Factores relacionados con el descontrol de la presión arterial

Factors associated with uncontrolled hypertension

Oliva Mejía-Rodríguez, MD, MC^I; Ramón Paniagua-Sierra, PhD^II; María del Refugio Valencia-Ortiz, MD^I; Javier Ruiz-García, MD, MC^I; Benigno Figueroa-Núñez, MD, MC^I; Valentín Roa-Sánchez, MD^I

^IInstituto Mexicano del Seguro Social. Morelia, Michoacán, México
^IICentro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. México, DF

RESUMEN

OBJETIVO: Evaluar las características de la atención del paciente hipertenso, y su relación con el descontrol de la presión arterial, en una unidad de medicina familiar.
MATERIAL Y MÉTODOS: Diseño: estudio transversal. Se revisó la mitad de 8 080 (4 040) expedientes. Se registraron las características de los pacientes, los médicos tratantes y la unidad de atención.
RESULTADOS: Se encontraron como factores asociados a la hipertensión descontrolada la edad (RM, 1.43; IC95%: 1.015-1.030), IMC (RM, 1.03; IC95%: 1.02-1.05), creatinina (RM, 1.16; IC95%: 1.03-1.30), tomar tres o más fármacos antihipertensivos (RM, 1.48; IC95%: 1.31-1.07), ser atendido por un médico con más de 20 años de antigüedad (RM, 1.21; IC95%: 1.06-1.39), sin especialidad (RM, 1.43; IC95%: 1.20-1.71) y ser atendido en el turno matutino (RM, 1.21; IC95%: 1.07-1.56).
CONCLUSIONES: La presión arterial está bien controlada en la mayoría de los pacientes. En el descontrol de la presión arterial intervienen factores relacionados con el paciente mismo, pero las características del sistema de salud también tienen un papel significativo.

Palabras clave: hipertensión; presión arterial; atención primaria de salud; México

ABSTRACT

Key words: hypertension; blood pressure; primary health care; Mexico

La prevalencia de hipertensión arterial en México es de 30.05%. Al igual que en otros países, la frecuencia de hipertensión se vincula con la edad, la obesidad y el género, y es el segundo motivo de consulta en el primer nivel de atención. Sólo 19.4% de los pacientes hipertensos con tratamiento se encuentra bajo control, esto es, con cifras de presión arterial menores de 140/90 mmHg.¹ Resultados similares se han encontrado en otras partes del mundo, cualesquiera que sean los recursos médicos y las técnicos disponibles. El porcentaje de pacientes controlados varía de 5.4% en Corea a 58% en Barbados; en EUA es de 36.8% y en Egipto y China de 8% .²

La razón de esta epidemia de hipertensión descontrolada no es clara; se han realizado estudios de investigación que proponen diversas explicaciones, entre ellas la falta de observancia del tratamiento, la edad, el género, el estado civil, el costo de los fármacos, la comorbilidad y causas relacionadas con los sistemas de salud, entre otras más.^3,4

En México, tres instituciones gubernamentales suministran los servicios de salud pública . La población derechohabiente de la seguridad social es de 46.9% del total nacional; el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) es la institución con mayor cobertura y atiende a 66.2% de dicha población.⁵

El médico general está legalmente autorizado para ejercer la profesión, pero carece de entrenamiento de posgrado. El médico especialista en medicina familiar recibe educación de posgrado de acuerdo con programas universitarios de tres años de duración. Los servicios que suministran los médicos generales y los médicos especialistas en medicina familiar son los mismos y su salario igual. Ellos se encargan de la vigilancia y el control de la totalidad de la población adscrita, pero pueden derivar al paciente a un segundo nivel de atención cuando es necesario. La mayoría de los pacientes hipertensos se atiende en el primer nivel. A pesar de que los médicos generales y especialistas en medicina familiar disponen para su función de estudios de laboratorio, tratamiento farmacológico, tratamiento no farmacológico otorgado por el equipo de salud, el cual incluye actividad física, educación para la salud y nutrición, certificados de incapacidad y envío a segundo nivel, el control del paciente con hipertensión es aún deficiente, lo cual se refleja en los múltiples ingresos a urgencias por problemas y complicaciones tardías de la hipertensión.

El objetivo del presente trabajo fue conocer la influencia de las características de la atención del paciente con hipertensión arterial, incluidas las características de la población, del prestador de servicio y la unidad de atención sobre el descontrol de la presión arterial.

Material y métodos

Previa autorización por el Comité Local de Ética e Investigación N&º 1602 ubicado en el Hospital General Regional N&º 1 del IMSS, se realizó un estudio transversal en un periodo de seis meses (enero a junio del 2006) en la ciudad de Morelia, Michoacán, México. La ciudad tiene un entorno urbano y su población es de 684 145 habitantes. Sus características son similares a las de las principales ciudades del país en cuanto a ingresos económicos, mortalidad infantil,⁶ disponibilidad de los servicios de salud, así como la incidencia y la prevalencia de hipertensión arterial y diabetes mellitus.⁷ La unidad de medicina familiar estudiada cuenta con 28 consultorios en cada turno (matutino y vespertino).

Se eligió la mitad de los expedientes de cada consultorio en cada turno mediante tabla de números aleatorios para la realización del estudio. El tamaño de la muestra se calculó tras considerar que el porcentaje aceptable de pacientes controlados debía ser superior a 50%, con intervalos de 51 a 55%, α= 0.05 y potencia de 90%. El valor de n fue de 2 900 pacientes (Power & Precision v2.0, Biostat, Englewood, NJ, EUA). Se incluyeron expedientes de pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial que tuvieran registrada la presión arterial en las últimas tres consultas. Se excluyeron los registros de individuos con hipertensión arterial y enfermedad renal crónica en tratamiento sustitutivo de la función renal.

Los datos se obtuvieron directamente de las notas del último año en los expedientes clínicos. Se registraron las siguientes variables: edad, peso, talla, índice de masa corporal (IMC), escolaridad, promedio de la presión arterial sistólica y diastólica de los tres últimos registros, tiempo de evolución de la hipertensión, glucosa, urea, creatinina, colesterol, triglicéridos, ácido úrico. El tratamiento farmacológico se estableció con los medicamentos incluidos en el cuadro básico de fármacos de la institución. Las características de los médicos tratantes se obtuvieron de la plantilla de personal y se registró el género, nivel máximo de estudios (contar o no con la especialidad en medicina familiar), antigüedad en el puesto y el turno de atención. Los sujetos controlados se definieron como aquellos pacientes con presión arterial menor de 140/90 mmHg de presión sistólica y diastólica, respectivamente. Para los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se definió como 130/80 mmHg. El IMC se calculó con la fórmula de Quetelet: (IMC= peso en kilogramos/talla²). Se definió peso normal como IMC menor de 25, sobrepeso de 25 a 30 y obesidad mayor de 30 kg/m² de acuerdo con la OMS.

Análisis estadístico

Los datos se presentan como frecuencias y media ± desviación estándar de acuerdo con las características de la variable. Se utilizó el análisis univariado para la descripción de las variables registradas y su relación con el éxito en el control de la hipertensión. Para el contraste de las medias se empleó el estadístico t de Student para grupos independientes o la ji cuadrada de acuerdo con las características de la variable. Las variables que fueron estadísticamente diferentes entre individuos controlados y no controlados se incluyeron en un modelo multivariado de regresión logística y se presentan como RM con sus respectivos intervalos de confianza del 95%.

Resultados

Población

Se revisó 50% de 8 080 (4 040) expedientes de pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial esencial. El tiempo de evolución de la enfermedad desde el diagnóstico fue de 9.7 ± 7.5 años. La distribución por género fue de 67.5% (2 727) mujeres y 32.5% (1 313) hombres. La edad promedio fue de 62.33 ± 13.2 años. Por escolaridad, 40% tuvo educación primaria o menos, 6.4% había cursado la secundaria, 1.3% tenía preparatoria o nivel técnico y sólo 5.3% tenía nivel de licenciatura o mayor; no se encontraron registros acerca de la escolaridad en 47% de los pacientes. Entre los pacientes hipertensos se encontró que 25% mostraba niveles séricos de glucosa entre 110 y 126 mg/dL y entre los pacientes diabéticos 75% tenía niveles séricos de glucosa superiores a 126 mg/dL.

Las características somatométricas, bioquímicas y de presión arterial se muestran en el cuadro I. Además de la hipertensión arterial, se encontró un número elevado de pacientes con obesidad. Hasta 80% (2 661) de los que tenían peso y estatura registrados tuvo un IMC >25 y de ellos 42% padecía obesidad (IMC >30). Una proporción de 46.6% (1 883) era diabética y 5.9% (242) sufría insuficiencia renal crónica (IRC), definida como valores de creatinina sérica > 1.8 mg/dL en hombres y > 1.5 mg/dL en mujeres; hasta en 59% de los pacientes con IRC esta anomalía era secundaria a nefropatía diabética.

Registros clínicos

Se encontraron registros clínicos incompletos en un elevado porcentaje de expedientes. En todos los 4040 expedientes seleccionados para el análisis se hallaron registros de presión arterial y de ellos sólo 90.37% tenía registros de glucosa en el último año. Las variables de tabaquismo y alcoholismo se registraron sólo en 3% de los sujetos (cuadro II).

Tratamiento

Hasta 34.2% (1380) recibía tratamiento no farmacológico. De los pacientes tratados con monoterapia, el grupo de medicamento empleado con más frecuencia fue el de los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) con 46.5% (1765), seguido de los betabloqueadores en 17.2% (694) y diurético en 2.1% (87). La combinación utilizada más a menudo fue de dos fármacos, incluidos un diurético con IECA en 8.4%. Entre los pacientes diabéticos, 38.5% recibía IECA. En el porcentaje de pacientes controlados no hubo diferencias significativas con ninguno de los medicamentos prescritos. Destaca que entre quienes tenían registro de colesterol, 57.6% mostraba valores superiores al límite normal (200 mg/dL) y de éstos sólo 26% recibía estatinas. En relación con los triglicéridos, se encontraron datos semejantes: 53.5% tuvo niveles séricos mayores de 160 mg/dL y sólo 23% recibía bezafibrato y, de los tratados con bezafibrato, sólo 8% tenía niveles séricos menores de 160 mg/dL.

Médicos

En 55.3% (2233) de los pacientes, la atención se otorgó por médicos generales y en 44.7% (1807) por médicos con especialidad (medicina familiar). En 75.6% (3055) de los pacientes, la consulta la daba un médico con antigüedad < 20 años y en 24.4% por médicos con antigüedad > 20 años. Una proporción de 66.1% (2671) la atendía un médico de género femenino y 33.9% (2 425) uno del masculino. El 60% (2425) de los individuos se atendía en el turno matutino y 40% (1 615) en el vespertino.

Control

Los porcentajes de distribución de pacientes de acuerdo con la clasificación del Séptimo Informe del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure se muestran en el cuadro III. Hasta 60.6% de los pacientes tenía control adecuado de la presión arterial, es decir, menos de 140/90 mmHg para la presión sistólica y diastólica, respectivamente, y 15.9% tuvo hipertensión sistólica aislada.

En el cuadro IV se muestra el análisis univariado con las diferencias entre controlados y no controlados. La relación más fuerte con el descontrol de la presión arterial fue el número de los antihipertensivos (tomar dos o más fármacos): RM, 1.48; IC95%: 1.31-1.67; p= 0.001; y ser atendido por un médico general: RM, 1.43; IC95%: 1.20-1.71; p= 0.0001. Ser atendido por un médico con antigüedad en el puesto de más de 20 años estuvo moderadamente vinculado con el descontrol, así como ser atendido en el turno matutino. La vinculación con la edad, IMC y niveles séricos de creatinina fue también significativa (cuadro V).

Discusión

Los datos obtenidos de estudios que buscan los factores relacionados con el descontrol de la presión arterial en pacientes hipertensos son muy importantes, dado que aportan una base científica para desarrollar estrategias que mejoren el tratamiento y control de esta anomalía. Este estudio presenta varios hallazgos importantes para el control de la hipertensión, así como los factores relacionados con el descontrol en una unidad de medicina familiar en la ciudad de Morelia, Michoacán.

Los resultados de este estudio demostraron que 60% de los pacientes hipertensos atendidos en el IMSS se halla bajo control en cuanto a las cifras de presión arterial, si bien coexiste un elevado porcentaje de sobrepeso-obesidad. El análisis multivariado reveló como factores independientes vinculados con el descontrol de la presión arterial al IMC y los niveles séricos de creatinina como factores relacionados con el paciente, aunque estos factores ya se han analizado en estudios previos.^8-10 El porcentaje de sobrepeso-obesidad encontrado en la población es alarmante, más aún si se considera que el tratamiento no farmacológico otorgado por el equipo de salud incluye dieta, ejercicio y educación. Sin embargo, aunque la dieta prescrita es personalizada e incluye reducción de sodio, aumento del consumo de frutas y verduras, productos bajos en grasa, pescado y disminución de carnes rojas, no se perciben cambios atribuibles al tratamiento no farmacológico en los sujetos estudiados. En otras poblaciones se ha demostrado que la modificación de los hábitos de la dieta influyen de manera favorable en el control de la presión arterial y otros factores de riesgo cardiovascular; dos ejemplos importantes son el estudio DASH¹¹ y el estudio Lyon.¹² Es evidente que se requieren acciones educativas más efectivas dirigidas tanto a los pacientes como a los médicos para lograr modificaciones en el estilo de vida.

Ser atendido por un médico general o un médico con más de 20 años de antigüedad en su consultorio o recibir atención en el turno matutino fueron factores que afectaron de modo adverso a los pacientes, lo cual coincide con los datos obtenidos por Schars y colaboradores.¹³ Estos resultados reflejan el desempeño del médico, lo cual puede interpretarse o bien como pérdida del interés profesional a lo largo del tiempo laboral o bien como falta de capacitación en el caso de los médicos sin especialidad. Esto destaca la necesidad de atender urgentemente la capacitación, así como una innovación en el ambiente laboral que motive al prestador de servicios a continuar con su práctica médica, anticipatoria y con enfoque preventivo en la atención primaria de salud.

El análisis multivariado mostró que el efecto del turno fue independiente de la especialidad y los años de práctica, si bien la consideración de que los pacientes del turno matutino están más descontrolados exige un análisis cuidadoso en el que no deben soslayarse las variables fisiológicas del paciente, entre ellas la edad¹⁴ y la variación del ciclo circadiano de la presión arterial, dado que las cifras más altas de presión arterial se encuentran por la mañana y tienden a disminuir por la tarde, con su máxima disminución por la noche.¹⁵ Otro aspecto más que no debe perderse de vista es la hipotensión posprandial¹⁶ que se presenta en los pacientes adultos mayores y que ocurre justamente después de la comida más abundante del día, esto es, la hora a la que acuden a su cita en el turno vespertino. Con estos datos se infiere que el riesgo para el descontrol de la presión arterial es mayor para los pacientes del turno matutino, más por las condiciones fisiológicas que por la calidad de la atención médica, lo cual necesita otro abordaje en investigaciones posteriores.

Con respecto al número de antihipertensivos, se encontró que los sujetos con mayor número de fármacos mostraban presión arterial descontrolada, lo cual puede reflejar el esfuerzo del médico de controlar por medios farmacológicos la presión arterial. No obstante, como se demostró en el estudio, ningún fármaco resultó más eficaz, ya que se encontró el mismo porcentaje de controlados y no controlados, cualquiera que fuera el tipo de medicamento administrado.

Los factores relacionados con el descontrol de la hipertensión arterial fueron en orden de importancia: tomar más de dos fármacos antihipertensivos, recibir atención de un médico general, ser atendido por un médico con más de 20 años en el servicio, ser atendido en el turno matutino, la edad, el IMC y los niveles séricos de creatinina. Aunque los resultados indican que existe un control aceptable de la presión arterial en un gran porcentaje de los enfermos, los factores de riesgo como obesidad tienen una elevada prevalencia, lo cual requiere una intervención urgente para modificar los estilos de vida.

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Solicitud de sobretiros: ]]> Dra. Oliva Mejía-Rodríguez.
Unidad de Medicina Familiar N&º 80, Instituto Mexicano del Seguro Social
Av. Madero 1200.
58000, Morelia, Michoacán, México.
Correo electrónico: oliva.mejia@imss.gob.mx

Fecha de recibido: 21 de agosto de 2008
Fecha de aprobado: 9 de marzo de 2009