El Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos: tendencia, evolución y operación

Fund for Protection against Catastrophic Expenses.

Belkis Aracena-Genao, MCs^I; María Cecilia González-Robledo, MCs^I; Luz María González-Robledo, PhD^II; Lina Sofía Palacio-Mejía, PhD^III; Gustavo Nigenda-López, PhD^I

^ICentro de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública. México
^IIUniversidad Autónoma del Estado de Morelos. México
^IIISubdirección de Servicios de Información, Centro de Información para Decisiones en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud Pública. México

RESUMEN

OBJETIVO. Documentar los procesos operativos y de gestión del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC), evolución y distribución del gasto y explorar semejanza entre padecimientos cubiertos y perfil epidemiológico.
MATERIAL Y MÉTODOS. Estudio mixto, de naturaleza gerencial, que incluyó entrevistas semiestructuradas, revisión de bases de datos de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS), egresos hospitalarios y mortalidad.
RESULTADOS. El 52% de los estados tardan el doble del tiempo establecido para notificar y validar los casos. De 2004 a 2009 el FPGC pasó de 6 a 49 intervenciones, equivalente a un incremento nominal y real del gasto de 2 306.4 y 1 659.3%, respectivamente. La intervención priorizada fue VIH/SIDA con 39.3%; el Distrito Federal obtuvo la mayor proporción del gasto (25.1%). Algunas de las principales causas de mortalidad son cubiertas por el FPGC.
CONCLUSIONES. La revisión de los criterios de inclusión de enfermedades y la adecuación del fondo para atender la demanda creciente es impostergable.

Palabras clave: gasto en salud; enfermedad catastrófica; perfil de salud; México

ABSTRACT

Key words: Health expenditures; catastrophic illness; health profile; Mexico

Diversos estudios reportan las consecuencias financieras de la atención de problemas de salud para las familias.^1-3 Estas consecuencias impulsaron la reforma a la Ley General de Salud en México en 2003,⁴ disposiciones que permitieron poner en marcha el Sistema de Protección Social en Salud (SPSS), enfocado a la protección financiera^5,6 de la población no derechohabiente de las instituciones de seguridad social.⁴ El SPSS contempló la constitución de un fondo denominado Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC), destinado a "apoyar el financiamiento de la atención de enfermedades de alto costo y que, en consecuencia,provocan gastos catastróficos".^4,7 La definición de las enfermedades que pueden ser cubiertas es responsabilidaddel Consejo de Salubridad General (CSG), tomando en consideración prevalencia, aceptabilidad social y viabilidad financiera.⁷ La prestación de los servicios está a cargo de los Centros Regionales de Atención Especializada (CRAE) acreditados,⁸ y el manejo de los recursos y su correspondiente transferencia es realizada por la ComisiónNacional de Protección Social en Salud (CNPSS). Dos delas últimas evaluaciones de procesos operativos del SPSS(la de 2007 y 2009 realizadas por el Instituto Nacional deSalud Pública [INSP])^9,10 demostraron que este procesoes complicado y que el tiempo entre la prestación de la atención y la recepción del pago por las unidades de saludes amplio, pudiendo llegar a constituir una amenaza parasu estabilidad financiera.

El propósito del artículo es describir los procesos operativos y de gestión del FPGC, así como la evolución y distribución del gasto por intervención y entidad federativa. Además, explorar la semejanza entre padecimientos cubiertos con el FPGC y el perfil epidemiológico del país. Esto último se circunscribe en el ámbito de la equidad y la justicia financiera, pues partiendo del objetivo del SPSS de proteger financieramente a las familias, es adecuado pensar en una asignación que considere las principales causas de muerte o de egreso hospitalario para las cuales, en muchos casos, la atención resulta ser altamente costosa.

Bajo esta perspectiva, la utilidad del artículo radicaen: a) proporcionar información para tomadores de decisiones (de nivel local, estatal y federal) sobre los principales problemas y obstáculos que enfrentan las unidades hospitalarias para recibir de manera oportuna los recursos del FPGC, lo que permitirá orientar la mejora de procesos de transferencia de recursos; b) evidenciarinequidades en la distribución de los recursos del FPGC, explorando algunas de sus posibles causas y; c) sugerirque los recursos sean utilizados en la atención de padecimientos que además de costosos respondan al perfil epidemiológico nacional.

Material y métodos

Tipo de estudio y fuente de información

Se trata de un estudio mixto, con abordaje cualitativo y cuantitativo, exploratorio, descriptivo, que abarca desde 2004 hasta 2009. Los resultados presentados derivan de dos proyectos de investigación evaluativa (Evaluación del sistema de protección social en salud, 2007 y Evaluación de Procesos Administrativos del Sistema de Protección Social en Salud 2009), ambos aprobados por la Comisión de Ética del INSP. La finalidad de este tipo de investigación está encaminada a obtener información sobre problemas, expectativas y necesidades de la sociedad para contribuir de una manera eficaz a las decisiones de política social; disminuir la incertidumbre sobre las consecuencias de las decisiones tomadas y sobre las alternativas menos costosas de decisión futura; dar respuesta en forma rápida y precisa a cuestiones prácticas y preguntas de relevancia social, sin soslayar que en estas situaciones los problemas teóricos, metodológicos y técnicos están presentes; documentar éxitos, fracasos y errores de proceso que hacen que el sistema funcione o no, y contribuir al mejoramiento de programas, procesos e intervenciones.

La información cualitativa se obtuvo mediante entrevistas semiestructuradas realizadas a diversos informantes clave de los niveles federal y estatal, en tanto que la información cuantitativa se obtuvo de los registros de desembolsos de la CNPSS, de las bases de egresos hospitalarios de la Secretaría de Salud (SS) y de las estadísticas vitales de mortalidad del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) y de la SS de 2004 a 2009.¹¹ El desglose de la metodología seguida en las dos evaluaciones se puede consultar en los reportes respectivos.^9,10

Análisis

El componente cualitativo está destinado a documentar las divergencias en los procesos, actores y recursos disponibles (tecnológicos, materiales y humanos) para la gestión de los recursos del FPGC en cada entidad federativa y entre hospitales del mismo estado, pues los sistemas de información, tanto de las unidades hospitalarias como del nivel estatal y federal, no permitieron evidenciar cuantitativamente el fenómeno. Para este análisis se construyeron matrices que incluyeron datos por componente e informante. Se incluyeron aspectos como: tipo de intervenciones financiadas con el FPGC, dificultades presentadas por los prestadores de servicios para la notificación y validación de casos, cumplimiento de requisitos para la transferencia de fondos, tiempo transcurrido entre la notificación y el pago, y consecuencias para los prestadores de posibles demoras en la aprobación y transferencia de fondos. Este análisis se realizó mediante la comparación entre lo reportado por los estados y lo normado en el Manual de Operaciones de Notificación de Casos de la CNPSS.

Además, se realizó un análisis cuantitativo de redes sociales, (medidas de centralidad) para comparar lo establecido por la normatividad con la práctica.

Para el análisis cuantitativo se construyó, a partir de los registros de desembolsos de la CNPSS, una base de datos que permitió estimar el monto total ejecutado por el FPGC en el periodo 2005-2009.Aunque desde 2004 se cubrían afecciones al amparo del pago esperado del FPGC, los desembolsos financieros iniciaron en 2005. También se estimó el gasto anual por padecimiento cubierto con el fondo y su crecimiento nominal y real en el periodo; se utilizó la tasa de inflación reportada por INEGI¹² para 2009. Las observaciones contenidas en el análisis varían de acuerdo con el año de inclusión del padecimiento al FPGC.

Para estimar la distribución de recursos del FPGC por entidad federativa se prorratearon los recursos transferidos al Centro Nacional para la Prevención y el Control del VIH/SIDA (CENSIDA) para la compra de antirretrovirales para las personas que viven con VIH/SIDA, y al Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades (CENAVECE) para la adquisición de vacunas, principalmente lo utilizado para enfrentar la contingencia de influenza A (H1N1); éstos son totales que en los registros de la CNPSS se cargan al Distrito Federal, lo que evidentemente genera sobreestimación de las asignaciones a esta entidad federativa. Para el prorrateo de lo gastado en la compra de antirretrovirales se utilizó la incidencia acumulada según entidad federativa, reportada por CENSIDA.¹³ El procedimiento seguido fue la multiplicación del total transferido cada año por la incidencia acumulada de VIH/SIDA en cada entidad federativa. En el caso de la influenza se utilizó el número de casos confirmados para cada entidad federativa reportados por la Secretaría de Salud. Se estimaron las proporciones que del total nacional correspondieron a cada estado y se multiplicaron por el total de dinero transferido para este concepto.

Finalmente, es oportuno señalar que los términos gasto catastrófico y alto costo, manejados en el artículo, corresponden a la denominación oficial utilizada por la CNPSS para definir al fondo y para caracterizar a las enfermedades cubiertas con el mismo.

Resultados

El ejercicio cualitativo, que incluyó la notificación, la validación de casos por parte de las entidades federativas (solicitud y autorización de pago de casos cubiertos) y la asignación y transferencia de los recursos desde la CNPSS, muestra en 2009 un mayor conocimiento y experiencia del personal encargado de los procesos de notificación y validación de casos, comparado con los resultados obtenidos en 2007. Esto ha permitido alcanzar un mejor nivel de concordancia entre la normatividad establecida y los procesos realizados, pese a que persisten algunos problemas.

Se estableció que 52% de las entidades federativas evaluadas (9 entidades) en 2009, se tardaron el doble de tiempo que estipula el manual operativo del FPGC para realizar la notificación de casos. Las causas identificadas fueron de tres tipos: a) dificultades en la integración del expediente clínico, b) dificultades para el registro de casos en el sistema de información del fondo (Sistema de Gestión de Gastos Catastróficos) y, c) dificultades para la validación de casos a nivel estatal (cuadro I).

Se observó también que continúan siendo los organismos públicos desconcentrados (OPD) los que más se apegan a los procedimientos establecidos en el Manual de operación del SPSS. En las unidades pertenecientes alos Servicios Estatales de Salud (SESA); por el contrario, existen variantes importantes que dependen en buena medida del grado de separación de funciones, de las relaciones –formales e informales– que se dan entre ellas y los Regimenes Estatales de Protección Social enSalud (REPSS), y de la gran variabilidad de las estructuras organizacionales dentro de los estados, lo cual se traduce en la existencia de una importante diversidad de actores involucrados en la gestión. Los datos indican que 55% de los estados estudiados cumplieron con los procedimientos descritos en el Manual de Operación; el resto modifica y generalmente incrementa los procedimientos para la notificación y validación de casos, lo que incrementa los tiempos para la transferencia de fondos.

Es importante destacar que todos los informantes entrevistados coincidieron en señalar que no es posible notificar casos para reembolso al FPGC, cuyo diagnóstico no esté incluido en el catálogo de intervenciones y sin que la unidad hospitalaria esté acreditada para atender la patología reportada, lo que demuestra que los requisitos más importantes para el pago de los casos ya son comprendidos y asumidos por los estados.

En el proceso de asignación y transferencia de fondos, al comparar 2007 y 2009, persisten demoras en el desembolso de recursos por la atención de casos. Sin embargo, las mejoras son evidentes pues mientras que en 2007 los pagos (transferencias) tardaban hasta un año, en 2009 se observó un intervalo de entre 3 y 8 meses. Las causas son atribuibles a los estados y a la federación de acuerdo con la información recabada y dentro de estas se señalaron tardanza para notificar y validar los casos, generalmente por problemas de coordinación, aunque la falta de voluntad política también fue mencionada (problema estatal), y demora en los pagos por insuficiencia de recursos en la CNPSS (problema federal), señalado por algunos informantes.

En sus inicios en 2004, el FPGC cubría la atención de mujeres con cáncer cervicouterino y de recién nacidos prematuros que desarrollaran procesos sépticos o síndrome de dificultad respiratoria, cuya atención requiriera cuidados intensivos. También cubría la atención de niños o adolescentes con leucemia linfoblástica aguda. Permitía además, la compra de antirretrovirales para pacientes con VIH/SIDA y de vacunas contra la influenza.

A lo largo del periodo estudiado, la cobertura del FPGC se extendió hasta llegar a cubrir 10 enfermedades o grupos de enfermedades a través de 49 intervenciones. El año de incorporación de las otras intervenciones al fondo se puede ver en el cuadro II y corresponde a la celda ocupada por primera vez con un valor.

Aunque la atención de cataratas como proporción del total del FPGC en el periodo 2005-2009 representó un porcentaje pequeño (2.6%), fue la intervención que experimentó los más altos crecimientos promedio, con más de 1000% en términos nominales y reales. La disminución experimentada por la leucemia linfoblástica aguda podría atribuirse a cambios en la forma de ejecución; actualmente es pagada como cánceres en niños.

La figura 1 muestra la participación proporcional de las entidades federativas en las asignaciones anuales del FPGC. Como se esperaba, el Distrito Federal obtuvo la mayor proporción del total ejecutado en el periodo analizado (25.1%). El desglose por año permite observar que el año en que esta entidad federativa fue más favorecida respecto al resto de sus iguales fue 2006, cuando su participación en el total de recursos del FPGC fue 42.7%, y fue el 2009 el único año en que la participación del DF estuvo por debajo de la quinta parte del total, con 19.4%. Siguieron, en orden de importancia, Durango y Jalisco con 8.4 y 7.2% del total ejercido en el periodo, respectivamente.

En cuanto al perfil epidemiológico, en la figura 2 se observa que la tendencia de la demanda de atención por enfermedades para las que se utilizaron los recursos del FPGC está aumentando, especialmente para enfermedades como la influenza y neumonías, a través de la compra de vacunas, la insuficiencia renal crónica (IRC), el cáncer de mama, las cataratas y lasleucemias.

Las principales causas de mortalidad en el país se muestran en la figura 3. Se pueden observar las complicaciones de la diabetes mellitus, dentro de las cuales la insuficiencia renal crónica encabeza el listado. Otros padecimientos del riñón, como la nefritis, también hacen parte de la lista. Las enfermedades isquémicas del corazón, enfermedad cerebrovascular, afecciones del hígado y enfermedad pulmonar obstructiva ocupan, junto con la diabetes mellitus, las cinco primeras posiciones del listado de principales causas de muerte en México. Asímismo observamos el VIH/SIDA, el cáncer de mama, el cáncer de cérvix y las leucemias dentro de las 25 primeras causas de muerte.

En la figura 3 se observa que las enfermedades contenidas en el FPGC, a pesar de haber sido creado para cubrir enfermedades de alto costo y baja incidencia, tienen una presencia importante en la demanda de servicios de hospitalización; en ellas se encuentran las principales causas de egreso hospitalario como las neumonías e influenzas, las enfermedades renales, las cataratas y la leucemia.

Discusión

El Sistema de Protección Social en Salud surgió como una respuesta necesaria para atender lo que se ha definido como una enfermedad de los sistemas de salud: la falta de protección financiera en salud.¹⁴ De acuerdo a Knaul y colaboradores,¹⁵ lo peor de esta enfermedad que aquejaa la mayoría de los sistemas de salud del mundo es que provoca el empobrecimiento de las familias porque tienen que autofinanciar los cuidados requeridos para recuperar su salud. El FPGC, al estar enfocado en el financiamiento de enfermedades cuya atención representa un alto costo, constituye un instrumento apropiado para prevenir la ruina financiera que el quebrantamiento de la salud provoca en la mayoría de los hogares, principalmente en los más pobres.¹⁶ Sin embargo, su operación actual podría sugerir el traslado del riesgo financiero a los proveedores de la atención pues, de acuerdo con los resultados del análisis cualitativo realizado en este estudio, ha habido avances en los procesos de asignación y transferencia de fondos y persisten demoras en el pago de los casos, al ser el tiempo promedio de pago, desde la notificación del caso hasta la transferencia de recursos, de seis meses. A decir de los entrevistados, este tiempo resulta excesivo y manifiesta la necesidad impostergable de crear mecanismos que permitan su reducción. Sería útil retomar las acciones implementadas que provocaron la reducción del tiempo de pago entre 2007 y 2009 en 50%. Dichas acciones se enfocaron en la capacitación del personal responsable del fondo a nivel local y la automatización de los procesos para el manejo de casos.

El análisis de redes sociales indicó que la estructura organizativa es determinante de la eficacia de los procesos de operación y gestión del FPGC y de la oportunidad de las transferencias financieras. Los estados con una alta densidad de lazos entre actores (estructura organizacional compleja) presentaron mayores retrasos en los pagos. Estos hallazgos son explicados por: a) creación de procesos alternos o complementarios, correspondientes con la estructura o administración en cada estado; b) sobrecarga de trabajo del personal encargado de la integración y validación de casos, o c) desconocimiento o no aplicación de los lineamientos de operación del FPGC.

La ampliación del número de intervenciones cubiertas con el FPGC es un indicador del interés de dar cumplimiento al objetivo de proteger financieramente a las familias ante la presencia de enfermedades "catastróficas", como es el caso del cáncer de mama, padecimiento que constituye la novena causa de muerte en mujeres y tiene el lugar 19 en el listado general de causas de muerte en el ámbito nacional. Sin embargo, preocupa que ciertas afecciones también de importancia epidemiológica como las enfermedades de riñón e hígado,^17,18 que están incluidas dentro de las cinco principales causas de mortalidad y que por sus características podrían ser consideradas como "catastróficas", no sean cubiertas con el FPGC.

El incremento en la demanda de atención por enfermedades cubiertas por el fondo, que podría vincularse a mejoras en el acceso a servicios de atención de enfermedades cubiertas por el FPGC, al aumento del riesgo epidemiológico de estas enfermedades o, en el caso particular de la IRC, a la adopción de estilos de vida no saludables por parte de la población¹⁹ y a complicaciones de otras enfermedades como la diabetes mellitus y la hipertensión arterial no controlada,²⁰ debe ser cuidadosamente analizado, pues de responder a un proceso inadecuado de demanda inducida podría afectar la estabilidad financiera del sistema en su conjunto.Por otro lado, no es claro por qué ciertas actividades que parecerían no cumplir con los criterios de definición de enfermedad "catastrófica" son cubiertas con el FPGC, como es el caso de la compra de antirretrovirales y vacunas, y las cirugías de cataratas. En tal sentido, en pro de la transparencia y de que los recursos sean utilizados para el propósito que los originó, deberían revisarse y, de ser necesario, redefinirse los criterios de inclusión de enfermedades en el FPGC.

Los resultados de la distribución estatal del FPGC debe ser otro elemento a considerar. Los estados del norte recibieron 25.2% del total del periodo; Durango y Nuevo León percibieron conjuntamente 12.4%, en tanto que los estados del sur recibieron 24.2% del total transferido. Chiapas, Guerrero y Oaxaca, las entidades más pobres del país, percibieron 8.5%. Al respecto es posible señalar que la diferencia entre lo asignado al norte y al sur es mucho más que el resultado aritmético de 1.1 puntos porcentuales, pues la asignación debe considerar criterios de equidad^21,22 y justicia distributiva, lo que implica hacer la asignación de acuerdo con las necesidades particulares.⁵

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Autor de correpondencia:
Mtra. Belkis Aracena Genao
Av. Universidad 655, col. Santa María Ahuacatitlán
62100, Cuernavaca, Morelos, México
Correo electrónico: belkis.aracena@insp.mx

Fecha de recibido: 17 de agosto de 2010
Fecha de aceptado: 7 de octubre de 2010

Declaración de conflicto de intereses: Los autores declararon no tener conflicto de intereses.