Efecto de la ganancia de peso gestacional en la madre y el neonato
The effect of gestational weight gain on maternal and neonatal outcomes
Abraham Zonana-Nacach, MC,I; Rogelio Baldenebro-Preciado, MC,I; Marco Antonio Ruiz-Dorado, MC.II
IUnidad de Investigación Clínica y Epidemiológica, Hospital General Regional No. 20, IMSS. Tijuana, BC, México
IIHospital de Ginecología y Obstetricia No. 7, IMSS. Tijuana, BC, México
RESUMEN
OBJETIVO: Evaluar el efecto de la ganancia de peso gestacional (GPG) en la madre y el neonato.
MATERIAL Y MÉTODOS: Se incluyeron 1 000 mujeres en puerperio inmediato atendidas en el Hospital de Ginecología del Instituto Mexicano del Seguro Social, en Tijuana, Baja California, México. Se consideró una GPG óptima si en las mujeres con bajo peso, peso normal, sobrepeso u obesidad previo al embarazo, la GPG fue < 18 kg, < 16 kg, < 11.5 kg y < 9 kg, respectivamente.
RESULTADOS: Treinta y ocho por ciento de las mujeres tuvieron una GPG mayor a la recomendada, lo cual se asoció con oligo/ polihidramnios (RM 2.1, IC 95% 1.04-4.2) y cesáreas (RM 1.8, IC 95% 1.1-3.0) en las mujeres con peso normal previo al embarazo; con preeclampsia (RM 2.2 IC 95% I.I-4.6) y macrosomía (RM 2.5, IC 95% I.I-5.6) en las mujeres con sobrepeso, y con macrosomía (RM 6.6 IC 95% I.8-23) en las mujeres con obesidad. El peso previo al embarazo, más que la ganancia de peso gestacional, se asoció con diabetes gestacional.
CONCLUSIONES: Un aumento de riesgo de complicaciones obstétricas y del neonato fue asociado con una GPG mayor a la recomendada.
Palabras clave: embarazo; cambios en el peso corporal; complicaciones del embarazo; ganancia de peso gestacional; México
ABSTRACT
]]> OBJECTIVE: To evaluate the effects of gestational weight gain (GWG) on maternal and neonatal outcomes.Key words: pregnancy; body weight changes; pregnancy complications; gestational weight gain
La obesidad es un problema de salud grave que plantea un desafío significativo para la salud individual y pública. En México más de 50% de la población adulta tiene sobrepeso u obesidad.1 Esta epidemia de obesidad no excluye a las mujeres en edad reproductiva o embarazadas. La prevalencia de sobrepeso y obesidad en mujeres en edad reproductiva (20-39 años) se ha incrementado a más del doble en los últimos 30 años, con lo que actualmente dos tercios de esta población presentan sobrepeso y un tercio obesidad.2 La ganancia de peso gestacional (GPG) es un fenómeno complejo, influenciado no sólo por cambios fisiológicos y metabólicos maternos, sino también por el metabolismo placentario. Estudios realizados en Estados Unidos de 1985 a la fecha muestran que el rango de GPG en mujeres con peso normal previo al embarazo y con productos a término es de 10.0 a 16.7 kg.3 La prevalencia de una ganancia de peso mayor a la recomendada durante el embarazo varía de 36 a 54 por ciento.4,5 Las mujeres que al momento de embarazarse tienen un índice de masa corporal (IMC) normal y una ganancia de peso adecuada durante la gestación presentan una mejor evolución en embarazo y parto que aquellas mujeres con una ganancia de peso mayor a la recomendada.6 Asimismo, mujeres con una ganancia de peso gestacional mayor a la recomendada presentan un incremento en el riesgo de hipertensión asociada con el embarazo,7 diabetes gestacional,8 complicaciones durante el trabajo de parto,9 macrosomía,10 falla en la lactancia,11 retención de peso posparto y subsecuente desarrollo de obesidad.12
Durante mucho tiempo se ha tratado de contestar la pregunta: "¿Cuánto peso debo ganar mientras estoy embarazada?" A principios de 1900 la respuesta fue: de 6.8 a 9.0 kg, y entre 1970 y 1990, de 9.0 a 11.3 kg. En 2009, el Instituto de Medicina (IOM) estadunidense estableció las nuevas guías para la ganancia de peso durante el embarazo, basadas en los puntos de corte definidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el IMC y, a diferencia de las establecidas en 1990, en las nuevas guías se incluyó un menor rango de ganancia de peso gestacional en mujeres con obesidad previa al embarazo.13
El incremento en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en la mujer en edad reproductiva y las dificultades que enfrentan muchas mujeres embarazadas para que la ganancia de peso que experimentan sea la adecuada justifican la realización del estudio. Por lo anterior, el objetivo fue conocer la ganancia de peso durante la gestación y si ésta se asoció con complicaciones durante el embarazo y el parto, con el producto o con el desarrollo de diabetes gestacional (DG).
]]>Material y métodos
Población de estudio. De septiembre de 2008 a julio de 2009 se incluyó a las pacientes que se encontraban en puerperio inmediato atendidas en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital de Ginecología y Obstetricia y Unidad de Medicina Familiar número 7 (UMF 7), del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), en Tijuana, Baja California (esto se realizó entre las 8 y 11 de la mañana de lunes a viernes). El 85% de las derechohabientes embarazadas de la ciudad de Tijuana recibe atención médica en la UMF 7, donde se atienden entre 15 y 25 partos diariamente. Evaluación de las pacientes. Se revisó diariamente la bitácora de ingresos y egresos, el expediente clínico, la hoja de vigilancia y atención del parto y la hoja de codificación para el recién nacido. Previa información a las mujeres sobre los objetivos del estudio se realizó una entrevista directa efectuada por un solo investigador, dando prioridad a aquellas pacientes próximas a su egreso. Las siguientes variables fueron evaluadas: sociodemográficas; antecedentes de diabetes mellitus (DM), preeclampsia o eclampsia; embarazo actual (número de embarazo, peso previo al embarazo, talla, IMC, peso al final del embarazo). Los principales eventos obstétricos a evaluar fueron: evolución del embarazo actual (normal, preeclampsia, eclampsia o hemorragia); trabajo de parto (espontáneo o inducido/nulo); ruptura prematura de membranas; líquido amniótico (normal, oligo/polihidramnios); alumbramiento (espontáneo, dirigido/manual); tipo de parto (eutócico, distócico/ cesárea), y macrosomía (productos con un peso al nacimiento > 4 000 gr).
Definiciones. El peso previo al embarazo y la ganancia durante el embarazo actual fueron obtenidos por revisión del expediente clínico, de las notas de consulta de control prenatal y de la tarjeta de citas médicas. Se consideró bajo peso previo al embarazo cuando el IMC de las mujeres era <18.5 kg/m2; peso normal (18.5-24.9 kg/m2); sobrepeso (25.0-29.9 kg/m2), y obesidad (>30 kg/m2).14
Ganancia de peso durante el embarazo. La ganancia de peso óptima durante el embarazo fue evaluada de acuerdo con el IMC previo al mismo. En las mujeres con bajo peso (IMC= <18.5 kg/m2) previo al embarazo, el aumento de peso recomendado durante el mismo debía ser no más de 18 kg; para una mujer con peso normal (IMC= 18.5-24.9 kg/m2), no más de 16 kg; para una mujer con sobrepeso (IMC= 25.0-29.9 kg/m2), no más de 11.5 kg; y menos de 9 kg para una embarazada con obesidad (> 30.0 kg/m2).13 Con base en esta definición, la ganancia de peso durante el embarazo de las mujeres fue categorizada como menor/normal o mayor a la recomendada.
Diabetes gestacional. El diagnóstico de DG se obtuvo por revisión del expediente clínico. A las pacientes con glucosa en plasma en ayunas > 126 mg/dl se les realizó una curva de tolerancia a la glucosa con carga de 100 gr.
La paciente reunió criterios para DG si tuvo dos o más valores de glucosa > 180 mg/dl a la hora, > 155 mg/dl a las dos horas o > 140 mg/dl a las tres horas.15 Análisis estadístico. La variable de interés ganancia de peso gestacional fue categorizada como menor / normal o mayor a la recomendada. El análisis de los datos incluyó estadística descriptiva con cuantificación de medias y desviación estándar para las variables continuas. La prevalencia y frecuencias se expresaron en porcentajes. Las variables categóricas se compararon mediante ji2 y las variables numéricas con la U de Mann Whitney. Para evaluar las variables asociadas a una ganancia de peso durante el embarazo mayor a la recomendada se realizó razón de momios (RM) con intervalos de confianza (IC) al 95% ajustado por el IMC de las pacientes previo a su embarazo actual. La significancia estadística fue considerada si la p < 0.05. Finalmente, las variables asociadas a DG que estadísticamente fueron significativas en el análisis bivariado se incluyeron en un modelo multivariado de regresión logística. La captura y análisis se realizó en el programa estadístico SPSS, versión 11 (SPSS Inc, Chicago IL).
Resultados
El cuadro I muestra las características sociodemográficas y antropométricas en las 1 000 mujeres estudiadas. De las 14, 453, 322 y 211 mujeres con bajo peso, peso normal, sobrepeso y obesidad, respectivamente, previo al embarazo, 2 (5%), 118 (31.3%), 152 (40.3) y 105 (27.9%) tuvieron una ganancia de peso durante el embarazo mayor a la recomendada. El promedio (± DE) de peso ganado durante el embarazo en las mujeres con bajo peso, peso normal, sobrepeso y obesidad previo al embarazo fue de 13.3 (±5.3), 12.8 (±5.5), 11.7 (±6.4) y 9.2 (±8.6) kg. Las mujeres primigestas ganaron significativamente más peso al final del embarazo (12.9±5.8 kg.) que las mujeres multigestas (11.1±7.0 kg, p=0.0001). Veintitrés por ciento de las mujeres fueron referidas a control por el área de nutrición para perder peso durante su embarazo; 85 (18%), 72 (22%) y 74 (35%) mujeres con peso normal, sobrepeso y obesidad previa al embarazo fueron referidas al departamento de nutrición. No hubo diferencia entre las pacientes enviadas a nutrición con una ganancia de peso normal (23%) o mayor a la recomendada (22%) durante el embarazo.
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El cuadro II muestra los riesgos de complicaciones del embarazo, parto y neonato en las 986 mujeres con peso normal, sobrepeso u obesidad y una ganancia gestacional de peso mayor a la recomendada. Las mujeres con peso normal previo al embarazo y una ganancia de peso durante el mismo mayor a la recomendada tuvieron un mayor riesgo de líquido amniótico anormal (RM 2.1, IC 95% 1.04-4.2) y de parto distócico (RM 1.8, IC 95% 1.1-3.0). Las mujeres con sobrepeso previo al embarazo y una ganancia mayor de peso durante el embrazo, presentaron mayor riesgo de evolución anormal del embarazo (RM 2.2 IC 95% 1.1-4.6) y de macrosomía (RM 2.5, IC 95% 1.1-5.6) y las mujeres con obesidad previa al embarazo y con una ganancia de peso durante el mismo mayor a la recomendada tuvieron mayor riesgo de macrosomía (RM 6.6 IC 95% 1.8-23).
Treinta y dos mujeres tuvieron DG. En las mujeres con peso normal, sobrepeso y obesidad previo al embarazo, 3 (9%), 6 (19%) y 23 (72%) tuvieron DG respectivamente. La ganancia de peso durante el embarazo fue en promedio de 8.7 kg. El cuadro III muestra las variables asociadas a DG. Las mujeres con DG tuvieron significativamente mayor edad, mayor frecuencia de antecedentes familiares de DM, antecedente familiar de obesidad, antecedente de preeclampsia, productos previos malformados, y mayor frecuencia de realización de cesáreas. Durante el embarazo, las mujeres con DG tuvieron significativamente mayor peso que antes del embarazo, mayor peso al final del embarazo y mayor frecuencia de macrosomía. Las variables retenidas en el análisis de regresión logística fueron la edad y el peso previo al embarazo (cuadro IV).
]]> Discusión
En nuestro estudio, 38% de las mujeres embarazadas tuvieron una ganancia de peso mayor a la recomendada durante su embarazo. Ajustado por el IMC previo al embarazo, una ganancia gestacional de peso mayor a la recomendada se asoció con un mayor número de cesáreas, oligo/polihidramnios, preclampsia y macrosómia. Se ha estimado que aproximadamente 288 000 cesáreas son realizadas anualmente en mujeres primigestas, 64 000 de estas podrían evitarse si las mujeres durante su embarazo no tuvieran una ganancia de peso mayor a la recomendada.16
Los efectos de la obesidad antes del embarazo sobre la madre y el producto han sido mayormente estudiados en comparación con la ganancia de peso durante la gestación. Estudios observacionales han demostrado de manera consistente menor frecuencia de complicaciones durante embarazo y parto en mujeres que durante su embarazo tuvieron una ganancia adecuada de peso acorde a la recomendación del Instituto de Medicina.17,18 Sin embargo, no todas las mujeres con una ganancia de peso mayor a lo recomendado tienen complicaciones durante su embarazo19 debido a que existen otros factores.
La ganancia de peso durante el embarazo es un fenómeno biológico complejo que soporta las funciones de crecimiento y desarrollo del feto, el cual está influenciado no sólo por cambios en el metabolismo y fisiología maternos sino también por el metabolismo placentario. La cantidad total de peso ganado durante el embarazo esta determinada por múltiples factores que incluyen además de los fisiológicos, los familiares, sociales y nutricionales y que han sido poco estudiados; por ejemplo, no existen estudios que evalúen la asociación entre la ingesta de alimentos y la actividad física con la ganancia de peso gestacional a pesar que son factores determinantes del peso en la población en general.
En nuestro estudio, al igual que estudios previos,20 hubo una relación inversa entre la ganancia de peso durante la gestación y el IMC de las mujeres previo a su embarazo. Se ha observado que en mujeres con obesidad (IMC= 30-34.9) o con obesidad severa (IMC= > 35) previa al embarazo, la ganancia de peso durante su embarazo fue menor (11.1 y 8.7 kg.) que entre las mujeres sin obesidad previa al embarazo.18
En México se han observado prevalencias de DG entre 3 y 17%.21-23 Al igual que estudios anteriores,24-26 la edad y el peso previo al embarazo fueron las principales variables asociadas con DG y no hubo asociación entre DG y una ganancia de peso durante el embarazo mayor a lo recomendado, lo cual concuerda con estudios previos24,25 que refieren que la presencia de DG se asocia más con el peso previo al embarazo que con la ganancia gestacional de peso. Durante la gestación es importante un control por nutrición principalmente en mujeres con obesidad para prevenir el desarrollo de DG, ya que 50% de las mujeres con DG desarrollarán DM 5 a 10 años después del parto.26
Es necesario que durante la preconcepción las mujeres con sobrepeso y obesidad reciban información sobre dieta y actividad física y que su ganancia de peso durante el embarazo sea monitorizada con el propósito de evitar una ganancia de peso excesiva. Medidas que, además de ser poco costosas, quizás se asocien en el recién nacido con una disminución del peso al nacimiento y de obesidad infantil, y en la madre con un menor riesgo obstétrico y retención de peso posparto y, por consiguiente, con tener un peso normal en embarazos subsecuentes.
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Solicitud de sobretiros:
Dr. Abraham Zonana Nacach
PO Box 986. Imperial Beach, CA 91933 USA
Correo electrónico: zonanaa@yahoo.com
Fecha de recibido: 27 de octubre de 2009
Fecha de aceptado: 21 de enero de 2010
