Morfológicamente relacionado con cáncer ductal de tipo no especifico (75%) y medular atípico (10%).
Generalmente de alto grado histológico (grado III; 75%)
Receptores de estrógenos negativos (75%)
Expresión del Her2/Neu negativa (95%)
Expresión del p53 positiva en 50%
Expresión de la ciclina D1 negativa (90%)
La presencia de carcinoma in situ es rara
Y el fenotipo de los cánceres asociados con las mutaciones del BRCA2 por lo siguiente:16-18
-
Morfológicamente asociado con el cáncer ductal de tipo no específico (75%), medular atípico (<5%), lobular o ductal con características de lobular más prevalente que en las mujeres con mutaciones BRCA1 (~10%)
-
Grado histológico intermedio (grado II; 45%) a alto (grado III; 45%)
-
Receptor estrogénico positivo (75%)
-
Expresión del Her2/Neu negativa (95%)
]]>
-
Expresión de la ciclina D1 positiva (60%)
-
La presencia conjunta de carcinoma in situ es común.
Expresión del p53 positiva (40%)
Asesoramiento genético de las familias de alto riesgo
El enfoque de acercamiento a las mujeres que pudieran ser portadoras de una mutación BRCA debe incluir los siguientes planteamientos:
]]>1. ¿A quién se le va a realizar la prueba?
2. ¿Cuáles son los riesgos de contraer cáncer de mama o de ovario?
3. ¿Qué medidas preventivas se pueden utilizar?
4. ¿Cuál es el tratamiento más indicado una vez que el cáncer se ha desarrollado?
Los factores que sugieren que una mutación BRCA1 o BRCA2 pudiera ser encontrada en una familia en particular incluyen el número de parientes afectados con cáncer de mama o con cáncer de ovario, la edad del diagnóstico del cáncer de mama (la edad no influye en caso del cáncer de ovario), tener ancestros judíos, ciertas características anatomo-patológicas de los cánceres de mama y de ovario, y que tengan los receptores triplenegativos.1,3,21
Se ha hecho un gran esfuerzo en la última década por identificar a aquellas familias con historia de cáncer de mama que pudiera ser originado por mutaciones en los genes BRCA. Se han reportado casos de cáncer de mama que ocurren en familias que no son portadoras de una mutación BRCA. Algunos casos puede ocurrir al azar, pero otros podrían deberse a una larga deleción o a la pérdida de la función de mutación del BRCA1 o BRCA2 que no ha podido ser detectada por el tamizaje convencional, o bien porque se debe a mutaciones en otros genes.1,2,4,9
Las pacientes portadoras de una mutación BRCAson consideradas de forma diferente a las pacientes de la población general. A estas pacientes se les ofrecen pruebas de vigilancia más intensas con la idea de realizar una detección del cáncer más temprana, de indicar quimioterapia profiláctica o de practicar mastectomía para reducir el riesgo.1,8,22
¿A quién le vamos a indicar la prueba genética?
Los criterios para indicar una prueba genética varían de acuerdo con el país y con la población estudiada. Encaso de no haber una buena historia familiar, se ofrece hacer una prueba genética a todas aquellas mujeres que tengan cáncer de mama, con los tres receptores negativos y que hayan sido diagnosticadas a los 40 añosde edad o antes.19 Se ofrece también a todas aquellas mujeres con cáncer invasivo de ovario8 y a todas aquellas mujeres judías con cáncer de mama.15 En el caso de que estas tres condiciones no estén presentes, se hace la prueba a las mujeres que tengan una historia familiar significativa: dos o más casos de cáncer de mama diagnosticados a temprana edad (menores de 50 años) o cáncer de ovario diagnosticado a cualquier edad.4,5,23
]]> Recientemente, también se incluyen dentro de los criterios de elección para una prueba genética a las pacientes diagnosticadas con cáncer seroso de ovario de alto grado, cáncer peritoneal primario, cáncer de las trompas de falopio o antecedentes de cáncer de mama en un hombre de la familia, pues estas mujeres tienen una alta probabilidad de tener mutaciones en la línea germinal BRCA1 o BRCA2.1,22,24Una vez que las pacientes han sido elegidas para realizarles la prueba genética, ésta es asesorada por un médico genetista que documentará un historial de la familia que incluya al menos tres generaciones. Una vez obtenida esta información, el genetista puede entonces calcular el riesgo utilizando diferentes modelos: BRCAPRO, Myriad II, Couch, FHAT, Penn II, Manchester, BOADICEA o IBIS.25 En un estudio reciente se determinó que el modelo BRCAPRO puede ser utilizado en la población hispana con el mismo resultado que en la población de raza blanca.26
Se recomienda el asesoramiento genético antes de indicar la prueba y al tener los resultados. El factor costo-efecto que esto implica debe ser considerado en los países latinoamericanos.
Los factores a considerar para elegir el modelo de asesoramiento del riesgo que se debe usar son: ser altamente sensible, la información debe ser fácil de obtener, el ingreso de la información debe ser fácil y rápido, y debe ser aplicable a la mayoría de los pacientes independientemente del estatus del cáncer, del sexo o de la historia familiar. El asesoramiento genético debe considerarse obligatorio para las pacientes de alto riesgo que son aquellas que poseen un riesgo mayor o igual a 20-25% de heredar la mutación.25
Al momento de evaluar la historia familiar de una paciente es muy importante recordar que el cáncer de mama y de ovario de origen hereditario puede ser transmitido por el padre o por la madre. Por esta razón, la adopción limita la interpretación del historial, al igual que la historia de los parientes con histerectomías u ooforectomías practicadas a temprana edad. Esto puede enmascarar la detección de una predisposición genética en esa familia. Otro factor que pudiera enmascarar una predisposición genética es el hecho de que algunas familias cuentan con pocas hijas, por lo tanto, si en una familia con pocos parientes femeninos se encuentra un caso aislado de cáncer de mama diagnosticado antes de los 50 años, se considera conveniente realizar una prueba genética.7,27 Existen ciertas limitaciones para construir una buena historia familiar: una de ellas es que ciertos parientes se niegan asometerse a las pruebas, ya sea por falta de información, por conflictos familiares o por razones demográficas. La tarea del clínico durante el proceso de asesoramiento genético consiste en ayudar a que el sujeto aclare todas sus dudas, que comprenda el riesgo que posee, el impacto que puede causar en sus familiares, el impacto individual de ser portador y que conozca las alternativas que tiene para evitar o minimizar ese riesgo. 7,27
¿Cuáles son los riesgos de contraer cáncer de mama o de ovario?
El riesgo de cáncer de una portadora puede resumirse de la siguiente forma:
La penetrancia de las mutaciones BRCA sigue siendo materia de investigación. Es necesario invertir esfuerzos en determinar la penetrancia del BRCA1 más que la de cualquier otro gen, ya que la información exacta de los riesgos a la paciente es crucial para que pueda decidir con anticipación qué tipo de medida preventiva va a utilizar. Penetrancia se define como el riesgo de una mujer portadora de desarrollar cáncer de mama o de ovario a lo largo de su vida (usualmente se calcula hasta los 70 años de edad).
]]> Ambos, BRCA1 y BRCA2, tienen valores de penetrancia que oscilan alrededor de 80%.4 El porcentaje de riesgo de una portadora BRCA1 de desarrollar cáncer de ovario es de alrededor de 40%, y el riesgo de una portadora BRCA2 es de 20%, aunque lo desarrollan a una edad más avanzada.23,29,30La mutación BRCA2 encontrada en mujeres judías (6174delT) tiene una penetrancia menor que la de la mutación 185delAG. Se estima que la penetrancia de la mutación BRCA2 6174delT es de cerca de 28%, mientras que las otras mutaciones BRCA2 están alrededor de 80%.15
También es importante recordar que la penetrancia varía según los países por razones que no están relacionadas con la genética. Por ejemplo, el uso de anticonceptivos orales, la ooforectomía y la paridad tienen influencia en el riesgo de desarrollar cáncer de ovario,21,22,29 Por último, a medida que las mujeres portadoras conocen su estatus genético, la prevalencia del cáncer hereditario debería disminuir, pues seguramente van a tomar medidas preventivas como la ooforectomía y la mastectomía profiláctica.11
Manejo e interpretación de los resultados de las pruebas genéticas
Lo ideal es iniciar las pruebas genéticas en el individuo que se encuentre afectado de cáncer.
Resultado negativo
En la paciente afectada de cáncer: la falta de detección de la mutación en una paciente provee una información limitada y debe ser interpretada con mucho cuidado, pues la causa de cáncer no ha sido aún establecida. Las posibilidades pueden ser que el cáncer esté asociado a una mutación que no ha sido detectable por el método utilizado, que sea causado por una susceptibilidad genética diferente o porque es el resultado de factores no hereditarios.31
En las(os) parientes no afectados: confirma que esta persona no ha heredado la mutación específica para esa familia.
Tanto en el caso de la paciente afectada de cáncer como de la no afectada, la familia debe saber que un resultado negativo no elimina la posibilidad de que exista un factor hereditario en la familia.21,22,31
]]> Resultado positivoEn la paciente afectada de cáncer: esto confirma la asociación del cáncer con un origen genético y preestablece una mutacion específica para esa familia.
En las(os) parientes no afectadas: confiere un riesgo aumentado para los cánceres asociados al BRCA1 o al BRCA2. En este caso se recomienda ofrecer tratamiento profiláctico y seguimiento adecuado.21,22,31
Resultado no concluyente: el resultado puede revelar una variación incierta de significado clínico indeterminado. Generalmente esto se debe a un cambio en un nucleótido simple de ADN que puede o no provocar disfunción en la proteína. Para evaluar este resultado, el laboratorio puede requerir muestras de sangre adicionales de otros miembros de la familia (usualmente aquellos individuos afectados o familiares directos, que son los padres). Estos estudios pueden revelar que la variante es una mutación patogénica o que es un polimorfismo sin significado clínico familiar.21,22,31
¿Qué medidas preventivas se pueden utilizar?
Las estrategias actuales para la prevención primaria del cáncer de mama incluyen mastectomía profiláctica y quimioterapia preventiva con tamoxifeno. La mejor estrategia para reducir el riesgo se obtiene con la mastectomía preventiva (más de 95% de protección.)8,32,33 Sin embargo, esta opción es elegida únicamente por pocas mujeres debido a la preocupación por su imagen corporal y por factores socioculturales.33 Es también importante mencionar que la comunidad médica apoya la decisión de llevar a cabo cirugía preventiva.28 Para facilitar el hecho de que una mujer tome la decisión de realizarse una mastectomía preventiva es necesario que cuente con un adecuado apoyo de su entorno y que también se le ofrezca la opción de realizarse posteriormente una cirugía reconstructiva.32
a. Quimioterapia profiláctica con tamoxifeno. El tratamiento con tamoxifeno está asociado con una reducción en el riesgo de padecer cáncer de mama contralateral de 40 a 70%.33,34 No se sabe hasta dónde el tamoxifeno reduce el riesgo de cáncer de mama primario y, hasta ahora, la utilización del tamoxifeno como quimioterapia preventiva no ha sido aceptada ampliamente.33 Teóricamente, el tamoxifeno no debería reducir la incidencia de cánceres que son receptores estrogénicos negativos, como ocurre en los cánceres BRCA1 asociados.17
b. Cirugía preventiva. Cualquier tratamiento ofrecido alas portadoras tiene que tomar en cuenta el altísimo riesgo de cáncer de mama contralateral y de ovario que pueden tener. Es por esto que a una mujer con cáncer de mama que tenga una mutación BRCA1 o BRCA2 se le debe ofrecer una cirugía más extensa (usualmente mastectomía bilateral), con la finalidad de prevenir un cáncer secundario o un cáncer de mama contralateral.11 Se ha estimado que el riesgo en portadoras del BRCA1 de padecer cáncer de ovario después de 10 años de haber sido diagnosticado el cáncer de mama es de 13%.14
La mastectomía profiláctica bilateral reduce el riesgo de cáncer de mama en más de 90-95%, dependiendo del tipo de mastectomía. La mastectomía total (remueve mama, areola y pezón) es la más efectiva. La mastectomía subcutánea (conserva areola y pezón) deja una mínima cantidad de tejido mamario remanente que en portadoras BRCA siempre implica un riesgo de desarrollar una neoplasia, sin embargo, estos hallazgos no son clínicamente significativos.32,35
]]> La salpingo-ooforectomía profiláctica, cuando se realiza antes de los 45 años de edad, está asociada con una reducción del riesgo de cáncer de ovario de 80%24 y con una reducción del riesgo de cáncer de mama de 50%.36 Los autores de este estudio han demostrado recientemente que la terapia de reposición hormonal pudiera ser ofrecida después de la ooforectomía preventiva para aliviar los síntomas de la menopausia, sin incrementar el riesgo de desarrollar cáncer de mama.24,28,35,37La salpingo-ooforectomía debería ofrecerse a los 40 años de edad o una vez completada la paridad. Durante la cirugía se deben remover los ovarios completamente y también las trompas de falopio. Se debe realizar una visualización exhaustiva de la pelvis y realizar un lavado peritoneal.24,28
Seguimiento y vigilancia
Tradicionalmente, la pesquisa del cáncer de mama incluye mamografía, autoexamen de la mama y examen clínico de la mama. Actualmente, el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) y la Sociedad de Ginecología Oncológica (SGO) recomienda realizar un examen clínico bianual de la mama, así como también una mamografía anual y una resonancia magnética anual desde los 25 años de edad o antes, según la edad a la que fue diagnosticado el primer caso de cáncer en la familia.28 De acuerdo con una revisión realizada por la USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force) las recomendaciones en mujeres de alto riesgo son las siguientes:38
-
Despistaje del cáncer de mama en portadoras BRCA: autoexamen mensual desde los 18 años; examen médico anual o bianual desde los 25-35 años; mamografía anual desde los 25-35 años.
-
Despistaje del cáncer de ovario en portadoras BRCA: ultrasonido transvaginal y CA-125 anual o bianual desde los 25-35 años; es opcional para las portadoras BRCA2.
1. Mujeres entre 25 y 70 años sin historia de cáncer de mama:
a. Examen mamario mensual practicado por un médico cada 6 meses, desde los 25 años de edad hasta los 70.
b. Mamografía anual desde los 25 años de edad hasta los 70.
c. Si es posible, considerar una resonancia magnética anual.
d. Discutir las opciones que ofrece la mastectomía profiláctica a la edad de 30 años. La cirugía conservadora del pezón puede ser una opción.
e. Si la paciente no desea someterse a una mastectomía profiláctica, entonces se le puede recomendar tomar tamoxifeno 20 mg/día por 5 años. No se debe iniciar este tratamiento antes de los 30 años de edad ni después de los 60.
f. La salpingo-ooforectomía profiláctica (SOB) se recomienda a mujeres entre 35 y 65 años, aunque lo ideal es no más allá de los 40 años. Después dela SOB, ofrecer terapia de reposición hormonal (TRH) con 0.625 mg de estrógenos conjugados. Si el útero está intacto, se puede añadir progesterona. Se puede continuar hasta los 50 años y luego reevaluar. Si la paciente está tomando tamoxifeno, no se recomienda la TRH.
g. Sesiones educativas para las pacientes acerca de los signos del cáncer de mama. En caso de palparse un nódulo, debe inmediatamente ser examinada por un médico. Establecer una forma de contacto fácil y accesible para la paciente.
]]> h. Sesión informativa anual para las mujeres portadoras sobre las actualizaciones relacionadas con los genes BRCA1/2.
2. Mujeres entre 25 y 70 años con historia de cáncer de mama:
a. Se recomienda la mastectomía contralateral antes de los 60 años de edad.
b. Salpingo-ooforectomía entre los 25 y 65 años de edad (ideal antes de los 40).
c. La TRH no está indicada. Si la paciente es sintomática, se recomienda el uso de cremas con estrógenos vía intravaginal.
3. Parientes en riesgo:
a. Dentro de lo posible, se debe aconsejar genéticamente a todos los parientes del sexo femenino mayores de 20 años, y posteriormente ofrecer la prueba genética si el caso lo amerita.
En Estados Unidos y Canadá la resonancia magnética (RM) ha sido añadida al esquema de seguimiento, porque de acuerdo con estudios prospectivos, se ha demostrado consistentemente que la sensibilidad de la RM es mayor que la de cualquier otra modalidad.39 Sin embargo, no ha sido demostrado aún que el uso regular de la resonancia reduzca la mortalidad por cáncer de mama. Asimismo, se ha demostrado que la RM combinada con la mamografía y el examen clínico de la mama tiene el más alto nivel de sensibilidad para detectar cáncer de mama en pacientes de alto riesgo.39
]]>Cáncer contralateral de mama en portadoras BRCA1 y BRCA2
Después del diagnóstico inicial de cáncer de mama, el riesgo de cáncer contralateral es de aproximadamente 4% por año o 40% en 10 años.40 El riesgo es similar para las mutaciones BRCA1 o para las mutaciones BRCA2.41 Mientras más joven es la mujer en el momento en que se diagnostica el cáncer de mama, más alto es el riesgo de desarrollar en un futuro un cáncer contralateral.41 Debido al riesgo elevado, muchas portadoras tienden a optar por la mastectomía bilateral. La incidencia de cáncer contralateral se reduce con la ooforectomía y con la quimioterapia preventiva en aproximadamente 40%, a los 10 años.40,41 Es interesante destacar que ambos cánceres bilaterales, sincrónicos y asincrónicos, tienden a resemblar al otro en cuanto a grado y estatus del receptor estrogénico. La razón por la que esto ocurre aún permanece desconocida.1
Efectos de la terapia de reposición hormonal, anticonceptivos orales, paridad, lactancia y estilo de vida en las portadoras BRCA1 y BRCA2
Otros factores que pudiesen modificar el riesgo de desarrollar cáncer de mama o de ovario incluyen a los anticonceptivos orales, la terapia de reposición hormonal y el uso de drogas inductoras de la ovulación. Los anticonceptivos tienen un efecto protector para el cáncer de ovario, sin embargo, no tienen ningún efecto sobre el cáncer de mama.23,24,36 Por otro lado, la terapia de reposición hormonal y las drogas inductoras de la ovulación conllevan un riesgo elevado para cáncer de mama y de ovario, respectivamente.23,37
La paridad es un factor de riesgo para el cáncer de mama en portadoras del BRCA2, pero no en las portadoras del BRCA1.23,29
La lactancia materna por un periodo de un año o más (riesgo acumulativo) ha demostrado ser protectora en pacientes portadoras de ambos cánceres, mama y ovario.8, 29, 42 Por esta razón se debe promover la lactancia materna a las mujeres portadoras del BRCA1 y además se les debe aconsejar que lacten el mayor tiempo posible.
¿Cuál es el tratamiento más indicado una vez que el cáncer se ha desarrollado?
]]> El tratamiento de las portadoras de mutaciones BRCA1 y BRCA2 afectadas con cáncer de mama difiere poco del de las pacientes con cáncer esporádico. Ahora bien, debido al elevado riesgo de desarrollar cáncer contralateral en las portadoras (39%)40 o de desarrollar cáncer de ovario (13%),30 algunas mujeres optan por la salpingo ooforectomía profiláctica o la mastectomía contralateral como parte de su tratamiento inicial.8La radioterapia parece no incrementar el riesgo de cáncer en la mama contralateral,35 y la tasa de recurrencia ipsilateral después de la radioterapia es igual tanto en las portadoras como en las no portadoras.40 Los cánceres de mama asociados con BRCA, al igual que los no hereditarios, se benefician del uso de la radioterapia, pero el tejido mamario de las portadoras posee un riesgo indefinido debido a su predisposición hereditaria.8
Por lo antes expuesto, el tratamiento conservador es también una opción para las portadoras de mutaciones BRCA, pero debe seguirse de cerca por el riesgo que ellas tienen de desarrollar un segundo cáncer primario.8,21,32,33,35
Como es sabido, las mujeres portadoras de una mutación BRCA1 se asocian con cánceres de mama de alto grado, de tipo basal y con receptores estrogénicos negativos. Por lo tanto, estas pacientes son candidatas para tratamiento con quimioterapia.8 Estudios recientes sugieren que las portadoras del BRCA1 pudieran responder de una manera diferente a la quimioterapia neo-adyuvante o postoperatoria que las mujeres sin mutaciones.43 En Polonia, estudios realizados en portadoras de BRCA1 con cáncer de mama han encontrado que existe una respuesta a los taxanos mucho menor de la esperada, pero que, en cambio, estas pacientes responden mejor a tratamientos con cisplatino.43,44 La mayoría de los cánceres asociados con mutaciones en BRCA1 son receptores de estrógenos negativos, lo que implica que los tratamientos hormonales ablativos no están indicados en estas pacientes. Sin embargo, y como se mencionó anteriormente, la salpingo-ooforectomía es una buena medida preventiva tanto para el desarrollo de un cáncer primario como para las recurrencias locales o el cáncer contralateral.
Conclusión
El descubrimiento de los genes BRCA1 y BRCA2 en 1994 y 1995 ha llevado a la práctica la prevención oncológica y pruebas genéticas cada vez más sofisticadas para pesquisar pacientes de alto riesgo con cáncer de mama de origen hereditario. El beneficio de una prueba genética en cualquier población se debe a la habilidad de la misma de reducir tanto la incidencia como la mortalidad del cáncer de mama. La meta de la prueba genética es reducir el número de cánceres que aparezcan después de tener el resultado de la prueba, detectando los cánceres en un estadio temprano y ofreciendo óptimos tratamientos. Las mutaciones fundadoras permitirían agilizar la detección de portadoras y abaratar los costos. Es necesario unificar los criterios para saber a quién indicar las pruebas genéticas, crear pautas y recomendaciones y desarrollar políticas de salud pública.
En líneas generales, los genes que hasta la fecha han sido identificados como genes asociados con el cáncer hereditario de mama son BRCA1, BRCA2, Tp53, CHk2 y ATM. Todos ellos forman parta de la maquinaria celular que mantiene la integridad genómica y repara el ADN. Sin embargo, sólo las mutaciones en los genes BRCAson criterio para indicar una prueba genética.
El riesgo para desarrollar cáncer de mama es influenciado por la heterogeneidad de los alelos, por los genes modificadores y por cofactores ambientales y hormonales (anticonceptivos orales, terapia de reposición hormonal, paridad, lactancia.)
El seguimiento y vigilancia de las portadoras BRCAdebe incluir un autoexamen mensual de la mama desde los 25 años, examen clínico de la mama bianual y mamografías anuales o bianuales desde los 25-35 años; de ser posible se debe realizar la mamografía conjuntamente con la resonancia magnética, lo que aumentaría la sensibilidad y especificidad hasta en 95%. Dentro de las estrategias para la prevención del cáncer de mama se incluyen la quimioterapia profiláctica y la cirugía preventiva. La cirugía es una intervención en un solo tiempo y ofrece el mayor grado de protección. La ooforectomía está asociada con una reducción del riesgo de cáncer de ovario de 80% y con una reducción del riesgo de cáncer de mama hasta de 50%. Se recomienda ofrecer a toda mujer portadora de una mutación en BRCA1 o BRCA2 la salpingo-ooforectomía después de los 40 años de edad o una vez que haya cumplido su paridad, con el fin de reducir el riesgo. La mastectomía preventiva disminuye el riesgo de cáncer de mama en más de 90%. Si la cirugía está descartada por alguna razón, el tamoxifeno es una buena alternativa.
]]> El mejor enfoque para el manejo de pacientes portadoras es el multidisciplinario, que incluya genetistas, consejeros genéticos, médicos oncólogos y cirujanos.Declaración de conflicto de intereses: Los autores declararon no tener conflicto de intereses.
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Autor de correspondencia: ]]>
Adriana A. Rodríguez
Women's College Research Institute
790 Bay Street,Toronto, ON, M5G 1NB, Canada
Correo electrónico: adriana.valentini@wchospital.ca
Fecha de aceptado: 27 de septiembre de 2011
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