Morbilidad infantil por causas respiratorias y su relación con la contaminación atmosférica en Ciudad Juárez, Chihuahua, México

Infant morbidity caused by respiratory diseases and its relation with the air pollution in Juarez City, Chihuahua, Mexico

Leticia Hernández-Cadena, DC^I; Albino Barraza-Villarreal, MC^I; Matiana Ramírez-Aguilar, DC^I; Hortencia Moreno-Macías, MC^I; Paul Miller, PhD^II; Luz Aurora Carbajal-Arroyo, MC^III; Isabelle Romieu, DC^I

^IInstituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México
^IIThe Commission for Environmental Cooperation. Montreal, Quebec, Canadá ]]> ^IIIUniversidad Cayetano Heredia. Lima, Perú

RESUMEN

OBJETIVO: Evaluar el impacto de los contaminantes atmosféricos sobre la salud respiratoria de la población infantil de Ciudad Juárez, Chihuahua, México, considerando diferentes grupos etáreos.
MATERIAL Y MÉTODOS: Se obtuvieron datos sobre consultas a urgencias de hospitales por afecciones de vías respiratorias altas, bajas y asma, en unidades del IMSS, de niños menores de 17 años de edad entre 1997 y 2001, y se estratificó por grupos etáreos (<5 años y >5 años). Se obtuvieron datos diarios sobre contaminantes aéreos (Ozono y PM₁₀) y condiciones meteorológicas de la Red de Monitoreo en Ciudad Juárez. Para el análisis estadístico de los datos, se utilizó un Modelo Aditivo Generalizado, asumiendo una distribución de Poisson.
RESULTADOS: Las concentraciones de ozono, pero no de PM₁₀, se asociaron significativamente con las consultas a urgencias por afecciones respiratorias, principalmente en niños de 5 años o menores. En este grupo, un incremento de 20 ppb en 1 hr máxima de ozono se asociaron con un incremento de 8.3% en las consultas por afecciones de vías respiratorias superiores, con un retraso en la exposición de tres días, y un incremento de 12.7% en las consultas por infecciones de las vías respiratorias inferiores cuando se consideró un retraso de cuatro días en la exposición en el promedio móvil máximo de ocho horas. El efecto mayor para la muestra total, al igual que para el grupo de niños de 6 a 16 años, se observó en el retraso de tres días (5.1% para un aumento de 20 ppb en un máximo de una hora). Para este grupo no se observó un efecto significativo entre los niveles ambientales de ozono y el riesgo de contraer enfermedades de las vías respiratorias inferiores.
CONCLUSIÓN: La amplitud del riesgo es de suma importancia, ya que puede representar un incremento en los costos de atención en el sistema de salud y la sociedad en general. Nuestros resultados destacan la necesidad de instrumentar acciones preventivas y de control de la contaminación atmosférica para evitar que empeore la situación actual.

Palabras clave: morbilidad; infante; enfermedades respiratorias; Cd. Juárez

ABSTRACT

Key words: morbidity; infant; respiratory disease; Cd. Juarez

Los resultados de varios estudios realizados en América Latina han demostrado los efectos adversos de la contaminación atmosférica sobre la salud en diferentes grupos etáreos.¹ Se han encontrado asociaciones significativas entre los efectos agudos de las enfermedades respiratorias de la población en general y la exposición a contaminantes, debido a condiciones meteorológicas; sin embargo, son pocos los estudios que se han enfocado en los niños pequeños, un sector de la población con mayor susceptibilidad a las amenazas ambientales, en virtud de sus actividades y comportamiento, así como de su reducida capacidad para metabolizar las sustancias tóxicas.²

Ciudad Juárez, Chihuahua, es una de las ciudades más importantes de la frontera México-Estados Unidos. La población total suma alrededor de un millón de habitantes. Una de las principales características de esta ciudad es el flujo migratorio que cruza la frontera, sobre todo, debido a la creciente industria de las maquiladoras. Entre 1950 y 1990, la población se sextuplicó.³ Este desarrollo sin planificación ha ocasionado que una gran parte de la población viva en condiciones de pobreza.

De acuerdo con el Instituto Municipal de Planeación e Investigación, para el año de 1997 había en total 3 069 kilómetros de calles en la ciudad, de las cuales solo 50% estaban pavimentadas y, de éstas, varias estaban deterioradas y en muchos casos inconclusas.⁴ Aunado a esto, el crecimiento del parque vehicular, así como la utilización y circulación de vehículos en mal estado, han provocado la degradación de la calidad del aire. Cabe destacar que los vehículos constituyen una de las principales fuentes de contaminación en dicha ciudad, ya que según el inventario de emisiones, 84% del total de contaminantes emitidos a la atmósfera provienen de fuentes móviles.³

Material y métodos

La población base estuvo conformada por niños recién nacidos y de 1 a 16 años de edad, residentes de Ciudad Juárez, derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Los datos se obtuvieron a partir de los reportes de dos unidades de segundo nivel de atención de la región del estudio. Estas unidades atienden aproximadamente 70% de la población y cuentan con servicio de urgencias. Se consideró el número total de consultas de primera vez por alguna enfermedad respiratoria aguda y asma entre niños de la edad seleccionada que acudieron al servicio de urgencias de los dos hospitales de referencia, durante el periodo comprendido entre el 1 julio de 1997 y el 31 de diciembre del 2001. Los casos fueron identificados de acuerdo con el diagnóstico médico consignado en los registros de ingresos de urgencias (hojas 4-30-6). Para cada caso se obtuvo fecha y turno (matutino/vespertino) en que fue solicitada la consulta, información sobre el tipo de consulta (primera vez o subsiguiente), edad del paciente y diagnóstico principal. Sin embargo, debido a que el IMSS no mantiene un respaldo electrónico por un periodo mayor a seis meses, no fue posible tener acceso a parte de la información que ya había sido eliminada del sistema (aproximadamente 10% de la información), aunque se recuperaron datos de los registros escritos archivados, los cuales fueron capturados de la misma manera que se hace por las unidades médicas.

Los casos se seleccionaron de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades, utilizando la novena revisión (CIE-9)⁵ para los datos registrados en las fechas de julio a octubre de 1997 y la décima revisión (CIE-10)⁶ para datos registrados de noviembre de 1997 a diciembre de 2001. Las consultas por padecimientos respiratorios se clasificaron en tres grupos: a) afecciones de vías respiratorias altas (CIE-9: 460, CIE-10: J06.9); sinusitis aguda (CIE-9: 461, CIE-10: J01.9); faringitis aguda (CIE-9: 462, CIE-10: J02.9); laringitis, traqueítis (CIE-9: 464, CIE-10: J04x y CIE-10: J06.0), y tos (CIE-9: 463); b) afecciones de vías respiratorias bajas como neumonía, bronquitis aguda (CIE-9:466,480-487-496 CIE-10 J12, J18. J20-J21), y c) asma (CIE-9: 493, CIE-10: J45). Se estratificó cada tipo de padecimiento por grupo etáreo (<5 años y >5 años). Para asegurar la calidad de los datos de salud, se tomó una muestra de los registros de ingreso disponibles y se midió la concordancia con los datos capturados, de tal forma que pudiera detectarse algún error en la captura.

Datos meteorológicos y de contaminación del aire

Los datos de contaminantes aéreos y condiciones meteorológicas fueron proporcionados por la Red de Monitoreo Atmosférico de Ciudad Juárez. Este sistema cuenta con cinco estaciones de monitoreo fijas distribuidas en toda la ciudad. La calidad de esta información se audita de acuerdo con el programa nacional instrumentado por el Instituto Nacional de Ecología (INE). Todas las estaciones miden la concentración de PM₁₀ cada seis días y tres estaciones se encargan de medir el ozono diariamente. A partir de estas estaciones, se obtuvieron variables climatológicas y meteorológicas (temperatura, humedad relativa y dirección del viento). Asimismo, se consiguió información sobre contaminación atmosférica en tres estaciones de monitoreo ubicadas en El Paso, Texas, ciudad colindante con Ciudad Juárez en la frontera entre México y Estados Unidos. Dos de ellas miden las concentraciones de PM₁₀ diariamente y una, el O₃, el NO₂, el SO₂ y la temperatura.

Como los niveles de PM₁₀ sólo se miden cada seis días en Ciudad Juárez, se determinó un promedio diario de niveles de PM₁₀ para toda la capa atmosférica de El Paso y Ciudad Juárez. Los análisis de correlación demostraron que hay importantes vínculos entre los datos de un monitor a otro (r= 0.72). En la figura 1 se presenta un mapa de Ciudad Juárez con la ubicación de las estaciones de monitoreo de ambas ciudades, así como de los hospitales del IMSS.

El protocolo de esta investigación fue revisado y aceptado por el comité de ética del Instituto Nacional de Salud Pública y del IMSS en Ciudad Juárez, Chihuahua.

Análisis estadístico

Se calcularon los índices de exposición para cada contaminante, considerando el promedio de 24 horas para PM₁₀, el promedio móvil máximo de ocho horas y el nivel máximo de una hora de ozono, así como mínimo y máximo diario de temperatura y humedad relativa. Se generaron además los promedios anuales de PM₁₀, ozono, temperatura y humedad relativa. Se construyeron variables con 1 a 4 días de retraso (lags) de las concentraciones de PM₁₀ y O₃, además de variables con promedios acumulados de entre 3, 5 y 7 días anteriores, con el objetivo de estudiar diferentes patrones de asociación entre el número de consultas y la exposición ambiental. Para las variables meteorológicas se construyeron también variables con un día de retraso. Se llevó a cabo un análisis descriptivo para los datos sobre contaminación atmosférica, variables climatológicas y salud, mediante gráficas de series cronológicas y distribución de frecuencia de los datos primarios para fines de control de calidad. Esto también permitió verificar la presencia de valores distantes extremos o datos faltantes y cambios repentinos en la variación diaria de las series, todo lo cual es indicio de posibles errores. Se generó una variable indicadora para diferenciar los días de fin de semana de los restantes, y otra referida al año de estudio para controlar los efectos a largo plazo; además, se generó una variable categórica para meses fríos (noviembre-marzo) y para meses cálidos (abril-octubre).

Para modelar la relación entre el número diario de consultas de urgencia por causas respiratorias (variable respuesta) con los niveles de contaminación (exposición) se utilizó un Modelo Aditivo Generalizado (MAG)⁷ utilizando liga lambda (l) y familia Poisson, y se incluyó como referencia el número total de consultas de urgencia por cualquier causa, para controlar el recorrido de la variable de conteo. Con el objetivo de remover el efecto del tiempo, de la temperatura mínima y el máximo de la humedad relativa, en cada modelo se incluyeron funciones suavizadas para estas variables, usando el método de "spline" con un span de 0.01. Este modelo ofrece mayor flexibilidad para elaborar un modelo de contaminación atmosférica, dado que admite reemplazar las variables predictivas lineales (h= S_jSb_jc_j) por una forma no lineal (h= S_j¶_j(c_j), donde ¶_j(c_j) son funciones no paramétricas y no especificadas. Este tipo de modelos se ha usado ampliamente en los análisis de series cronológicas en la relación entre la contaminación atmosférica y salud.⁷ Además de las funciones de ajuste no paramétricas, el modelo se ajustó por día de la semana y días de fin de semana, así como estación y año del estudio.

Se evaluó la asociación entre las consultas a urgencias con cada contaminante, ozono y PM₁₀, con cada uno de los periodos de retraso (uno a cuatro días) y con cada uno de los promedios acumulados (tres, cinco y siete días antes del evento). Asimismo, se evaluó el efecto de dos contaminantes, ozono y PM₁₀, simultáneamente, en el mismo modelo. Para los análisis se usaron como variables respuesta: total de consultas de urgencia relacionadas con causas respiratorias y separadamente para consultas de urgencia por enfermedades de las vías respiratorias superiores, enfermedades de las vías respiratorias inferiores y asma. El análisis también se estratificó por grupo etáreo (<5 años y >5 a 16 años).

Los resultados obtenidos (riesgos relativos en las consultas) se calcularon para un incremento de 20 unidades de la variable de exposición y se interpretaron en términos porcentuales. El análisis de la información se desarrolló utilizando los paquetes Stata versión 8.0 y S-PLUS.

Resultados

En cuanto al comportamiento en las concentraciones de los contaminantes, se observó un incremento en el promedio de 24 horas de PM₁₀ entre 1997 y 2001 en la mayoría de las estaciones de monitoreo de Ciudad Juárez, excepto en una. Los mayores incrementos se observaron en dos estaciones que se ubican en el sur de la ciudad, con promedios anuales de PM₁₀ superiores a la norma de 50 µg/m³. Los niveles de PM₁₀ rebasaron el límite permisible de 150 µg/m³, en 24 horas en 13 ocasiones durante el periodo de estudio. Las estadísticas descriptivas mostraron que los promedios anuales de niveles de PM₁₀ fueron mayores en Ciudad Juárez que en El Paso. En el cuadro II se muestran los niveles promedio anuales de PM₁₀ y O₃, así como las variables climáticas de Ciudad Juárez y El Paso.

Cada uno de los índices de exposición al ozono se relacionó significativamente con el riesgo de consultas de urgencia por el total de causas respiratorias, y se observó un mayor efecto en el promedio de ocho horas con un día de retraso (6.2%; IC95% 2.1%-10.4) y en el retraso de tres días (5.1%; IC95% 2.1-8.5% para un aumento de 20 ppb en un máximo de una hora). Considerando la exposición acumulada, el mayor efecto para el total de consultas por causa respiratoria se observó con un aumento de 20 ppb en niveles máximos de ozono de una hora durante siete días (15%; IC95% 6.4%-24%). Se observaron resultados similares cuando se consideraron diagnósticos específicos para infecciones de las vías respiratorias superiores, y no se observó un efecto significativo de los niveles ambientales de ozono en el riesgo de contraer enfermedades de las vías respiratorias inferiores. En cambio, los niveles ambientales de ozono se relacionaron con las consultas de urgencia por asma. El mayor efecto se observó para un día de retraso para el máximo de una hora y para dos días de retraso en el promedio de ocho horas (aumento de riesgo de 8.3%; IC95% 3.8-13.1%, 12.7%; 4.2-21.9% respectivamente) y con un aumento de los niveles de ozono durante varios días (aumento de 27.1%; IC95% 15.3-40.2% para un aumento de 20 ppb en un máximo de una hora, durante siete días antes de la consulta por asma).

En el cuadro III B se presentan los resultados de la relación entre los niveles ambientales de ozono y las consultas de urgencia por causas respiratorias en niños de cinco años o menores. En lo que respecta a la muestra total de niños, los niveles de ozono se relacionaron con el total de consultas de urgencia por causas respiratorias, por infección de las vías respiratorias superiores y asma. El aumento de riesgo para niños de cinco años o menores fue generalmente mayor que en la muestra total, aunque ésta no fue significativamente diferente. Un incremento de 20 ppb de ozono el día anterior ocasionó un incremento en las consultas a urgencias por afecciones de vías respiratorias superiores de 8.3% (IC95% 0.2-17.2%), considerando el promedio móvil máximo diario de ocho horas, y de 8.3% (rango 4.2-12.7%), considerando el máximo diario de una hora con tres días de desfase. El efecto debido a exposición acumulada se incrementó en orden al número de días previos (rango de 12.7-22%). De lo anterior, se deduce que este grupo de niños podría ser más susceptible al impacto del ozono. Además, hubo ciertos indicios de que los niveles ambientales de ozono se relacionaban positivamente con las infecciones de las vías respiratorias inferiores. Se observó que un incremento de 20 ppb en el promedio móvil máximo de ocho horas, cuatro días antes de la consulta, estaba relacionado con un aumento de 12.7% en el riesgo de infecciones de las vías respiratorias inferiores (IC95% 4.2-21.9%). Si consideramos un incremento de 20 ppb en un máximo de una hora diaria, durante cinco días acumulados antes de la visita, el riesgo fue de 15% (IC95% 2.3-29.4%). En este grupo las consultas por asma se asociaron de manera más consistente, al tomar en cuenta la exposición acumulada a ozono.

Cuando se analizó la relación entre los niveles ambientales de ozono y las consultas de urgencia por causas respiratorias, en niños entre 6 y 16 años de edad, los resultados fueron muy similares a los observados en la muestra total, aunque menos consistentes; es decir al relacionar diferentes días de retrasos de exposición a contaminantes los riesgos relativos para las consultas variaban de ser significativos a no significativos o viceversa. Los niveles ambientales de ozono se relacionaron significativamente con las consultas de urgencia por infecciones de las vías respiratorias superiores y asma, principalmente con un día de desfase.

En los cuadros IV A y B se presentan los resultados de la asociación entre los niveles ambientales de PM₁₀ y las consultas de urgencia por causas respiratorias en todos los niños. Los riesgos relativos se presentan para un aumento de 20 µg/m³ en el promedio de 24 horas de PM₁₀, que corresponde al intervalo entre cuartiles durante el periodo del estudio. No se observó una relación significativa entre los niveles ambientales de PM₁₀ y las consultas de urgencia por causas respiratorias, globalmente o después de estratificar por tipo de afección respiratoria. Se encontraron resultados similares entre niños de cinco años y menores, y niños de 6-16 años de edad.

Discusión

En este estudio, que contempla un periodo de cinco años (1997-2001), se detectaron relaciones significativas entre los niveles ambientales de ozono y las consultas de urgencia por causas respiratorias. Estas relaciones fueron más marcadas para el caso de infecciones de vías respiratorias superiores y asma en todos los grupos de edad. Sin embargo, en niños de cinco años o menores, la exposición al ozono también estuvo asociada con las infecciones de vías respiratorias inferiores con un desfase de cuatro días; pero no se encontraron asociaciones significativas con las concentraciones ambientales de PM₁₀.

Los resultados son congruentes con los reportados por el estudio anterior realizado en Ciudad Juárez en 1997-1998.⁸ No obstante, el presente estudio incluyó un periodo de cinco años y, por consiguiente, ofrece mayores posibilidades de detectar una relación. Además, se logró estratificar los análisis por grupos etáreos e identificar un efecto de la exposición al ozono en las infecciones de las vías respiratorias inferiores en los niños más pequeños (<5 años). Pocos estudios, examinados recientemente,⁹ se han centrado en el impacto de la contaminación atmosférica y las consultas de urgencia por causas respiratorias en niños. En un estudio realizado en la Ciudad de México por Téllez-Rojo y colaboradores,¹⁰ se señaló un aumento de 9.9% (IC95% 7.0-12.9) en las consultas de urgencia por infecciones de las vías respiratorias superiores en los meses de invierno, por un aumento de 50 ppb en el nivel máximo de ozono en una hora. En un estudio llevado a cabo en Santiago, Chile, Ilabaca y colaboradores,¹¹ señalaron un aumento en el riesgo de contraer infecciones de las vías respiratorias inferiores en la población infantil de 0-14 años, relacionado con PM₁₀ y PM_2.5. También se observó una relación en otros contaminantes, en particular el ozono en el verano. Sin embargo, en ese estudio los niveles de PM₁₀ fueron varias veces superiores a los observados en el trabajo actual, mientras que el nivel de ozono en los meses de verano fue muy similar en ambos. En un estudio efectuado en São Paulo, Brasil, Gouveia y colaboradores¹² indicaron un aumento de 7.6% en el riesgo de hospitalización por enfermedades respiratorias, relacionado con un aumento de 60 ppb en los niveles ambientales de ozono (promedio de 24 horas), mientras que se observó un efecto significativo del nivel de PM₁₀ en el riesgo de hospitalización por neumonía entre niños menores de un año.¹² Los niveles de ozono fueron similares a los observados en el presente trabajo, mientras que los niveles de PM₁₀ fueron considerablemente mayores. En otro estudio llevado a cabo en Ontario, Canadá, Burnett y colaboradores señalaron un aumento de 19.1% en las hospitalizaciones por infecciones de las vías respiratorias en niños de 0 a un año y de 4.4% en sujetos de 2-34 años de edad, con un aumento de 50 ppb de ozono (máximo de una hora) y 5.3 µg/m³ de sulfato (promedio diario).¹³ Más recientemente, en una serie cronológica de 14 años (1980-1994), estos autores observaron un aumento de 35% en las hospitalizaciones por problemas respiratorios en niños menores de dos años relacionado con un aumento de 45 ppb en el promedio móvil de cinco días de las concentraciones máximas de ozono en una hora.¹⁴ En un estudio realizado en 25 hospitales de Montreal, Canadá, Delfino y colaboradores¹⁵ indicaron un aumento de 21% (CI95% 8-34%) en las consultas de urgencias por causas respiratorias en pacientes mayores de 64 años, relacionado con un aumento en el nivel promedio de concentración máxima de ozono en una hora (36 ppb), asimismo, entre los niños menores de dos años, se observó un aumento de 5% para un aumento de 4.0 nml H⁺. Con base en estos resultados y los obtenidos en el presente trabajo, queda claro que los niveles ambientales de ozono representan una amenaza para la salud respiratoria de los niños. La norma de ozono vigente en México es un máximo de 110 ppb en una hora; sin embargo, esta norma sólo se rebasó en 14 días durante el periodo de estudio. Esto indica que niveles de ozono más bajos afectan la salud respiratoria de los niños, por lo que deben tomarse medidas para disminuirlos. Existen evidencias recientes de que concentraciones de ozono a niveles más bajos puede ocasionar efectos sobre la salud respiratoria. En el estudio realizado en Toronto, Canadá, por Burnett y colaboradores, la media de las concentraciones de ozono por una hora máxima fueron de 45 ppb, y ellos observaron que la exposición promedio de cinco días anteriores, de una hora máxima de ozono, ocasiona un incremento en la admisión a hospitales por enfermedades respiratorias agudas de 35% en infantes de menos de dos años.¹⁴ En otro estudio llevado a cabo en niños asmáticos con exposición a concentraciones promedio por debajo de 60 ppb de una hora máxima, los autores encontraron que un incremento de 50 ppb de ozono se asoció con un incremento de 35% en la probabilidad de presentar dificultad para respirar y 47% de incremento en la probabilidad de presentar opresión en el pecho en niños que usaban medicamentos para asma.¹⁶

No se observó un impacto importante de los niveles de PM₁₀ en las consultas de urgencia por causas respiratorias en la población de Ciudad Juárez; sin embargo, en un trabajo realizado con anterioridad por Romieu y colaboradores en la misma población, se reportó un incremento de mortalidad por causa respiratoria en infantes (menos de un año) de nivel socioeconómico bajo en relación con la exposición a PM₁₀.¹⁷ En el presente estudio no hubo oportunidad de estratificar los datos de morbilidad por nivel socioeconómico, dado que esta información no está registrada en las bases de datos del IMSS. No obstante, los niveles de PM₁₀ se han relacionado con un aumento en las consultas de urgencia y hospitalizaciones, sobre todo en la población de edad avanzada con antecedentes de problemas cardiovasculares¹⁸ y en algunos estudios se ha observado un efecto en la población infantil.⁹

Por otro lado, es necesario analizar varios aspectos para interpretar los resultados del presente estudio. Las partículas suspendidas de tamaño 10 µm (PM₁₀) sólo se midieron cada seis días en Ciudad Juárez. Sin embargo, también se utilizó información de El Paso, Texas, a fin de obtener los niveles diarios de PM₁₀, y se encontró una alta correlación entre los niveles de PM₁₀ de Ciudad Juárez y El Paso, Texas (r= 0.72). Asimismo, en cuanto a la información de las consultas de urgencia, no fue posible obtener los datos de manera completa para todo el periodo de cinco años, y algunos de los registros no tenían información sobre la fecha de la consulta por lo que no podían incluirse en el análisis; pero es poco probable que se hubieran obtenido resultados distintos, si los datos de los meses faltantes se hubieran incluido. Además, es improbable que la información faltante de las consultas de urgencia por causas respiratorias difiera de otro tipo de consultas de urgencia y que se relacionen con los niveles de contaminación. De haber un sesgo por esta causa, este ocasionaría que el riesgo asociado a la contaminación se fuera hacia el valor nulo.

En resumen, el ozono parece actuar como un irritante entre los niños, en particular entre los más pequeños y los que padecen asma, e incrementar el riesgo de infecciones respiratorias y asma; sin embargo no observamos un efecto significativo de las partículas.

Conclusiones

En este artículo se presenta información sobre el impacto que tienen los contaminantes atmosféricos sobre la salud respiratoria infantil de Ciudad Juárez, ubicada en la frontera entre México y Estados Unidos. Esta es una ciudad representativa de la franja fronteriza, que cuenta con una población en crecimiento y condiciones ambientales precarias; asimismo, puede serlo de otras poblaciones urbanas de la República y otros países latinoamericanos. Es importante destacar que los niveles de contaminantes atmosféricos observados en este estudio son comunes en muchas zonas urbanas de la región. Se observó un efecto adverso de los niveles ambientales de ozono en las consultas de urgencia por enfermedades respiratorias. La amplitud del riesgo es de suma importancia ya que puede representar un incremento en los costos de atención en el sistema de salud y la sociedad en general. Los resultados destacan la necesidad de instrumentar acciones rentables para controlar los problemas de contaminación atmosférica y evitar que la situación empeore. Queda claro que es necesaria la participación y determinación de los gobiernos y la sociedad civil en su conjunto, en los ámbitos nacional, regional y local.

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Fecha de recibido: 2 de diciembre de 2005
Fecha de aceptado: 25 de agosto de 2006

Solicitud de sobretiros: Mtra. Leticia Hernández Cadena. Instituto Nacional de Salud Pública. 7ª Cerrada de Fray Pedro de Gante 50, col. Sección XVI. 14100 Delegación Tlalpan, México, DF. Correo electrónico: lhcadena@correo.insp.mx