Cobertura de vacunación en niños y adolescentes en México: esquema completo, incompleto y no vacunación

Vaccination coverage in children and adolescents in Mexico: Vaccinated, under vaccinated and non vaccinated

José Luis Díaz-Ortega, MC, EE,⁽¹⁾ Elizabeth Ferreira-Guerrero, MC, Epid,⁽¹⁾ Belem Trejo-Valdivia, D en SP,⁽¹⁾ Martha María Téllez-Rojo, D en C,⁽¹⁾ Leticia Ferreyra-Reyes, MC, MSP,⁽¹⁾ María Hernández-Serrato, MCs,⁽¹⁾ Airain Alejandra Montoya-Rodríguez, MCs, D en C,⁽¹⁾ Lourdes García-García, MC, D en C.⁽¹⁾

(1) Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México.

Resumen

Objetivo. Evaluar cobertura de vacunación en niños y adolescentes.

Material y métodos. Estudio basado en los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012.

Resultados. Cobertura en menores de un año fue <70% para tres vacunas y menor a 50% para cinco vacunas. En niños de 15 a 23 meses fue 59.8% para cuatro vacunas y 51% para seis, a los seis años 93.2% tenían una dosis de SRP. Cobertura para tres vacunas en adolescentes fue menor a 50%. Proporción de no vacunados fue 4.7% en menores de un año, 0.2% en 15 a 23 meses, 6.8 % a los seis años y 37% en adolescentes. Cobertura de BCG, HB y neumococo en menores de un año y de SRP a los 15 a 23 meses fue mayor a 80%. No derecho habiencia y analfabetismo materno y de adolescentes fueron variables explicativas de esquema incompleto.

Conclusiones. Se requiere fortalecer el sistema de información, promoción de la salud, capacitación y vacunación diaria sin horarios restrictivos, asegurando abasto oportuno y suficiente de vacunas.

Palabras clave: cobertura vacunación; esquema, incompleto y no vacunación; México.

Abstract

Objective. To assess vaccination coverage of children and adolescents.

Results. Coverage in <1 year infants olds infants was <70% for 3 vaccines and <50% for 5. In 15-23 months-olds infants coverage was 59.8% for four vaccines and 51% for six. In 6-year-olds coverage was 93.2% for 1 dose of MMR, and was below 50% for three vaccines in adolescents. Proportion of non-vaccinated individuals was 4.7% in <1-year-olds, 0.2% in 15-23-month-olds, 6.8% in 6-year-olds and 37% in adolescents. Coverage for BCG, HB, and Pneumococcal vaccines in <1-year-olds, and MMR in 15-23-month-olds was >80%. No health insurance and maternal or adolescent illiteracy were explanatory variables for incomplete schema.

Conclusions. Results suggest it is necessary to strengthen information systems, health promotion, training, and daily vaccination without restrictive schedules, ensuring timely and adequate supply of vaccines.

Key words: vaccination coverage; incomplete schedule; no vaccination; Mexico.

La vacunación en México forma parte del Programa de Atención a la Salud de la Infancia y de la Adolescencia, cuya gerencia y normatividad es responsabilidad del Centro Nacional para la Salud de la Infancia y de la Adolescencia de la Secretaría de Salud (CeNSIA). En las entidades federativas, el Programa es responsabilidad de las Secretarías Estatales de Salud, recayendo la operación del mismo en los Servicios Estatales de Salud y en las delegaciones del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y en otras instituciones del sector público tanto locales como federales.¹

El Consejo Nacional de Vacunación (Conava) y los Consejos Estatales de Vacunación en las 31 entidades y en el Distrito Federal coordinan la ejecución del Programa, considerándose a la vacunación como un derecho universal, independientemente de la derecho habiencia de los niños. Entre sus atribuciones está la estandarización del esquema de inmunizaciones y la distribución institucional de la población y territorio a trabajar, asegurando que no queden áreas geográficas sin cubrir. La base poblacional del programa descansa en un censo nominal (CN) de menores de cinco años, donde se registran cada una de las dosis del esquema, que son las que alimentan al sistema automatizado de información PROVAC para la emisión de reportes de cobertura administrativa y de listados de niños con esquema incompleto.^1-4

Hasta antes de 2008, el programa comprendía la aplicación de las vacunas BCG, antipoliomielítica oral (OPV) y pentavalente de células completas (PVcc) en menores de un año (esquema de tres vacunas). El esquema en los niños de un año incluía las tres vacunas previas y la SRP (esquema de cuatro vacunas). A partir de 2008 se sustituyó la vacuna PVcc por la pentavalente acelular (PVac), que deja de contener el componente de hepatitis B e incorpora el de virus de poliomielitis inactivado, de tal forma que se incluye por separado la vacuna contra hepatitis B, agregándose además la conjugada de neumococo y la de rotavirus en menores de un año (esquema de cinco vacunas). Los niños de un año reciben además de las cinco referidas, la vacuna SRP (esquema de seis vacunas).^3,4

El Programa dispone de indicadores de resultado, como el de cobertura de vacunación >95% para cada una de las vacunas y >90% para el esquema completo de todas las vacunas de acuerdo con la edad de los niños. Se dispone además del indicador de concordancia >90% entre la población reclutada en el CN y la de la proyección efectuada por el Consejo Nacional de Población (Conapo). Como metas programáticas se establece mantener la erradicación de la poliomielitis y sostener la eliminación del sarampión, rubéola, síndrome de rubéola congénita (SRC) y del tétanos neonatal (TNN), así como el control o mitigación (influenza) de los demás padecimientos inmunoprevenibles.^3,4

Las encuestas de cobertura son un recurso ampliamente utilizado para validar los resultados de los sistemas administrativos de información y la identificación de áreas con cobertura de vacunación insuficiente.^5-9 Los factores asociados a no vacunación, o a vacunación incompleta (subvacunación), han sido analizados desde la perspectiva social, antropológica y de los sistemas de salud.^10-17 Con la finalidad de evaluar logros de las campañas de vacunación se han realizado desde 1986 encuestas rápidas de cobertura por el método de muestreo por conglomerados¹⁸ o el de calidad de lotes.¹⁹ En 1987 se realizó la Encuesta Nacional Seroepidemiológica y en 2000 se hizo el análisis serológico en una submuestra de la Encuesta Nacional de Salud (ENSA), en 2006 la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT 2006) y en 2010 la Encuesta Nacional de Cobertura de Vacunación (ENCOVA).^20-23 El objetivo del presente trabajo fue evaluar la cobertura de vacunación, basada en la ENSANUT 2012, cuyos resultados en menores de 5 años, en niños de 6 años y en adolescentes se presentan a continuación.

Material y métodos

Entre los meses de junio 2011 y mayo 2012, el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) llevó a cabo la ENSANUT 2012, que tuvo como objetivos cuantificar la frecuencia, distribución y tendencias de las condiciones de salud y nutrición de la población y examinar la respuesta del Sector Salud, incluyendo la cobertura y calidad de los servicios. Se trata de una encuesta probabilística que permite estimar resultados para cada una de las entidades del país para los ámbitos urbano y rural, y para el país en su conjunto. La metodología, diseño, cálculo del tamaño muestral y estimación de ponderadores se describen en otra publicación.²⁴ El estudio fue evaluado y aprobado por la Comisión de Ética del INSP. Se solicitó a los padres o tutores de los menores de 5 años edad, proporcionarla información sobre la vacunación de sus hijos o que autorizaran que los adolescentes fueran entrevistados; adicionalmente, se pidió asentimiento a los adolescentes y a quienes tenían mayoría de edad su consentimiento informado. Se proporcionó información sobre los objetivos de la investigación, el carácter voluntario de la participación y la confidencialidad de la información.

Se analizó la información de la sección de vacunación de los cuestionarios de niños (0 a 9 años de edad) y adolescentes (12 a 19 años de edad) y la sección sociodemográfica del cuestionario de Hogar. Se obtuvo información de 2 430 menores de un año, 1 959 niños de 15 a 23 meses, 2 883 de seis años y de 16 574 adolescentes de 12 a 19 años. La información sobre vacunación fue transcrita al cuestionario a partir de la información consignada en la Cartilla Nacional de Vacunación (CNV), la Cartilla Nacional de Salud (CNS) o en los comprobantes de vacunación.

Para los menores de un año y niños de 15 a 23 meses se estimó la cobertura con esquema completo, definido por las vacunas y dosis adecuadas para la edad vigentes en el momento del levantamiento. Adicionalmente, se evaluó la cobertura de vacunación con un esquema en donde se excluyeron las vacunas contra neumococo y rotavirus, ya que su reciente inclusión en el esquema básico requiere de un periodo de consolidación para poder ser evaluado (cuadro I).

A los seis años, esquema completo fue el registro de dos dosis de vacuna SRP, mientras que para los adolescentes se consideró la aplicación de dosis de SR o SRP, de Td y de HB. En los niños y adolescentes con esquema incompleto se estimó el porcentaje de no vacunados (que no recibieron ninguna vacuna) y el de subvacunados, definidos como aquéllos que fueron vacunados al menos una vez pero que no cubrían las dosis requeridas para la edad.

Para los diferentes grupos de edad se describió la cobertura por vacuna y por esquema completo con intervalos de confianza del 95%. Se estimaron razones de momios para las variables de sexo, lugar de residencia urbana o rural, edad y otras características como ser hablantes de lengua indígena, analfabetismo, escolaridad, ocupación, nivel socioeconómico del núcleo familiar y derechohabiencia. A partir de modelos de regresión logística, se analizaron los principales factores asociados con esquema incompleto de vacunación. El análisis estadístico se realizó considerando el diseño muestral de la ENSANUT 2012, utilizando el módulo svy del paquete estadístico STATA 12 (College Station Texas: Stata Corporation 2011).

Resultados

Se obtuvo información de 28 202 menores de 10 años, de los cuales 64.1% de los menores de un año, 64.2% de los de 15 a 23 meses y 53.5% de los de seis años mostraron CNS, CNV o algún documento probatorio, y representan a una población de 1 294 445; 984 481 y 1 232 781 niños, respectivamente. De los 21 509 adolescentes de 10 a 19 años, 16 574 tenían entre 12 y 19 años, de estos 4 864mostraron la cartilla o algún documento probatorio de vacunación, representando a una población de 5 489 368jóvenes.

Cobertura de vacunación por grupo de edad (cuadro II)

Menores de un año

La cobertura más elevada por tipo de vacuna para la edad correspondió a BCG, seguida de la de hepatitis B y la de neumococo. El resto de las vacunas presentaron coberturas inferiores a 70%. La cobertura de esquema de tres vacunas fue también inferior a 70% e inferior a 50% considerando el esquema completo de cinco vacunas.

Niños de 15 a 23 meses

Las vacunas BCG y HB alcanzaron el indicador de cobertura >95%; la cobertura para esquema completo de neumococo y SRP fue superior a 85% e inferior a 90%; la de rotavirus fue de 80%. La cobertura de vacuna pentavalente fue de 68.0%. El esquema de cuatro vacunas de 59.8% y el de seis vacunas fue de 51.0%.

Niños de seis años

La cobertura de la vacuna de al menos una dosis de SRP fue de 93.2%, alcanzando marginalmente el cumplimiento del indicador (IC95% 91.3-95.0), sin embargo, no se cumplió el indicador de cobertura para dos o más dosis de SRP.

Adolescentes

Ninguna de las vacunas aplicadas (HB, Td y SR o SRP) alcanzó el indicador de cobertura >95%; el esquema completo de vacunación fue de 27.3%. Considerando la información basada en autorreporte, la proporción de esquema completo fue de 40%.

Cobertura de vacunación por entidad federativa

En la figura 1 puede observarse que 11 entidades en el grupo de menores de un año y 14 en los de 15 a 23 meses presentaron cobertura de esquema de tres y de cuatro vacunas, respectivamente, inferior a la cobertura nacional. Los estados de Campeche, Tlaxcala y Guanajuato alcanzaron cobertura superior o igual a 80% en menores de un año, cuyo límite superior del IC95% excede ligeramente el 90%. En el grupo de 15 a 23 meses, Quintana Roo y Morelos alcanzaron coberturas superiores o iguales a 80%.

Vacunados, subvacunados y no vacunados

Se encontró que 4.7% (IC95% 2.0-10.4) de los lactantes de0 a 11 meses de edad y 0.2% (IC95% 0.1-0.7) en el grupo de 15 a 23 meses nunca habían sido vacunados y 6.8% (IC95% 5.0-8.7) de los niños de 6 años no tenían registro de aplicación de la primera dosis de SRP en la CNS. Lo anterior permite inferir que a nivel poblacional, aproximadamente 7 000 lactantes de 0 a 1 mes y 3 000 niños en el grupo de 15 a 23 meses no habían sido vacunados, en tanto que 103 000 niños de 6 años carecían de registro de aplicación de la primera dosis de vacuna SRP. Los adolescentes fueron el grupo con menor vacunación registrada. Entre quienes mostraron cartilla, 37.0% (IC95% 34.4-39.6) no tenía registro de vacunación y 35.7% (IC95% 33.3-38.2) se encontraba subvacunado (figura 2).

Niños

En menores de un año los factores de la madre asociados con cobertura incompleta con esquema de cinco vacunas fueron analfabetismo (RM 2.8; IC95% 1.3-6.1), hablar lengua indígena (RM 1.7; IC95% 1.1-2.5) y tener escolaridad de primaria o menos (RM 1.6; IC95% 1.22.2), y por parte del menor, no ser derechohabiente de algún servicio de salud (RM 1.5; IC95% 1.1-2.1). Para el esquema incompleto con tres vacunas, las mismas variables resultaron significativas, exceptuando el analfabetismo materno (cuadro III). En ambos casos, al estimar las razones de momios ajustadas, sólo la no derechohabiencia del menor se asoció de forma significativa con esquema incompleto (RM 1.11; IC95% 1.02-1.20 y RM 1.11; IC95% 1.02-1.20, respectivamente). Para el grupo de 15 a 23 meses, la única variable asociada con esquema incompleto con seis vacunas (RM 2.0; IC95% 1.0-4.0) y al de cuatro vacunas (RM 2.2; IC95% 1.1-4.3) fue el analfabetismo de la madre. Finalmente, para el grupo de 6 años, ninguna de las variables analizadas resultó asociada con esquema incompleto.

Adolescentes

El analfabetismo, la escolaridad inferior o igual a primaria y no estudiar ni trabajar fueron variables relacionadas con esquema incompleto, además de no derechohabiencia en las respuestas por autoreporte. En la regresión logística, sólo ser analfabeta (respuestas respaldadas por la CNS o por autor reporte) y el carecer de derechohabiencia (respuestas por autoreporte) se mantuvieron como variables explicativas de subvacunación (cuadro III).

Discusión

El acceso universal con elevada cobertura de vacunación y la sensibilidad del sistema de vigilancia epidemiológica son estrategias fundamentales para alcanzar y sostener metas globales de salud pública como la erradicación de la poliomielitis y la eliminación del TNN, o regionales como la eliminación del sarampión, rubéola, y SRC.²⁵ A pesar de que la encuesta se realizó en los hogares,^26,27 sólo 61.3% de responsables de los niños que dijeron poseer la CNS pudieron mostrarla, lo que sugiere que el personal de salud probablemente no la solicita ni la revisa durante los servicios otorgados, por lo que los usuarios no identifican su utilidad para dar seguimiento a las dosis aplicadas y faltantes de vacunas.

A excepción de la cobertura de BCG y en forma marginal de hepatitis B y SRP, en ningún otro biológico se cumplió el indicador de 95%. La cobertura para vacuna pentavalente y para rotavirus fue persistentemente más baja que para otros biológicos que se aplican en los mismos contactos con los servicios de salud, lo que podría relacionarse con desabasto de vacunas o con rechazo del personal a la aplicación múltiple de vacunas (falsas contraindicaciones).

Los resultados fueron inferiores a los de la cobertura administrativa²⁸ en meses previos; las diferencias podrían atribuirse a subregistro de dosis aplicadas en la CNS, supuesto que podría reforzarse si los resultados de la encuesta serológica de la ENSANUT, próximos a publicarse, fueran superiores para poliomielitis, sarampión y rubéola, padecimientos en los que se ha interrumpido la transmisión endémica, por lo que la seropositividad a sus agentes causales solamente podría ser atribuible a vacunación.

La cobertura de dos dosis de SRP a los seis años y de esquema de tres vacunas en adolescentes, podría ser mayor, considerando que una proporción de ellos no porta la CNS el día en que se aplican estas vacunas en las escuelas en el mes de octubre, por lo que su aplicación podría no quedar registrada en el documento. Aún así el porcentaje de esquemas incompletos y de no vacunación fue elevado especialmente en los adolescentes. Estos resultados señalan un área de oportunidad para el reforzamiento del sistema de información.

El analfabetismo y la no derechohabiencia fueron variables explicativas de subvacunación en adolescentes, lo cual sugiere que las estrategias basadas en la visita a escuelas son insuficientes para asegurar la universalidad en este grupo. La vacunación rutinaria en unidades de salud, en sitios de trabajo y en áreas marginadas donde residen los jóvenes analfabetas y no derechohabientes podría compensar esta deficiencia.

Se sugiere reforzar la interacción entre usuarios y proveedores de servicios de salud, con la finalidad de aumentar la oferta de vacunación y estimular su demanda por la población,^29-31 especialmente deben abatirse las falsas contraindicaciones para la vacunación (cuadro IV) y reforzar la capacitación de promotores y brigadistas para el trabajo con comunidades indígenas y no derechohabientes. Deben reforzarse el sistema de información de dosis aplicadas de vacunas y la logística del programa.

Se recomienda la vacunación diaria y en jornadas completas en unidades de salud, sin horarios restrictivos ni procedimientos que desalientan la demanda como los días especiales de vacunación, el reparto de fichas, etc. El abasto oportuno y suficiente de vacunas y de otros insumos, impulsando compras consolidadas de biológicos, es un elemento clave para ofertar un servicio de calidad.^32-38 Lo anterior no sería suficiente sin el desarrollo de estrategias innovadoras para mejorar la utilización de la CNS como fuente de registro, validación e instrumento educativo para los padres de familia.

Agradecimientos

Los autores agradecen a Juan Pablo Gutiérrez y Mauricio Hernández Ávila por su revisión crítica de una parte de su contenido intelectual de este artículo. También agradecen al equipo de la doctora Aurora Franco y a su eficiente equipo de encuestadores sin cuyo enorme esfuerzo y dedicación este estudio no hubiera sido posible. De igual forma la colaboración de las autoridades políticas y de salud locales y estatales, principalmente a los participantes en la Encuesta cuya cooperación y paciencia permitió obtener la información necesaria.

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Fecha de recibido: 30 de noviembre de 2012
Fecha de aceptado: 8 de enero de 2013

Autor de correspondencia:
Mtra. Elizabeth Ferreira Guerrero
Instituto Nacional de Salud Pública
Av. Universidad 655, col. Santa María Ahuacatitlán. 62100 Cuernavaca, Morelos, México ]]> E-mail: cielo2219@gmail.com

Declaración de conflicto de intereses: Los autores declararon no tener conflicto de intereses.