Servicio social en medicina en México. Una reforma urgente y posible
Social service in medicine in Mexico. An urgent and possible reform
Gustavo Nigenda, PhD.(1)
(1) Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México.
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Resumen
Una tercera parte de las unidades de atención primaria del sistema público continúa siendo cubierta exclusivamente por pasantes. Se demuestra que con los recursos del Sistema de Protección Social en Salud es posible contratar personal de salud profesional para todas las unidades rurales de la Secretaría de Salud. Es necesario modificar la regulación vigente para impedir que un pasante sea ubicado en una unidad de salud sin supervisión de un médico graduado. Se vuelve urgente una reforma del servicio social en medicina que vaya acorde con la modernización institucional y el aumento de la exigencia de la nueva población asegurada.
Palabras clave: servicio social; medicina; política de recursos humanos; México.
Abstract
One third of the primary care units in the public system keeps being covered exclusively by interns. It is shown that with the resources available in the System for Social Protection in Health it is possible to hire graduate health personnel for all Ministry of Health rural units. It is necessary to modify the current legislation to impede an intern to be located in units without supervision of a graduate doctor. There is an urgent need for a reform of social service in medicine that responds both to the institutional modernization and to the increased capacity of the newly insured to demand high-quality services.
Key words: social service; medicine; human resources for health policy; Mexico.
]]> En su informe sobre la salud en el mundo de 2008, la Organización Mundial de la Salud1 planteó que la atención primaria requiere de personal de salud con capacidades técnicas y de manejo cultural comprobados. Además el informe señala que no es aceptable que en países de ingresos bajos y medios la atención primaria deba ser sinónimo de baja tecnología y de atención no profesionalizada para las poblaciones pobres de zonas rurales que no pueden afrontar una atención de mejor calidad. De acuerdo con datos oficiales, México alcanzó la cobertura universal de aseguramiento en salud a partir de 2012, pero todavía existen deficiencias en la disponibilidad de recursos necesarios para ofrecer una atención de calidad2 en miles de unidades de salud que reciben financiamiento del Sistema de Protección Social en Salud (SPSS). Uno de los hechos más sorprendentes es que más de una tercera parte de las unidades de atención primaria de la Secretaría de Salud (SSa) tienen como responsable a un estudiante de la carrera de medicina en servicio social.3,4 El servicio social en medicina inició en México en 1936 y después de 77 años de existencia sus fundamentos y objetivos continúan siendo básicamente los mismos. En los años posteriores a la Revolución Mexicana, una disputa política e ideológica sobre el papel de la educación en el país entre el gobierno nacional y la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), derivó en su creación.5
El primer programa de servicio social se instaló en la Facultad de Medicina. Antes de recibir su título de médico, todos los egresados debían pasar una temporada en los servicios rurales de salud para "retribuir a la sociedad la deuda que contraían por haberlos educado".6 Con el tiempo el servicio social se convirtió en una fuente de oferta de trabajo médico para zonas rurales cuyos habitantes eran receptores principales de una política de beneficencia por parte del Estado nacional. Históricamente, esto ha permitido a las autoridades de salud federales y estatales suplir la fuerza de trabajo profesionalizada que por razones financieras y laborales no podía ser atraída para prestar servicios en zonas rurales.7 La desigual distribución geográfica de los médicos ha sido ampliamente documentada8,9 y las razones de esto tienen que ver con una compleja red de situaciones, incluidas la incapacidad de las autoridades de salud para generar una política acorde, la resistencia de actores corporativos, principalmente los sindicatos, y las legítimas preferencias de los médicos de practicar en zonas donde puedan contar con satisfactores individuales, familiares y sociales.10
Resultados
Durante un largo periodo (1936 a 1980) los pasantes provenientes de las escuelas del país, públicas y privadas, eran distribuidos entre todas las instituciones públicas del sector salud, incluidas las de seguridad social. A partir de la crisis económica de los años ochenta y del inicio de la descentralización de los servicios de la Secretaría de Salud, el porcentaje asignado a la seguridad social se redujo ostensiblemente hasta que a partir del año 2000, estas instituciones sólo recibían 10% del total de pasantes. Para 2007, el último año con datos disponibles, la proporción de pasantes de medicina en instituciones de seguridad social se redujo a alrededor de 3%. El argumento de los servicios estatales de salud para basar la atención en pasantes, particularmente en unidades rurales, es que no existen suficientes recursos financieros para incorporar médicos graduados (figura 1).11
Una importante iniquidad desde la creación del servicio social en medicina es que los pasantes en su gran mayoría son asignados a unidades rurales donde atienden a las poblaciones más pobres y marginadas del país. En su condición de estudiantes (no titulados) sin licencia, deben llevar a cabo funciones formalmente autorizadas solamente a médicos que han recibido dicha licencia. Los estudiantes pasan entre seis meses y un año en la unidad asignada y posteriormente pueden recibir su título. A lo anterior se suma el hecho de que en los últimos años las condiciones de violencia social en algunas regiones del país han hecho de la práctica del servicio social una actividad sumamente riesgosa.13 Existen variantes de este proceso dependiendo de la universidad que los educa. Esta situación genera una doble sensación de frustración; por un lado la existencia de poblaciones que no cuentan con un médico con experiencia y establecido en la localidad y por otro lado pasantes que son responsabilizados de tareas para las cuales no están capacitados y para las que no cuentan con la experiencia necesaria.14
La descentralización de los servicios de salud transfirió responsabilidades y autonomía operativa a las entidades, pero no las dotó de un mecanismo financiero para la prestación de servicios, la compra de medicamentos y equipo. Tampoco fue posible aumentar el número de trabajadores contratados, lo que hace que, principalmente las unidades rurales, dependan del trabajo de los pasantes. Los trabajadores de base frecuentemente rehusaban ser asignados a este tipo de unidades.15
En 2003, con la creación del Seguro Popular de Salud (SPS) los estados empezaron a recibir importantes flujos de recursos financieros para pagar por la atención a los beneficiarios. Una porción de estos recursos ha sido usada año con año para contratar personal de salud, los cuales, para 2007, se estimaban ya en más de 50000 trabajadores. Alrededor de 50% de estos trabajadores tiene un estatus laboral de "regularizados". Estos trabajadores laboran con contratos temporales pero cuentan con el apoyo del Sindicato Nacional de Trabajadores de la Secretaría de Salud (SNTPSS) a partir del pago de cuotas sindicales.16 Además, para 2008 la Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS) y las autoridades de salud de los estados alcanzaron acuerdos donde se establecía un tope de 40% para la contratación del personal, siendo este porcentaje el más alto de todos los rubros de gasto dentro del programa.
Los datos oficiales que se muestran a continuación perfilan las tendencias que deben ser consideradas para el replanteamiento del servicio social de medicina como una política de recursos humanos con objetivos y alcances adecuados a la situación actual de los servicios estatales de salud. Entre 2001 y 2009 el número total de pasantes asignados a unidades en las entidades federativas pasó de 6586 a 8264, lo que representa un crecimiento de 19.7% (figura 2). Este crecimiento es consecuencia del aumento de los egresados de las escuelas de medicina en los últimos años. En este fenómeno ha jugado un papel importante la apertura de escuelas privadas de reciente creación. No existe en la actualidad una política estatal claramente definida sobre la regulación de la matrícula de ingresos y egresos,18 y son preferentemente las fuerzas del mercado de educación superior las que determinan esa dinámica como sucede en otros países de América Latina y el Caribe.19 Sin embargo, para los servicios estatales de salud el crecimiento de la oferta de pasantes es conveniente ya que con ellos dotan a las unidades de salud sin tener que entrar en complicadas negociaciones con la representación sindical para la asignación de médicos de base e incluso de regularizados.
Para 2010, la Comisión Interinstitucional para la Formación de Recursos Humanos para la Salud (CIFHRS), órgano encargado de definir la asignación de pasantes, informó que 8 264 pasantes fueron asignados a las instituciones de salud. La ubicación de pasantes en las distintas unidades es sugerida por cada entidad y aprobada por la CIFHRS y su representación estatal. Así, 72.5% de los pasantes fueron ubicados en una unidad rural, 9.9% en una unidad urbana, 7.9% en otro tipo de unidad y 9.4% en hospitales. Los estados que más pasantes asignan a unidades rurales son Tlaxcala (100%), Oaxaca (97.9%) y Yucatán (96.2%). El Distrito Federal no asigna pasantes a áreas rurales porque no reporta unidades en ese tipo de localidades (figura 3).
]]> Un aspecto importante en la asignación de pasantes es el hecho de que una proporción de ellos es asignado a unidades donde se responsabilizan totalmente de las labores clínicas y administrativas y en las cuales la supervisión no es cotidiana. En el cuadro I se presenta el porcentaje de unidades ambulatorias donde solamente operan pasantes en relación con el total de unidades en el estado. El porcentaje del total nacional es 29.3% con variaciones entre los estados. El estado con la más alta proporción es Guanajuato con 68.9% seguido de Sonora (61.9%), Colima (51.8%) y Baja California Sur (49.4%). La situación opuesta se presenta en Jalisco donde sólo 1.5% de los pasantes se ubican en unidades ambulatorias atendidas exclusivamente por ellos, seguido de Tlaxcala (6.6%).
En 2009, las secretarías de salud estatales contrataron 52 531 trabajadores de la salud en todo el país para atender a beneficiarios del SPS. Parecería sensato plantear que los fondos asignados para la contratación de este personal deberían usarse prioritariamente para llevar médicos graduados (y otro personal) a unidades rurales, pero esto no es necesariamente el caso. Por ejemplo, los estados que más asignan pasantes a unidades de salud donde no existe otro médico recibieron un volumen de inversión (cuadro II) que habría sido suficiente para contratar la totalidad de médicos que permitieran cubrir las unidades de salud donde sólo atienden pasantes.
Estudios recientes han arrojado datos contrastantes en relación con la capacidad de atención de los médicos, particularmente en lo relacionado con su desempeño técnico.22-24 Para el caso de los pasantes, el trabajo de Vázquez25 muestra que del total de médicos graduados entre 2006 y 2008, 32.7% –que en ese momento se encontraban asignados o habían estado asignados como trabajadores de una institución pública de salud– no contaban con el nivel mínimo de competencias técnicas de acuerdo al examen practicado por el Centro Nacional de Evaluación para la Educación Superior. Más allá del desempeño técnico y del perfil de competencias existe otro tipo de aspectos que no permiten a los pasantes ejecutar tareas de manera adecuada. Una es el hecho de que los pasantes perciben el servicio social como una cuota injusta que el Estado les impone como requisito para graduarse y otra es que la temporalidad de su estancia en la comunidad rural es demasiado corta (sea seis meses o un año) para conocer en detalle las necesidades de las poblaciones, su forma de entender la salud y la enfermedad, así como las expectativas que tienen de ellos como prestadores de servicios.26
En el cuadro III se presenta un ejercicio para estimar el costo de contratar médicos regularizados para responsabilizarse de las unidades que son atendidas únicamente por pasantes. Esta propuesta no implica el retiro de pasantes de las unidades, sino una dotación de médicos formalmente habilitados, los cuales pueden llevar a cabo, como parte de sus responsabilidades, la supervisión de los médicos pasantes. Con datos obtenidos de las entidades federativas a través de la CNPSS se estiman dos años recientes, 2008 y 2009. El costo mensual de un contrato de médico es de alrededor de 21000 pesos que es el salario fijado para los médicos generales regularizados en 2008. Si se considera dotar al menos de un médico a alrededor de 6200 unidades, se obtienen las cifras del cuadro. Para ambos años estas cifras oscilan alrededor del 15% del total de recursos financieros gastados por los estados en la contratación de personal. La estimación incluye el costo del contrato, impuestos y los beneficios de ley. También incluye un porcentaje extra para que los estados puedan establecer mecanismos de incentivos financieros de acuerdo con la ubicación geográfica de la unidad médica de asignación o al desempeño y la productividad.
En la última década, las autoridades sanitarias responsables de la asignación de pasantes han llevado a cabo una serie de ajustes en la regulación del servicio social. Particularmente relevante es el proyecto de norma NOM-009-SSA3 de 2007. En esta norma se establecen diversas modalidades para poder practicar el servicio social. Además de la asignación a unidades rurales, se establece la posibilidad de vincularse a tareas de investigación y docencia y se abre la posibilidad de asignar pasantes a unidades de salud en localidades urbanas de bajo desarrollo económico y social. En ninguno de los casos la norma establece específicamente un criterio sobre las circunstancias en las que la asignación a este tipo de unidades es permitida. La norma no restringe la asignación de pasantes a unidades donde no se encuentra disponible un médico graduado y la supervisión se plantea de forma poco específica, como responsabilidad de las instituciones de salud en coordinación con las instituciones educativas.29
Es interesante observar el tipo de vínculo formal que se establece entre los pasantes y las instituciones que los acogen. Los pasantes ocupan "plazas" con un pago asignado por la propia institución de salud. Sin embargo estas plazas, tal como se denominan en la normatividad, no implican un vínculo laboral. Los pasantes no pagan impuestos y reciben un estipendio mensual de alrededor de mil doscientos pesos. Al no ser trabajadores, no son de interés del sindicato institucional. Este estatus es a todas luces ambiguo, ya que en estricto sentido no son trabajadores sino estudiantes, pero las actividades que realizan están relacionadas directamente con la atención de pacientes y la responsabilidad del manejo de la unidad cuando no existe una persona contratada que asuma esas funciones. Los pasantes suelen atender un volumen diario de usuarios similar al de sus colegas contratados.30
Conclusiones
]]> El servicio social de medicina en México es pionero en el ámbito internacional. Nacido de una coyuntura política particular hace más de siete décadas, se arraigó como parte de un esquema de prestación de servicios ambulatorios a poblaciones rurales y pobres y se ha mantenido sin cambios a pesar de las transformaciones que el sistema de salud mexicano ha experimentado, entre ellas, la creación del Instituto Mexicano del Seguro Social en 1943, la descentralización de la Secretaría de Salud en 1983 y la reforma financiera del Seguro Popular en 2003.31Estos cambios han hecho del sistema de salud mexicano uno muy distinto del existente en 1936 cuando inició el servicio social. La esencia del servicio social y su operación se han mantenido prácticamente intactas desde sus inicios y los cambios han estado más ligados a la distribución de pasantes entre las instituciones públicas. Durante este largo periodo otros países han implementado modelos distintos con mejores resultados. En Colombia, por ejemplo, el servicio social se realiza una vez que el médico ha sido graduado y existe una tarifa diferencial de pagos a favor de aquellos que deciden ir a un área rural.32 En Chile, el servicio social tiene una duración de tres años en áreas rurales y los estudiantes obtienen puntos a favor si deciden presentar el examen de residencias médicas para ingresar a estudiar la especialidad clínica.33 En México no existen ese tipo de incentivos. Para convertir al servicio social en una experiencia útil, los pasantes deberían participar bajo otro tipo de condiciones, tal como lo muestran los casos expuestos arriba y que en México ya han sido propuestos anteriormente.34 La temporalidad del servicio social podría variar siempre y cuando los pasantes tuvieran incentivos y supervisión apropiados para poder hacer de esta experiencia un mecanismo adecuado de entrenamiento in situ. Además de los incentivos, la supervisión adecuada permitiría a los pasantes sentirse más protegidos en áreas de conflicto social.
Otro tema importante a considerar es el hecho de que a partir de 2003 las personas afiliadas al SPS adquieren una serie de derechos como consecuencia de esa nueva condición. El SPS busca proteger a sus beneficiarios a través de garantizar que los subsidios les permitan obtener mayor capacidad para guiar sus preferencias respecto a la atención que reciben del sistema. En teoría, los beneficiarios deberían ser más críticos y exigentes. Sin embargo, este nuevo mecanismo deja en claro que la medicina general (incluidos los pasantes) es subvalorada por los pacientes quienes prefieren frecuentemente seguir pagando de bolsillo a un médico privado especialista que recibir consulta de un médico general en una unidad de salud de la red pública. Esta búsqueda de opciones de atención también está ligada al problema todavía existente de la falta de medicamentos en las unidades de salud.35
Existen las condiciones en la actualidad para que las unidades de salud que son cubiertas solamente por pasantes sean dotadas de médicos por contrato. Bajo estas condiciones es posible cambiar el esquema de incentivos para médicos contratados y pasantes que promueva su asignación a unidades rurales. Existe una gran cantidad de experiencias nacionales36 e internacionales37,38 sobre la contratación de médicos para ofrecer servicios en áreas rurales que deberían ser revisadas y consideradas. De esta manera, los médicos contratados podrían responsabilizarse de la atención a los afiliados al Seguro Popular y los pasantes colaborar con ellos de manera supervisada. Esto haría que el servicio social se convirtiera en la última experiencia educativa previa a la graduación y no como es en la actualidad, en la primera experiencia laboral en condiciones inadecuadas. Las estimaciones financieras presentadas muestran que dotar de médicos graduados a las unidades de salud que actualmente son cubiertas sólo con pasantes costaría al SPS entre 13 y 18% del total de recursos utilizados en la contratación de personal. Una inversión de 18% incluiría una proporción para volver más atractiva la posibilidad de practicar en unidades rurales a través de incentivos financieros.
El sistema de salud mexicano necesita mejorar su capacidad de respuesta en la dotación de servicios a poblaciones actualmente aseguradas por el Seguro Popular que en una proporción importante (alrededor de 35%) son poblaciones rurales. El aseguramiento debe plantearse desde la demanda como un mecanismo para presionar por una mejora de los servicios y desde la oferta para garantizar que estos servicios sean prestados en las mejores condiciones posibles. Un factor clave para lograr este cambio es modernizar la estrategia del uso de pasantes para la prestación de servicios de salud. Esto se puede lograr a través de direccionar adecuadamente una proporción de los recursos que el Sistema de Protección Social en Salud transfiere a los estados para la contratación de personal de salud. Una forma prioritaria de gasto en contrataciones en todos los estados debería ser la de garantizar que médicos titulados sean responsables de las unidades rurales. La normatividad del servicio social no debería permitir a los pasantes practicar en unidades de salud donde no existen médicos titulados. El papel de los pasantes podría redefinirse para permitirles apoyar en estas tareas bajo un modelo operativo basado en la acción responsable y de calidad y no en el castigo innecesario que representa hoy la forma en la que miles de ellos son obligados a participar.
Agradecimientos
A las licenciadas Elizabeth Aguilar y Rosa Bejarano por su apoyo en la búsqueda y sistematización de la información. Sin embargo, los contenidos expresados en el documento son responsabilidad absoluta de su autor.
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Fecha de recibido: 1 de abril de 2013
Fecha de aceptado: 12 de julio de 2013
Autor de correspondencia:
Dr. Gustavo Nigenda.
Av. Universidad 655, col. Santa María Ahuacatitlán. ]]>
62100 Cuernavaca, Morelos.
Correo electrónico: gustavo.nigenda@insp.mx
Declaración de conflicto de intereses: El autor declaró no tener conflicto de intereses.
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