexo masculino, además, 68.7% vive en zonas urbanas, 23.8% se clasificó en el perfil más bajo de condiciones de bienestar y 77.6% de estos niños vive con algún grado de inseguridad alimentaria en el hogar.

En el cuadro III se describe la adecuación de energía, macro y micronurimentos en los niños de 24 a 59 meses de edad, de acuerdo con la categoría de inseguridad alimentaria en el hogar. Aunque a nivel general, las adecuaciones de macronutrimentos y la mayoría de vitaminas y minerales exceden las recomendaciones para el grupo de edad, resalta que en la medida que se agrava la inseguridad alimentaria en los hogares, disminuye el porcentaje de adecuación. En lo que concierne a la adecuación de energía, ésta se cubre al 100% en los niños que pertenecen a hogares con seguridad alimentaria o inseguridad leve; no obstante, los niños que viven en hogares con inseguridad alimentaria moderada y severa cubren alrededor de 90% de su requerimiento de energía. Los porcentajes de adecuación de vitamina D y fibra fueron muy bajos en todos los niños, sin embargo, en los que habitan en hogares con IM disminuyó alrededor de 10 puntos porcentuales (pp) cuando se comparó con el porcentaje de adecuación de los niños que viven en hogares con SA o IL.

En cuanto al porcentaje con que contribuye cada grupo de alimentos al consumo diario de energía, resaltó que los cereales aportan un mayor porcentaje de energía a los niños en IM en comparación con los que viven en hogares en SA (41.6% contra 35.2%, respectivamente, p<0.05), además del consumo de frutas y verduras que aportan 3.9% al consumo total de la energía de los niños en inseguridad severa, en contraste con los niños en SA que aportan 6.6% (p<0.05). Asimismo, el grupo de los alimentos altos en vitamina A aportan un mayor porcentaje al consumo de energía entre los niños que tienen seguridad alimentaria en su hogar (4.8%) comparados con los que viven en IM (3.7%) (p<0.05). En el resto de los grupos de alimentos no se observaron diferencias por categoría de inseguridad alimentaria (figura 2).

Discusión

En este trabajo se describe la diversidad de la dieta así como la adecuación en el consumo de energía, macro y micronutrimentos de los niños mexicanos de 12 a 59 meses de edad, y su distribución de acuerdo con el nivel de inseguridad alimentaria en el hogar. Los resultados de este trabajo muestran que la diversidad de la dieta disminuye gradualmente conforme aumenta la gravedad de la inseguridad alimentaria en los hogares. En México y América Latina hay una alta asociación entre la inseguridad alimentaria y la pobreza³⁰ y, a su vez, es decir, aumento significativo de los precios de los alimentos pone en grave riesgo el consumo de los mismos, específicamente en los consumidores pobres, haciendo que se disminuya la cantidad y diversidad de la dieta.31 En el sentido opuesto, diversas fuentes han documentado que en la medida que aumentan los ingresos y el gasto destinado a la compra de alimentos en el hogar se favorece la elección de una variedad más amplia de alimentos con diferentes atributos como textura, apariencia, sabor, aroma y facilidad de preparación.^32-34

En este trabajo se observó también que entre los niños que viven en hogares en inseguridad alimentaria moderada y severa los consumos de energía y fibra estuvieron por debajo de las recomendaciones. Al respecto, publicaciones anteriores han explicado que la inseguridad alimentaria lleva a los integrantes del hogar a pasar por periodos donde existe una restricción importante en el consumo de alimentos y por ende, en el consumo de energía y otros componentes.³⁷ El bajo consumo de fibra pudiera explicarse por un consumo deficiente de frutas y verduras en la dieta de los niños, como ya se ha mencionado en un estudio previo.³⁸

En otro orden de ideas, tomando en consideración el porcentaje con el que contribuye cada grupo de alimentos al consumo total de energía, destaca que la menor proporción de niños que consumió frutas y verduras así como alimentos ricos en vitamina A se concentró entre los que pertenecen a hogares en inseguridad alimentaria moderada y severa. En este contexto, estudios realizados en Estados Unidos han evidenciado que los grupos de alimentos que aportan una mayor cantidad de vitaminas, minerales y fibra, principalmente frutas y hortalizas, son más costosos que aquéllos que aportan azúcares, grasas y energía.^7,39 En lo que concierne a México, el costo de estos grupos de alimentos también es alto y los estratos de población de menores ingresos restringen su consumo pues demanda un alto porcentaje del gasto en alimentos.⁴⁰ Aunado al hallazgo anterior, resaltó que en la medida que aumenta la gravedad de la inseguridad alimentaria en el hogar los cereales contribuyen en un mayor porcentaje al consumo total de energía. Este resultado es coherente con lo expuesto en un estudio anterior, donde se explica que esta tendencia se debe a que en los hogares de menores ingresos consumen alimentos que les aportan una mayor cantidad de energía a un menor precio y esto se logra consumiendo una mayor cantidad de cereales como tortilla, pan y otros alimentos.⁴¹

Por lo demás, los cambios en los patrones de alimentación que se han experimentado en el país en las últimas décadas, aunado a la creciente disponibilidad de alimentos fortificados, hace necesario explorar la asociación entre la inseguridad alimentaria y el nivel de consumo de grasas saturadas, colesterol y sodio (relacionados con la aparición de enfermedades crónicas no transmisibles) y la biodisponibilidad de algunos nutrimentos de interés como hierro y zinc.

En conclusión, y de acuerdo con los resultados obtenidos en este trabajo, la variedad de la dieta y el consumo de energía y fibra guardan una relación estrecha con la inseguridad alimentaria en el hogar. Por lo tanto, es de suma importancia que, cualquier esfuerzo destinado a mejorar la calidad de la dieta de las poblaciones vulnerables incluya estrategias que ayuden a mejorar el acceso de la población hacia los alimentos que actualmente son difíciles de obtener debido a su costo, como frutas, verduras y alimentos de origen animal, pues aportan una cantidad adecuada de micronutrimentos de importancia para el crecimiento y desarrollo de los niños, además de hacer hincapié en la educación nutricional y la motivación hacia el consumo de estos grupos de alimentos.⁴²

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Autor de correspondencia:
Verónica Mundo Rosas.
Instituto Nacional de Salud Pública.
Av. Universidad 655, col. Santa María Ahuacatitlán. 62100 Cuernavaca, Morelos, México.
Correo electrónico: vmundo@insp.mx

Declaración de conflicto de intereses: Los autores declararon no tener conflicto de intereses.