Brechas en la cobertura de atención continua del embarazo y el parto en México

Gaps in the continuum of care during pregnancy and delivery in Mexico

Ileana Heredia-Pi, MC, M en C, D en C,⁽¹⁾ Edson Serván-Mori, M en C,⁽¹⁾ Hortensia Reyes-Morales, MC, M en C, Dr en C,⁽¹⁾ Rafael Lozano, MC, M en C.^(1,2)

(1) Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México.

(2) Institute for Health Metrics and Evaluation. Seattle WA, EUA.

Correspondencia

Resumen

Objetivo. Construir un índice compuesto para medir la cobertura de atención continua durante el embarazo y el parto, e identificar la magnitud de las brechas entre distintas poblaciones de embarazadas en México.

Material y métodos. Con información de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012, que incluyó a 5 766 mujeres, se construyó un índice de cobertura de atención continua (Cobac), integrando cinco indicadores de cobertura de intervenciones durante el embarazo, parto y puerperio.

Resultados. Las residentes en área metropolitana, afiliadas a la seguridad social, tuvieron la mejor Cobac (0.879; IC95%:0.867-0.891). Menores índices de Cobac se encontraron en mujeres de área rural con menor nivel socioeconómico (NSE-I) (0.722; IC95%: 0.700-0.745), sin aseguramiento (0.735; IC95%: 0.700-0.770) y de condición indígena (0.759; IC95%: 0.7400.779).

Conclusiones. La Cobac durante el embarazo y el parto presenta diferencias importantes al interior del país, identificándose áreas en donde hay que focalizar esfuerzos para avanzar hacia la cobertura universal de salud.

Palabras clave: salud materna; continuación de la atención; cobertura universal; México.

Abstract

Materials and methods. Based in the information of 5 766 women from the National Health and Nutrition Survey 2012, a composite index of coverage of continuum of care (Cobac in spanish) was developed, integrating five interventions for antenatal, delivery, and puerperium periods.

Results. Women living in metropolitan areas who were affiliated to social security had the best Cobac (0.879; IC95%:0.867-0.891); the worst were found in women living in rural areas, with the lower socio-economic level (NSE-I), (0.722; IC95%: 0.700-0.745), women without health insurance (0.735; IC95%: 0.700-0.770), and indigenous women (0.759; IC95%: 0.740-0.779).

Conclusions. The Cobac during pregnancy and childbirth has important differences within the country, which allows for the identification of areas where we must focus efforts to move towards universal health coverage.

Key words: maternal health; continuum of care; universal coverage; Mexico.

La idea de promover la atención continua a los pacientes no es reciente,¹ pero vuelve a cobrar importancia a partir de la difusión de los informes de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2005² y del Secretario General de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) en 2010,³ que establecen que para cumplir con los compromisos de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) 4 y 5: "cada niño y cada mujer cuentan". En ambos casos, existe la convicción de que al fortalecer los sistemas de salud en los países es posible garantizar mayor acceso a los servicios de salud y una mejora en la atención continua desde el embarazo hasta el puerperio, pero además, la integración ordenada de estas intervenciones definitivamente puede salvar vidas de mujeres.^4-6

En México, las políticas de salud en la última década⁷ han establecido líneas de acción para que las embarazadas puedan acceder al sistema de salud y ahí recibir el mejor cuidado posible durante el embarazo, parto y puerperio, independientemente de su condición social o geográfica.⁸ Se identifica un fuerte componente normativo que establece los criterios técnicos para garantizar una atención de calidad antes y durante el parto;⁹ un componente legal que le otorga a las mujeres embarazadas el derecho a recibir la atención obstétrica sin importar su condición de aseguramiento;¹⁰ y un componente político que ubica en el sistema de salud la responsabilidad de cumplir los compromisos adquiridos tanto a nivel internacional como nacional en materia de salud materna.¹¹ La publicación de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2012 permite actualizar el conocimiento sobre la situación de la atención materna continua en el país, sobre la inclusión de las poblaciones vulnerables y sobre la brecha que existe en México para cumplir con el compromiso adquirido en la 58a Asamblea Mundial de Salud de lograr la Cobertura Universal de Salud.¹²

El objetivo de este estudio es construir un índice compuesto de cobertura de atención continua durante el embarazo y el parto, y posteriormente, usando el índice, medir las brechas que existen entre distintas poblaciones de embarazadas en México, según el área geográfica donde viven, su nivel socioeconómico y su condición de aseguramiento.

Fuente de información

Se trata de un análisis transversal que utiliza información recolectada por la ENSANUT 2012.¹³ Es una encuesta de naturaleza probabilística y, por su diseño, representativa del nivel nacional, estatal y por estratos urbano/rural. En particular, se analizaron las secciones de salud reproductiva de los cuestionarios aplicados a mujeres adolescentes y adultas. Sólo se incluyeron aquellas mujeres que reportaron información sobre su último embarazo en el cual el producto había sido un nacido vivo a partir del año 2006. La figura 1 muestra el procedimiento seguido para seleccionar los casos incorporados al análisis. La muestra final estuvo constituida por 5 766 mujeres (685 adolescentes y 5 081 adultas). Para asegurar que la muestra seleccionada no estuviera sesgada, se compararon las mujeres incluidas con las que no lo fueron por deficiente calidad de los datos (344 adolescentes y 1 259 adultas), en relación con las principales variables de interés, y no se identificaron diferencias significativas entre ambos grupos.

Estrategia de análisis

Análisis exploratorio

Se realizó un análisis exploratorio de las variables de interés: edad al momento del último embarazo, años de escolaridad (variable numérica continua), hogar indígena, adscripción a algún seguro de salud (seguridad social, seguro popular y ninguno); quintil (Q) de nivel socioeconómico (NSE; I-V), aproximado por un índice continuo construido mediante análisis de componentes principales con matrices de correlación policórica, incluyendo la posesión de diferentes tipos de activos, servicios y características de infraestructura de los hogares;^14,15 y tipo de localidad de residencia: rural (<2 500 habitantes), urbana (localidades con 2 500 o más habitantes, pero menos de 100 000, no incluidas en el estrato metropolitano) y metropolitana (100 000 habitantes o más, capitales de los estados o áreas metropolitanas).

También se incluyó la variable morbilidad en el último embarazo, definida a partir de las preguntas 2.22 (cuestionario de adolescentes) y 8.22 (cuestionario de adultos) en las que se obtiene información sobre complicaciones obstétricas u otras enfermedades durante el embarazo.

Indicadores analizados

Se trata de un indicador que resume los procedimientos seguidos por parte del personal de salud durante la atención de las embarazadas en el periodo prenatal. El contenido de la consulta prenatal se expresa como la proporción de procedimientos cumplidos de 11 de los 12 activos que capta la encuesta, y que incluyen: medición de peso, talla, presión arterial, realización de examen general de orina, exámenes de sangre, determinación de glucemia, realización de prueba serológica para la sífilis de ultrasonido, inmunización con toxoide tetánico y prescripción de ácido fólico de vitaminas, hierro o suplemento alimenticio.

Se eliminó la información sobre la detección de virus de la inmunodeficiencia humana debido a que la Norma Oficial Mexicana para la Atención a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio⁹ estipula que esta prueba sólo se realice a mujeres de alto riesgo, información que no se incluyó al momento de levantar la encuesta.

Coberturas crudas de las intervenciones de salud en la atención continua del embarazo, parto y postparto

En la construcción de este indicador se consideraron: a) primera consulta prenatal en el primer trimestre del embarazo; b) haber tenido al menos cinco consultas prenatales durante el embarazo; c) contenido de la atención prenatal; d) atención institucionalizada del parto, y e) anticoncepción postparto. Para cada uno de estos indicadores se estimaron, considerando el efecto de diseño de la encuesta, las coberturas crudas y sus respectivos intervalos de confianza (IC95%) para diferentes subgrupos poblacionales.

Cobertura de atención continua a nivel poblacional

A partir de las estimaciones de las coberturas individuales para cada indicador, se reescalaron los valores para calcular la cobertura a nivel agregado. Para tal efecto, se asignó un valor máximo de 0.2 asumiendo una cobertura total esperada igual a 1. La suma de los valores reescalados de cada indicador se consideró como la cobertura de atención continua (COBAC) en cada subpoblación analizada.

La brecha se calcula por diferencia entre la cobertura alcanzada con el valor esperado. Todas las estimaciones realizadas consideran el efecto de diseño de la encuesta. Los análisis se realizaron utilizando el paquete estadístico STATA 12.1.*

Resultados

Las características generales de la muestra analizada, según el tipo de localidad de residencia, se presentan en el cuadro I. Las mujeres procedentes de áreas urbanas reportan mayor morbilidad durante el embarazo(p < 0.01). Por otro lado, las residentes en áreas rurales tienen, significativamente, menos años de escolaridad, menor edad y una menor proporción de filiación a la seguridad social que las residentes en áreas urbanas y metropolitanas (p < 0.05); aunque la proporción de afiliadas al Seguro Popular es mayor. Una proporción de 0.809 de las mujeres residentes de áreas rurales se concentra en los tres quintiles más bajos de NSE.

La figura 2 muestra la cobertura de los procedimientos realizados durante la atención prenatal. Según lo que reportan las embarazadas, la mayor cobertura es en la prescripción de ácido fólico (97.4%; IC95%: 96.7-98.0) y en los procesos de exploración clínica a la embarazada. Le siguen en importancia la realización de ultrasonidos(92.8% (IC95%: 91.8-93.8), prescripción de vitaminas, hierro o suplemento alimenticio (92.1%; IC95%: 90.9-93.3) y la inmunización con toxoide tetánico para la prevención de tétanos neonatal (89.9%; IC95%: 88.6-91,3). Los menos reportados por las entrevistadas fueron la realización de exámenes de orina (88.5%; IC95%: 87.0-89.9) y de sangre(87.6%; IC95%: 86.1-89.0), la determinación de glucemia(72.2%; IC95%: 70.2-74.2) y la prueba de detección de sífilis (43.2%; IC95%: 41.0-45.3).

En el cuadro II se muestran las estimaciones de coberturas crudas para cada uno de los cinco indicadores utilizados, asimismo, la cobertura de atención continua y la brecha estimada. El grupo de mujeres residentes enárea metropolitana y que refirieron estar afiliadas a la seguridad social fue el que presentó la mejor COBAC, con una cobertura de 0.879; IC95%: 0.867-0.891. En contraste, los grupos de mujeres que presentaron la menor COBAC fueron las residentes en área rural pertenecientes al Q-I de NSE (0.722; IC95%:0.700-0.745); en estas mismas localidades, aquellas sin ningún seguro médico (0.735; IC95%: 0.700-0.770), las mujeres del Q-I, en general (0.741; IC95%: 0.722-0.760), con Seguro Popular (0.745 IC95%: 0.722-0.768); residentes en áreas urbanas (0.751; IC95%: 0.706-0.797) y las mujeres indígenas (0.759; IC95%: 0.7400.779) (figura 3).

Discusión

Es evidente que en los últimos años se observa en México una mejoría en la cobertura de los servicios de atención materna. Comparando con estudios similares, la cobertura de las intervenciones aisladas se está incrementando con el paso del tiempo. Lozano y cols.¹⁶ reportaron que, a nivel nacional, la cobertura efectiva de atención prenatal en 2006 era de 67.6% y el presente estudio muestra que, combinando la proporción de mujeres que reciben al menos cinco consultas (0.844; IC95%: 0.873-0.899) con el contenido óptimo de las mismas (0.865; IC95%: 0.858-0.872), la cobertura es de 0.824 (IC95%: 0.817-0.831). Lo mismo sucede con la atención del parto en medio hospitalario que los mismos autores reportaron con 93.3% para 2006, y que para 2012 se observa una cobertura de 0.951 (IC95%: 0.944-0.959) en los partos atendidos en el hospital.

La cobertura de atención continua, además de expandir el tiempo en el cuidado del embarazo hasta el posparto inmediato, es más sensible a la forma como el sistema de salud en México está interactuando con la población que debe ser beneficiada.^20,21 Por ejemplo, las adolescentes están menos protegidas que las mujeres mayores de 20 años; el riesgo de no recibir atención materna continua es 34% más alto en las menores de edad. Además, la cobertura de la atención continua durante el embarazo y el parto es consistente con los indicadores propuestos a nivel internacional. Para la Alianza para la Salud Materna, Neonatal e Infantil (PMNCH, por sus siglas en inglés) el concepto de "Continuum de Atención" emerge como un nuevo paradigma al integrar la dimensión temporal –la atención de la mujer debe comenzar antes del embarazo, preferiblemente durante la adolescencia, continuar en el embarazo, el nacimiento y después del parto; asegurando además la atención de los niños y adolescentes en los años cruciales de sus vidas– con la dimensión espacial, es decir, los cuidados que se ofrecen en la comunidad y en el hogar deberán estar integrados a los servicios de salud en todos sus niveles de atención.²²

El presente estudio identifica, a través del análisis de la cobertura de la atención materna continua, comparando poblaciones vulnerables según condición de aseguramiento, nivel socioeconómico y área de residencia, que las mujeres residentes en áreas rurales o urbanas y que pertenecían al primer quintil de NSE, con residencia en el área rural sin ningún seguro médico, con afiliación al Seguro Popular y con NSE más bajo, y las mujeres indígenas, no superan una cobertura de atención continua durante el embarazo, parto y postparto de 0.759; (IC95%: 0.740-0.779). En contraste, las mujeres residentes en zonas metropolitanas y que cuentan con seguridad social tienen una cobertura de atención continua de 0.879; (IC95%: 0.867-0.891). Una de las críticas al diseño de los ODM es que al reportar resultados nacionales se ocultan las desigualdades al interior de los países, y con ello se dejan fuera de la agenda política las acciones de equidad en salud. Incorporar este tipo de análisis está en consonancia con el manifiesto propuesto en la 2ª Conferencia Mundial sobre Salud Materna realizada en enero de 2013 en Arusha, Tanzania,²³ que establece en uno de sus puntos "…poner mayor énfasis en llegar a las mujeres invisibles que están socialmente excluidas debido a elementos culturales, geográficos, educativos, de discapacidad y a otros motores de la invisibilidad...".* En México, el Programa Nacional de Salud 2007-2012 incorpora, como una sus metas, la reducción de la brecha de la mortalidad materna de los 125 municipios de más bajo índice de desarrollo humano (IDH) y los Informes de Rendición de Cuentas en Salud dan seguimiento al cumplimiento de esta meta, que presenta resultados muy pobres.²⁴ Otros estudios muestran que al comparar la razón de mortalidad materna en los 100 municipios de más bajo IDH, y de los 50 de más alto IDH en 2010, se observa que el riesgo de morir por causas maternas en los municipios más pobres es 3.4 veces mayor que en los municipios ricos, y éste sube a 9.9 si se trata de muertes por sepsis puerperal.²⁵

El estudio de las brechas en la cobertura de atención continua muestra áreas específicas del país en donde hay que focalizar esfuerzos. La diferencia entre la cobertura de atención materna continua alcanzada por las distintas poblaciones de mujeres y la máxima cobertura lograda marca la primera distancia que hay que cerrar en el país en búsqueda de la cobertura esperada. Sin embargo, la distancia que hay que recorrer para alcanzar la cobertura universal en salud²⁶ es aún mayor.

Finalmente, se ha mostrado que México va cubriendo etapas para aspirar a la universalización²⁷ de los servicios propuesta por la OMS, sin embargo, la imperiosa agenda es cubrir a la población que reconoce no tener acceso a ningún seguro médico, y disminuir las brechas entre éstas y las mujeres que tienen acceso a los servicios de salud y gozan de un sistema de seguro. Cerrar las brechas en materia de cobertura definitivamente disminuirá las desigualdades en salud en México. No se debe perder de vista que la cobertura universal no es sólo salud: también apunta hacia el desarrollo económico²⁸ y a la cohesión social asegurando que todos, incluyendo los grupos vulnerables, puedan ejercer su derecho a la protección a la salud.^29,30

Limitaciones

Es importante reconocer que este estudio toma la información disponible en la ENSANUT 2012 y con ello sólo logra cubrir de manera parcial lo que se entiende por atención continua de la mujer, motivo de este trabajo, aunque el concepto también incluye la salud del niño. También es importante mencionar que el diseño de la encuesta no persigue evaluar los contenidos de la atención continua; para eso es conveniente realizar estudios prospectivos usando los registros rutinarios y paneles de hogares que permitan integrar ambas perspectivas. Asimismo, y más importante aún es construir un sistema de monitoreo con la visión de atención continua de la mujer y el niño con el fin de observar más de cerca el progreso en el logro de los ODM 4 y 5.

Recomendaciones

Fortalecer los programas de capacitación del personal de salud para integrar la atención continua como un componente fundamental en los servicios; la identificación y seguimiento de las mujeres en edad reproductiva, desde la etapa previa al embarazo, durante la atención prenatal, el parto y el postparto, incorporando el seguimiento del recién nacido y el niño en los primeros años de vida, es una estrategia fundamental para el acceso efectivo a la atención.

Agradecimientos

Los autores expresan su agradecimiento a la maestra Angélica Castro Ríos por su valiosa colaboración en la revisión bibliográfica.

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Fecha de recibido: 12 de marzo de 2013 ]]> Fecha de aceptado: xxxxxxxxx

Autor de correspondencia:
Mtro. Rafael Lozano
Instituto Nacional de Salud Pública
Av. Universidad 655, col. Santa María Ahuacatitlán. 62100 Cuernavaca, Morelos, México
E-mail: rafael.lozano@insp.mx

Declaración de conflicto de intereses: Los autores declararon no tener conflicto de intereses.

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