Acciones gubernamentales para la detección temprana del cáncer de mama en América Latina. Retos a futuro
Government actions for the early detection of breast cancer in Latin America. Future challenges.
Luz María González-Robledo, PhDI; María Cecilia González-Robledo, MCI; Gustavo Nigenda, PhDI; Lizbeth López-Carrillo, PhDII
I Centro de Investigación en Sistemas de Salud. Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México
II Centro de Investigación en Salud Poblacional. Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México
RESUMEN
Se presenta investigación documental realizada en 2009 que pretende documentar el marco normativo y los programas vigentes para la detección temprana del cáncer mamario en América Latina y establecer los retos más importantes para contener la epidemia en la región. Se identificaron diversas iniciativas emprendidas por las autoridades gubernamentales de salud para contrarrestar el crecimiento de la morbi-mortalidad por esta causa mediante estrategias de detección temprana, atención e investigación. A pesar de los avances en el diseño de políticas, programas, protocolos y guías de manejo clínico, persisten importantes retos para lograr los objetivos propuestos y la contención de este problema.
Palabras clave: políticas públicas de salud; cáncer de mama; América Latina y el Caribe
ABSTRACT
Documentary research carried out in 2009 aims to document the regulatory framework and existing programs for the early detection of breast cancer in Latin America and the Caribbean in order to establish the most important challenges for the containment of the epidemic in the region. The governments of the region have developed diverse efforts and initiatives to confront the rise in mortality due to said cause, including early detection, treatment and research strategies. Despite advances in the early detection of breast cancer, the challenge remains to link efforts to ensure continuity of care (diagnostic confirmation, treatment and monitoring) in order to achieve higher efficiency, effectiveness and benefits for women with this disease.
Keywords: health public policy; breast cancer; Latin America and the Caribbean
]]> Actualmente, el cáncer de mama (CaMa) es un problema de salud pública no reconocido como prioritario por la mayoría de las autoridades de salud en la región de las Américas, pese al continuo incremento de las tasas de incidencia y mortalidad.1-3 En América Latina se constituye como la primera causa de muerte por neoplasias malignas femeninas, desplazando en diversos países al cáncer cervicouterino.1,4,5
De acuerdo con la regionalización de la Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer (IARC, por sus siglas en inglés) en 2002, la tasa más alta de CaMa por 100 mil mujeres en América Latina y El Caribe (ALC) se presentó en Sudamérica con 46 casos por 100 mil mujeres, seguida por El Caribe con 32.9 y Centroamérica con 25.9, y son Argentina y Uruguay, en el cono sur, los países que presentan las mayores tasas de incidencia con 75 y 83 casos. Cifras similares se observaron, en el mismo período, en Estados Unidos de América y Canadá.1
Aunque persisten dificultades para obtener datos actualizados y confiables sobre incidencia y letalidad por CaMa en algunos países de ALC, las estadísticas de mortalidad por esta causa en la mayoría de estos países van en aumento, particularmente en Colombia, Costa Rica, Ecuador, México y Venezuela que hasta recientemente contaban con tasas relativamente bajas.6 En contraste, Canadá y Estados Unidos de América han presentado un descenso reciente de la mortalidad por esta causa, asociada no sólo a la efectividad de los programas de detección temprana, sino también a la oportunidad y calidad del tratamiento basado en guías de práctica clínica, incorporación oportuna de nuevas tecnologías, educación continua del personal de salud y fomento a protocolos de investigación.7
En México, a partir de 2006 el CaMa constituye la primera causa de muerte por patología maligna en mujeres mayores de 25 años, superando la mortalidad por cáncer cervicouterino.8,9 Un dato relevante es el hecho de que en México más de 75% de los casos son diagnosticados en etapas localmente avanzadas de la enfermedad (II, III y IV) de acuerdo con datos del Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas (RHNM).10
Actualmente, existe consenso en la literatura científica de que una de las medidas más efectivas para reducir la mortalidad por CaMa es la prevención secundaria. La detección temprana y el diagnóstico en estadios más iniciales mejoran el pronóstico de la enfermedad.
Bajo este contexto resulta importante conocer el enfoque de las acciones gubernamentales de países de América Latina tendientes a enfrentar el crecimiento del CaMa en su población, así como analizar aspectos de su aplicación tanto en términos legislativos como operativos, e identificar aciertos y retos. Debido a la extensión de los temas relacionados con la respuesta de los sistemas de salud al cáncer de mama, este artículo se centra en el tema de la detección temprana sin que esto implique demérito de la importancia de otras áreas de enfoque de las acciones gubernamentales como el diagnóstico o el tratamiento.
El estudio se basó en una revisión de literatura realizada por los autores entre agosto de 2008 y abril de 2009 bajo los fundamentos de la investigación documental. La búsqueda de documentos fue realizada principalmente en medios electrónicos: bases de datos (PubMed/ Medline, Lilacs, Scielo y Google Scholar) y páginas electrónicas de los ministerios y secretarías de salud de los países de América Latina (AL). La búsqueda se restringió a la literatura publicada entre 1990 a 2008 y en los idiomas español, inglés y portugués (para el caso de Brasil).
El criterio utilizado para seleccionar la información fue el de limitar la búsqueda a todas aquellas publicaciones que relacionaran en sus resúmenes, títulos o textos a las siguientes palabras claves (descriptores): programa, políticas, planes, norma, reglamento, ley, resolución, guía, detección temprana, tamizaje, mamografía, además, cáncer de mama y cada uno de los países de América Latina (Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Uruguay, Venezuela).
Los resultados de la búsqueda arrojaron un listado de 826 documentos entre los cuales se destacan programas, protocolos, guías de atención, manuales, documentos informativos publicados por los ministerios y secretarías de salud tanto en el ámbito nacional como local, leyes, normas, reglamentos e informes emitidos por órganos del gobierno, comisiones especiales, consejos nacionales y agencias internacionales como OMS/OPS, así como artículos de revisión y estudios originales relacionados con la temática propuesta. Del total de documentos encontrados, fue posible ubicar 358 y de éstos 90 aportaron información útil para esta revisión, a partir de cumplir con los criterios de inclusión propuestos por el equipo de investigación: instrumentos jurídico-normativos que incluyeran acciones de prevención secundaria de cáncer de mama (Leyes, Reglamentos, Decretos, Resoluciones, Normas y Ordenanzas) y documentos, artículos e informes que abarcaran lineamientos de política, programas, planes y estrategias para la detección y diagnóstico del cáncer de mama. Se excluyeron 268 documentos por no cumplir con los criterios de inclusión (no correspondían a la temática investigada, eran artículos de opinión, el contenido versaba sobre tratamientos).
Las categorías que guiaron la identificación y análisis de la información se centraron en el marco jurídico-normativo, programas y planes y otros mecanismos (protocolos, guías y consensos de manejo clínico) para la detección y diagnóstico de cáncer de mama los cuales se toman como base para la presentación de los resultados. Los aspectos explorados incluyeron el nombre o denominación del programa/plan/guía/normativa, institución responsable, instituciones participantes, ámbito de aplicación (local, provincial/estatal, nacional), año de creación/implementación, población a la que va dirigido, objetivos, actividades y/o acciones que contempla el programa, edad en la que está planteado iniciar el tamizaje mamográfico y periodicidad de la prueba y resultados obtenidos, así como resultados de las acciones emprendidas.
]]>Detección temprana de cáncer de mama
En términos generales, la detección temprana se enfoca en descubrir y curar las condiciones que producen un efecto patológico sin que necesariamente se presenten signos y síntomas visibles de la afección. Para el caso específico del CaMa, existen diversos mecanismos para detectar la enfermedad como son la autoexploración, la exploración clínica mamaria y el tamizaje mamográfico a fin de identificarlo en estadios mucho más tempranos.11-14 Múltiples estudios recomiendan desarrollar programas de tamizaje mamográfico para reducir significativamente la morbi-mortalidad del CaMa, dado que permite diagnosticar la patología en etapas donde aún no se presentan signos y síntomas, lo cual mejora de manera importante el pronóstico de la enfermedad.
El tamizaje es una estrategia empleada para detectar enfermedades precozmente. Consiste en llevar a cabo una selección de individuos que pueden estar enfermos o en riesgo de padecer una determinada enfermedad de los que no lo están.15 Existen dos tipos de tamizaje para la detección del CaMa: tamizaje poblacional y tamizaje de oportunidad. El primero opera como programa organizado de salud pública promovido generalmente por las autoridades de salud. Implica la aplicación de pruebas a grandes volúmenes de población considerada en riesgo, y tienen como meta el descenso de la mortalidad. El segundo sucede fuera de un programa formal, y en éste el proveedor de salud envía una mujer sin síntomas a realizarse una prueba. Ambas estrategias deben asegurar la valoración diagnóstica de las mujeres en caso de que se descubran anormalidades y, más aún, el acceso a métodos terapéuticos y de seguimiento adecuados y pertinentes.16-18
La efectividad y los beneficios del tamizaje del CaMa mediante mamografía han sido ampliamente estudiados en diferentes países del mundo, a través de ensayos aleatorios controlados y meta-análisis. Los resultados han permitido demostrar reducción de la mortalidad variable (hasta de 30%) según la edad, los años de seguimiento, la adherencia al programa, el número de mujeres y la periodicidad de la mamografía.19-23 Los mayores beneficios se reportan en mujeres entre los 50 y 69 años.24-26
Acciones gubernamentales para la detección temprana y diagnóstico oportuno del cáncer de mama
En general, la estrategia pública para abordar la problemática del cáncer de mama en AL opera a través de la regulación, el diseño e implementación de programas de detección temprana y la provisión de atención a través de la red de prestadores de servicios públicos y privados. Los diversos gobiernos de la región han desarrollado múltiples esfuerzos para contrarrestar el rápido crecimiento de las tasas de mortalidad mediante diversos mecanismos los cuales hemos agrupado en tres categorías: a) marco legal y normativo, b) programas y planes para la detección temprana y, c) otros mecanismos. Esta última categoría incluye aquellos instrumentos que no fue posible tipificar exclusivamente en alguna de las dos primeras categorías en virtud de que no ostentan un carácter jurídico o no son propiamente programas.
Marco jurídico-normativo
El cuadro I resume los principales hallazgos en materia legal y normativa que sustenta las políticas, programas y estrategias para la detección temprana del cáncer de mama en América Latina.
]]> En toda la región, el desarrollo del marco regulatorio para la atención del cáncer de mama ha progresado notoriamente. En la mayoría de países de AL se cuenta con un conjunto de normas, leyes, decretos y reglamentos que establecen con precisión las acciones e intervenciones para la detección temprana, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la población con la patología. Esta normatividad también establece en algunos casos: a) la obligatoriedad en la observancia de las acciones del programa para todos los prestadores de servicios de salud, público, social y privado; b) estandarización de los procedimientos técnico-administrativos para la atención del CaMa, c) los mecanismos de referencia y contrarreferencia para la atención, d) los sistemas de información y registro, e) criterios para el control de calidad de la atención y f) los criterios para la vigilancia epidemiológica de la enfermedad.Programas y planes
La instrumentación y operación del marco regulatorio, así como de las políticas en materia de CaMa, se llevan a cabo a través del desarrollo de programas y planes de acción específicos. La revisión evidenció en este aspecto los hallazgos que se describen en el cuadro II.
Un aspecto común identificado en la región fue que las acciones de prevención secundaria del CaMa han formado parte de programas de salud integrados más amplios, dirigidos particularmente a la salud de la mujer. Se han agrupado primordialmente con programas de prevención y control del cáncer cervicouterino (CaCu). Algunos de estos casos se encuentran en Argentina (Programas de detección precoz del cáncer génito-mamario y enfermedades de transmisión sexual "PRODEGEM"; Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación),27,28 Brasil (Programa Nacional de Control de Cáncer de cuello de útero y de mama -Viva Mulher-),29 Bolivia (Prevención y control de enfermedades no transmisibles en la atención primaria de salud),30 Uruguay (Programa Nacional para el Control del Cáncer),31 Ecuador (Conjunto de Prestaciones del Sistema Nacional de Salud y Políticas integrales de Salud para el Adulto, Adulto Mayor),32,33 Perú (Plan Nacional para el fortalecimiento de la prevención y control del cáncer en el Perú)34 y El Salvador (Gerencia de Atención integral en salud a la mujer y la niñez).35
A partir del ingreso del CaMa a las prioridades programáticas en materia de salud de algunos gobiernos de AL, en muchos de los países se han desarrollado programas específicos para la detección temprana de la enfermedad.36-40 México mantuvo integrado el componente de CaMa al programa de CaCu durante más de 25 años (Programa Nacional de Detección Oportuna de Cáncer cervicouterino y cáncer de mama). En la actualidad, las instituciones de seguridad social, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), mantienen el componente de cáncer de mama dentro de los programas "Modelo de Atención Integral a la Salud Ginecológica"41-42 y "Programa Institucional de Atención a Neoplasias"43 respectivamente. A raíz del incremento de la morbi-mortalidad por CaMa, las autoridades de salud mexicanas deciden, en 2002, separar los dos componentes (CaCu y CaMa) en programas específicos.54
Otros mecanismos
Complementariamente a la regulación y a los instrumentos de política pública, se ha desarrollado otra serie de iniciativas surgidas desde diferentes ámbitos institucionales, incluidas en muchos casos las de organizaciones no gubernamentales o privadas (colegios profesionales, agrupaciones científicas, organizaciones de la sociedad civil dedicadas al tema, entre otros). Estas iniciativas corresponden, en su mayoría, a directrices elaboradas sistemáticamente para asistir al personal de salud (particularmente médicos generales y especialistas) en la toma de decisiones sobre las acciones y procedimientos para la detección, diagnóstico y tratamiento del CaMa (guías y protocolos de práctica clínica). Estas iniciativas en su mayoría han contado con participación plural, interinstitucional e intersectorial para su elaboración y con la anuencia de las autoridades sanitarias del país para institucionalizarlas. En algunas ocasiones, se han adoptado a través de regulaciones y normativas de obligatorio cumplimiento para todo el sistema sanitario.
La mayoría de las guías y protocolos de práctica clínica establecen las acciones que se realizan tanto en el componente asistencial (técnico y clínico), como en el administrativo (competencias de cada nivel de atención, sistemas de referencia, mecanismos de información, monitoreo y vigilancia epidemiológica de los casos detectados). Un aspecto que llama la atención es la variabilidad de criterios para realizar estudios de mamografía: edad de inicio, periodicidad de la prueba, población a la cual se dirige. Sin embargo, un elemento común encontrado en la mayoría de los programas es que ante la sospecha de patología maligna se establecen los mecanismos para referir a las personas que presentaron anormalidades a pruebas de confirmación diagnóstica y en muchos casos a tratamiento.
]]> Discusión
Antes de plantear la discusión y las conclusiones, es relevante establecer las limitaciones del estudio. La revisión documental, aunque aporta hallazgos significativos en la identificación de los marcos regulatorios y su contenido, los avances en el diseño y desarrollo de políticas y programas, así como de otros mecanismos para la detección temprana del cáncer de mama en AL, tiene limitaciones importantes por la imposibilidad de encontrar datos publicados de la totalidad de países de la región y sobre resultados de evaluaciones de las políticas y programas analizados. No se pudo establecer si se cumple o no el marco normativo establecido en cada país, si se están logrando los objetivos y metas planteadas en los programas, si éstos operan adecuadamente, ni si han logrado o no resultados y/o impacto en el acceso, oportunidad y calidad de la atención. Cabe señalar que no fue objeto de esta investigación medir el impacto de tales acciones. Sin embargo, actualmente el equipo de investigación está desarrollando una segunda fase bajo el patrocinio de la American Cancer Society para realizar un score card en cuatro países de la región que dé cuenta de los resultados y efectos de la implementación de políticas de atención al cáncer de mama en cada uno de estos países.
La literatura publicada establece que la detección temprana del CaMa y la garantía de un tratamiento integral tienen un efecto sinérgico para lograr un mejor desenlace de la patología en las personas.45-48
En países de ingresos altos, la implementación de acciones para la detección temprana han sido exitosas porque han estado basadas en proporcionar: a) un servicio universal para todas las personas sobre la base de necesidad de salud y no la capacidad de pago; b) acceso a una gama amplia de servicios de salud basada en la atención primaria, comunitaria y hospitalaria; c) servicios de información y apoyo basados en la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el autocuidado y el mantenimiento de la salud.49-51 Esto ha implicado una política permanente de motivación y educación a las mujeres para realizarse el autoexamen mamario, hacer su examen clínico de mama y el desarrollo de programas de tamizaje poblacional organizado con mastografía. Si bien una detección y un diagnóstico temprano aportan significativamente a la reducción de la mortalidad por CaMa, su descenso no ha dependido exclusivamente de la efectividad de estos programas, sino también de la garantía de acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
En los países de ingresos medios y bajos de AL, las estrategias de detección temprana han sido incorporadas dentro de las normas, reglamentos, leyes y programas. En estos últimos, el cáncer de mama se encuentra incorporado o se anida en programas más amplios de salud de la mujer o en programas preventivos. Ejemplo de ello se observa en países como Argentina, Brasil, Bolivia, Panamá, Perú, El Salvador y Colombia. Teniendo en cuenta las recomendaciones realizadas por la Iniciativa Global de Salud de la Mama (IBHI por sus siglas en inglés) para los países con recursos limitados, esta práctica es adecuada porque permite emplear los recursos y la infraestructura ya existentes y optimiza su utilización; sin embargo, la experiencia ha mostrado que en algunos de estos países este hecho ha generado competencia por recursos financieros dentro de un mismo programa, lo cual desfavorece su adecuada implementación y operación.
Un importante hallazgo derivado de la revisión muestra marcadas divergencias en la operación de programas, protocolos y guías de práctica clínica para la detección temprana y el diagnóstico oportuno del CaMa en la región. Cada una de las iniciativas desarrolladas presenta una denominación particular, el ámbito de aplicación es variable (nivel local/municipal, provincial/estatal o nacional), los objetivos suelen ser muy específicos de acuerdo a los lineamientos y estrategias de la política nacional en los que se insertan, con poblaciones disímiles a las que van dirigidas sus acciones (mujeres de 30 a 50 años) y marcadas diferencias en los criterios para los estudios mamográficos, particularmente en relación a la edad de inicio, frecuencia de aplicación y número de proyecciones.
Incluso dentro de un mismo país, a partir de su organización político-administrativa, de las condiciones económicas, sociales y epidemiológicas de cada sub-región y de la segmentación del sistema de salud,* coexisten diversos programas de detección de CaMa, la mayoría de las veces sin ningún tipo de articulación. Las implicaciones de esta multiplicidad de programas en un mismo país son muy variadas: a) duplicación de esfuerzos y recursos; b) incremento en los costos; c) desequilibrio y asignación insuficiente de recursos; d) concentración de actividades en grupos de población y áreas geográficas determinadas, e) heterogeneidad y potencial inequidad en el acceso a servicios de detección temprana, diagnóstico y tratamiento; f) normatividad diferente para cada institución; g) discrepancia en los sistemas de información
En lo que se refiere a los programas de tamizaje, si bien las normativas establecen el uso de la mamografía como una acción para la detección temprana, estos se hacen como programas de tamizaje de oportunidad y no como tamizaje poblacional organizado. Un claro ejemplo de esta situación se presenta en Brasil y Colombia52,53 en donde se ha señalado la inconveniencia de implementar este tipo de programas aduciendo la escasez de recursos económicos para garantizar, una vez detectada la patología, la confirmación diagnóstica, el acceso a tratamiento oportuno y de calidad, y el seguimiento para todas las mujeres, particularmente, las más pobres y sin aseguramiento en salud.
Conclusiones
]]> Al tomar en cuenta algunas de las diversas lecciones de las experiencias exitosas de países que han logrado aciertos en la disminución de la mortalidad por cáncer de mama (Reino Unido, Canadá, Japón, Australia y EUA, entre otros), se puede señalar que el principal reto de los países de AL es desarrollar programas integrales de atención de cáncer de mama, adecuadamente estructurados y con los recursos apropiados.Específicamente en materia de detección temprana, debido a la escasez de recursos financieros en la región, no será efectivo implementar programas de tamizaje poblacional organizado si el sistema de salud no garantiza el acceso a confirmación diagnóstica, tratamiento y seguimiento a todas las mujeres que lo requieran independientemente de su capacidad de pago, porque de otra forma puede convertirse en un mecanismo más de inequidad en el acceso a los servicios de salud. Esto requerirá del diseño de programas de detección innovadores basados en estrategias educativas y motivacionales para las mujeres que garanticen el desarrollo de hábitos saludables como la autoexploración mamaria y el examen clínico de mama anual (realizado por personal bien entrenado y capacitado).
Ligado a lo anterior, otros de los desafíos a los que deberá enfrentarse la región para desarrollar políticas efectivas de detección temprana del CaMa son: a) lograr una mayor articulación interinstitucional e intersectorial entre las organizaciones gubernamentales y otros actores como las agremiaciones profesionales y las organizaciones de la sociedad civil; b) garantizar la aplicación de la normatividad y de los programas establecidos para la prevención secundaria del cáncer de mama en cada uno de los países de la región; c) consolidar sistemas de evaluación, monitoreo y seguimiento de los programas de prevención secundaria con el fin de conocer los resultados e impacto de su aplicación sobre la población afectada con la enfermedad; d) desarrollar la capacidad rectora de las autoridades sanitarias (la cual es diferente en cada país) para que cumplan un papel de coordinación en la movilización de recursos con miras a mejorar la equidad en el acceso a la atención, particularmente de las mujeres de menores recursos económicos.
La ejecución de las políticas es sin duda la gran prueba de puesta en operación del marco normativo. Aquí se requiere de una gran voluntad para movilizar recursos financieros, tecnológicos y humanos. Por tanto, una política sin una planeación adecuada de la participación de los actores involucrados, públicos y privados y una definición presupuestaria precisa, difícilmente tendrá un futuro exitoso.
Agradecimientos
Los autores agradecen el apoyo financiero y técnico del Instituto Carlos Slim de la Salud; de la iniciativa Cáncer de Mama: Tómatelo a Pecho, de la Fundación Mexicana para la Salud y su Consejo Promotor Competitividad y Salud; y del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACyT), convenio 85055, del Fondo Sectorial de Investigación para la Educación.
También agradecemos de manera especial a la doctora Felicia Knaul por ser inspiradora del esfuerzo que llevó a la generación de este producto, así como por apoyarlo en todo momento.
Declaración de conflicto de intereses
Declaramos no tener conflicto de intereses.
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Solicitud de sobretiros: Dra. Luz María González Robledo. Instituto Nacional de Salud Pública. Av. Universidad 655,
Col. Santa María Ahuacatitlán. 62100 Cuernavaca, Morelos, México. ]]>
Correo electrónico: luz.gonzalez@insp.mx
Fecha de recibido: 13 de abril de 2010
Fecha de aceptado: 7 de septiembre de 2010
* Coexistencia de entidades públicas, de la seguridad social y de la iniciativa privada, con notables diferencias en el financiamiento, aseguramiento y prestación de servicios de salud, cada uno de ellos "especializado" en diferentes segmentos de la población de acuerdo con su inserción laboral, nivel de ingreso, capacidad de pago y posición social.
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