Mortalidad por defectos al nacimiento en menores de 5 años de edad en México de 1998 a 2006

Birth defects mortality in five-year-old minors of age, Mexico, 1998-2006

Javier Valdés-Hernández, Dr en CSC,^I; Sonia Canún-Serrano, MC,^II; Adelmo E Reyes-Pablo, MC,^II; Eduardo Navarrete-Hernández, Tec Est SP^III

^IDirección General de Epidemiología, Secretaría de Salud. México
^IIHospital General Dr. Manuel Gea González. México ]]> ^IIICoordinación de Vigilancia Epidemiológica y Apoyo en Contingencias, Instituto Mexicano del Seguro Social. México

Solicitud de sobretiros

RESUMEN

OBJETIVOS: Analizar la mortalidad por defectos al nacimiento (DAN) entre 1998 y 2006. Seleccionar los municipios con alta mortalidad en < 5 años de edad.
MATERIAL Y MÉTODOS: Las fuentes de información fueron los registros de mortalidad de las estadísticas vitales de SSA/INEGI. Se utilizó el Marco Geoestadístico Municipal 2005 del INEGI y el SIGEPI para el análisis espacial. Los criterios de selección fueron los municipios con percentiles de 80 y mayores de las defunciones por DAN.
RESULTADOS: Los decesos disminuyeron 8% en el periodo de 1998 a 2006 y las tasas 20%. Una proporción de 42.57 a 48% de las muertes se debe a defectos del sistema circulatorio y 13.69 a 19.39% del sistema nervioso; las primeras se incrementaron 4% y las segundas descendieron 32%. Hasta 80% o más ocurre en < 5 años y la tasa en este grupo decreció 8.63%. Un número de 1 025 (41.82%) municipios es prioritario, 104 (10.14%) de alta y 102 (9.95%) de muy alta prioridad. En ellos se produce 66% de las muertes en < 5 años.
DISCUSIÓN: Las intervenciones para reducir la mortalidad por DAN deben focalizarse en los menores de 1 año (75%) y en 8.4% de los municipios con muy alta prioridad, ya que concentran 66% de los decesos.

Palabras clave: defectos congénitos; análisis de área pequeña; prioridades en salud; México

OBJECTIVE: To analyze mortality due to birth defects from 1998-2006. To select municipalities with high mortality among children under 5 years of age.
MATERIAL AND METHODS: The source of information was mortality records from vital statistics collected by SSA/INEGI. We used the 2005 Municipal Geostatistical Framework by INEGI and SIGEPI for the spatial analysis. The selection criteria were municipalities with 80% and over of deaths due to birth defects.
RESULTS: Deaths diminished 8% during 1998-2006 and rates decreased 20%. A total of 42.57% - 48% of deaths are due to circulatory system defects and 13.69% - 19.39% are due to the nervous system; the former rose 4% and the latter fell 32%. Eighty percent or more occur in children under 5 years and the rate in this group fell 8.63%. A total of 1 025 (41.82%) municipalities are priorities, 104 (10.14%) are high and 102 (9.95%) are very high priorities, where 66% of deaths occur among children under 5 years old.
DISCUSSION: The interventions to decrease mortality due to birth defects should be directed towards one-year-old children (75%) and towards 8.4% of the municipalities that are a very high priority, since they represent 66% of the deaths.

Key words: congenital defects; small-area analysis; priorities health; Mexico

Una de las funciones de la epidemiología es la identificación de poblaciones con alto riesgo de sufrir daños a la salud, de acuerdo con características de tiempo, lugar y persona, con la finalidad de priorizar áreas, acciones y recursos. En las últimas tres décadas se ha incrementado el empleo de los estudios espaciales con estos propósitos, entre otros más.¹ En México, los estudios espaciales son escasos y se han enfocado en varias áreas de la salud.^2-5 Se ubican dentro del diseño de investigación epidemiológica "ecológico".⁶ En la actualidad existe una gran disponibilidad de métodos estadísticos y sistemas de información geográfica (SIG) que facilitan su uso.^7,8 Sin embargo, la problemática subyacente a estos estudios continúa en términos de la falacia ecológica y se han agregado nuevos retos, como el tamaño de la escala y los límites geográficos y su relación con la variable en estudio o el problema de los números demasiado pequeños, que pueden ocasionar inestabilidad en las tasas, o en extremo grandes y capaces de ocultar variaciones locales de consideración.⁹

El objetivo de los estudios espaciales con fines de detección de áreas de alto riesgo es describir y analizar los datos en salud mediante mapas y determinar si esta distribución adopta ciertas características de aglomeración (patrón espacial) o no (forma aleatoria).¹⁰ Para resolver el problema de dispersión por inestabilidad en las tasas, se ha propuesto su suavizamiento a través de modelos estadísticos bayesianos. No obstante, el uso exclusivo de las tasas estandarizadas para identificar áreas de riesgo puede excluir a aquellas que proporcionan mayor número de casos, lo cual puede no ser lo idóneo.

Algunos DAN pueden prevenirse, diagnosticarse y atenderse oportunamente si se le otorga a la madre atención médica de calidad antes, durante el embarazo y al momento de la resolución obstétrica; de esa forma, el neonato tendrá mayores posibilidades de una mejor condición de vida. En México se ha establecido como medida de prevención que toda mujer en edad reproductiva consuma una ingesta diaria de ácido fólico de 400 μg/día o 0.4 mg, especialmente durante la etapa periconcepcional (tres meses antes del embarazo y hasta la semana 12 de la gestación).¹¹

Según Emery y Rimoin, las causas de los DAN pueden ser: a) multifactoriales: interacción entre susceptibilidad genética e influencia ambiental; b) cromosómicas: adición o pérdida (completa o parcial) de un cromosoma; c) mendelianas; y d) ambientales: teratogénesis.¹³

Jorde y colaboradores refieren que los defectos congénitos son una causa notoria de mortalidad y morbilidad infantil y señalan que la frecuencia de malformaciones graves que se diagnostican durante el periodo neonatal es de 2 a 3%, con incremento a 3 a 4% hacia la edad de 1 año.¹⁴ En México, según Morales y colegas, la frecuencia de DAN externos en recién nacidos vivos (RNV) es de 2% y aumenta a 12% en óbitos; en caso de incluir los DAN internos, las frecuencias se elevan a 2.5% en RNV y 3.5% si se consideran ambos, RNV y óbitos.¹⁵ En 1983, Hernández y colaboradores notificaron 12.8 por 1000 RNV (1.3%) de DAN.¹⁶ En 1984, Canún y colegas informaron 3.3%, con 1.2% que correspondió a malformaciones mayores.¹⁷ En 1990, Canún y colaboradores registraron 2.5% de niños con malformaciones en RNV, con 1.8% para las malformaciones mayores; en abortos espontáneos, hasta 61.5% presentaba malformaciones y, en el caso de los óbitos, la cifra fue de 8.8%, en su mayor parte (6.7%) defectos de cierre del tubo neural.¹⁸ Arredondo de Arreola, en un estudio retrospectivo publicado en 1990, encontró 2.31% de RNV con malformaciones congénitas.¹⁹ Fernández y Hernández notificaron 4% de DAN en el periodo 2001-2004.²⁰ Aguinaga y colegas informaron en 2005 una cifra de 3.6% de DAN.²¹ Vega y Vizzuett encontraron en el mismo año 3.1% de malformaciones congénitas.²² Otros estudios resaltan la importancia que tienen los DAN como causa de mortalidad neonatal temprana y perinatal.^23,24

Los factores de riesgo establecidos para DAN son: a) edad materna mayor de 35 años; b) edad paterna mayor de 35;^14,25 c) antecedentes familiares o reproductivos de DAN; d) padres con enfermedades genéticamente determinadas; e) enfermedades mater-nas; f) exposición a agentes teratógenos; g) consanguinidad; y h) deficiencia de AF periconcepcional.²⁶

El objetivo de este trabajo es analizar la tendencia de la mortalidad por DAN en la República mexicana durante el periodo de 1998 a 2006, con énfasis en los menores de 5 años de edad, e identificar los municipios con alta prioridad de intervención.

Material y métodos

La unidad de observación fue el municipio. Se obtuvieron las defunciones por edad de las bases de datos de mortalidad 1998-2006 de la Secretaría de Salud,²⁷ con códigos Q00-Q99, correspondientes al Capítulo XVII de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Décima Revisión, que incluyen malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas.²⁸ Para la mortalidad se tomó en cuenta la variable municipio de residencia habitual del fallecimiento. Los datos de población por edad se obtuvieron del censo de población y vivienda del año 2000 y los conteos de población y vivienda de 1995 y 2005;²⁹ la de los años intermedios del periodo 1998-2006 se obtuvo en hojas de cálculo de Excel con la técnica de crecimiento lineal. Para la población menor de 1 año y de 1 a 4 años de edad, se aplicó el porcentaje de distribución del Consejo Nacional de Población a nivel nacional para esos años.³⁰ Para estandarizar tasas se utilizó la estructura de edad por quinquenios de la población calculada para 1998. Veintiséis (1.06%) de los municipios no contaron con información; en éstos se interpolaron las defunciones o tasas tras calcular la media de los valores obtenidos en los municipios vecinos.

Con la finalidad de disminuir el problema de heterogeneidad de tasas, propio de los estudios en áreas pequeñas, se utilizaron los siguientes métodos de estabilización: la acumulación de la información de los años estudiados (1998-2006), la estandarización de las tasas por el método directo y el suavizamiento local con la técnica de media móvil con una distancia en vecindad de 100 kilómetros con la finalidad de trazar un patrón espacial. Se empleó la cartografía del Marco Geoestadístico Municipal 2005 del INEGI.³¹ Para el suavizamiento espacial y el mapeo de la información se utilizó el SIGEPI, versión, 3.1.^* La estandarización suaviza la tasa con inclinación hacia las áreas de mayor población, mientras que el procedimiento espacial afecta en particular a las tasas extremadamente altas o bajas,³² y el resultado es su aglomeración, según vecindad de valores altos o bajos.^33-39

Resultados

Tendencia de la mortalidad por defectos al nacimiento, 1998-2006

Las defunciones por DAN han tenido una disminución en frecuencias absolutas y relativas durante el periodo de 1998 a 2006. En el cuadro I se observa que en 1998 se registraron 10 120 defunciones y 9 327 en 2006, lo que representa un descenso de 8%. También se advierte que las tasas ajustadas por edad registran un descenso de 20%, al pasar de 21.52 en 1998 a 17.32 en el año de 2006. Al observar el comportamiento anual en el cuadro I se reconoce que los números absolutos de defunciones por defectos al nacimiento disminuyen de 1998 a 2003, si bien de 2004 en adelante existe un ligero aumento que no logra modificar la distribución porcentual ni la tasa de mortalidad estandarizada, que se mantienen casi inalteradas en un poco más de 1.87% y de 17 defunciones por cada 100 000 habitantes.

El análisis por causa de DAN destaca que de todas las muertes en el periodo, casi la mitad (42.57 a 48%) se debió a defectos en el sistema circulatorio (SC) y que por defectos en el sistema nervioso (SN) el porcentaje osciló entre 13.6 y 19.39%; al considerar ambas se obtienen 56.26% y 67.39% del total. El examen revela también un descenso de 32% del número de defunciones por defectos en el SN: en 1998 hubo 1 962 muertes y en 2006 descendió a 1 302; dicho cambio se refleja también en un decremento de 28% de la proporción de muertes por este tipo de defectos respecto de todas las muertes por DAN, al pasar de un porcentaje de 19.39% en el primer año a uno de 13.96% en el último año. En el año 2006 se identifica un leve aumento de las defunciones por defectos en el SN, aunque resalta en mayor medida la tendencia a disminuir. Por el contrario, las defunciones debidas a defectos del SC registran un leve ascenso de 4%; en 1998 se registraron 4 308 muertes y 4 460 en 2006; respecto de la proporción, ésta varió de 42.57% en 1998 a 47.82% en 2006, con un incremento de 12%. Las defunciones por otros tipos de DAN variaron en escasa medida, de 3 850 en el año base a 3 565 en el último año, con un descenso de 7%; por su parte, la proporción apenas si cambió durante el periodo (datos no incluidos en el cuadro I).

El cuadro II destaca la distribución de muertes y tasas de mortalidad por DAN de acuerdo con los grupos de edad. En referencia al número total de defunciones, más de 72% se registra en el grupo de menores de 1 año de edad, y entre 82.15 y 85.16% en los menores de 5 años de edad. En los dos grupos de edad se reconoce un descenso de las cifras absolutas y porcentuales de muertes en el periodo, mucho más pronunciado para el último grupo de edad; en cambio, en los menores de 1 año el porcentaje de descenso es de 10% en las defunciones y de 3% en el porcentaje; en el grupo de 1 a 4 años, el decremento fue de 17 y 10%, respectivamente. En cuanto a la tasa de mortalidad, el comportamiento del descenso es igual: mayor en el grupo de 1 a 4 años (13%) que en el grupo de menos de 1 año de edad (8%).

Municipios prioritarios en mortalidad por DAN en menores de 5 años de edad

Se trabajó con un total de 70111 defunciones por DAN en el grupo de menos de 5 años durante el periodo de 1998 a 2006 y con 2451 municipios. Un total de 143 defunciones (0.20%) en el periodo no tuvo registro del municipio de residencia habitual. La figura 1 muestra la distribución espacial de las frecuencias absolutas y tasas estandarizadas de mortalidad sin suavizar (a) comparada con la distribución espacial de las frecuencias absolutas y tasas de mortalidad suavizadas (b). Las imágenes suavizadas reflejan un patrón espacial mejor delimitado que el moteado de los estimadores sin suavizamiento. Hay que destacar que la amplitud entre los valores mínimos y los máximos se ha reducido con el suavizamiento de los datos: en el caso de las defunciones de 0 a 1 387 sin suavizar y de 1.11 a 368 con suavizamiento; y en las tasas estandarizadas de 0 a 64.21 sin suavizar y de 1.39 a 12.96 con suavizamiento. Las áreas totalmente negras de los mapas corresponden a los municipios dentro del percentil 80 o mayor de las distribuciones de frecuencias y se incluyeron como prioritarios. La sobreposición de estas áreas proporcionó como resultado final la conformación de la figura 2, con la integración de los tres criterios empleados.

Del total de los municipios, 1 025 (41.82%) se consideraron prioritarios (figura 2); de éstos, 104 (10.14%) se clasificaron de alta prioridad y 102 (9.95%) de muy alta prioridad. Respecto del total de defunciones, 89.32% (62 625) acaecieron en los municipios prioritarios, mientras que de esta última cifra, 60.98% de las muertes ocurrió en los municipios de muy alta prioridad y 15.02% en los municipios de alta prioridad, lo que suma 76% entre ambas categorías, lo cual representa 66% si se considera el total de las defunciones; esto señala una alta concentración de muertes de menores de 5 años por DAN en apenas 8.4% de los municipios.

Discusión

La mortalidad por DAN en general, y en particular en menores de 5 años de edad, ha disminuido. Tal descenso se debe en especial a un decremento del grupo de 1 a más años de edad. Esta tendencia la identificaron Peña-Alonso y colaboradores en un estudio de la mortalidad por DAN en el periodo de 1955 a 2003.⁴⁰ El análisis, de acuerdo con la causa de DAN, revela un leve incremento de los números absolutos y relativos de las defunciones atribuibles a defectos en el SC, aunque convendría analizar si se trata de defectos aislados o bien si son parte de una alteración dismorfológica más compleja.

Es probable, entre las posibles causas del descenso de las muertes por DAN, que sea consecuencia de un mejoramiento de la atención médica especializada de los DAN como reflejo del incremento de la atención del parto por personal capacitado, su detección y tratamiento tempranos. Según la Secretaría de Salud, el porcentaje de partos atendidos por personal especializado aumentó de 70% en el año 2000 a 93.3% en el 2006.⁴¹ Los niños con tamizaje neonatal aumentaron de 1 437 238 en 2003⁴² a 1 495 304 en 2006.⁴¹ Por otra parte, en México, en las últimas décadas se han efectuado diversos esfuerzos para prevenir, detectar y tratar en forma oportuna los DAN.^43-47

Es pertinente hacer la distinción entre mortalidad e incidencia de DAN. La primera se altera por muchos factores como la gravedad del padecimiento, la atención médica oportuna y eficaz, la notificación de las defunciones o la calidad del diagnóstico, entre otros, lo que impide equipararla con la incidencia o frecuencia de casos nuevos de DAN. Por lo tanto, los resultados de este trabajo no permiten inferir que la incidencia de DAN experimente una disminución, cautela válida cuando se analizan las cifras de frecuencia de DAN detectadas en los hospitales citados en la introducción de este artículo.^16-22 Esto suscita la duda acerca de la posibilidad de que dicha frecuencia pudiera elevarse, ya que las cifras de los estudios más antiguos realizados entre los años de 1983 y 1999 tienden a ser menores (1.2, 3.3, 2.5 y 2.31%) en comparación con los estudios reportados en años más recientes de 2001 a 2005 (4.0, 3.6, 3.1%).

Por otra parte, el ejercicio de priorización permitió seleccionar municipios con alta frecuencia de defunciones por DAN en menores de 5 años de edad; pese a ello, no se encontraron ejercicios a nivel municipal publicados en la bibliografía médica con el fin de comparar los presentes resultados. También en este trabajo, como en otros que emplean la mortalidad para reconocer indirectamente áreas de mayor riesgo de incidencia, subyace la inquietud de saber si los municipios prioritarios identificados corresponden en verdad a los de mayor riesgo de productos del embarazo con DAN, preocupación que sólo puede disiparse mediante otro tipo de estudio para conocer la frecuencia de casos nuevos en cada municipio.

Las muertes por DAN en los menores de 5 años se concentran en 206 municipios de alta y muy alta prioridad; en estos municipios pueden realizarse diversas intervenciones, como las que se proponen a continuación: a) estudios sobre calidad diagnóstica de los DAN; la calidad diagnóstica de los DAN es necesaria para un adecuado tratamiento médico y epidemiológico; la genética médica ofrece los principios de dismorfología basados en la etiopatogenia y son de utilidad práctica en la clínica e investigación epidemiológica, lo cual hace posible ubicar el momento del desarrollo prenatal en que ha ocurrido la alteración; con esta clasificación se lograría una mejor caracterización de los DAN y por ende un mejor asesoramiento genético con fines de prevención; b) estudios de georreferenciazación de casos por localidad y domicilio particular, fuentes importantes de contaminación vecinos y la caracterización socioeconómica de los padres de los niños con defectos al nacimiento para la búsqueda de factores sociales adjuntos; c) instrumentar un sistema de vigilancia epidemiológica en coordinación con el programa de atención al recién nacido y niños menores de 5 años, con base en estudios de incidencia de DAN con cierta periodicidad, al momento de la atención del parto en hospitales y el control del crecimiento y desarrollo de los niños durante el primer año de vida y, si es posible, el seguimiento hasta los 5 años de edad; por último, d) analizar si las defunciones fetales tienen comportamiento epidemiológico similar con el empleo del mismo método de priorización.

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Solicitud de sobretiros:
Dr. Javier Valdés Hernández
Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades no Transmisibles
Dirección General Adjunta de Epidemiología
Francisco P. Miranda 177 5º Piso, Col
Unidad Lomas de Plateros ]]> 01480 Delegación Álvaro Obregón, México DF
Correo electrónico: javiervahe@yahoo.com.mx

Fecha de recibido: 8 de mayo de 2009
Fecha de aprobado: 13 de julio de 2009

* OPS. Sistema de Información Geográfica en Epidemiología (SIGEPI), versión 3.1. Washington, EUA 2005.