Niveles de control de la presión arterial en pacientes ambulatorios ancianos
Señor editor: el control de la hipertensión arterial (HTA) tratada corresponde a 61% en blancos no hispanos,1 49.6% en mexicoamericanos1 y 23% en mexicanos.2 La HTA es un riesgo mayor para la primera causa de mortalidad en el anciano: la enfermedad cardiovascular.3 Encontramos que 59.9% de los pacientes ambulatorios geriátricos presenta HTA; también notamos sub-empleo de diuréticos* pero falta discutir el nivel de control. El objetivo de este análisis fue determinar el nivel de control de la HTA y los factores que se le asocian en pacientes ambulatorios de un centro geriátrico.
Métodos: estudio retrospectivo en 85 pacientes con HTA primaria, identificados de 142 seleccionados aleatoriamente de los atendidos en un centro geriátrico ambulatorio en los primeros cinco meses de 2004.
Buen control (BC) según presión sistólica/diastólica <130/<80 y <140/<90 mmHg en pacientes con y sin diabetes mellitus,4 en el promedio de tres mediciones. La muestra de 85 tiene potencia índice de 2.8 para encontrar BC entre 25-40%. Se comparó BC contra el resto (pobre control, PC) por c2 en variables nominales, "prueba t de Student" o Mann-Whitney en las continuas para grupos independientes, p<0.05. El índice de verosimilitud (Log-likelihood Ratio)5 evaluó si 50% en BC está dentro del rango respaldado en los tratados con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los tratados con diurético.
Resultados: 28 (32.9%) pacientes tenían S<140/D<90 (grupo en BC), 33 (38.8%) tenía S140-159/D<90, 2 (2.4%) S<140/D 90-100, y 22 (25.9%) S>160/D>90 mmHg. Varones en BC vs. PC fue 4/28 vs. 19/57 (c2=3.45, gl=1, p<0.1); edad 78.4±8.8 vs. 73.7±8.0 (t=2.46, gl=83, p<0.05); índice de masa corporal 25.7±5.3 vs. 27.7±4.6 kgm2 (MW=1.75, gl=63, p<0.05); perdió 2 citas 10.7% vs. 33.3% (c2=4.9, gl=1, p<0.01); pudo declarar su dieta anti-HTA 45.5% vs. 15.6% (c2=6.9, gl=1, p<0.01). La glucemia fue similar 120±62 vs. 119±39 mg/dl (t=0.07, p>0.05); no el colesterol total 188±40 vs. 217±46 (t=2.1, gl=47, p<0.05). El BC en diuréticos fue 10/26 (38.5%) e incluye el 50% (LR=1.397, p=0.237). El BC con IECA fue 17/60 (28.3%) y no incluye el 50% (LR=11.648, p<0.001), tampoco el 38.5% logrado con diuréticos (LR=8.446, p<0.005).
Discusión: el 33% en BC es muy bajo comparado con el 65% alcanzado en un programa de HTA de Colorado6 para indigentes en Medicare de 45-85 años; la diferencia puede deberse a la prioridad y vigilancia en el uso de algoritmos en el programa de Colorado. La presión sistólica (S) fue la menos controlada; 38.8% con S140-159/D<90 sugiere menor énfasis o mayor dificultad para controlar S.7 En ancianos mexicanos, García-Peña y colaboradores8 reportaron 68% con S<160/D<90 similar a nuestro 72% bajo esas cifras. Pero la mayor mortalidad con S140-159 indica que S<140 es mejor meta de control.1,3,4
]]> Pacientes en BC vs. PC mostraron menos adiposidad (2kg/m2) y mejor conocimiento de la dieta recomendada.Se sugiere el valor de la dieta para eludir adiposidad en el anciano.4 El cumplir con la dieta y acudir a las citas es facilitado con apoyo familiar activo.4El LR indica que 50% está dentro del rango de soporte de los datos para diuréticos; pero no para IECA. Como 60/85 (70.5%) de los pacientes recibía IECA, el rango de soporte de la fracción en BC es altamente preciso (23-33%), por lo que el cambio debe considerarse en muchos de ellos.9,10 El 7o reporte del Joint National Committee4 recomienda el uso de tiazidas (dosis bajas) y b-bloqueadores como agentes de primera línea cuando no hay concomitancias que se opongan.5,10
La presión sistólica es muy impo-tante para la sobrevivencia del anciano.7 Fue la menos controlada, tiene que ser mejorada; por ello, debemos asegurar la accesibilidad del servicio y el uso de las recomendaciones del Joint National Committee4 en los algoritmos para HTA. Además es necesario determinar las barreras al cumplimiento, ya que el PC se asoció con adiposidad e incumplimiento de dieta y citas.
Dra. Lilia Cárdenas-Ibarra, S. Endocrinología
Ricardo Salinas-Martínez, Jefe S. Geriatría
Jesús Zacarías Villarreal Pérez, Jefe S. Endocrinología
Hospital Universitario, Facultad de Medicina,
Universidad Autónoma de Nuevo León,
Monterrey, Nuevo León, México
Referencias
1. Glover MJ, Greenlund KJ, Ayala DC, Croft JB, Div of Adult and Community Health, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, CDC. Racial/Ethnic Disparities in Prevalence, Treatment and Control of Hypertension US 1999-2002. MMWR 2005;54:7-9
2. Velásquez-Monroy O, Rosas-Peralta M, Lara-Esqueda A, Pastelón-Hernández G, Grupo ENSA2000 et al. Hipertensión arterial en México: resultados de la Encuesta Nacional de Salud. Cardiol Mex 2002;72:71-84.
3. Yusuf S, Reddy S, Ounpuu S, Anand S. Global burden of cardiovascular diseases: part II: Variations in cardiovascular disease by specific ethnic groups and geographic regions and prevention strategies. Circulation 2001;104: 2855-2864.
4. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL et al. 7th Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206-1252
5. Clayton D, Hills M, eds. Statistical models in epidemiology. New York: Oxford Sciences Publications: 1998.
6. Kaiser Permanente (Colorado Region & Colorado Permanent Medical Group). A focus on hypertension: four years of improvement. IHI's National Forum 2004. [Consultado febrero 2007]. Disponible en: www.ihi.org/HI/Topics/ChronicConditions/AllConditions/ ImprovementStories/AFocusonHypertensionFourYearsofImprovement.htm.
]]> 7. Hymab D, Pavlik V. Characteristics of patients with uncoltrolled hypertension in the United States. N Engl J Med 2001;345:479-86.8. García-Peña C, Thorogood M, Reyes S, Salmerón-Castro J, Durán C. The prevalence treatment of hypertension in elder population of the Mexican Institute of Social Security. Salud Publica Mex 2001;43:415-420.
9. Kostis JB, Davis BR, Cutler J, Grimm RH, Berge KG, Cohen JD et al. Prevention of heart failure by antihypertensive drug treatment in older person with isolated systolic hypertension. Final results of the systolic hypertension in the elderly program (SHEP). JAMA 1991;265: 3255-3264.
10. Psaty BM, Smith N, Siscovick DS, Koepsell TD, Weiss NS, Heckbert SR et al. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents: a systematic review and meta-analysis. JAMA 1997; 277:739-745.
* Cárdenas Ibarra L, Sifuentes Martínez MR, Salinas Martínez R, García Hernández P, Vázquez García AA, Villarreal Pérez JZ. Hipertensión arterial en el anciano. Contexto clínico y manejo habitual. ¿Se sigue el estándar recomendado? Medicina Universitaria 2007;33(8). En prensa.
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