Adaptación y validación de escalas de autoeficacia y empoderamiento dirigidas a mujeres mexicanas en etapa de climaterio

Adaptation and validation of scales to measure self-efficacy and empowerment for self-care in Mexican climacteric stage women

Svetlana V Doubova, DSc^I; Patricia Espinosa-Alarcón, MSc^II; Claudia Infante, DSc^III; Rebeca Aguirre-Hernández, DSc^III; Leticia Rodríguez-Aguilar, RN^I; Roberto Olivares-Santos, MD^IV; Ricardo Pérez-Cuevas, DSc.^V

^IUnidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. México DF, México
^IIUnidad de Investigación Educativa, Instituto Mexicano del Seguro Social. Distrito Federal, México ]]> ^IIIFacultad de Medicina, División de Estudios de Posgrado, Universidad Nacional Autónoma de México. Distrito Federal, México
^IVUnidad de Medicina Familiar 10, Instituto Mexicano del Seguro Social. Distrito Federal, México
^VBanco Interamericano de Desarrollo, División de Protección Social y Salud. Distrito Federal, México

Autor de correspondencia

RESUMEN

OBJETIVO: Adaptar y validar en español de México dos escalas: autoeficacia (EAE) y empoderamiento (EE) durante el climaterio.
MATERIAL Y MÉTODOS: El estudio se realizó de febrero a julio de 2011, en dos clínicas de medicina familiar en la Ciudad de México. Adaptación a través de pruebas piloto para comprensión lingüística; validación de constructo mediante análisis de factores con factorización del eje principal y rotación oblimin; estimación de la consistencia interna mediante alfa de Cronbach (AC).
RESULTADOS: Participaron 380 mujeres de 45 a 59 años. EAE tenía 16 reactivos con cuatro factores: participación en la relación médico-paciente; control sobre salud mental y cambios sexuales; riesgo de morir de cáncer y otros riesgos de salud, que explicaron 39.8% de variabilidad; AC= 0.84. EE: ocho reactivos con un factor que explicó 47.1% de variabilidad; AC= 0.83. ]]> CONCLUSIÓN: Ambas escalas poseen características psicométricas aceptables para utilizarlas en intervenciones para mejorar el autocuidado de la salud durante el climaterio.

Palabras clave: climaterio; autoeficacia; empoderamiento; México

ABSTRACT

OBJECTIVE: To adapt and validate in Spanish of Mexico scales to measure self-efficacy (SES) and empowerment for self-care (ES) among climacteric women.
MATERIALS AND METHODS: The study was conducted from February to July 2011 in two family medicine clinics in Mexico City. The adaptation phase was done through testing for language comprehension. To validate the scales we used the principal Axis factoring analysis with oblique rotation technique and estimation of Cronbach's alpha (CA).
RESULTS: Three hundred eighty women aged 45-59 years participated in the study. SES had 16 items with four factors: participation in the doctor-patient relationship; in the study control of mental health and sexual changes; risk of dying from cancer, and other health risks that explained 39.8% of the variability, CA= 0.84. ES had eight items with one factor explaining 47.1% variability; CA= 0.83.
CONCLUSION: Both scales had acceptable psychometric properties and are suitable for interventions aimed at improving self-care of climacteric women.

Key words: climacteric; self-efficacy; empowerment; Mexico

El climaterio es una etapa compleja en la vida de la mujer debido a los cambios biológicos, psicológicos y sociales, que influyen en su estado de salud y calidad de vida. La disminución de los estrógenos durante el climaterio está relacionada con la reducción del nivel de calcio, cambios en el perfil de los lípidos (incremento de colesterol y triglicéridos), redistribución de la grasa corporal (aumento de la grasa abdominal y del peso) y disminución de la tolerancia a la glucosa;^1,2 lo que se traduce en incremento de riesgo de osteoporosis, enfermedades cardiovasculares y diabetes.

La teoría cognitiva social considera que la autoeficacia para el autocuidado de la salud es uno de los factores que determinan los estilos de vida.⁶ La autoeficacia es la percepción de una persona acerca de su capacidad y habilidad para controlar su conducta y su entorno, con el fin de alcanzar una meta o un resultado deseado.⁷ La relación entre la autoeficacia y los estilos de vida se ha observado en estudiantes^8,9 y pacientes con diabetes e hipertensión,^10,11,12 y se ha encontrado que está relacionada con mayor autocuidado de la salud, como realizar ejercicio físico y tener una alimentación saludable. Durante el climaterio la mayor autoeficacia está asociada con una mejor percepción de salud.¹³

La autoeficacia es el principal componente del enfoque de empoderamiento. El empoderamiento orientado hacia la salud es el proceso social a través del cual se construye la capacidad de las personas sanas o enfermas para convertirse en socios activos del cuidado de su salud.¹⁴ Durante el climaterio, el empoderamiento requiere de conocimientos acerca de los problemas de salud más frecuentes, incluyendo los factores de riesgo y los beneficios del autocuidado.

Para orientar mejor los programas dirigidos a las mujeres en etapa de climaterio, los profesionales de la salud deben saber cómo evaluar la autoeficacia y el empoderamiento para el autocuidado de la salud de estas mujeres. Para ello, es necesario contar con instrumentos validados que se puedan utilizar en intervenciones. La revisión de la literatura permite afirmar que en el idioma español comúnmente utilizado en México no se cuenta con instrumentos que cubran estos requerimientos.

En relación con la medición de autoeficacia, se identificó una escala validada en idioma inglés para mujeres perimenopáusicas (PHS-ES).¹⁵ Su versión en español dirigida a mujeres de origen latinoamericano residentes en EUA fue aplicada en un estudio previo; sin embargo, no se realizó su validación.¹³

Respecto a la medición de empoderamiento, existen escalas para su medición en pacientes con diabetes.^16,17,18 En el caso que nos ocupa, los pacientes con diabetes y las mujeres en etapa de climaterio son diferentes; los primeros padecen una enfermedad y las segundas presentan una condición biológica natural. No obstante, en ambos casos el empoderamiento busca desarrollar y mejorar las capacidades de las personas para el autocuidado de su salud. La revisión de la versión corta de la escala para pacientes con diabetes¹⁶ permitió identificar que esta incluye componentes de empoderamiento para el autocuidado de la salud que son aplicables para ambas situaciones. De aquí la decisión de adaptarla para aplicarla a mujeres en etapa de climaterio.

La revisión de literatura sobre climaterio y sus cuidados y el análisis de contenido de las dos escalas permitió definir dos objetivos: adaptar y validar en español de México escalas de autoeficacia y empoderamiento para el autocuidado de la salud durante el climaterio.

Material y métodos

Este trabajo forma parte de un ensayo de campo para probar el modelo de atención integral para mujeres en etapa de climaterio (MAIC),¹⁹ con un grupo de intervención y un grupo control con evaluaciones pre y postintervención. Un equipo multidisciplinario (médico familiar, enfermera y psicóloga) realizó la intervención, cuyo enfoque fue de empoderamiento para el autocuidado de la salud. El MAIC se implementó en dos clínicas de medicina familiar (CMF) del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en la Ciudad de México.

El tamaño de muestra fue calculado tanto para estimar el efecto de la intervención sobre la calidad de vida de las mujeres y la práctica regular de ejercicio físico-aeróbico, como para validar los cuestionarios adaptados dentro del estudio.¹⁹ En cuanto a la determinación del tamaño de muestra para la validación de las escalas, se siguió el principio de la razón de participante por pregunta²⁰ no menor a 10:1. Las dos escalas tienen 29 preguntas, por lo cual se estimó que el tamaño de muestra debería ser no menor a 290 mujeres.

La información sobre las variables del estudio fue recolectada por dos encuestadoras capacitadas (una en cada CMF). Se supervisó el llenado de los cuestionarios para evitar que tuvieran datos faltantes, por lo que todas las mujeres tuvieron información completa para todas las variables. El trabajo de adaptación y validación de escalas se realizó con la información obtenida de ambos grupos (intervención y control) durante la etapa basal (febrero- julio de 2011), antes de que las mujeres recibieran la intervención.

La adaptación y validación de las escalas incluyó los siguientes procedimientos:

I) La escala de autoeficacia de las mujeres durante el climaterio tuvo como referente la escala PHS-ES,¹⁵ que consta de 21 reactivos, agrupados en cuatro dimensiones: 1) toma de decisiones; 2) movilización de los recursos; 3) control sobre su salud; 4) promoción de conductas saludables. Cada reactivo tiene respuestas en una escala de tipo Likert de 9 puntos, donde 1 corresponde a "no puede hacerlo" y 9 se refiere a estar "completamente segura de que puede hacerlo". La puntuación máxima de PHS-ES es de 189 y la mínima es 21. Aunque su versión original está en idioma inglés, se contaba con la versión española adaptada para mujeres de origen latinoamericano residentes en EUA.¹³ La autora de la PHS-ES autorizó que ésta se utilizara en el proyecto. La revisión del contenido de la escala PHS-ES reveló que ésta abarca los principales cuidados de salud que la mujer debe llevar a cabo durante el climaterio. Sin embargo, se encontró que la escala contenía cinco reactivos relacionados con el uso de la terapia hormonal de reemplazo (THR). Ya que únicamente de 10 a 15% de las mujeres climatéricas presentaba síntomas severos y frecuentes que requieren THR²¹ y la población del estudio no se limitó a quienes tenían estas manifestaciones, se decidió dejar solo una pregunta sobre THR en el cuestionario. Adicionalmente, debido a que la utilización de los servicios de detección oportuna de enfermedades crónicas en el IMSS se realiza de acuerdo con los reglamentos institucionales, basados en las guías clínicas, que recomiendan, por ejemplo, realizar la mamografía cada dos años y el Papanicolaou cada tres años, en comparación con la escala original que marcaba un intervalo de un año, los reactivos correspondientes se ajustaron de acuerdo con las recomendaciones institucionales del IMSS. Como resultado, se obtuvo una versión de 16 preguntas en total, la cual fue revisada por los investigadores del estudio en relación con su equivalencia cultural y validez de contenido (anexo 1). Se hicieron ajustes gramaticales para favorecer la semántica y la sintaxis.

II) El empoderamiento de las mujeres en relación con el cuidado de la salud durante el climaterio tuvo como referente la escala corta de empoderamiento de diabetes que cuenta con ocho reactivos.¹⁶ Cada reactivo tiene cinco opciones de respuesta, donde el valor uno indica el menor empoderamiento y cinco el mayor. Los autores originales aprobaron que la escala se adaptara para este estudio. La frase "empoderamiento para el autocuidado de salud en personas con diabetes" fue modificada por "empoderamiento para el autocuidado de la salud en la etapa de climaterio" (anexo 2).

Las dos escalas adaptadas se aplicaron a una muestra piloto (20 mujeres) para explorar su comprensión en la población bajo estudio y se ajustaron los reactivos de acuerdo con el español mexicano. Las mujeres que participaron en el estudio piloto no fueron incluidas en el análisis de la validación de las escalas.

III) El procedimiento para validar las escalas de auto-eficacia y empoderamiento fue el siguiente: dado que la mayoría de los reactivos de las escalas no tuvieron distribución normal, para la validación del constructo se hizo un análisis de factores con método de extracción de factorización del eje principal, aplicando la técnica de rotación de oblimin directa.²² El número de factores se determinó mediante dos criterios: 1) el gráfico de sedimentación, considerando el punto en que la curva del gráfico se hace horizontal, y 2) el número de valores propios (eigenvalue) mayores a uno. Cada factor se integró con todos los reactivos que tuvieron cargas mayores a 0.32 procurando que no hubiera reactivos asociados con más de un factor (reactivos ambiguos). Se eliminaron los factores definidos por menos de tres reactivos significativos (criterio de existencia).²²

Para explorar si era pertinente llevar a cabo el análisis de factores se calculó la medida de adecuación muestral de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) y se aplicó la prueba de esfericidad de Bartlett. De acuerdo con Tabachnick y Fidell²³ tiene sentido hacer un análisis de factores cuando la medida de adecuación del muestreo de KMO es mayor a 0.6. Además, se usó la prueba de esfericidad de Bartlett para probar si la matriz de correlaciones observada es distinta a la matriz identidad, lo que significaría que existen correlaciones distintas de cero.

Para evaluar la adecuación del modelo final con un número determinado de factores se utilizó el porcentaje de varianza explicada. La estimación de la confiabilidad se hizo con el cálculo del coeficiente de alfa de Cronbach.

El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico SPSS versión 13.0. El proyecto fue autorizado por la Comisión Nacional de Investigación y la Comisión de Ética del IMSS.

Resultados

Se analizó la información basal de las 380 mujeres participantes. El cuadro I presenta las características generales. La edad promedio fue de 49 años y la escolaridad de 9.6 años, equivalente a nivel secundaria. Solo 39.7% de las mujeres trabajaba, la mayoría vivía con pareja (83.9%) y tenían hijos (95.3%). La tercera parte de las mujeres (31.6%) tenía alguna enfermedad crónica y ya había presentado la menopausia (35.0%). El 64.7% de las mujeres presentó algún síntoma de climaterio. En relación con los estilos de vida, 63.4% no realizaba ningún tipo de ejercicio físico aeróbico, 11.8% lo realizaba irregularmente y 24.7% de manera regular. Sólo 49.2% consumía de 2 a 3 raciones diarias de lácteos bajos en grasa; 18.9% consumía al día de 3 a 4 raciones de fruta y sólo 1.8% consumía de 4 a 5 raciones de verdura. La utilización de servicios de detección de enfermedades crónicas fue alta, principalmente para la detección de cáncer cervical (87.0%), y el más bajo fue para cáncer de mama (67.4%); 71.3% tenía más de tres detecciones de las cinco recomendadas.

Adaptación y validación de la escala de autoeficacia

Durante la prueba piloto de la escala de autoeficacia se realizaron varios cambios de redacción de las preguntas debido a dificultades para la comprensión de algunos reactivos. Al mismo tiempo, se identificó que las instrucciones originales de la escala no se enfocaban a preguntar acerca de la capacidad operativa de las personas en el presente, sino que se referían a sus capacidades potenciales, lo cual provocó que a las mujeres estudiadas les resultara sencillo imaginarse altamente eficaces en un futuro hipotético. Esta circunstancia generó que la mayoría de las respuestas tuvieran calificaciones altas con escasa variación. La detección de este problema llevó a los investigadores a especificar que las acciones que se preguntaban a las mujeres debían reflejar su capacidad operativa en el presente, es decir, si ellas estaban seguras de ejecutar ciertas acciones de manera regular, empezando desde la semana en que iniciaban su participación.

En relación con el puntaje promedio por reactivo, el reactivo más bajo fue "Puedo reducir el riesgo de tener un ataque al corazón o un derrame cerebral" (4.3), y el mayor fue para el reactivo "Puedo recordar qué medicamentos debo tomar cada día" (7.9). El promedio de la calificación global de los 16 reactivos (con una puntuación mínima 16 y máxima 144 fue de 99.3 con una desviación estándar de 20.0.

Validación de la escala adapada de empoderamiento para el autocuidado de salud en el climaterio

La comprensión de los reactivos se aseguró durante la prueba piloto. La pertinencia de realizar un análisis de factores se confirmó al obtener el valor de 0.84 para la medida de adecuación de la muestra de Kaiser-Meyer-Olkin y un resultado significativo (p<0.00) para la prueba de esfericidad de Bartlett (cuadro III).

De manera similar a la escala original, el análisis de factores detectó la unidimensionalidad de la escala de empoderamiento. La escala explica 47.1% de la variabilidad de los reactivos y el análisis de consistencia produjo un α-Cronbach de 0.83.

El menor puntaje en la escala de empoderamiento fue para el reactivo "En relación con mi salud en el climaterio, soy capaz de convertir mis metas en un plan de acción práctico y concreto" (promedio de 2.6) y el mayor fue para los reactivos "Conozco cómo sentirme bien durante el climaterio/menopausia" y "Me conozco lo suficiente para tomar las decisiones que me convienen para el cuidado de mi salud durante el climaterio/menopausia" (promedio de 3.6) en una escala de tipo Likert de 1 a 5. El promedio del puntaje de la calificación global (donde la puntuación mínima es de 8 y máxima 40) fue de 25.7 con una desviación estándar de 5.3.

Discusión

La revisión exhaustiva de la literatura acerca de escalas de medición relacionadas con el climaterio, la adecuación de un lenguaje apropiado para las mujeres, el tamaño de muestra procedente y el uso del análisis de factores apropiado son elementos que aportaron solidez a la validación de las escalas. Los resultados destacan la importancia de la adaptación cultural y la validación de las escalas. La redacción y el lenguaje usado fue clave para su comprensión en la población estudiada.

Con respecto a la escala de autoeficacia, los dominios identificados con el análisis de factores fueron diferentes a los de la escala original, lo que comprueba la existencia de diferencias culturales en la comprensión de la escala. La escala adaptada de autoeficacia, explica 39.8% de la variabilidad de los reactivos y posee una consistencia interna global de 0.84, este valor es menor al reportado en la validación de la escala original, donde la escala de 21 reactivos explicaba 50% de la variabilidad y su consistencia interna fue de 0.88.¹⁵ Sin embargo, consideramos que los parámetros encontrados son aceptables en términos de validación. Además, cabe mencionar que en el presente estudio, igual que en el estudio de Reece y colaboradores,¹⁵ se optó por calcular la consistencia interna global de la escala, dado que los factores con pocos reactivos son más susceptibles a la subestimación de fiabilidad con alfa de Cronbach.²⁴

La escala PHS-ES carece de reactivos dirigidos a la estimación de la autoeficacia relacionada con el consumo regular de frutas, verduras y lácteos bajos en grasa, aspecto fundamental para lograr una dieta saludable. Esto indica que es recomendable indagar sobre estas dimensiones y no restringirse a recabar la información que incluye el PHS-ES original.

La escala de empoderamiento adaptada a partir de la versión corta de empoderamiento para pacientes con diabetes¹⁶ fue semejante a la escala original en cuanto al coeficiente de confiabilidad (0.83) y explicó un porcentaje adecuado de la varianza de los reactivos (casi 47%). Estos resultados permiten suponer que dado que el empoderamiento busca desarrollar y mejorar las capacidades de las personas para el autocuidado de la salud, la escala en su versión actual puede ser aplicada a mujeres en etapa climatérica. Es conveniente mencionar que los reactivos de la escala no son específicos para climaterio/menopausia, lo cual indica que son potencialmente aplicables en otras poblaciones. Si bien para ello es indispensable realizar el análisis correspondiente, sus posibles aplicaciones están presentes, por lo que en estudios subsecuentes resultaría de interés evaluarlas.

Desde la perspectiva del empoderamiento, los puntos más débiles en el cuidado de la salud para las participantes fueron: su falta de capacidad para identificar las acciones del cuidado de la salud con las que no estaban satisfechas, y la dificultad que tenían para establecer sus metas en salud mediante un plan de acción. En ambos puntos, es posible asumir que la falta de información que las mujeres tienen para el cuidado de la salud les impide tanto identificar qué acciones requieren como definir alguna meta específica.

Limitaciones

La validación de las escalas y su aplicación se realizo únicamente en un grupo de mujeres mexicanas afiliadas al IMSS en la Ciudad de México y no es enteramente aplicable a la población mexicana. El IMSS tiene bajo su cuidado a los trabajadores del sector formal y a sus familias, mientras que la Secretaría de Salud otorga atención a personas sin seguridad social. Los dos grupos de poblaciones poseen características sociodemográficas diferentes. Las investigaciones en el campo de la salud que estratifican entre población con y sin seguridad social han mostrado que aquellos afiliados al IMSS tienen mejores niveles de salud y de conocimientos en salud, y en general, mayor escolaridad así como niveles socioeconómicos más altos.²⁵ Sin embargo, esos grupos no son conjuntamente exhaustivos: la población no afiliada al IMSS pudiera ser derechohabiente de otra institución. Dado que la evaluación se hizo en una subpoblación con características específicas que no necesariamente representa a las mujeres mexicanas en etapa de climaterio, es posible que los instrumentos validados precisen ajustes adicionales para utilizarlos en otras (sub)poblaciones; por lo anterior se sugiere que se realicen validaciones de las escalas con mujeres atendidas en otras instituciones de salud para confirmar la estructura factorial de las escalas. Sería importante también evaluar la validez predictiva de estos instrumentos para saber hasta qué grado su autoeficacia y empoderamiento son congruentes con sus conductas.

En conclusión, ambas escalas poseen características psicométricas aceptables para utilizarlas en las intervenciones enfocadas a mejorar el autocuidado de la salud durante el climaterio.

Agradecimiento

El estudio fue patrocinado por el Instituto Mexicano del Seguro Social, número de financiamiento FIS/IMSS/ PROT/G09/740.

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Autor de correspondencia:
Dra. Svetlana V. Doubova
Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud
Centro Médico Nacional Siglo XXI
Instituto Mexicano del Seguro Social
Avenida Cuauhtémoc 330, col. Doctores. 06725 México, DF, México ]]> Correo electrónico: svetlana.doubova@gmail.com

Fecha de recibido: 6 de agosto de 2012
Fecha de aceptado: 8 de enero de 2013

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