The health system of Nicaragua
Jorine Muiser, MC en SS,I; María del Rocío Sáenz, MC,II; Juan Luis Bermúdez, L en RI.II
ICentro Centroamericano de Población, Universidad de Costa Rica. San José, Costa Rica
IIConsultores en Desarrollo, Sociedad y Administración. San José, Costa Rica
RESUMEN
En este artículo se describen las condiciones de salud de Nicaragua y las características de su sistema de salud, incluyendo su estructura y cobertura, sus fuentes de financiamiento, los recursos físicos, materiales y humanos con los que cuenta, las actividades de rectoría que desarrolla el Ministerio de Salud, los mecanismos de participación ciudadana en la gestión y evaluación de los sistemas de salud, y la satisfacción de los usuarios con los servicios recibidos. También se discuten las innovaciones más recientes, dentro de las que destacan la promulgación de una nueva Ley General de Salud, la descentralización de la regulación de los establecimientos de salud y el diseño de un nuevo modelo de atención a la salud denominado Modelo de Salud Familiar y Comunitario.
Palabras clave: sistema de salud; seguridad social; Nicaragua
ABSTRACT
This paper describes the health conditions in Nicaragua and discusses the characteristics of its national health system including its structure and coverage, its financial sources its physical, material and human resources the stewardship functions developed by the Ministry of Health the participation of citizens in the operation and evaluation of the system and the level of satisfaction of health care users. It also discusses the most recent policy innovations, including the new General Health Law, the decentralization of the regulation of health facilities and the design and implementation of a new health care model known as Family and Community Health Model.
Key words: health system; social security; Nicaragua
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Contexto
Demografía
De acuerdo con el Instituto Nacional de Información de Desarrollo (INIDE), la población de Nicaragua asciende a 5 668 879 habitantes. Un poco más de la mitad (51%) son mujeres.1,2
Nicaragua está divida en 15 departamentos que en conjunto componen las regiones del Pacífico y Centro-Norte, y dos Regiones Autónomas del Atlántico Norte y Sur. 54% de la población habita en la región del Pacífico, 32% en la Centro-Norte y 14% en la del Atlántico.1 56.8% de la población habita en áreas urbanas.3 69% es mestiza (amerindígena y blanca mezclada), 17% blanca, 9% negra y 5% amerindígena.4 La pobreza extrema es mayor en las poblaciones indígenas y en los municipios del Atlántico y fronterizos.1
Entre 1998 y 2007 la tasa global de fecundidad bajó de 3.9 a 2.7 hijos por mujer en edad reproductiva con diferencias importantes entre las zonas rurales (3.5) y urbanas (2.2).1 La tasa de crecimiento de la población es de 1.3%.3,5 La esperanza de vida al nacer es de 73.9 años.6
La población nicaragüense es relativamente joven. Los menores de 15 años representan 35.8% de la población total mientras que las personas de 65 años y más representan 4.4%.5 Para 2050 se proyectan cifras de 20.1 y 14% para estos dos mismos grupos de edad.7
Condiciones de salud
]]> La mortalidad general de Nicaragua es de 4.8 por 1000 habitantes.1 La mortalidad infantil bajó de 42 por 1000 nacidos vivos en 1998 a 29 en 2008, oscilando entre 34 en las áreas rurales y 24 en las urbanas; y entre 26 en la Región del Pacífico y 43 en la del Atlántico.1 En los quintiles más pobres la mortalidad infantil llega a ser de 35, mientras que los quintiles más ricos es de 19. La razón de mortalidad materna en Nicaragua es de 170.11La cobertura de atención al parto por personal calificado en el periodo 2001 -2006/2007 fue de 74% a nivel nacional.1 La variación regional es alta, con una cobertura de 56% en las áreas rurales y de 92% en las urbanas.
La tasa de incidencia de tuberculosis fue 41.1 por 100 000 habitantes en 2007.9 La tasa de prevalencia acumulada de VIH/SIDA fue de 43 por 100 000 habitantes en ese mismo año.9 La tasa de dengue clásico fue de 2.5 por 10 000 habitantes y de la de dengue hemorrágico fue de 0.4.9 La tasa de malaria fue de 2.4 por 10 000 habitantes.9
La prevalencia de diabetes e hipertensión en adultos en Managua se estima en 9 y 25%, respectivamente, mientras que la prevalencia nacional de sobrepeso y obesidad es de 68% en las mujeres adultas y 52.9% en los hombres adultos.11
En los últimos años ha habido en Nicaragua un incremento muy importante de las muertes por enfermedades no transmisibles. En 2004 la primera causa de muerte tanto en hombres como en mujeres fueron las enfermedades circulatorias (cuadros II y III). En las mujeres destacan también las muertes por tumores. En los hombres llaman la atención las muertes por causas externas, que concentran 18.8% de las muertes totales.
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Estructura y cobertura
El Ministerio de Salud (MINSA) es responsable de garantizar el acceso a los servicios de salud a toda la población según la Ley General de Salud 2002. Con el fin de lograr la cobertura universal, se establecieron tres regímenes: contributivo, no contributivo y voluntario El régimen contributivo lo implementan el Instituto Nicaragüense de Seguridad Social (INSS), que administra, entre otros, los seguros de salud obligatorio y facultativo para los trabajadores del sector formal, los Ministerios de Gobernanza (MIGOB) y Defensa (MIDEF), que cubren a los miembros de las fuerzas armadas y la administración pública, y, desde 2007, el Ministerio de Educación. El régimen no contributivo está a cargo del MINSA. Los servicios del régimen voluntario los presta el sector privado.
El MINSA, MIGOB y MIDEF cuentan con instalaciones propias. Con el fin de extender su cobertura de servicios, el MINSA inició un proceso de sectorialización del país en 2008. En principio, cada uno de los 2 225 sectores debe contar, en el futuro, con un Equipo Básico de Atención (EBA) que implementa las acciones e intervenciones definidas en el Conjunto de Prestaciones de Salud (CPS) en colaboración con otros actores sociales, incluyendo los municipios, según el plan local de salud.15 Un EBA está formado por un médico general y dos recursos de enfermería. Sin embargo, actualmente los recursos no dan para cumplir con esta normativa. Cada EBA sirve a una comunidad de 4 500 a 5 000 habitantes en zonas urbanas y a 2 500 a 3 000 habitantes en zonas rurales. El EBA refiere a sus beneficiarios a las instituciones comunitarias y del sector salud, incluyendo la casa base, la casa materna y los establecimientos de la red de MINSA. Una casa base es una institución comunitaria que promueve el autocuidado de la salud e implementa acciones de prevención y asistencia básica de los principales problemas de salud. Una casa materna atiende con personal calificado el embarazo, el parto, al recién nacido y el puerperio de bajo riesgo en mujeres que viven en zonas alejadas de los servicios de salud. También impulsa el autocuidado de la salud. El trabajo de las casas base y materna se desarrolla a través de voluntarios y en coordinación estrecha con las redes de agentes comunitarios, los Puestos de Salud Familiar y Comunitaria, los Centros de Salud Familiar y los hospitales.
Los establecimientos del MINSA se organizan en forma de red de referencia y se distinguen de la siguiente manera: Puesto de Salud Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Familiar, Hospitales Primarios, Policlínicos, Hospitales Departamentales, Hospitales Regionales (con sus Centros de Diagnóstico de Alta Tecnología), Hospitales con Servicios de Referencia Nacional y Servicios Nacionales de Tercer Nivel de Atención.
]]> El INSS contrata servicios de Instituciones Proveedoras de Servicios de Salud (IPSS), tanto del sector público como del privado, certificadas por el MINSA.En 2007 el gobierno de Nicaragua adoptó un nuevo modelo de atención en salud llamado Modelo de Salud Familiar y Comunitario (MOSAFC). Los objetivos de este modelo son los siguientes: 1) construir servicios de salud eficaces, efectivos y eficientes que generen una mejora equitativa de la situación de salud de la población; 2) alcanzar mayores niveles de satisfacción de los usuarios y 3) alcanzar mejoras en el nivel de protección financiera en salud.16 Los pilares del modelo son la prestación de servicios integrales de salud; la gestión descentralizada y desconcentrada a través de los Sistemas Locales de Atención Integral en Salud (SILAIS) y otras modificaciones que incluyen la eliminación del anterior Modelo Previsional de la Salud, la reinstalación de la gratuidad de los servicios del MINSA y el cambio de nombre de las Empresas de Medicina Previsional (EMP) del MINSA por Clínicas de Medicina Previsional (CMP). Diversos documentos señalan la necesidad de buscar fuentes financieras alternativas11 y atraer nuevos recursos externos a través del Fondo Nicaragüense para la Salud (FONSALUD) que se creó en 2005 con ese fin.17,18 De esta manera se pretende restituir el derecho a la protección de la salud, y reorientar la participación ciudadana de un enfoque 'utilitario' hacia uno de gestión ciudadana de la salud.10
¿Quiénes son los beneficiarios?
Los beneficiarios del régimen contributivo son todos los trabajadores del sector formal, privado y público, además de sus beneficiarios. En el caso del INSS éstos son el cónyuge en estado de pre y postparto e hijos de hasta 12 años. En la práctica la afiliación obligatoria al INSS se limita a los trabajadores formales que habitan en zonas donde la institución ofrece servicios, particularmente la región del Pacífico. En 2008 más de la mitad de los afiliados del INSS (54.2%) se encontraba en Managua, 7.1% en Chinandega, 5.7% en León, 4.6% en Matagalpa y 4.3% en Masaya.8
Los beneficiarios del régimen no contributivo son primeramente los grupos poblacionales sin capacidad de pago y no asegurados. El régimen también implementa acciones de salud pública para toda la población.
El régimen voluntario sirve a la población con capacidad de pago que elige comprar sus servicios de salud directamente al proveedor. También incluye a las ONG y OSC que ofrecen servicios subsidiados a grupos sin capacidad de pago.
El MINSA cubre a 61.2% de la población, el INSS a 16.5%, y el MIGOB y el MIDEF a 6%. Muchos beneficiarios del MINSA complementan los servicios ofrecidos por la institución con los del régimen voluntario. Según la Política Nacional de Salud 2008 (PNS), 35 a 40% de la población aún no tiene acceso a ningún servicio público, particularmente quienes habitan en la Región Autónoma Atlántico Norte, la Región Autónoma Atlántico Sur, Río San Juan, Jinotega y Matagalpa. La meta del MINSA es cubrir con el régimen no contributivo las necesidades curativas de 65% de la población y ofrecer a toda la población nicaragüense servicios de promoción de la salud y prevención de enfermedades.10
]]> ¿En qué consisten los beneficios?Entre 2002 y 2007 el Sistema Nacional Único de Salud operó con base en el Paquete Básico de Servicios de Salud (PBSS).19 Sin embargo, este paquete nunca pudo implementarse. Ahora al PBSS se le llama Conjunto de Prestaciones de Salud (CPS) y se describe detalladamente en el Manual de Organización y Funcionamiento del Sector 2008.20 Este paquete debe estar al acceso de todos los ciudadanos e incluye acciones de promoción de la salud, prevención de enfermedades, curación y rehabilitación. Los beneficios se distinguen en tres grupos: a) servicios públicos en salud (acciones de salud pública, vigilancia, fomento y promoción de la salud); b) servicios de protección y prevención en salud y c) servicios para la atención oportuna del daño (recuperación y rehabilitación de la salud).
El Seguro de Enfermedad y Maternidad del INSS garantiza asistencia médica preventiva, curativa y hospitalaria. Para los asegurados activos, el paquete también incluye prestaciones económicas como subsidios de maternidad y lactancia. Para los dependientes se enfoca en servicios dirigidos a la niñez y la salud reproductiva, incluyendo el tratamiento de cáncer de cérvix y mama.21 Para estar cubiertos efectivamente, los asegurados activos deben de haber cotizado por lo menos ocho semanas.22 Los MIGOB y MIDEF cubren atención en medicina general, cirugía, ginecoobstetricia y pediatría.
El MINSA y el INSS también cubren enfermedades de alto costo en función de la disponibilidad de recursos financieros y tecnológicos.
Financiamiento
¿Quién paga?
Desde el punto de vista financiero, el sistema nicaragüense de salud está fragmentado entre sector público y privado, y al interior del sector público, entre el MINSA, el MIGOB, el MIDEF y el INSS. No existen mecanismos de risk pooling entre estas instituciones, lo que afecta la capacidad redistributiva del sistema y por ende, la equidad y eficiencia del sistema de salud.
El INSS ofrece el Régimen Integral que comprende los Seguros de Enfermedad y Maternidad (EM), Invalidez, Vejez y Muerte (IVM) y Riesgos Profesionales (RP). También ofrece el Régimen IVM que excluye el EM. Los regimenes son obligatorios para los trabajadores asalariados y los que forman parte de colectivos, y facultativo para trabajadores independientes. La obligatoriedad se restringe a personas que viven en zonas donde el INSS ofrece servicios.
El INSS se financia de manera tripartita: el Estado paga 0.25% del salario de los asegurados activos de los Regímenes Integrales. Los empleadores pagan 16 y 10% del salario del trabajador, en los Regímenes Integrales y el IVM/RP, respectivamente. Finalmente, los asegurados activos contribuyen con 6.25% y 4.25% de sus ingresos respectivamente (cuadro IV).
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El régimen no contributivo del MINSA se financia con impuestos generales, la venta de servicios al INSS y con recursos de cooperación internacional canalizados principalmente a través de FONSALUD. La asignación de los fondos del MINSA hacia los departamentos y regiones atlánticas se hace a través de 17 SILAIS. Los mismos identifican, en colaboración con los municipios y EBA, las necesidades en recursos financieros en base del perfil epidemiológico, demográfico, socioeconómico y cultural de la población. La asignación de recursos se realiza en base de compromisos de gestión entre el MINSA y el director de cada SILAIS, entre directores de hospital y el MINSA, y entre directores de hospital y directores de SILAIS. Con los contratos los respectivos directores adquieren la obligación de cumplir los compromisos de producción de servicios, impacto en la salud y satisfacción de usuarios expresados en el Plan Local. El MINSA y SILAIS respectivamente se comprometen a asignar recursos y brindar la asistencia técnica necesaria para lograr las metas.
El INSS compra servicios a las IPSS en forma de un paquete de beneficios establecido por un pago per cápita de US$ 14 o 300 CO en 2010.23 El monto per cápita se basa en el número de afiliados que está asignado a cada IPSS y no toma en cuenta el perfil socioeconómico o de salud de los beneficiarios.
¿A cuánto asciende el gasto en salud?
El gasto en salud de Nicaragua ascendió en 2008 a 9.5% del PIB mientras que el gasto en salud per cápita fue, ese mismo año, de 251 dólares PPA (paridad de poder adquisitivo).12 El gasto en salud se ha venido incrementando de manera consistente desde el año 2000 cuando representaba 7% del PIB. El gasto público representa 54.6% del gasto total y el gasto privado el 45.4%. Más del 90% del gasto privado es gasto de bolsillo. Los recursos externos representan 10.3% del gasto total en salud.
¿Con qué nivel de protección financiera cuentan los nicaragüenses?
Se calcula que 10.3% de los hogares nicaragüenses incurren anualmente en gastos catastróficos por atender sus necesidades en salud. Otro 1.6% de los hogares incurren en gastos empobrecedores por las mismas razones.23 La prevalencia de hogares con gastos catastróficos y empobrecedores en las zonas rurales son de 15.1 y 2.7%, respectivamente, contra 7 y 0.8% en las zonas urbanas. En el quintil más pobre, las prevalencias de gastos catastróficos y empobrecedores son de 10.3 y 6.8%, respectivamente, contra 6.8 y 0% en el quintil más rico, respectivamente.
]]>Recursos
¿Con qué infraestructura se prestan los servicios de salud?
En 2007 el sistema público de salud de Nicaragua contaba con 32 hospitales, 11 de los cuales se encontraban en Managua. De las 4 923 camas hospitalarias con las que contaba Nicaragua en ese mismo año, 1 596 se encontraban en la capital.2 El número de camas hospitalarias por 10 000 habitantes en 2007 era de 10.6
La red del MIGOB cuenta con 20 puestos de salud: 17 establecimientos para atención especializada que ofrecen consulta general, odontología, atención prenatal y exámenes rutinarios de salud, y 3 hospitales para diagnósticos, cirugías y rehabilitación, todos dispersos sobre los 17 departamentos y regiones autónomas.21
La red del MIDEF cuenta con nueve puestos médicos, 11 puestos de salud y un hospital, incluyendo una EMP que vende servicios al INSS y a la población en general.21
¿Con qué recursos humanos se prestan los servicios?
En 2007 había en Nicaragua 2 404 médicos, 854 de los cuales trabajaban en Managua.2 Esto arroja una razón de 0.4 médicos por 1000 habitantes. De las 2 440 enfermeras profesionales con las que cuenta el país, 709 trabajan en Managua.2 Esto arroja una razón de 1.1 enfermeras por 1 000 habitantes.
Nicaragua cuenta con varias escuelas y facultades de medicina vinculadas a la Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua de Managua y León, la Universidad Americana, la Universidad Cristiana Autónoma de Nicaragua, la Universidad Católica y la Universidad de las Regiones Autónomas de la Costa Caribe Nicaragüense. Nueve escuelas ofrecen estudios de enfermería, incluyendo la Universidad Politécnica de Nicaragua, la UNAN-León y el Instituto Politécnico de la Salud Manuel Piti Fajardo. La Universidad Iberoamericana de Ciencia y Tecnología ofrece formación en disciplinas como óptica y optometría y farmacia.
En 1995 se creó el Colegio de Médicos y Cirujanos de Nicaragua, que desarrolla el código de ética de la profesión médica, promueve el desarrollo científico-técnico de los médicos, y defiende los derechos profesionales del gremio médico.23 El Colegio de Enfermeras nació en 1972 cuando se renombra la Asociación de Enfermeras de Nicaragua establecida en 1949.24
]]> ¿Cuál es el nivel de acceso a los medicamentos?En el sector público nicaragüense los medicamentos son gratuitos. De hecho, el CPS incluye una lista básica de medicamentos para el primer nivel de atención, así como un listado de métodos anticonceptivos y vacunas. Debido a la falta de recursos estos insumos no están disponibles en todos los establecimientos del MINSA. El INSS también cuenta con un listado básico obligatorio de medicamentos que las EMP y CMP deben proveer a los asegurados.
Rectoría
¿Quién pone en orden en el sector salud y cómo se regula la atención?
Según la Ley General de Salud de 2002, el MINSA es el rector del sector salud y responsable de elaborar, aprobar, aplicar, supervisar y evaluar normas técnicas y formular las políticas, planes, programas, proyectos, manuales e instructivos. El sector salud abarca a todas las instituciones, organizaciones, personas, establecimientos, tanto públicos como privados, cuyo objetivo principal es la atención de la salud. Todas las IPSS públicas y privadas deben ser certificadas por el MINSA y están obligadas a prestar servicios de atención de emergencia a quien lo necesite de manera inmediata e incondicional. Los principios básicos que rigen el sector salud y por tanto la rectoría del MINSA son la gratuidad, universalidad, solidaridad, integralidad, participación social, eficiencia, calidad, equidad, sostenibilidad, responsabilidad de los ciudadanos.
El MINSA como regulador se enfoca en acciones relacionadas a la emisión de normas y criterios, la habilitación de establecimientos, la regulación de alimentación y farmacéuticas, la formulación de requisitos para donaciones y brigadas médicas internacionales, y el registro de profesionales y dispositivos médicos, entre otras cosas. A través de los 17 SILAIS implementa una gestión descentralizada. Las principales funciones de los SILAIS son organizar y articular a las unidades de primer y segundo nivel en su territorio; aplicar el marco regulador; vigilar la salud pública; gestionar los recursos y establecimientos; controlar el aseguramiento de la atención; y fomentar la participación ciudadana en salud.10
Desde 2000, la OPS, en conjunto con diferentes actores nacionales, monitorea en todos los países de la región el comportamiento de las autoridades sanitarias utilizando 11 indicadores de desempeño llamados Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP). Según las evaluaciones de 2001 y 2008, la aplicación del marco regulatorio en Nicaragua es débil.21,25
¿Quién vigila las actividades que impactan la salud?
El MINSA y sus respectivos SILAIS, a través del Sistema Nicaragüense de Vigilancia Epidemiológica Nacional (SISNIVEN), son responsables de la vigilancia de las actividades que impactan la salud. Las fuentes de información para la vigilancia epidemiológica en cuya base opera el SISNIVEN son varias y de multinivel. Los datos fluyen desde las comunidades, Casas Base y Puestos de Salud hacia los centros de salud y hospitales, para, a través de los SILAIS, llegar a los programas de la Dirección General de la Vigilancia del MINSA. El tipo de información que se usa incluye el registro de las IPSS, los resultados de laboratorios de microbiología y análisis clínico-patológico y la información producida por agentes comunitarios. El SISNIVEN está en un proceso de automatización de los procesos de análisis de información y transmisión de datos y de capacitación con el fin de ganar oportunidad y calidad en la información.26 El MINSA, con esta información produce, entre otros informes, boletines epidemiológicos semanales.
]]> ¿Quién evalúa?Dentro del MINSA, la Dirección Superior y la Dirección General de Planificación y Desarrollo son responsables de la evaluación de las acciones en salud. La PNS 2008 enfatiza la importancia de la participación de los municipios y comunidades en los procesos de evaluación. Según la PNS 2008, el MINSA debe implementar dos evaluaciones extensas en el actual periodo de gobierno, una en el tercer año y otra antes de finalizar.10
El MINSA a través de sus SILAIS regula y supervisa la implementación de auditorías de calidad de la atención médica. Se trata de auditorías internas que complementan las actividades de evaluación de la PNS 2008. Se definen como evaluaciones sistemáticas y retrospectivas, y se realizan a través del análisis del expediente clínico, inspección in situ, entrevistas y otros mecanismos legalmente aceptados.27 En 2008, se realizaron 88 auditorías de 176 solicitadas. Las debilidades encontradas incluyen problemas de comunicación en los diferentes niveles de atención con la familia y los pacientes; incumplimiento de las normas y protocolos establecidos para la atención de los diferentes padecimientos, y problemas de actitud de los profesionales de la medicina en las diferentes categorías (médicos generales, residentes, especialistas) que genera mal trato a los pacientes y sus familiares.28
El desempeño del sistema de salud nicaragüense también se ha evaluado midiendo las FESP. Entre 2001 y 2008 todas estas funciones mostraron mejorías, excepto el monitoreo, análisis y evaluación de la salud de la población y la vigilancia de salud pública, investigación y control de riesgos y daños en salud pública (cuadro V).25
Voz de los usuarios
¿Cómo participan los ciudadanos en la gestión y evaluación del sistema?
La participación ciudadana es constitucional en Nicaragua. Para el actual gobierno la participación ciudadana en los sectores salud, educación, agua, producción, energía e infraestructura es una prioridad.10 Esta participación se implementa a través de los Consejos del Poder Ciudadano en la Gestión Pública. En 2007 se adoptó también la Ley de Acceso a la Información Pública que, de manera formal, promueve el acceso público a la información y exige transparencia en sus operaciones a las instituciones públicas y privadas.29
Con respecto específicamente al sector salud, la participación ciudadana se define en la Ley General de Salud y en la PNS 2008. Se organiza a nivel municipal y comunitario a través de los Consejos de Salud y los Comités de Desarrollo Comunitario, entre otros, y se realiza mediante acciones de promoción de la salud y prevención de enfermedades en conjunto con las municipalidades y los EBA. Además se promueve por vía de las Jornadas de Análisis y Balance (JABA), cuyo objetivo es rendir cuentas ante la ciudadanía y planificar e identificar prioridades en salud y necesidades financieras. Las primeras JABA se desarrollaron en julio 2008 en todos los departamentos y regiones autónomas, y en ellas participaron, segun informes, más de 10 000 personas representantes del sector salud y la sociedad civil.30
¿Cómo perciben los usuarios la calidad de la atención a la salud?
]]> La satisfacción de los usuarios se expresa en los espacios de participación ciudadana en la gestión de salud y en los niveles locales. Se mide a través de las evaluaciones del MINSA. En los contratos entre MINSA y las EMP y en los compromisos de gestión entre MINSA y sus hospitales, el número de reclamos presentados por los usuarios de esas IPSS es uno de los indicadores de evaluación. La satisfacción de usuarios también puede expresarse en las auditorías de calidad de las IPSS.
Innovaciones
¿Qué innovaciones recientes se han implementado?
Las innovaciones recientes del sistema nicaragüense de salud más importantes son la Promulgación en 2002 de la Ley General de Salud; la puesta en marcha del proceso de descentralización de la regulación de los establecimientos de salud, y el diseño de un nuevo modelo de atención en salud que busca ofrecer servicios de salud efectivos y eficientes, mayores niveles de satisfacción de los usuarios y un mejor nivel de protección financiera en salud.
¿Qué impacto han tenido las innovaciones más recientes?
Aún es temprano para evaluar el impacto de las más recientes innovaciones. Sin embargo, el Informe de Gestión Institucional 2008 del MINSA reporta avances en la sectorialización del país y la instalación de 849 equipos de salud familiar y comunitaria; incrementos en la utilización de los servicios, debidos, entre otras cosas, a su gratuidad, y el inicio del proceso de visitas domiciliares y de 'dispensarización' de la población con el fin de identificar grupos aparentemente sanos, en riesgo, enfermos y con discapacidades para la programación de los servicios. Estas innovaciones, además, se han asociado a un incremento relativo del gasto público en salud.30
¿Cuáles son los retos y las perspectivas del sistema de salud?
Los retos más grandes que enfrenta el sistema de salud nicaragüense son la pobreza, la inequidad social y geográfica y la relacionada inequidad en salud, además de la falta de recursos públicos para lograr la cobertura universal en salud de manera equitativa y la implementación de la nueva normativa. La promulgación de la Ley General de Salud y el restablecimiento del régimen no contributivo constituyen avances importantes. Sin embargo, siguen faltando recursos asignados al sector salud que se requieren para efectivamente implementar la nueva normativa.
Otros de los retos que deberá enfrentar el sistema de salud de Nicaragua son el fortalecimiento de su sistema de información, la participación ciudadana, la rendición de cuentas y la transparencia.
]]> Declaración de conflicto de intereses: Los autores declararon no tener conflicto de intereses.
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Solicitud de sobretiros:
Jorine Muiser.
Apartado postal 12, FECOSA, 1009 ]]>
San José, Costa Rica.
Correo electrónico: jorine.muiser@gmail.com
Fecha de aceptado: 18 de mayo de 2011
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