Profesionales necesarios para brindar servicios de prevención y promoción de la salud a población adulta en el primer nível
Human resources needed to affter health prevention and promotion to adults in primary health care
Jacqueline Elizabeth Alcalde-Rabanal, PhDI; Till Bärnighausen, MD, ScDII; Gustavo Nigenda-López, PhDI; Héctor Eduardo Velasco-Mondragón, PhDIII; Sandra Gabriela Sosa-Rubí, PhD.I
ICentro de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México
IIDepartment of Global Health and Population, Harvard School of Public Health. Boston, Massachusetts, EUA ]]>
IIICollege of Osteopathic Medicine, Touro University California. San Francisco, California, EUA
RESUMEN
OBJETIVO: Estimar los recursos humanos (RH) para brindar acciones de prevención y promoción de la salud a la población de 20 años o más en unidades de primer nivel de atención (UPA).
MATERIAL Y MÉTODOS: Se incluyeron 20 UPA, una urbana y otra rural, por cada uno de los diez estados seleccionados de la República mexicana. Los RH se estimaron en función del tiempo para realizar actividades de prevención y promoción de la salud, y con ellos se calculó el presupuesto requerido para su financiamiento. Se reportaron medidas de tendencia central y de dispersión, utilizando el test ANOVA y la prueba de Wilcoxon.
RESULTADOS: El número de profesionales de salud estimados en la UPA con el tiempo utilizado es menor que el estimado con el tiempo requerido.
CONCLUSIONES: La densidad estimada de profesionales de salud por habitante para realizar acciones de prevención y promoción de la salud en la población de 20 años o más es mayor que la densidad actual de profesionales de salud en las UPA.
Palabras clave: promoción de la salud; recursos humanos en salud; primer nivel de atención; México
OBJECTIVE: To estimate human resources (HR) needed to deliver prevention and health promotion actions to the population of 20 years and more in units of primary health care (UPHC).
MATERIALS AND METHODS: We included 20 UPHC; one urban and one rural for each of the ten selected Mexican states. HR were estimated based on the time to do prevention and health promotion activities, from which a budget was calculated. Measures of central tendency and dispersion were reported, using the ANOVA test and the Wilcoxon test.
RESULTS: The number of health professionals estimated in UPHC with spent time is less than the number estimated with required time.
CONCLUSIONS: The estimated density of health professionals per population needed to offer prevention and health promotion activities for people 20 years and more in UPHC is greater than the current density of health professionals.
Key words: health promotion; health manpower; primary health care; Mexico
Durante los últimos 50 años, la mayoría de países de América Latina han experimentado una transformación compleja de sus condiciones de salud,1 con repercusiones profundas en la respuesta de los servicios de salud. Dos procesos ocurrieron de forma paralela: la transición demográfica2 y la epidemiológica. La primera se caracteriza por el incremento de la población adulta y adulta mayor3 como resultado del descenso de la mortalidad y el incremento de la expectativa de vida,4,5 la mejora de los niveles educativos de la población y el intenso proceso de urbanización.6 La segunda se expresa en el cambio de la prevalencia de enfermedades transmisiblesa no transmisibles,7 que afecta no sólo a la población adulta mayor sino también a segmentos de población jóvenes y pobres en países de bajos ingresos.8 Ante esta situación, diversos organismos internacionales han señalado la necesidad de intervenir en grupos de edad previos a la senectud con acciones costo-efectivas9,10 para la prevención de enfermedades crónicas11 y promoción de la salud como estrategia fundamental para debilitar los determinantes negativos y fortalecer aquéllos que contribuyen a una mejor salud.12,13
En México, la transición demográfica se ha producido con tal velocidad que hoy existe la necesidad de preparar respuestas institucionales para atender los efectos del alto crecimiento y envejecimiento poblacional.14 La prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) se ha incrementado y representa una contribución creciente a la mortalidad general y a la incapacidad prematura,15,16 que han sido favorecidas por el consumo de tabaco y alcohol, una dieta poco saludable, y por la obesidad y la inactividad física. La mayor proporción de la población mexicana se encuentra entre los 20 y 69 años; más de 50% (más de 20 millones) es portadora de al menos una ECNT, de la cual más de la mitad lo desconoce y menos de 50% toma tratamiento farmaco-lógico.17 La población que padece ECNT no rebasa los 50 años, por lo tanto, las implicaciones en el consumo de servicios y el gasto son extraordinarias si se considera que la esperanza de vida del mexicano es de 78 años.
Las ECNT son un tema prioritario y uno de los mayores retos para el sistema de salud mexicano, por lo cual se han realizado algunos esfuerzos por incidir sobre los factores de riesgo y los estilos de vida saludables. Uno de estos esfuerzos es la estrategia de prevención y promoción de salud como parte del fortalecimiento del Seguro Popular de Salud (SPS), que busca entregar con oportunidad un conjunto de acciones básicas en las unidades de salud,18,19 definidas en función al sexo y el grupo de edad al que pertenecen.20 En este artículo se realizó la estimación del número de recursos humanos (RH) y del presupuesto que se requiere para brindar de forma adecuada y oportuna acciones de prevención y promoción de la salud a la población de 20 años o más que acude a las unidades del primer nivel de atención (UPA).
]]>Material y métodos
La comisión de ética del Instituto Nacional de Salud Pública aprobó el protocolo de tesis titulado "Análisis del requerimiento de los recursos humanos que participan en la oferta de servicios de prevención y promoción en el Seguro Popular de Salud" con fecha 27 de julio de 2010.
Se realizó una investigación transversal con muestreo por conveniencia; la unidad de análisis fue la UPA. Las entidades federativas se seleccionaron considerando: a) diversidad geográfica del país; b) tipo de régimen de protección social en salud (REPSS) descentralizado, desconcentrado e integrado, y c) desempeño del REPSS (afiliación mayor a 60%). Se incluyeron los estados de Morelos, Distrito Federal, Hidalgo, Querétaro, Guerrero, Baja California, Jalisco, Campeche, Zacatecas y Estado de México. En cada uno se seleccionaron dos UPA (urbana y rural) con el mayor tiempo en la implementación del SPS y que a la vez realizaran acciones de prevención y promoción de la salud.
Para la estimación de RH se utilizó el método basado en metas de provisión de servicios específicos que considera como suministro las metas, los trabajadores, la demanda de servicios1 y los servicios de salud que se proveen.21 Las metas se traducen en requerimientos de personal según la productividad establecida.22,23 Este modelo propuesto por la Organización Panamericana de la Salud, de la Organización Mundial de la Salud,24,25 parte de la necesidad normativa26 que se plasma en un criterio óptimo que se alcanza en el periodo de un año y que resulta de la opinión de expertos acerca de lo que un individuo necesita. Los resultados se expresan en tiempo y número de profesionales de salud; se puede hacer una diferenciación según áreas geográficas y tipo de servicios.
Para disponer del total de acciones de prevención y promoción para la población de 20 años o más (se excluyeron gestantes y puérperas) se revisaron documentos oficiales de nivel nacional y la estrategia Línea de Vida (LV). Los equipos de las UPA (médico, enfermera o técnicos de atención primaria de salud [TAPS]) estimaron el tiempo utilizado‡ (TU) y requerido§ (Tr). Para definer las actividades a realizar por cada categoría ocupacional se realizó un juicio de expertos.
La captura de información se realizó en el paquete estadístico Excel y el análisis estadístico en Stata versión 10.1. Se verificó el control de calidad de datos y posteriormente se generaron variables hasta llegar a la estimación de RH y el financiamiento requerido (figura 1).
Para la estimación de variables del tiempo se utilizaron las fórmulas detalladas en el cuadro I. El análisis exploratorio y descriptivo consistió en la elaboración de gráficos, tablas de frecuencias y medias de tendencia central y de dispersión según características de cada variable. A las variables del tiempo se aplicó la prueba de normalidad (Shapiro Wilk); para la comparación entre grupos (mujeres de 20 a 59 años, hombres de 20 a 59 años y más de 60 años) se utilizó la prueba ANOVA y el test de Bartlett. Para la comparación de medias del TU y Tr se utilizó la comparación de medidas para datos pareados (t test); y para el tiempo total utilizado (TTU) y tiempo total requerido (TTr ) la prueba de Wilcoxon. Para estimar el número de RH, se dividió el TTU y TTr por categoría ocupacional entre la jornada anual de horas para los trabajadores de la Secretaría de Salud (1 200 horas); una vez obtenido el número de RH, se estimó el presupuesto anual para financiar cada categoría ocupacional.
Resultados
]]> La población que acudió a las UPA a recibir atención en 2008 fue de 268 883 personas, de las cuales 45% (121 469) fue menor de 20 años y 55% (147 394) de 20 años o más. De los atendidos de 20 años o más, 89% (130 803) tenía de 20 a 59 años y 11% (16 591) era mayor de 60 años; 87% (234 777) se atendió en UPA urbanas.El tiempo promedio utilizado para atender a una persona de este grupo de edad osciló entre 93 y 114 minutos, y el tiempo promedio requerido de entre 158 y 177 minutos. La diferencia entre el tiempo promedio utilizado y requerido por persona alcanzó valores entre -60 y -69 minutos, respectivamente; la mayor diferencia se observó en el grupo de mayores de 60 años (-69 minutos). La comparación de medias del TU y Tr obtuvo un valor p menor a 0.05 que confirma la existencia de diferencias significativas.
El tiempo estimado total en horas para atender a 147 394 personas de 20 años o más con acciones de prevención y promoción de la salud (cuadro II) fue de 269 229.6 horas con el TU, tiempo que equivale a 75 equipos de salud (médico, enfermera y TAPS) si consideramos una jornada laboral anual de 1 200 horas. Con el Tr se estimó 423 928.87 horas que equivalen a 118 equipos de salud. Estas cifras expresan una diferencia de -154 709.3 horas (Wilcoxon p-value=0.0001); es decir, serían necesarios 43 equipos de salud adicionales para cumplir con las actividades, si se considera el Tr.
Del total de horas estimadas con el TU (a, b y c), 37% corresponde a médicos, 28% a personal de enfermería y 35% a TAPS. En el caso del Tr estos porcentajes varían a 35% para médicos, 26% para enfermeras y 38% para TAPS; en todas las categorías ocupacionales el Tr es mayor que el TU (p= 0.0001).
Para los médicos se estimó un total de 100 274.9 horas con el TU y de 150 882.1 con el Tr, es decir, una diferencia de -50 506.22 horas, 50% más en función al TU. Para las enfermeras, se estimó un total de 74 550.3 horas con el TU y 110 148.97 con el Tr, una diferencia de -35 598.64 horas, 47% más horas que el TU total. Para los TAPS, se estimó un total de 94 404.4 horas con el TU y 162 294.8 con el Tr, diferencia que asciende a -68 503.5. La brecha más grande de tiempo total se encontró en los TAPS: el Tr total tiene 73% más horas que el TU total. En todos los casos, el valor p de Wilcoxon muestra valores menores a 0.05 que evidencia que las diferencias en todas las categorías ocupacionales son estadísticamente significativas.
¿Cuántos médicos, enfermeras o TAPS se necesitan para realizar acciones de prevención y promoción de la salud a la población de 20 años o más que acudió a las UPA durante 2008? Serán necesarios 167 médicos, 124 enfermeras y 157 TAPS si se utiliza el TU, y 251 médicos, 183 enfermeras y 271 TAPS (cuadro III) si se utiliza el Tr. Se observó un incremento de profesionales que alcanza 50% en médicos, 47% en enfermeras y 73% en TAPS.
¿Cuánto cuesta proveer a las UPA con el número de profesionales para atender a la población de 20 años o más, con acciones de prevención y promoción de la salud? Se ha calculado un total de 77 015 040.17 de pesos con el TU y 118 285 971.572 de pesos (cuadro IV) con el Tr; se requiere 53% de presupuesto adicional si se estima con el Tr. Del total estimado, ya sea con el TU o Tr, aproximadamente 50% del presupuesto es para médicos, 22% para enfermeras y 28% para TAPS. Estos valores reportan un gasto per cápita de 522.51 pesos cuando se calcula con el TU y de 802.52 pesos cuando se calcula con el Tr.
Discusión
México impulsó múltiples propuestas para consolidar un modelo de atención orientado a la prevención. El modelo de atención a la salud para la población abierta (MASPA) con base en la Atención Primaria de Salud (APS) fue un primer esfuerzo, sin embargo, se caracterizó por la atención individualizada y curativa. Para subsanar el énfasis curativo se implementó el Modelo de Atención Integral en Salud (MIDAS) que buscó la participación activa de las instancias de salud y enfatizó acciones preventivas y curativas.27 Posteriormente, el Modelo Operativo de Promoción de la Salud (MOPS) surge como plataforma conceptual de promoción de la salud que no logró proveerse de lineamientos claros para su implementación. Ante la carencia de direccionalidad en promoción de la salud, el SPS, con el catálogo universal de servicios de salud, se convirtió en el instrumento operativo para implementar acciones preventivas y de promoción de la salud por grupos de edad, no obstante que requiere de una revisión con mayor profundidad a la luz de los conceptos de prevención y promoción de la salud. Por otro lado, la demanda de atención de la población de 20 años o más en las UPA constituye una oportunidad para fomentar estilos de vida saludables que permitan disminuir las conductas de riesgo para enfrentar las ECNT y sus complicaciones.
]]> Los profesionales de las UPA rurales informan mayor tiempo para realizar las acciones de prevención y promoción. Probablemente la utilización de mayor tiempo en estas unidades esté vinculado a las características de menor desarrollo de la población que la hace más proclive a la pobreza y vulnerabilidad social.29 En consecuencia, estos grupos requieren del fomento de estilos de vida saludables a través de estrategias de educación para la salud que requieren de mayor tiempo de ejecución29,30 y que se acentúan ante la menor demanda de atención de salud en comparación con las unidades urbanas. La estrategia de LV fortalece la intervención del médico en la identificación de factores de riesgo para la prevención,31,32 y en las enfermeras y TAPS en las acciones de educación para la prevención de riesgos,33 dejando de lado intervenciones en el marco de los determinantes sociales34 de la salud.En 2010, la densidad de médicos para el país fue de 2.9, de enfermeras de 4 y de TAP de 2.635 por 1 000 habitantes. La densidad de profesionales estimada para brindar acciones en prevención y promoción de la salud a la población de 20 años o más que acudió a las UPA alcanzó 1.13 para médicos, 1.19 para enfermeras y 1.06 para los TAPS cuando se estimó con el TU; y de 1.7 para médicos, 1.2 para enfermeras y 1.8 para TAPS cuando se estimó con el Tr. Si consideramos estos indicadores, con el TU será necesario 40% de la fuerza laboral de médicos, 30% de enfermeras y 38% de TAPS; y si consideramos el Tr será necesario 60% de la fuerza laboral de médicos, 30% de enfermeras y 70% de TAPS. Esta estimación no concuerda con lo informado por los equipos de salud de las UPA: los médicos señalaron que destinan cerca de 30% de su tiempo, las enfermeras 40% y los TAPS 50% para realizar acciones de prevención y promoción en todos los grupos poblacionales y de la comunidad. Estos resultados evidencian que para desarrollar un modelo de atención a la salud basado en prevención y promoción de la salud será necesario el incremento de RH36 y de personal con los perfiles adecuados.37
El gasto en salud del gobierno mexicano es de aproximadamente 4 500 pesos3 por persona al año; para brindar las acciones de prevención y promoción de la salud a la población de 20 o más años se han estimado 52.51 pesos con el TU y 802.52 pesos con el Tr. Esto significa que para garantizar la oferta de acciones de prevención y promoción en este grupo de edad se requiere que entre 12 y 18% del gasto en salud sea designado exclusivamente para la fuerza laboral.38
Como limitaciones del estudio se pueden señalar la carencia de métodos para estimar RH en prevención y promoción de la salud; la inexistencia de estándares de tiempo para la ejecución de actividades que llevó a utilizar el autorreporte de los equipos para estimar el tiempo por actividad y que introduce un sesgo de medición, el muestreo por conveniencia y el tamaño de la muestra, que no permiten que los resultados puedan generalizarse a todo el país. No obstante, esta metodología de estimación de RH para prevención y promoción de la salud a partir de otros modelos puede significar un aporte importante para la planificación de RH en un contexto que busque el acceso universal de los individuos a un paquete básico de prevención y promoción de la salud.
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Autor de correspondencia:
Dra. Jaqueline Elizabeth Alcalde Rabanal
Centro de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública
Av. Universidad 655, col. Santa María Ahuacatitlán
62100 Cuernavaca, Morelos, México
Correo electrónico: jacqueline.alcalde@insp.mx
‡ Tiempo que reporta utilizar actualmente el personal de salud para la ejecución de las actividades de prevención y promoción de la salud por grupo de edad.
§ Tiempo que reporta que debe utilizarse por el personal de salud para la ejecución de las actividades de prevención y promoción de la salud para la población de 20 o más años en condiciones óptimas de calidad.
1 Hall T. Simulation models for health workforce planning. Presentación PowerPoint, Organización Mundial de la Salud, enero de 2001. Documento no publicado
2 Estimaciones de salario sin considerar 15 a 18% de descuento por seguro de salud y pensiones.
3 372 dólares estadounidesnses ajustados por paridad de compra a nivel internacional.
