Tuberculosis activa en una cohorte de reclusos infectados por VIH en una cárcel de la Ciudad de México: características clínicas y epidemiológicas

Active tuberculosis in a cohort of HIV-infected inmates in a prison in Mexico City: clinical and epidemiological characteristics

Christian Hernández-León, MC^I; Florentino Badial-Hernández, MC, M en C, M en FS^III; Alfredo Ponce-de-León, MC^I; Juan G Sierra-Madero, MC^I; Areli Martínez-Gamboa, QFB, Dr en C^I; Brenda Crabtree-Ramírez, MC^I; Sergio Bautista-Arredondo, M en C^II; Adrián González-Aguirre, MC^I; María de Lourdes Guerrero-Almeida, MC, M en C^I; J Miriam Bobadilla del Valle, QFB, Dr en C^I; Andrea González-Rodríguez, MC^III; José Sifuentes-Osornio, MC^I

^IInstituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. México ]]> ^IIInstituto Nacional de Salud Pública. México
^IIIClínica Especializada Condesa. México

Autor de correspondencia

RESUMEN

OBJETIVO: Determinar las características clínicas y epidemiológicas de los casos con tuberculosis (TB) activa en población de cárceles con VIH, que se ve especialmente afectada por ambas epidemias. La infección por VIH incrementa significativamente la probabilidad del desarrollo de TB.
MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio de cohorte en sujetos infectados por VIH e internados en un reclusorio de la Ciudad de México.
RESULTADOS: Se encontraron 172 pacientes con VIH, 28 con TB activa (16.3%) - 21 (12.2%) con afección pulmonar - con una tasa de incidencia de 7.7 por 100 sujetos/año para TB activa y de 4.7 por 100 sujetos/ año para TB pulmonar. No se encontró drogorresistencia. Dieciocho aislados fueron tipificados por RFLP, con una tasa de transmisión calculada de 11%.
CONCLUSIÓN: Se encontró una prevalencia de TB en esta población mil veces superior a la observada en la población general y datos sugerentes de transmisión al interior de la cárcel.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To determine the clinical and epidemiological characteristics of prison inmates with active tuberculosis in HIV-positive prison populations.
MATERIALS AND METHODS: We conducted a cohort study in HIV-infected subjects in a prison in Mexico City, with the aim of determining clinical and epidemiological characteristics of cases with active TB.
RESULTS: We detected 172 HIV infected inmates and TB in 28 of them (16.3%) - 21 (12.2) with pulmonary TB - with an incidence rate of 7.7/100 persons/year for active TB and 4.7/100 persons/year for pulmonary TB. No drug resistance was found. Two clusters (4 and 2 subjects) were observed after RFLP-typing of 18 isolates, with a transmission rate of 11% by molecular and clinical analysis.
CONCLUSIONS: The prevalence of active TB was found to be a thousand times greater than in the general population. Evidence of transmission inside the prison was also found.

Key words: tuberculosis; prisons; HIV; epidemiology; Mexico.

Hasta un tercio de la población mundial está infectada por Mycobacterium tuberculosis¹ y 90% de ella tiene la infección en su forma latente (TBIL).² La probabilidad de que la TBIL se active incrementa significativamente cuando el individuo está coinfectado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), con una tasa anual de 10%.³ Se ha observado que la tuberculosis (TB) es un problema de salud en el ámbito carcelario,^4,5 con rangos de incidencia y prevalencia en prisiones que exceden de manera significativa a los observados en la población general.^6,7 Del mismo modo, los rangos de coinfección TB-VIH se han encontrado más elevados en comparación con la población general.^8,9 La prevalencia de TB activa en la población mexicana es de 16.3 por cada 100 000 habitantes.¹⁰ Sin embargo, la información acerca de esta infección en prisiones de México es escasa.

La población del CRSM-SMA fue de 2 553 internos, 108 de ellos (4.23%) VIH+ en diciembre de 2010. Todo esto indica un riesgo elevado para la transmisión y desarrollo de TB activa en este centro. Por ello, se llevó a cabo este estudio cuyo objetivo fue determinar las características clínicas y epidemiológicas de los casos de TB en internos VIH+ del CRSM-SMA.

Material y métodos

Diseño. Estudio de cohorte retrospectivo realizado en sujetos VIH+ concentrados en el CRSM-SMA y anidado en el proyecto "Intervención sanitaria en Centros Penitenciarios/Detección, atención y prevención de enfermedades en Centros Penitenciarios de la Ciudad de México (CM)", iniciativa hecha por INSP, INNSZ y el gobierno de la CM. Las principales variables de salida fueron TB activa y la sospecha de transmisión reciente dentro de la cárcel por datos epidemiológicos clínicos y moleculares. El estudio fue evaluado y aprobado por los comités de investigación y de ética de las instituciones participantes. Se obtuvo el consentimiento informado de todos pacientes en prisión entre noviembre de 2010 y febrero de 2011. Con la aprobación pertinente se incluyeron los casos de los pacientes previamente liberados o muertos.

Población y sitio de estudio. Todos los internos VIH+ del CRSM-SMA fueron atendidos por el programa y, a su ingreso, fueron sometidos al protocolo de detección de TB (historia clínica y exploración física, radiografía de tórax y baciloscopía en tres muestras de expectoración). Posteriormente, en los internos con datos compatibles con TB pulmonar -tos con expectoración durante más de dos semanas, radiografía de tórax sugerente- se tomaron cultivos de expectoración, de lavado bonquioalveolar o de aspirado endotraqueal. En aquellos pacientes con datos sugerentes de TB extrapulmonar en quienes no se hubiera demostrado previamente TB pulmonar se solicitó cultivo y estudio histopatológico de las muestras clínicas pertinentes. Todos los pacientes incluidos en la cohorte fueron citados a consultas de seguimiento para el control de la infección por VIH -cada 3 a 6 meses como mínimo, dependiendo de cada paciente- o cuando el paciente solicitaba la consulta; si éste presentaba algún síntoma o signo sugerente de TB, se repetía el protocolo de detección. Se siguieron las recomendaciones de la NOM-006-SSA2-1993¹¹ para las definiciones de TB pulmonar y extrapulmonar, así como en las variables relacionadas con el tratamiento (curación, abandono, recaída y traslado). Durante su estancia en prisión el tratamiento fue administrado bajo el esquema TAES.

Todos los internos VIH+ habitan en grupos de cuatro o cinco en estancias diseñadas para dos o tres personas. Tanto los dormitorios como los pasillos de acceso carecen de ventanas o puertas -fuera de la puerta principal del pasillo- para iluminación natural o ventilación.

Microbiología. El procesamiento de las muestras se llevó a cabo mediante técnicas estandarizadas (tinción de Ziehl -Neelsen, cultivo en medios de Lowenstein-Jensen y MGIT),¹² y la identificación y las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana con métodos aceptados internacionalmente.¹³ Los aislados de M. tuberculosis fueron genotipificados mediante la técnica de análisis del polimorfismo en la longitud de los fragmentos de restricción (RFLP) utilizando como sonda la secuencia de inserción 6110 (IS6110)¹⁴ y por espoligotipificación si el aislado mostraba un patrón de RFLP con menos de seis bandas.¹⁵ Se consideraron como aislados pertenecientes a un conglomerado de transmisión reciente cuando compartían todas y cada una de las copias de IS6110, cuya posición fuera idéntica. Los aislados con patrón de RFLP diferente se consideraron como únicos.

Análisis estadístico. Se utilizaron los programas Excel para Windows 2007 para la captura de los datos y STA-TA 8.0 para su análisis. Se calcularon las prevalencias y las tasas de incidencia. Para el análisis de los datos se utilizaron medidas de tendencia central (media y mediana) y de dispersión (desviación estándar, rangos) para las variables de tipo cuantitativo, en tanto que para las variables de tipo cualitativo se utilizaron medidas de frecuencia y proporciones.

Resultados

Durante el periodo de estudio, se identificaron 172 internos VIH+ con un seguimiento en conjunto de 2 137 meses-paciente (175.7 años -paciente o 64 124 días-paciente, mediana 292.5 días y rango intercuartilar 128.0 a 292.5) (cuadro I). Se diagnosticaron 28 casos de TB activa (atendidos por el programa de VIH en las cárceles del DF); 21 fueron TB pulmonar, ocho de ellos con evidencia de infección diseminada, y siete más TB extrapulmonar sin evidencia de compromiso pulmonar (figura 2). Así, la prevalencia de TB activa en cualquiera de sus presentaciones entre la población VIH+ del SPCM fue de 28/277, es decir, 10.11 por cada 100 personas, mientras que la prevalencia de TB pulmonar -con o sin evidencia de infección diseminada- en la misma población fue de 21/277, es decir, 7.58 por cada 100 personas. Al considerar únicamente a los internos VIH+ del CRSM-SMA -sometidos al protocolo de detección de TB- las prevalencias fueron de 28/172, es decir, 16.28 por cada 100 pacientes y 21/172 ó 12.21 por cada 100 personas, respectivamente.

Las tasas de incidencia fueron calculadas con base en la cohorte de pacientes VIH+ asintomáticos al momento de la inclusión y seguidos. Para este análisis se sustrajo el tiempo de seguimiento de los 15 pacientes que ingresaron a la cohorte con TB activa. La incidencia de TB activa fue de 13 casos en 168.7 años/persona (13/2053.1 meses/persona), es decir, una tasa de incidencia de 7.7 casos/100 sujetos/año o 6.3 casos/1000 sujetos/mes. En el caso de TB pulmonar fueron de ocho casos en 168.7 años/persona (8/2053.1 meses/persona) y de 4.7 casos/100 sujetos/año o 3.9 casos/1000 sujetos/ mes, respectivamente.

Fue un grupo joven con una mediana de edad de 33.5 años; 27 pacientes (96.5%) con estancia previa en reclusorios. Los hallazgos clínicos más frecuentes fueron: pérdida de peso (92%), tos (88%), diaforesis (84%), fiebre (78.6%), disnea (56.5%) y dolor torácico (36.4%); otros hallazgos fueron linfadenopatía (81.5%), signos pulmonares (52.2%) y hepato o esplenomegalia (29.2%). En 15/28 (53.5%) casos se hizo el diagnóstico de infección por VIH y de TB de manera simultánea. Los pacientes presentaron síntomas sugestivos por tiempo variable previo al diagnóstico con una mediana de 42 días (rango 10-96). Los otros 13 casos (46.5%) fueron diagnosticados con infección por VIH 41 meses (mediana) antes del inicio de los síntomas de TB (rango 14-188 meses); tres de éstos recibían tratamiento antirretroviral (ARV) al momento del diagnóstico de TB, todos en falla virológica por mal apego terapéutico; cinco de los 10 restantes eran vírgenes a ARV.

La localización más frecuente de la TB fue pulmonar, con afección pulmonar exclusiva en 13 casos (46.4%) y formas diseminadas con afección pulmonar en otros ocho (28.6%), y los siete restantes (25%) fueron extrapulmonares (figura 2). Se revisó la radiografía de tórax de 23 pacientes (20/21 con afección pulmonar y 3/7 con TB extrapulmonar); los infiltrados alveolares fueron los cambios más frecuentes (30.4%), seguido de patrón miliar (13%) e intersticial (4.3%); también se observaron cavernas (13%), nódulos múltiples (4.3%), nódulo pulmonar solitario (13%), derrame pleural (13%), cambios cicatriciales (8.7%). En 5/23 pacientes la radiografía fue normal (21.7%), dos de ellos con cultivo positivo en expectoración y los otros tres con afección puramente ganglionar.

En los 28 pacientes se inició tratamiento antiTB; 26 recibieron tratamiento primario (92.9%) y dos retratamiento primario (7.1%), uno por abandono y el otro por fracaso. Trece se encontraban con tratamiento al término del estudio (46.4%); otros siete lo completaron (25%), todos con curación; ocho no lo completaron (28.6%), cinco por abandono, ya que fueron liberados y no acudieron a la clínica de referencia, y otros tres fallecieron, dos por TB y otro por probable toxoplasmosis cerebral.

En seis pacientes no fue posible procesar muestra para cultivo por cuestiones logísticas. Se obtuvieron 20 cultivos positivos (figura 2), 15 de expectoración y cinco de tejido o de otras muestras, y dos cultivos negativos; 18 aislados fueron genotipificados, 12 (66%) con un patrón único de IS6110 y seis (33%) formaron dos conglomerados, uno con cuatro aislados (8 copias de IS6110) -que se confirmó por espoligotipificación- y el otro con dos aislados (10 copias de IS6110) (figura 3). De los dos aislados no tipificados, uno provenía de un cultivo mixto con M. tuberculosis y M. kansasii y el otro fue M. bovis. Por otro lado, se realizó segunda tipificación por espoligotipificación en el aislado 19 por mostrar menos de seis copias de IS6110 y en los aislados 13 y 14 por presentar más de 15 copias. El aislado 19 fue tipificado como variante T1, y los aislados 13 y 14 como pertenecientes a las familias Manu y LAM9, respectivamente.

En el primer conglomerado, el primer caso inició síntomas dentro del CRSM-SMA en septiembre de 2009 e inició tratamiento al mes siguiente (figura 4). Los casos 2 y 3 ingresaron al CRSM-SMA en abril y mayo de 2010, respectivamente; desarrollaron síntomas en junio. En cambio, el caso 4 inició síntomas en otro reclusorio (donde ninguno de los otros tres sujetos había estado) y es trasladado al CRSM-SMA en julio de 2010. La única relación epidemiológica entre los cuatro individuos fue que los casos 1 y 3 trabajaban en el servicio sexual antes de ingresar a prisión en la Ciudad de México y el caso 4 reportó ser usuario del servicio sexual en la misma delegación. En el conglomerado 2, el caso 1 inició síntomas cuando convivía en el dormitorio con el caso 2, quien desarrolló síntomas ocho meses después de la muerte del primero. Así, por la presencia de dos genotipos idénticos que incluyeron a seis de los 18 aislados tipificados, es decir, un caso índice para cada conglomerado y cuatro casos secundarios, se puede decir que hubo transmisión reciente y progresión rápida en los cuatro casos secundarios (22.2%).

Discusión

En este estudio observamos que los internos VIH+ de uno de los reclusorios de la CM desarrollaron TB activa con características propias como una tasa de transmisión reciente con progresión rápida a enfermedad de 22%, una prevalencia muy elevada (16.3%), una incidencia alta (7.7 por 100 sujetos-año), y una proporción elevada de abandono del tratamiento (18%). Varias características ayudan a entender esta situación: 1) se trata de individuos con infección avanzada por VIH; 2) la afección pulmonar fue la más frecuente (75%), con retraso por más de tres meses en el diagnóstico y con mayor riesgo de transmisión, y 3) la mayoría de los individuos refirieron también alcoholismo, uso de drogas y desnutrición.

Los reclusos suelen tener una prevalencia más elevada de TB en comparación con la comunidad. Recientemente, Fazel y Baillargeon¹⁶ reportaron prevalencias elevadas en países pobres. La mediana en 13 países de Europa Occidental fue de 90 casos por 100 000 reclusos en 2002, mientras que en EUA (entre 1993 y 2003) se ha observado una prevalencia de 29.4 por cada 100 000 reclusos en las cárceles federales y de 24.2 por 100 000 en las estatales, en comparación con sólo 6.7 casos por 100 000 en la población general. Estas tasas elevadas de TB son atribuibles a la concentración de factores de riesgo entre los reclusos (infección por VIH, uso de drogas intravenosas, entre otras), aunado a las pobres condiciones de vida en las prisiones que facilitan la transmisión. Además los retrasos en el diagnóstico o en el tratamiento se han relacionado con diversos brotes. Por ello, los centros penitenciarios actúan como reservorios de la infección con riesgo de transmisión hacia las comunidades vecinas.^16-18

De los reclusos con TB pulmonar, 78% presentó alteraciones en la radiografía de tórax, lo que apoyaría su uso como método de escrutinio. A diferencia de otros reportes recientes,^17,24 la baciloscopia y el cultivo fueron positivos en 90% de los casos con TB pulmonar. El beneficio del cultivo es grande porque permite realizar la susceptibilidad antimicrobiana y el análisis molecular. La transmisión reciente de TB se ha analizado en varios estudios en prisiones a través de genotipificación con IS6110. En este estudio encontramos dos conglomerados compuestos por seis aislados clínicos. Aun cuando no se pueda encontrar una liga epidemiológica de transmisión en todos los casos, al encontrar clonas idénticas con dos marcadores moleculares útiles, la única posibilidad plausible es que hayan sido resultado de un evento de transmisión. Así, cuatro casos fueron secundarios a transmisión reciente entre los 18 aislados tipificados, es decir, una tasa de transmisión reciente baja (22%) en comparación con otras prisiones. En Nueva York reportaron como idénticos 31/39 aislados (79.5%) de MDR-TB.²⁰ En Barcelona 126/257 (51%), con conglomerados integrados hasta por 25 sujetos y se identificaron 14 cadenas de transmisión que involucraron a 65 individuos (52%).¹⁷ En Madrid 30/73 (41%) formaron nueve conglomerados y se encontró parentesco epidemiológico en 37%.²⁵ En Brasil, 39 aislados se agruparon en seis conglomerados cuya información epidemiológica sugirió transmisión en la misma prisión.¹⁹

Al término de este estudio, solamente 2/7 pacientes liberados acudieron a la clínica de referencia para la continuación del tratamiento, lo cual muestra falla en el seguimiento por parte de las autoridades de salud. En Costa de Marfil de 108 casos, 74.1% curaron, 24% fallecieron y 1.8% presentaron falla.²⁶ En un estudio en Rusia sólo 26.3%, de 80 reclusos liberados con TB activa, continuó su tratamiento.²⁷ En Taiwán de 107 casos, 80.4% completó tratamiento, 15.9% perdió seguimiento al ser liberados y 3.7% murió.²⁸ En España se ha demostrado que una buena coordinación entre los programas intra y extrapenitenciarios puede lograr una tasa elevada de adherencia al tratamiento (97% en prisión y 79% en libertad).²⁹ No encontramos resistencia antimicrobiana en este estudio en contraste con los reportes de otras series.^8,30,31 Que la mayoría de los pacientes abandone el tratamiento al ser liberados es un factor de riesgo para el desarrollo de resistencia y de transmisión hacia la población general, por ello creemos que estos hallazgos deben alertar a las autoridades de salud y facilitar la coordinación en el manejo de los pacientes con TB o VIH una vez liberados.

Este estudio tiene varias limitaciones: 1) En diez casos contamos sólo con el expediente clínico, y no pudimos determinar los factores de riesgo; 2) En ocho casos no realizamos cultivo y no fue posible determinar transmisión reciente o resistencia; 3) Sólo se estudió a la población VIH+ y no a todos los internos de esa prisión; la inclusión de toda la población de esta prisión ayudaría a un mejor entendimiento del fenómeno; 4) Los mecanismos de reinserción de estos individuos tienen debilidades, dado que se perdió 70%; 5) Finalmente, el estudio de los pacientes no fue homogéneo por cuestiones logísticas, en algunos casos se realizó sólo biopsia de ganglio sin muestras respiratorias, por consiguiente no se pudo medir la carga de enfermedad en cada uno de ellos.

En conclusión, la frecuencia alarmante de TB en esta población de alto riesgo obliga a realizar un estudio más amplio para conocer la prevalencia general de TB en ésta y otras prisiones, con lo que se podrían mejorar los programas de control y seguimiento. El servicio médico penitenciario debe vincularse estrechamente con el programa nacional de control de TB para asegurar la adherencia al tratamiento de los pacientes liberados.

Declaración de conflicto de intereses. Los autores declararon no tener conflicto de intereses.

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Autor de correspondencia:
Dr. José Sifuentes Osornio
Laboratorio de Microbiología Clínica, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán
Vasco de Quiroga 15, colonia Sección XVI. 14000 Delegación Tlalpan, México, DF, México
Correo electrónico: sifuentesosornio@gmail.com

Fecha de recibido: 29 de noviembre de 2011
Fecha de aceptado: 28 de agosto de 2012